Pijn & het Brein Nieuwe inzichten in analyse en aanpak van (chronische) pijn Lezing Stichting Deskundigheidsbevordering en Ondersteuning Kwaliteitsbeleid huisartsen Noord Holand (DOKh) Huub Vossen Fysiotherapeut, master manueel therapeut, oedeemfysiotherapeut Alkmaar 27 October 2011
Doelstelling Kennis nemen van nieuwe behandelmogelijkheden Inzicht in paradigmashift Leidraad CRPS-I Pijn & het Brein
Macedonië 2003 Mevrouw S. aan het werk
Een wonderbaarlijke genezing Publicatie Nr. 11-10 maart 2004 Jaargang 2004 Auteur J.W. Ek en J.C. van Gijn
Bethesda ziekenhuis Hoogeveen / aanpak bij CRPS-I Dit was de eerste aanleiding voor een andere visie die leidde tot een paradigma shift. Momenteel veel ervaring met de Hoogeveense methode in Heliomare. Start Neurale Reorganisatie Therapie
Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1 (2006 CBO)
Diagnostische criteria volgens Veldman et al. (Veldman et al. 1993) 1. Ten minste vier van de volgende vijf verschijnselen: Onverklaarde diffuse pijn Verschil in huidskleur Diffuus oedeem Verschil in huidtemperatuur Actieve bewegingsbeperking 2. Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning. 3. Symptomen aanwezig in een gebied groter dan het gebied van het primaire letsel of operatie; in ieder geval het gebied distaal van het primaire letsel.
CBO Sterk gericht op medicatie
State of evidence CRPS-I Nederland 2003 Observatie Mv Shinka Mv Shinka J.W Ek, Jan van Gijn Macedonie 2004 Publicatie, J.w. van Ek, Jan Gijn Hoogeveen 2005 Pilot H. Vossen,R. Kan, H. Popma Heliomare 2006 Publicatie Spijker, Vossen, Zondervan Heliomare 2007 Publicatie Zondervan, Kan Heliomare 2008 Publicatie Pain Exposure J.W Ek, Jan van Gijn 2009 Lange termijn studie Jan van Gijn, J.W Ek,B van Cranenburgh Verbetering van Nederlands patienten Cohort-study, n =39, 31 verbeterd n=10, n=9 verbeterd 1 uitvaller Casereport.Patient werd klachtenvrij na manip[ulatie en functioneel oefen Exploratief, 29 beschrijvingen n=95, 49 (46%) verbeterden geheel. Conclusion: Pain-exposure is effective (reduce pain) and safe. Avoiding the use of the limb will result in loss of function. Cohort-study, n=102 Lange termijn verbeteringen bij 95 patienten.. Lezingen, workshops, symposia. Medisch contact Lezingen, workshops, symposia. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding Clinical rehabilitation (Pubmed) Revalidata 2011 Pijn en het Brein B. van Cranenburgh,R. Zondervan, H.Vossen, J.W Ek. Exploratief Neurale Reaorganisatie Therapie Medisch Contact 2011 Multiple baseline Pain Exposure H. Meent et all. n=20, multiple baseline and folow up. Conclusion: effective and safe. Pain (Pubmed)
Laatste evidentie voor andere inzichten CRPS-I (Pain juni 2011) Safety of "pain exposure" physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. A progressive-loading exercise program and management of painavoidance behavior without the use of specific medication ("pain exposure" physical therapy) is safe and effective for patients with complex regional pain syndrome. PAIN. 2011 Jun;152(6):1431-8. Epub 2011 Apr 6.
Paradigma shift Veel belovende behandelingen uit Macedonië Veel belovende behandelingen uit Hoogeveen Inzichten in de neurowetenschappen Beeldvorming (MRI) bij chr. Pijn Experiment (pilot) in Heliomare
Hoe zijn we gestart? Patiënten die eerder behandeld waren werden opgeroepen. Gevraagd of zij bereid waren om een nieuwe aanpak te ondergaan. Wat troffen we aan bij deze populatie?
CRPS kan leiden tot centrale sensitisatie Veel patiënten met (dreigende) chronische pijn (zoals door CRPS-1) vertonen klinische uitingen van centrale sensitisatie (CS). J. Nijs et al,l Tijdschrift voor Manuele Therapie 2010
State of art CRPS-I Heliomare. 2005: Hoogeveense methode. 2008-2011: steeds meer voortschrijdend inzicht (bijv. verschillende stromingen landelijk in Nijmegen, Maastricht maar ook internationaal zoals Moseley, Butler). 2008: uitgebreiding toolkit aan mogelijkheden zoals pijneducatie en kennisneming van nieuwe inzichten in meer pijnvrije benaderingen zoals Graded motor Imagery. 2009: Brainstormgroep met Ben van Cranenburgh, Jan Willen van Ek en Heliomare (revalidatiegeneeskunde, psychologie en fysiotherapie). 2011-heden. Neurale Reorganisatie Therapie (NRT).
Neurale Reorganisatie Therapie Hoe krijgt dat vorm? Cognitie door pijneducatie: iemand op andere gedachten brengen, bijvoorbeeld uitleggen dat pijn loos alarm is (CRPS), dat pijn zinvol is (baring), dat er niets mis is met de aangedane hand of voet, dat het pijnsysteem in de hersenen verkeerd ingesteld is, placebo- en nocebo-effect etc. Normaliseren van bewegingspatronen (immobilisatie kan hebben geleid tot neurale sensitisatie). De functie staat centraal (een been dient om mee te lopen); er ontstaat een voor het brein herkenbare input, de sensitisatie kan teruggedraaid worden. Ook trainen van een motorische vaardigheid kan een reorganisatie van het pijnsysteem bewerkstelligen. Enkele voorbeelden motor imaging (in gedachten verrichten van bewegingen), spiegeltherapie, etc. Van Cranenburgh et all, 2011 Homuculus, somatotope representatie
Hoogeveense aanpak Neurale Reorganisatie Therapie (NRT) Intake arts: door verwijzend arts. Uitleg over de biomedische diagnose. Cognities door pijneducatie Korte uitleg over pijn oftewel Negeren van de pijn Pijn is geen schade Illnes beliefs bespreken. Gebruik van metaforen. Intake arts: medische voorinformatie door verwijzend arts. Uitleg over de werking van het brein in relatie tot de biomedische diagnose. Cognities door pijneducatie Uitgebreide pijneducatie met uitleg over het brein, pijnsysteem en het meegeven van boek of leesmateriaal over sensitisatie. Gebruik van metaforen. Pijneducatieboek. Een contact van 30 minuten Een contact van 60 minuten Graded motor imagery programma (in volgorde ) Variabele duur lateralisatie Imaging (statiek, dynamiek etc.) spiegeltherape Functioneel oefenen met graduele opbouw Het pijn- is geen schade-model blijven uitleggen. Negeren van de pijn. Mobilisaties/ fricties /actief, pasief doorbewegen Aanraken Tijdscontingente opbouw. Positief bekrachtigen resultaat. Partner aanwezig en openbaar Functioneel oefenen met graduele opbouw Oefenen in andere contex (training brein). Uitleg over pijn tijdens oefenen. Huiswerkoefeningen gericht op contextuele factoren. Gemiddeld 6 weken
Opbouw huidige aanpak CRPS-I Cognities door pijneducatie. Graded motor Imagery (lateralisatie, imagery movements or position, mirror-therapy). Functioneel bewegen.
Behandeling CRPS Educatie (cognities) Pijneducatie: leidend en voorwaardescheppend voor behandeling. Uitleg: pijn is geen schade (bijv. De voet is gezond), pijn is een gevolg van verkeerde interpretatie van het brein, uittekenen hoe pijnsysteem werkt, uitvragen wat de illness beliefs zijn etc. Primair input brein (nocisensoriek) met veel grotere output van het brein met gevolgen uiteindelijk aangejaagd door cognities (zoals nocebo`s). Meegeven boek/hulpmiddel (inmiddels Ned. Versie).
Pijneducatie? Hoe? Op maat van de patient (ziektepercepties, emotie, motivatie etc. Geen Haarlemmerolie. Inventariseer de gedachten van de patiënt. Educate is altijd interactief met de patiënt (verschil tussen ziektepercepties patiënt en behandelaar). Uitleg: het pijnsysteem is verhoogd gevoelig. Habituatie / sensitisatie.
Waarom deze educatie? Het pijnsysteem is verhoogd gevoelig. Habituatie / sensitisatie. Er kan sprake zijn van centrale sensitisatie.
Desensitisatie Het normaliseren of verminderen van cognitief emotionele sensitisatie door informeren en adviseren. Iedere verrichting gericht op de verbetering van negatieve cognitief emotionele factoren en een versterking van positieve factoren kan een bijdrage leveren aan de desensitisatie van het centrale zenuwstelsel. J. Nijs et al,l Tijdschrift voor Manuele Therapie 2010
Motor Imagery programma Lateralisatie Motor Imagery Spiegeltherapie
Lateralisatie NOI Neuro Orthopaedic Institute www.noigroup.com http://recognise.noigroup.com/recognise/ Quick Start
Spiegel therapie
32 Spiegeltherapie In de spiegel kijken, niet naar het gezonde been Het spiegelbeeld interpreteren als de aangedane voet, die er dan dus gezond uitziet Bewegen van de gezonde voet Meebewegen met de aangedane voet Thuis oefenen met de passpiegel
Protocol Heliomare fantoompijn De behandeling met spiegeltherapie duurt minimaal 4 weken. Het is van belang dat u minimaal 6 keer in de week oefent met de spiegel op aanwijzingen van de fysiotherapeut of psycholoog.
Protocol fantoompijn Oefening 1 Concentreer u op het spiegelbeeld en probeer uzelf voor te stellen en zo mogelijk te voelen, dat het spiegelbeeld uw geamputeerde been is. Dat kan in het begin een heel vreemde ervaring zijn omdat u plotseling weer een intact been ziet wat eigenlijk geamputeerd is. Probeer even aan dit beeld te wennen. Oefening 2 Maak met het intacte been bewegingen met de voet en de knie en blijf in de spiegel kijken. Doe dit ongeveer een minuut. Oefening 3 U kunt in uw gedachten voorstellingen maken van een goed bewegend geamputeerd been. Probeer dat te doen door de bewegingen van het spiegelbeeld nu ook in uw gedachten met uw geamputeerde been te maken. Oefening 4 Probeer tijdens het oefenen de bewegingen van uw geamputeerde been te controleren waarbij u af en toe de ogen sluit. Lukt het ook om met gesloten ogen, dus zonder de hulp van de spiegel, uw geamputeerde been te bewegen? Heel goed!! Mocht het soms niet lukken, kijk dan gerust weer in de spiegel zodat u weer een handje (voetje) wordt geholpen. Oefening 5 Probeer nu in allerlei situaties, ZONDER gebruik te maken van de spiegel, controle te krijgen over het bewegen van uw geamputeerde been.
ECHTER.. Het MI-programma is geen must. Het zou een tussenstap kunnen zijn alvorens functioneel oefenen. De Hoogeveens methode slaat deze stap (met succes) over. Dus.. maak een keuze.
Tot slot Overzicht Educatie & inzicht, helpende gedachtes (cognities) Motor Imagery / lateralisatie /spiegeltherapie Oefenen / opbouwen belastbaarheid Doelen & plannen Tegenslagen / terugvalpreventie
En niet te vergeten... beschijf wat je doet. Casuïstiek heeft een hele grote sensitiviteit in het oppikken van iets nieuws. De hogere vormen van onderzoek. bestaan uitsluitend bij de gratie van het feit, dat er nieuwe ideeën ontstaan, die onderzocht moeten worden. Vele van deze nieuwe ideeën ontstaan in de klinische geneeskunde dankzij casuïstiek JP Vandenbroucke: NTvG 2002
Start pilot n=10 PijnVAS Ethiek 80 70 60 50 nadelige gevolgen stoppen respect mm 40 30 20 10 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 0 1 2 3 4 5 6 metingen 10 meter looptest (sec) 90 PSK gemiddeld 20 15 tijd 10 5 Comfortabel voor Comfortabel na Snel voor Snel na 80 70 60 50 mm 40 30 20 0 metingen 10 0 voor na
Publicatie Een doorbraak in de CRPS -1 behandeling of kwakzalverij? Een case report. Spijker M, Vossen HPLM, Zondervan RCJ. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2006;25(27)6-8.
44 Abnormale input Acute fase Pijn Nociceptive pain Guarding pain Immobilisatie gips Chronische fase Pijn Neuropathic pain Useless pain Immobilisatie Spalken Non/disuse Fear avoidance behavior (para)medici
Rol van pijn bij spalken 45 Nociceptieve pijn : pijn is alarm voor onraad Neuropatische pijn : een ontregeling van het piinsysteem. Pijn is dan loos alarm, dwz dysfunctioneel vroeger Spalk is pijnvermindering Pijn is alarm dus rust Input brein vanuit het been normaliseren door rust. nu Spalk is bevestiging van de pijn en draagt bij aan de pijn (=input brein) Pijn is loos alarm en dysfunctioneel, dus blijven bewegen Input brein vanuit het been normaliseren door bewegen
Brainstormen
Dank voor uw aandacht