wensen na overlijden Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene, die na mijn overlijden mijn uitvaart zal regelen. naam : voornamen : adres : postcode / woonplaats : geboortedatum : geboorteplaats : nationaliteit : gehuwd ja / nee* echtgeno(o)t(e) van : weduw(e)(naar) van : samenwonend ja / nee partner van : geloofsovertuiging : orgaandonatie Ik ben wel / niet in het bezit van een donorcodicil. datum: handtekening: * Doorhalen wat niet van toepassing is.
Kennisgeving van overlijden Directe kennisgeving Van mijn overlijden moeten zo spoedig op de hoogte worden gebracht de volgende personen en instellingen: Rouwcirculaire Advertenties Ik heb wel / geen gedicht, spreuk, ontwerp voor mijn rouwkaart. De tekst vindt u op de laatste pagina van dit codicil / is als kopie te vinden als bijlage. Een adreslijst voor de rouwcirculaire kunt u vinden: wel / niet plaatsen in: Uitvaart Type uitvaart begrafenis / crematie / anders, namelijk: Begraafplaats De Nieuwe Ooster te Amsterdam / elders, namelijk: Crematorium De Nieuwe Ooster te Amsterdam / elders, namelijk: Buitenland Opbaring O Ik wens een begrafenis / crematie / graf / asbestemming in het buitenland, locatie: Voorafgaand wil ik in Nederland wel / niet een herdenkingsplechtigheid. O in het sterf- / woonhuis, locatie: O in een uitvaartcentrum, locatie: O elders, namelijk: Kleding : 2
Condoléancebezoek Afscheidsdienst Bloemen wel / geen / familie / genodigden / gesloten- / open kist / glasplaat ja / nee in: De dienst wordt voorgegaan door: worden gewaardeerd / niet gewenst / anders, namelijk: Bestemming bloemen na de plechtigheid bij crematie: O naar een herdenkingsmonument O naar een gemeenschappelijk bloemenplateau O op een graf O anders, namelijk: O bloemen mogen weg Gelegenheid tot spreken Muziek ja / nee ja / nee muziek naar eigen keuze / keuze nabestaanden / keuze musicus begraafplaats/crematorium muziekstuk 1: muziekstuk 2: muziekstuk 3: muziekstuk 4: op orgel / mechanisch (cassette, cd) / door derden op orgel / mechanisch / door derden op orgel / mechanisch / door derden op orgel / mechanisch / door derden Speciale wensen : Na afloop condoleren : ja / nee achtergrondmuziek in de condoléanceruimte consumpties O koffie / thee : ja / nee : ja / nee O cake / spekkoek / bonbons / petitfours / soesjes / kruidkoek O frisdrank O wijn / bier / champagne / port / enzovoort O hartige hapjes O koffietafel/arrangement O overige: 3
Begrafenis Kist De kist is uitgezocht : ja / nee Omschrijving van de kist / het omhulsel: Bijzetting De kist / het omhulsel zal : dalen tot de rustplek / dalen tot maaiveld / niet dalen grafgroen : ja / nee strooibloemen/ -blaadjes : ja / nee Graf De kist of het omhulsel wordt bijgezet in: O een algemeen graf met een uitgiftetermijn van 10 jaar. Ik besef dat de nabestaanden deze termijn niet kunnen verlengen en dat in dit graf meerdere overledenen (zonder familieband) worden bijgezet. O een nieuw eigen (familie-)graf met een uitgiftetermijn van 20, 30, 40 of 50 jaar met de mogelijkheid tot verlenging met 1 tot 10 jaar per keer. Naam rechthebbende: O een bestaand eigen (familie-)graf. Het grafnummer hiervan is: Naam rechthebbende: Het graf dient tenminste jaar na mijn bijzetting in stand te worden gehouden. Gedenksteen O Er is wel / geen bestaande grafsteen. Hierop mag de volgende tekst worden aangebracht: O Informatie over een door mij gewenst gedenkteken en/of de tekst daarop is te vinden: O Ik wens geen gedenkteken op het graf. Crematie Asbestemming Na mijn crematie wens ik dat mijn as wordt bijgezet / verstrooid, in / zonder aanwezigheid van de nabestaanden. Locatie O te: O De Nieuwe Ooster te: Amsterdam Bijzetting O in een urn in of op een urnengraf O in een nis van een urnenmuur (columbarium) O in of op een bestaand urnengraf, nummer: O in een bestaande urnennis, nummer: 4
O in of op een bestaand graf, grafnummer: naam rechthebbende: O thuis bij een nabestaande O anders, namelijk: Extra mogelijkheden bij De Nieuwe Ooster begraafplaats en crematorium: O in een urn: op de zuilengalerij O in een urnengraf: in de bloementuin / bloembollenweide / tegeltuinen / zuilenrij / vrije baan / het Magnoliabos / tussen de berken en grassen / langs de vijver O in een goudkleurige charon (urn) zwevend boven het water in de vijver Verstrooiing (Ik besef dat mijn nabestaanden dan geen herdenkingsplek meer hebben.) O op het terrein van de begraafplaats en/of crematorium O op een bestaand graf of urnengraf, grafnummer: naam rechthebbende: O op een eigen plek (met toestemming van de grondeigenaar) O op zee vanaf een schip / vanuit een vliegtuig O op het nationaal verstrooiterrein Delhuyzen (Veluwe) O anders, namelijk: Extra mogelijkheden bij De Nieuwe Ooster begraafplaats en crematorium: O op de strooiweide / in het bosprieel Gedenkteken O Nabestaanden mogen een gedenkteken of gedenkplaatje plaatsen. O Informatie over een door mij gewenst gedenkteken en/of de tekst daarop is te vinden in: O Ik wens geen gedenkteken. Financiële gegevens Postrekeningnummer : gemachtigde(n): Bankrekeningnummer : te: gemachtigde(n): Polissen ja / nee 1 polisnummer: 2 polisnummer: 3 polisnummer: Koopsommen ja / nee, bij Deposito Testament ja / nee, bij ja / nee, opgemaakt in het jaar 5
Notaris Overige wensen, gegevens, laatste wilsbeschikkingen Hier bijvoorbeeld vermelden: de verdeling van bepaalde persoonlijke bezittingen (sieraden, en dergelijke), eventuele rouwteksten, enzovoort. 6