huishoudtype: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag belangrijk: 1 persoonsgegevens lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag voor langdurigheidstoeslag op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) ingediend. De gegevens op dit inlichtingenformulier zijn bestemd om het recht op langdurigheidstoeslag alsmede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vaststellen. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de WWB en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. In dit formulier wordt onder in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde. Partner kan ook zijn een inwonende vriend(in), broer, zus of ander familielid (geen ouder zijnde), als u daarmee een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 5. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie de langdurigheidstoeslag bestemd is en, indien van toepassing, door zijn. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de langdurigheidstoeslag bestemd is, en indien van toepassing de, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een verlaging van de bijstand of strafrechtelijke vervolging. De gemeente kan de gegevens die u verstrekt op grond van de Wet werk en bijstand verifiëren bij andere instanties, zoals de Belastingdienst (toeslagen), het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen en andere gemeenten. U moet hier het adres vermelden waar u staat ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. burgerservicenummer (sofi-nr.) voornamen voorvoegsels en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaats geboorteland Heeft u de Nederlandse nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfsvergunning? zo ja, soort soort identiteitsbewijs nummer identiteitsbewijs straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en woonplaats telefoonnummer rekeningnummer Welke bewijsstukken ja nee, nl. geslacht man vrouw bank giro a. paspoort Nederlandse identiteitskaart b. verblijfsvergunning document justitie c. document vreemdelingendienst d. controle bewijsstukken (door gemeente in te vullen) a. b. c. d. 2006 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (06DD11) bestelnr. 611345 1 ja nee, nl. geslacht man vrouw bank giro a. paspoort Nederlandse identiteitskaart b. verblijfsvergunning document justitie c. document vreemdelingendienst d. * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw ).
2 burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd geregistreerd ongehuwd gehuwd, doch geregistreerd, doch gehuwd geregistreerd ongehuwd gehuwd, doch geregistreerd, doch samenwoning is verbroken, vanaf samenwoning is verbroken, vanaf gescheiden, vanaf gescheiden, vanaf Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? weduwe/weduwnaar, vanaf a. echtscheidingsbeschikking b. alimentatiebeschikking weduwe/weduwnaar, vanaf a. echtscheidingsbeschikking b. alimentatiebeschikking a. b. c. c. c. Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o.a. echtscheidings-/alimentatiebeschikking). 3 ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw en eventueel uw s eigen, stief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanspraak op kinderbijslag bestaat. wonend: voorletters voorvoegsels en achternaam* geboortedatum nationaliteit thuis elders, t.w. * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind. Neem de gegevens over de alimentatie mee. 4 inwonenden Woont u (behalve met uw ) nog met andere personen op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens. voorletters voorvoegsels en achternaam* geboortedatum relatie (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, e.d. * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels van de betreffende persoon. 5 gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met wordt tevens bedoeld inwonende vriend(in), broer, zus of kleinkind. Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Als u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de WWB er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huishouding voert. Daarvoor zijn onderstaande vragen van belang. Voert u met één van de bij rubriek 4 opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? Is één van de personen waarvan u hierboven bij rubriek 4 de gegevens heeft ingevuld: - uw ex- of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? - iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? (Het gaat om registraties die op dit moment (bij de aanvraag) bestaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: gemeenten, sociale verzekeringsbank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, belastingdienst (toeslagen), de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, de informatiseringsbank (informatiebeheergroep), stichting 1940-1945 en de vreemdelingendiensten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 5 met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van de gegevens in te vullen van de betreffende persoon. 2
6 huisvesting Hieronder aankruisen welke situatie op u en uw van toepassing is: huurder inwonend in inrichting geen vast woon- of verblijfplaats eigenaar 7 inkomen Sinds wanneer heeft u een inkomen op het bijstandsniveau? Is het soort inkomen steeds hetzelfde geweest? zo ja, om welke soort inkomen gaat het? WWB/Abw WAO IVA WGA Wajong WAZ ANW Anders, t.w. Uitkerende instantie zo nee, vul hieronder in om welke soort inkomen(s) het gaat en over welke periode u die heeft ontvangen. soort inkomen periode uitkerende instantie Welke bewijsstukken a. beschikking WWB/Abw beschikking WAO, IVA, WGA, Wajong, WAZ, ANW b. echtscheidingsbeschikking c. alimentatiebeschikking a. beschikking WWB/Abw beschikking WAO, IVA, WGA, Wajong, WAZ, ANW b. echtscheidingsbeschikking c. alimentatiebeschikking a. b. c. d. d. d. 8 bezittingen en schulden Ontvangt u momenteel een algemene bijstandsuitkering? Zo ja, ga verder naar rubriek 9. Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. Ook bezittingen en schulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economisch verkeer. Van een schuld is sprake als er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig is. Onder eigen woning wordt verstaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Als u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegevens over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vaststelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, sieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordering, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg de gemeente als u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Bank-, giro- en spaarrekeningen bank-, giro-, spaarrekeningnummer ten name van datum saldo saldo contanten totaal Neem de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) mee. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft. 3
8 bezittingen en schulden (vervolg) Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) zo ja, bestaat dit bezit uit eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering overige, t.w. geschatte waarde Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.d.)? soort waardepapier datum waarde waarde Auto s, motoren, caravans, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens van uw bezitting(en) soort (auto, motor, etc.) kenteken (reg.nr.) merk type bouwjaar geschatte waarde Neem de bewijsstukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Antiek, sieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of sieraden? zo ja, wat is de geschatte waarde van het antiek en/of de sieraden? geschatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat is de geschatte waarde hiervan? geschatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk of beëindigde samenwoning)? zo ja, te weten geschatte waarde geschatte waarde uw aandeel Schenkingen Heeft u de laatste vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag schenkingen gedaan? zo ja, op datum aan bedrag Aanspraken Heeft u nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de bijstandsaanvraag? zo ja, dan het onderstaande invullen soort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag Heeft u nog andere aanspraken op geld of bezittingen? zo ja, te weten geschatte waarde Inboedelverzekering Is de inboedel verzekerd? zo ja, wat is de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde 4
8 bezittingen en schulden (vervolg) Schulden Heeft u schulden? zo ja, dan het onderstaande invullen ingangsdatum verplichting tot naam schuldeiser schuld oorspronkelijk bedrag aflossing per maand restant terugbetaling Wat is de reden van uw schulden? Neem de bewijsstukken van het te verkrijgen vermogen, aanspraken, inboedelverzekering en schulden mee. Welke bewijsstukken a. bankrekeningafschriften van bankspaarrekeningafschriften van b. girorekeningafschriften van girospaarrekeningafschriften van c. eigendomspapieren onroerende zaken, t.w. d. eigendomsbewijzen waardepapieren, t.w e. kentekenbewijs auto kentekenbewijs motor f. registratiebewijs caravan registratiebewijs boot g. h. bewijs van te verkrijgen vermogen i. bewijs/bewijzen van aanspra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. bewijs van verzekering inboedel k. bewijs/bewijzen van schuld(en) l. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. 9 arbeidsongeschiktheidsuitkering Ontvangt u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? zo nee, ga verder bij rubriek 10. zo ja, wat is het % arbeidsongeschiktheidspercentage % Is bij het laatste onderzoek naar uw arbeidsongeschiktheid afgezien van een arbeidsdeskundigonderzoek? weet niet 10 arbeidsinschakeling Is uw uitkering in de periode van 60 maanden, gerekend vanaf de datum dat u een inkomen op bijstandsniveau heeft, verlaagd geweest omdat u in onvoldoende mate heeft getracht algemeen geaccepteerde arbeid te verkrijgen of te aanvaarden? zo ja, van tot wegens 11 betaling Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen bankrekening girorekening rekeningnr. ten name van bankrekening girorekening rekeningnr. ten name van 5
12 ziektekostenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten? ja nee, omdat: ja nee, omdat: zo ja, naam maatschappij Bent u aanvullend verzekerd? Heeft u een tandartskostenverzekering? Ontvangt u een zorgtoeslag? Neem uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag mee. Neem uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag mee. Welke bewijsstukken a. polis(sen) ziektekostenverzekering b. beschikking zorgtoeslag a. polis(sen) ziektekostenverzekering b. beschikking zorgtoeslag a. b. c. c. c. 13 eventuele toelichting Eventuele toelichting op vragen 14 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op langdurigheidstoeslag. Ik/Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de langdurigheidstoeslag. Ten onrechte verstrekte langdurigheidstoeslag kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een verlaging van de toeslag of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum (uw handtekening) (handtekening ) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaats en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening ) 6