Een onderzoek naar de haalbaarheid van het oprichten van een Health Care vastgoedfonds. Auteur: ing. E.J. Beets Begeleiders: prof. dr. E.F. Nozeman, drs. R.W.Y. van Dijk MRE Amsterdam School of Real Estate Master of Real Estate Postdoctorale Opleiding Vastgoedkunde Jaargang 2005-2006 Den Haag, september 2007
1
Inhoudsopgave 1 Executive summary... 4 2 Probleemanalyse... 8 2.1 Inleiding... 8 2.2 Achtergrond en aanleiding... 8 2.3 Relevantie... 9 2.4 Doel van het onderzoek... 9 2.5 Onderzoeksvraag... 10 2.6 Onderzoeksopzet... 10 2.7 Onderzoekmethode... 11 2.8 Leeswijzer... 12 3 Wet- en regelgeving... 14 3.1 Inleiding... 14 3.2 Oude wetgeving... 14 3.2.1 College sanering ziekenhuisvoorzieningen... 15 3.2.2 Financiering vastgoed... 15 3.2.3 Stakeholders... 16 3.2.4 Conclusies oude wetgeving... 16 3.3 Nieuwe wetgeving... 17 3.3.1 Zorgverzekeringswet (Zvw)... 17 3.3.2 WTG-ExPres... 18 3.3.3 Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG)... 18 3.3.4 Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)... 18 3.3.5 Financiering vastgoed... 19 3.3.6 Stakeholders... 20 3.3.7 Conclusies nieuwe wetgeving... 21 4 Zorgmarktanalyse... 22 4.1 Inleiding... 22 4.2 Zorgvraag... 22 4.2.1 Hedendaagse vraag naar zorg... 22 4.2.2 Toekomstige vraag naar zorg... 23 4.2.3 Demografie... 23 4.2.4 Technologische trends... 24 4.3 Zorgaanbod... 25 4.3.1 Kapitaalintensiteit... 26 4.3.2 Trekkingsrechten... 26 4.3.3 Trends... 27 4.3.4 Relevante omvang zorgaanbod... 29 4.3.5 Kwaliteit van de instellingen... 30 4.3.6 Weerstandsvermogen... 30 4.3.7 Winstgevendheid... 32 4.4 Boekwaardeproblematiek... 32 4.5 Conclusies... 33 5 Strategie... 36 5.1 Inleiding... 36 5.2 Coporate Real Estate (CRE)... 36 5.3 Vastgoedstrategie... 38 5.4 Vastgoedstrategie, een noodzakelijk vraagstuk... 39 5.6 Fiscale aspecten... 41 2
5.7 Financiële aspecten... 42 5.9 Conclusies... 44 6 Beleggersmarktanalyse... 46 6.1 Inleiding... 46 6.2 Achtergrond... 46 6.2.1 Moderne Portefeuille Theorie... 47 6.2.2 Asset Liability Management... 47 6.2.3 Diversificatie... 48 6.3 Beleggersmarkt... 48 6.4 Beleggerwensen... 49 6.5 Concurrentie Health Care... 51 6.6 Potentiële beleggersmarkt Health Care... 53 6.7 Conclusies... 54 7 Rendementrisicoprofiel Health Care sector... 56 8 Risicoanalyse... 57 8.1 Inleiding... 57 8.2 Achtergrond... 57 8.3 Risicospectrum... 58 8.4 Risicoanalyse en beschrijving van de risico s... 58 8.5 Conclusies... 66 9 Conclusies en aanbevelingen... 67 A. Overzicht tabellen, grafieken en figuren... 70 B. Literatuurlijst... 72 C. Geraadpleegde websites... 76 D. Definities... 78 E. Afkortingen... 82 Bijlage 1, Werking wetten Zfw, AWBZ en WTG... 84 Bijlage 2, Overzicht pensioenfondsen... 86 Bijlage 3, Top 100 zorginstellingen... 88 Bijlage 4, Gewogen gecorrigeerde rendementreeksen... 90 Bijlage 5, Vragenlijst interviews en expertmeetings... 92 3
1 Executive summary Zorgvastgoed is hot. In de vastgoedwereld wordt al jaren veelvuldig geschreven en gesproken over de ontwikkelingen in deze sector. De drang van partijen om zich met zorgvastgoed bezig te houden wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de demografische vooruitzichten van Nederland en de daarmee verwachte toename van de zorgvraag, evenals de wetswijzigingen die leiden tot een nieuw zorgstelsel met concurrentie en mogelijke veranderingen in de huisvestingssituatie van de instellingen. Binnen ING Real Estate Investment Management (ING REIM) zijn de beleggingsmogelijkheden in zorgvastgoed, of Health Care vastgoed, eveneens een strategisch vraagstuk. Er is niet nog veel bekend over het beleggen in deze nichemarkt. Sommige delen van de sector zijn nog onontgonnen en daarvan is geen historische data beschikbaar. Daarom richt het onderzoek zich op de vraag in hoeverre het aantrekkelijk is voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten? Door middel van literatuuronderzoek en expertmeetings is de haalbaarheid van het oprichten van een Health Care Fund onderzocht. Het onderzoek heeft zich gericht op de navolgende onderwerpen: 1. De relevante wijzigingen in de wet- en regelgeving; 2. Vraag en aanbod van de zorgmarkt; 3. De strategie van zorginstellingen met betrekking tot hun huisvesting; 4. Vraag en aanbod van de beleggersmarkt; 5. Het rendementsrisicoprofiel van Health Care vastgoed; 6. De kwalitatieve risico s verbonden aan het beleggen in Health Care vastgoed. Met betrekking tot de bovengenoemde onderwerpen zijn de belangrijkste resultaten en conclusies die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen hieronder samengevat: 1. Wet- en regelgeving: Eén van de belangrijkste veranderingen als gevolg van de gewijzigde wet- en regelgeving is het ontstaan van (geleide) marktwerking. Met de introductie van het prestatiebekostigingssysteem is marktwerking beoogd waarbij de instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor de financiering van hun huisvesting. De gegarandeerde kapitaallastenvergoeding zal geleidelijk wegvallen. Zorginstellingen gaan voortaan zelf risico lopen over hun vastgoed. Momenteel profiteren de zorginstellingen van lage financieringstarieven vanwege WfZ borging met Rijksoverheidgaranties. Of deze situatie aanhoudt is niet duidelijk. Dit vormt een risico ten aanzien van de haalbaarheid van het oprichten van een Health care Fund. Want zolang instellingen van de WfZ borging met Rijksoverheidgarantie kunnen genieten, zullen de instellingen niet aangespoord worden om naar alternatieve middelen te gaan zoeken. 2. Zorgmarktanalyse: Als gevolg van de demografische, de maatschappelijke en de technologische ontwikkelingen zal de zorgvraag gaan toenemen. De zorgvraag is vanuit beleggeroptiek een relevante indicator omdat daarmee de aanwezigheid van zorgaanbod wordt gerechtvaardigd. De omvang van de zorgmarkt en de groeipotentie van de zorgvraag vormt een solide basis voor Health Care als beleggingsproduct. Echter, de winstgevendheid en het weerstandsvermogen van de zorginstellingen en van ziekenhuizen in het bijzonder, is zeer laag en kan dus een risico vormen voor de belegger. Echter, de afgelopen jaren is een trendmatige verbetering van de solvabiliteit van de zorginstellingen zichtbaar. 4
3. Strategie: Als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2009 is de bekostiging van huisvesting niet langer meer vanzelfsprekend. De instellingen worden gedwongen de huisvestingsproblematiek in hun strategie op te nemen. Desondanks blijken zorginstellingen zich nog niet bezig te houden met integrale businessplannen en vastgoedstrategieën. Echter, in de care-sector is huur een steeds vaker voorkomende situatie voor niet-specifieke gebouwen. Zorginstellingen huren woningen van een belegger of corporatie vanwege beperkte financiële middelen en/of vanwege de vastgoedkennis van de belegger of corporatie. Uit het onderzoek met betrekking tot de strategische aspecten is gebleken dat de belangrijkste drijfveren van zorginstellingen met betrekking tot alternatieve eigendomsafwegingen financieel van aard zijn of met risico of flexibiliteit van de bedrijfsvoering te maken hebben. Flexibiliteit is een minder grote kwestie bij niet-specifieke gebouwen. Vanwege de goede courante eigenschappen vormt afstoten immers geen probleem. Bij voorzieningen die in grote mate overeenkomen met traditionele vastgoedcategorieën zoals woningbouw en kantoren ligt huur vanuit de markt meer voor de hand. Specifieke bouw lijkt eerder in eigendom te worden gerealiseerd. 4. Beleggersmarktanalyse: Op de vraag of vastgoedbeleggers geïnteresseerd zijn in Health Care vastgoed en onder welke condities is geen eenduidig antwoord gevonden. Ieder pensioenfonds heeft zijn eigen motief om in vastgoed te beleggen. De interesse is bovendien afhankelijk van wat de concurrentie doet. De concurrentie voor de cure-sector is echter beperkt, terwijl in de care-sector wel beleggers, corporaties en ontwikkelaars actief zijn. De zorgsector is een omvangrijke sector. Momenteel is de zorgsector verantwoordelijk voor ongeveer 12,4% van het Bruto Nationaal Product en zijn er 1,25 miljoen mensen werkzaam in de zorgsector. De totale boekwaarde van het zorgvastgoed in Nederland bedraagt ongeveer 25 miljard. Jaarlijks wordt in de zorgsector ongeveer 3 miljard geïnvesteerd aan vastgoed. Vanwege het matige weerstandvermogen van de instellingen is de omvang van de potentiële Health Care beleggersmarkt relatief klein gebleken. Wanneer een (lage) solvabiliteiteis van minimaal 15% wordt geaccepteerd, dan heeft de beleggersmarkt bij benadering een omvang van slechts 7 miljard. 5. Rendementsrisicoprofiel Health Care: Met behulp van een vergelijkingmethodiek is het rendement en het rendementrisicoprofiel van Health Care vastgoed vastgesteld gebaseerd op de historische rendementreeksen van de traditionele vastgoedcategorieën van de ROZ/IPD. De uitkomsten zijn gecorrigeerd waardoor er inzicht verkregen is in de positionering van Health Care vastgoed ten opzicht van de traditionele vastgoedcategorieën. Uitgaande van courant vastgoed, solvabele huurders en lange huurcontracten, blijkt dat Health Care vastgoed een aantrekkelijk rendement op te leveren. Health Care zal naar verwachting een lage correlatie met economische ontwikkelingen vertonen en een aantrekkelijk diversificatiepotentieel opleveren. Health Care Health Care met een bepaalde vorm van luxe zal naar verwachting wel een positieve correlatie met economische ontwikkelingen vertonen. 6. Risicoanalyse: In het kader van de haalbaarheidsbeoordeling van een eventueel Health Care beleggingsfonds zijn in deze Masterproof de meest significante risico s geïnventariseerd die verbonden zijn aan het beleggen in zorgvastgoed. Op basis van de inventarisatie kan gesteld worden dat de risico s verbonden aan het beleggen in Health 5
Care geen obstakel vormen voor het eventueel oprichten van een Health Care Fund, mits en indien mogelijk de risico s op goede wijze gemanaged worden. Gedegen onderzoek, goede locatie- en objecteigenschappen en een gegoede huurder zijn hierbij essentiële voorwaarden. Op basis van het onderzoek is gebleken dat het oprichten van een Health Care Fund aantrekkelijke kansen biedt. Niettemin zijn daarbij de navolgende voorwaarden van toepassing: - De Rijksoverheidgarantie op de WfZ borging dient te vervallen zodat zorginstellingen alternatieve middelen en dus verkoop van zorgvastgoed aan beleggers in overweging nemen; - De solvabiliteit van de instellingen dient te verbeteren en idealiter een gelijkwaardig niveau te hebben aan het bedrijfsleven (25% - 30%); - Bij de lancering van het Health Care Fund dienen zogenaamde blind pools vermeden te worden door bij aanvang van het fonds cashflowgenerend vastgoed te verwerven; - Het volume van het Health Care Fund dient een omvang te krijgen van meer dan 1 miljard. Vanwege de relatief kleine omvang van de zorgmarkt als gevolg van de matige solvabiliteit van de zorginstellingen, dienen de internationale beleggingsmogelijkheden van Health Care nader onderzocht te worden. 6
7
2 Probleemanalyse 2.1 Inleiding Ter afronding van de opleiding tot Master of Real Estate (MRE) aan de Amsterdam School of Real Estate dient een Masterproof te worden geschreven. De Masterproof is het afsluitende eindwerkstuk waarin kernaspecten van de opleiding dienen terug te komen. De redenen dat gekozen is voor het onderwerp Health Care Vastgoed, is dat het oprichten van een Health Care Fund een actueel strategisch vraagstuk is binnen ING Real Estate Investment Management (ING REIM). Zoals bekent verondersteld houdt niet alleen ING REIM zich bezig met zorg. Voor veel beleggers is vastgoed in de zorgsector (zorgvastgoed) een actueel onderwerp. Enerzijds wordt deze vraagstelling gevoed door de vergrijzing in Nederland en veranderende wetgeving, anderzijds zijn beleggers voortdurend op zoek naar nieuwe beleggingsmogelijkheden. Kortom veel partijen, waaronder ING REIM, richten zich op zorgvastgoed. Maar is het zorgvastgoed en het oprichten van een Health Care Fund echt zo interessant als verondersteld? 2.2 Achtergrond en aanleiding Aanleiding van het onderzoek is de veranderende markt van zorgaanbieders ten gevolge van gewijzigde wetgeving. Het kabinet wil de aanbieders van zorg prikkelen om zich meer én doelmatiger op de zorgvraag te richten. Het resultaat moet zijn: meer kwaliteit en een hogere en doelmatiger productie van patiëntenzorg. Dit kan op verschillende manieren. Het vastgoedbeleid van de zorginstelling is er één van. Over vastgoed en kapitaallasten schreef het kabinet in maart 2005 een brief aan de Tweede Kamer waarin het nieuwe beleid werd gepresenteerd. Momenteel lopen de instellingen - ziekenhuizen, inrichtingen, verpleeg- en verzorgingshuizen - geen risico bij hun vastgoedbeleid en hun investeringsbeslissingen. De overheid vindt dit een hoogst ongebruikelijke situatie welke niet bevorderlijk is voor een ondernemend bestuur van zorginstellingen: klantgerichtheid, doelmatige bedrijfsvoering en innovatief vastgoedbeheer. De minister van VWS wil dit veranderen. Een van de middelen die de Minister daarbij wil inzetten is het opheffen van kapitaallastenbeleid. Zorginstellingen moeten volledig verantwoordelijk worden voor hun vastgoed en voor hun investeringen daarin. Beslissingen over vastgoedbeheer en -ontwikkeling kunnen gevolgen hebben voor de kosten van rente en afschrijving (de kapitaallasten). Deze gevolgen zullen de instellingen straks moeten opvangen via de productie en de verkoop van hun zorgproducten (verpleging, behandeling, opvang). Dit betekent dat de zorginstelling risico loopt op haar vastgoed. Inefficiënt bouwen (lees lenen) leidt tot hoge zorgprijzen. Niet-klantgericht bouwen leidt tot verlies van klanten, leegstand en exploitatieproblemen door productieverlies. Zij ondervindt daarbij concurrentie van andere instellingen en zal dus haar kosten laag moeten houden. Rendement op vastgoed is in die situatie opeens heel belangrijk. De minister wil voor alle zorginstellingen integrale prestatiebekostiging invoeren. In de prijs van de zorg, bijvoorbeeld in een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) moeten alle kosten die de instelling maakt - personeel, apparatuur, vastgoed - zijn verwerkt. De overheid stelt in de komende tijd normatieve kapitaallastencomponenten (NKc s) vast per sector. Die neemt men op in de bekostiging van de instellingen. De NKc kan gunstig, maar ook ongunstig 8
uitpakken voor een instelling. De kern van de strategie is dat zorginstellingen tot 2012 fasegewijs meer risico gaan lopen over huisvestingslasten. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft gekeken naar de gevolgen 1 die het plan van de Minister zou kunnen hebben. Een aantal van deze gevolgen zijn: - Er zal een sterke relatie ontstaan tussen productie - en dus bezettingsgraad - en de financiering van de kapitaallasten. - Banken, maar ook verzekeraars (namens de consument) zullen meer eisen stellen aan de aanwendbaarheid van het vastgoed en dit zal leiden tot flexibele en kleinschalige bouw en tot het scheiden van wonen en zorg. - Er zal een fusiegolf door de zorgsector spoelen en instellingen zullen rond vastgoed en kapitaal meer gaan samenwerken. - Vastgoedontwikkelaars, woningcorporaties en beleggers nemen zorgvastgoed over. Als gevolg van de wijzigingen in de zorgwetgeving zullen de zorginstellingen een ingrijpend andere vastgoedvisie moeten ontwikkelen. Centraal staat hierbij de vraag of ze moeten gaan kopen of huren. En hoe groot is die zorgvastgoedmarkt precies? 2.3 Relevantie ING REIM heeft de behoefte om nieuwe beleggingsproducten aan haar institutionele klanten en/of de aandeelhouders van één of meer ING REIM Funds aan te bieden als diversificatiemiddel voor de beleggingsportefeuille(s). Vastgoed als belegging heeft inmiddels bewezen een goed renderend diversificatiemiddel te zijn ten opzichte van aandelen en obligaties binnen de beleggingsportefeuilles van institutionele beleggers. Daarom is de belangstelling voor vastgoed binnen beleggingsportefeuilles de laatste jaren sterk toegenomen waardoor de beleggingsdruk van klanten en aandeelhouders van ING REIM een sterke toename kent. Als gevolg van de toenemende beleggingsdruk en de behoefte aan diversificatie is productontwikkeling voor ING REIM een belangrijk middel om tegemoet te komen aan de marktvraag. Productinnovatie is een integraal onderdeel van de organisatie van ING REIM ondersteund door de afdelingen Product Development en Research & Strategy. Er wordt veelvuldig onderzoek gedaan naar de uitbreidingskansen van het huidige beleggingsproductenareaal in zowel binnen- als buitenland. Hierbij wordt gelet op trends en veranderingen in de vastgoedmarkt. Het expertise-centrum binnen ING op het gebied van zorg is ING Medinet. Bij het expertise-centrum vormt een centraal 'kennisloket' waar zorginstellingen vragen terecht kunnen. Zoals eerder genoemd, is één van die actuele strategische vraagstukken binnen ING REIM - Health Care - het al dan niet oprichten van een specifiek fonds. In Australië en de Verenigde Staten heeft ING intussen ervaring opgedaan op dit vlak. Echter, in dit onderzoek zal geen vergelijking met de fondsen in deze landen worden gemaakt vanwege de verschillen in wet- en regelgeving en cultuur. 2.4 Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het inventariseren van de mogelijkheden van investeren in zorgvastgoed en het oprichten van een speciaal Health Care Fund met als doel het aanbieden van een beleggingsproduct t.b.v. de aandeelhouders met een aantrekkelijk rendement / risico profiel. Hierbij dienen relevante factoren, kansen, knelpunten en bedreigingen in kaart te 1 Management van vastgoed in de zorgsector, Schaf overheidsrol bouw zorg af, Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 7 maart, 2006 9
worden gebracht om de haalbaarheid van Health Care Fund vast te kunnen stellen. De centrale onderzoeksvraag luidt: In hoeverre is het aantrekkelijk voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten? 2.5 Onderzoeksvraag Om de hierboven vermelde onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden dient deze te worden opgesplitst in een aantal onderzoeksvragen, te weten: - Welke wet- en regelgeving is er nu van toepassing voor het zorgvastgoed en welke gaan er met betrekking tot het zorgvastgoed veranderen? - Hoe groot is de zorgvraag en hoe groot is zorgaanbod en van welke kwaliteit is deze? Welke relevante zorgontwikkelingen zijn actueel in Nederland? - Houden de instellingen zich bezig met het huisvestingsvraagstuk? Onder welke omstandigheden is het voor een zorginstelling interessant om het zorgvastgoed te huren dan wel in eigendom te hebben? Oftewel, welke voor- en nadelen heeft huren van vastgoed voor een zorginstelling? - Is er markt voor Health Care beleggingsproducten? Aan welke voorwaarden (rendement/risico) moet een beleggingsproduct voldoen om een aantrekkelijke belegging te vormen voor een belegger? Welke concurrerende partijen zijn er en wat is de beleggingsomvang van Health Care? - Onder welke condities kan zorgvastgoed een aantrekkelijk rendement opleveren en levert een dusdanig interessant rendementrisicoprofiel op dat het beleggen in Health Care aantrekkelijk is? - Welke risico s zijn er verbonden aan het beleggen in zorgvastgoed? 2.6 Onderzoeksopzet In het kader van het eventueel oprichten van Health Care Fund wordt een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd. Kan zorgvastgoed een beleggingsproduct vormen met een aantrekkelijk rendement / risicoprofiel dat voorziet in de investeringsbehoefte van (institutionele) beleggers? Om de haalbaarheid te beoordelen zal onderzoek worden gedaan naar de wijzigingen in de wet- en regelgeving, de omvang van de zorgmarkt, er dient een analyse van de beleggersmarkt te worden gemaakt en de relevante risico s dienen in beeld gebracht te worden. In figuur 1 is de onderzoeksopzet schematisch weergegeven. 10
Figuur 1, Schematische weergave probleemanalyse PROBLEEMANALYSE wet- en regelgeving zorgmarktanalyse beleggersmarkt -analyse risicoanalyse haalbaarheid conclusies & aanbevelingen 2.7 Onderzoekmethode In eerste instantie is de vereiste informatie voor het onderzoek verkregen door middel van (1) literatuurstudie. De hiaten die ontstonden vanuit de deskresearch zijn vervolgens opgevuld door (2) expertmeetings, het interviewen van betrokkenen en belanghebbenden over het gehele spectrum van de te onderzoeken aspecten. Aan de hand van de navolgende tabel wordt inzichtelijk gemaakt welke experts geïnterviewd zijn betreffende de hoofdzakelijke hiaten: wet- en regelgeving, strategie, zorgmarkt en beleggersmarkt. Tabel 1, Expertmeeting Bank Adviseurs Ontwikkelaars/ asset manager Instellingen Overheid Beleggers Wet- en regelgeving Strategie Zorgmarkt Beleggersmarkt De volledige vragenlijst die gebruikt is voor de expertmeeting is te vinden in Bijlage 5. Hieronder volgen de namen van de experts die op het gebied van wet- en regelgeving, zorg en vastgoed zijn geïnterviewd: Bank - C. Verbrugge (ING Medinet) - E. Snijders (ING Medinet) Adviseurs - H.F. Bezemer (HvA) - J. Grootenhuis (TCN Cares) - M. van Dijl (PriceWaterhouseCoopers) 11
Ontwikkelaar/asset manager - M. van Elshout (Grontmij / Kats en Waalwijk Vastgoedvermogensbeheer) - P. Sengers (Grontmij / Kats en Waalwijk Vastgoedvermogensbeheer) Instellingen - M. van de Heiden (MESOS Medisch Centrum) - T. Voncken (Orbis Medisch en Zorgconcern) Overheid - V.J.W.C Esman-Peeters (Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport) Beleggers - K. Buursma (ING REIM, Institutional Clients) - R. Staal (ING REIM, Institutional Clients) - I. Hulshoff (ING REIM, Health Care) - N. Kokkeel (ING REIM, Product Development) - J. van Berkel (ING REIM, Research & Strategy) - J. Kamminga (ING REIM, Research & Strategy) 2.8 Leeswijzer In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de relevante wijzigingen in de wet- en regelgeving. Welke veranderingen vinden er plaats in de zorgwetgeving met betrekking tot vastgoed en welke implicaties vloeien daaruit voort? In hoofdstuk 4 wordt de zorgmarkt geanalyseerd. De zorgmarkt zal worden vastgesteld door de zorgvraag en het zorgaanbod in Nederland in kaart te brengen. In hoofdstuk 5 zal worden ingegaan op de strategische aspecten van de zorginstelling. Wat zijn de drijfveren van zorginstellingen om financiële alternatieven te gaan zoeken bij hun huisvestingsproblematiek als gevolg van de integrale prestatiebekostiging in de zorg? Welke beweegredenen zijn voor zorginstellingen relevant om te kiezen voor huur dan wel koop? In hoofdstuk 6 beleggersmarktanalyse zal een analyse worden gemaakt van de relevante verwachtingen van een belegger om te komen tot een beleggingsproduct met een aantrekkelijk rendementrisicoprofiel dat voorziet in de investeringsbehoefte van (institutionele) beleggers. In hoofdstuk 7 zal het rendementrisicoprofiel worden geformuleerd op basis van vergelijking met de traditionele vastgoedcategorieën 2. Eveneens wordt een indicatie van de te behalen rendementen in de Health Care bepaald. In hoofdstuk 8 worden de relevante kwalitatieve beleggingsrisico s geïnventariseerd die zorgvastgoed met zich meebrengt alsmede wordt aangegeven hoe deze risico s vermeden dan wel beheerst kunnen worden. In hoofdstuk 9 zullen op basis van de onderzoeksresultaten de belangrijkste conclusies van het onderzoek worden samengevat en een strategisch advies worden geformuleerd over de haalbaarheidkansen van het oprichten van een Health Care Fund. 2 Kantoren, woningen, bedrijfsruimten en winkels 12
13
3 Wet- en regelgeving 3.1 Inleiding Om een uitspraak te kunnen doen over in hoe het aantrekkelijk is voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten, dient ondermeer een analyse te worden gemaakt van de wet- en regelgeving en een relatie te worden gelegd met de vastgoedproblematiek van de zorginstellingen. Er is een nieuw zorgstelsel in de maak. Het nieuwe zorgstelsel zal ingrijpende gevolgen hebben voor de huisvestingslasten van zorginstellingen. Als gevolg van het nieuwe zorgstelsel zullen instellingen verantwoordelijk worden voor hun huisvestingslasten. In de 2 e kapitaallastenbrief 3 heeft het Ministerie VWS zich voorgenomen om begin 2008 een begin te maken met de beëindiging van het huidige bouwregime. Dit betekent dat vanaf 2008 geen sprake meer zal zijn van nieuwe door de overheid goedgekeurde en gegarandeerde investeringen die worden verwerkt in de tarieven en budgetten van ziekenhuizen. Vanaf 2009 zullen instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor hun investeringsbeslissingen en de financiële consequenties ervan. Om de problematiek beter te begrijpen zal worden gekeken hoe instellingen gewend zijn te werken door de wetgeving kort te analyseren, waarna inzicht zal worden verkregen in de nieuwe wetgeving. Echter, doordat de wetgeving zich in een overgangsfase bevindt zijn er nog veel onzekerheden. 3.2 Oude wetgeving In Nederland zijn zorginstellingen in grote mate afhankelijk van de wet- en regelgevingen die voor hun organisaties van toepassing is. Tot 1 januari 2006 werd de gezondheidssector gereguleerd door een viertal wetten: Ziekenfondswet (Zfw), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). In Bijlage 1 zijn van de werking van deze wetten korte omschrijvingen opgenomen. Door middel van deze wetten werd de gezondheidszorg centraal gestuurd vanuit een aanbodsmarkt(optiek). De wet- en regelgeving die het meeste verband houdt met het vastgoed is de WZV. Tot 31 december 2005 regelde de WZV de bouw van intramurale zorgvoorzieningen voor verblijfspatiënten. Elke instelling kreeg een vast budget voor huisvesting en investeringen. Een daling van bewoners of patiënten had geen gevolgen voor de kapitaallastenvergoeding voor de zorginstellingen. Dit betekende dat tot 1 januari 2005 de investeringen in het vastgoed van ziekenhuizen op basis van nacalculatie volledig werden vergoed. Onderdeel van de WZV is het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) ofwel Bouwcollege. Het Bouwcollege houdt zich bezig met de capaciteitsontwikkeling in de intramurale gezondheidszorg. Wanneer een instelling bouwplannen heeft dient deze de bouwaanvraag in bij het Bouwcollege. Het Bouwcollege stelt de bouwkundige basiskwaliteitseisen vast waaraan een zorgleverancier of een functie binnen een instelling moeten voldoen. Ook beoordeelt het de bouwplannen van instellingen en verstrekt bouwvergunningen. Het Bouwcollege voelt zich medeverantwoordelijk voor voldoende capaciteit, een kwalitatief optimale zorginfrastructuur en een goede prijskwaliteitverhouding. 3 Klink, A, Waardering van de zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 13 juni, 2007 14
Het Bouwcollege is een van de vijf uitvoeringsorganen van het ministerie van VWS. De andere zijn: - het College tarieven gezondheidszorg (CTG); - het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ); - het College voor zorgverzekeringen (CVZ); - het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ). Vooralsnog is het CBZ nog steeds van toepassing maar het zal op termijn verdwijnen. Uit gesprekken met het Ministerie van VWS bleek dat het bouwcollege in de toekomst mogelijk op privaatrechtelijke basis een rol toebedeeld zal krijgen als een expertise-instituut voor de zorg en bouw. Het college zal dan waarschijnlijk bij TNO worden ondergebracht. 3.2.1 College sanering ziekenhuisvoorzieningen Wanneer een zorgleverancier grond of gebouwen blijvend niet meer wil gebruiken als zorgvoorziening dient zij zich te wenden tot het College sanering ziekenhuizen (CSZ). Het CSZ beslist binnen acht weken of een goedkeuring op de beoogde transactie van onroerende zaken vereist is. Indien dit het geval is, zal normaliter een gemachtigde worden benoemd die de zorgleverancier begeleidt bij het transactieproces. Het doel is het realiseren van een transparant proces waarbij naar maximale opbrengst wordt gestreefd. De opbrengsten c.q. de verkoopwaarde zal middels taxaties marktconform zijn, waarbij financiële verliezen (te hoge boekwaarde) door de overheid dienen te worden gecompenseerd. Binnen dit overheidsorgaan zijn er richtlijnen opgesteld over de bestemming van de opbrengsten. Het komt er op neer dat deze als eenmalige afschrijving met bestaande of nieuwe investeringen worden verrekend. In de praktijk betekent dit dat een zorgleverancier minder geld hoeft te lenen en dus een minder hoge tariefstijging aan zijn cliënten kan doorberekenen. 3.2.2 Financiering vastgoed Indien een bouwplan wordt goedgekeurd en vergunningen worden verleend dan worden de rentelasten van de financiering op basis van nacalculatie vergoed en verwerkt in de voor de instelling vastgestelde tarieven alsook de afschrijvingskosten van het betreffende vastgoed (vastgoed 40 à 50 jaar, installaties 20 jaar, inventaris 10 jaar). Tezamen vormen de componenten rente en afschrijving de kapitaallasten. Vanwege de overheidsgarantie zijn de investeringen dus risicoloos. De leningen verlopen via het Waarborgfonds voor de Zorgsector WfZ 4. Ondanks de zeer lage solvabiliteit van gemiddeld 7%, zijn de leningen vanwege de overheidsgarantie zeer goedkoop. Doorgaans vragen banken voor normale bedrijven een solvabiliteit van 25% tot 30%. Opvallend is dat bij navraag bij de instellingen en experts blijkt, dat instellingen niet over integrale businessplannen en strategieën beschikken waarin de exploitatiekosten over de levensduur worden geoptimaliseerd en in verband gebracht worden met de opbrengsten. De instellingen maken handig gebruik van het systeem waarin instellingen de kapitaallasten van een goedgekeurde investering op basis van nacalculatie vergoed krijgen. Het overgrote deel van de instellingen kan op zijn leningen bovendien defacto enige rentewinst boeken op de normatieve rentevergoeding. Het prijsrisico van de renteontwikkelingen ligt feitelijk bij de overheid. Bovendien werden investeringsaanvragen in het onderhandelingsspel met de 4 Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) is een garantie instituut van en voor zorginstellingen. Het WfZ verstrekt garanties op leningen aan zorginstellingen, waardoor de risico s voor de kapitaalverstrekker (een bank of belegger) worden weggenomen. Bovendien vervalt voor banken die een lening verstrekken aan een zorginstelling die lid is van het WfZ de door de Nederlandse Bank opgelegde solvabiliteitsverplichting 15
goedkeurende instanties gemaximaliseerd. Hierbij is er geen vanzelfsprekende aandacht voor optimalisatie van exploitatiekosten c.q. het minimaliseren van de integrale kostprijs. 3.2.3 Stakeholders De zorgwereld kent in beginsel vier stakeholders: de zorgvrager, de verzekeraar, de zorgaanbieder en de overheid. Deze organisatie van het zorgstelsel is in Figuur 2 in het zogenaamde drie-marktenmodel schematisch weergegeven. Eveneens geeft het driemarktenmodel het principe van een aanbodgestuurde markt duidelijk weer waarin de zorgaanbieder ook de vastgoedaanbieder is. Voor de overheid is als een spin in het web een centrale taak richting de overige stakeholders weggelegd, waarbij zij de volgende primaire overheidstaken vervulde: - Het bewaken van de kwaliteit: zorgt ervoor dat de kwaliteit van de zorg gewaarborgd is - Beschikbaarheid: zorgt ervoor dat er voldoende zorg beschikbaar is - Betaalbaarheid: zorgt ervoor dat de zorg voor ieder betaalbaar is Figuur 2, organisatie zorgstelsel in drie-marktenmodel 5 vastgoed aanbieder zorg aanbieder OVERHEID zorgvrager verzekeraar 3.2.4 Conclusies oude wetgeving Er is sprake van een aanbodgestuurde markt waarbij de overheid als stakeholder centraal staat. De bestuursorganen Bouwcollege en College Sanering vervullen een belangrijke rol in het systeem van bouwaanvragen en verkopen. In de aanbodgestuurde markt is de (private) instelling zowel zorgaanbieder als vastgoedaanbieder. Vanwege de werking van het zorgsysteem is er voor instellingen geen relatie tussen gebouw en exploitatie en is het maximaliseren van het aantal m 2 inzet bij iedere vergunningaanvraag. De afschrijvingstermijnen die voor het vastgoed gehanteerd worden, variërend van 40 tot 50 jaar, zijn niet in overeenstemming met bedrijfsbelang. De instellingen lopen geen enkel risico op investeringen omdat de kapitaallasten op basis van nacalculatie volledig worden vergoed. De leningen lopen hierbij meestal via het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) welke beschikt over Rijksoverheidsgarantie. Ondanks de lage solvabiliteit van instellingen van gemiddeld 7% en vanwege de 5 TCN Property Projects 16
Rijksoverheidsgaranties waarvan instellingen kunnen genieten, kunnen instellingen tegen zeer gunstige tarieven geld lenen. 3.3 Nieuwe wetgeving De Nederlandse zorgsector bevindt zich in een overgang van centrale aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking 6. Het systeem van aanbodsturing waarbij de overheid de omvang en de prijs van de geleverde zorg bepaalt, beantwoordt niet meer aan de behoeften van de patiënten en cliënten. Dát is de achterliggende reden achter de modernisering van de care- en de cure-sector. Het doel van deze modernisering is dat zorgaanbieders worden afgerekend op geleverde prestaties (ook wel prestatiebekostiging genoemd). Prestatiebekostiging legt meer verantwoordelijkheid voor de zorgverlening bij de aanbieders zelf. De overgang naar meer marktwerking in de zorg sluit aan bij een internationale trend 7. Kenmerkend is een grotere rol voor private partijen en een terugtredende rol van de overheid. Zo wordt in een vergelijkende studie 8 in zeven landen door de Amerikaanse econoom David Cutler in de ontwikkeling van zorgstelsels onderscheid gemaakt in drie hervormingsgolven. - In de eerste hervormingsgolf, (die in Nederland tot eind jaren 60 duurde) is toegankelijkheid het centrale issue. De overheid richt zich in deze fase voornamelijk op het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedere burger door het opbouwen van een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen. - In de tweede hervormingsgolf (in Nederland tot eind jaren 90) staat de kostenbeheersing centraal. De overheid tracht grip te krijgen op de oplopende zorguitgaven door middel van regulering en rantsoenering. - Nederland bevindt zich in de derde hervormingsgolf 9, marktwerking. Feitelijk is deze fase een reactie op de problemen uit de eerste twee fasen zoals toenemende wachtlijsten. De overheid gaat zich daarom meer richten op het introduceren van elementen van marktwerking om daarmee de doelmatigheid te vergroten. Zo zijn zorgaanbieders in het nieuwe zorgstelsel ook zelf verantwoordelijk voor hun investeringen in gebouwen en apparatuur en de financiering daarvan. Ze gaan voortaan ondernemen, met vastgoed als een van de bedrijfsmiddelen. Ze krijgen met minder wetten en regelgeving te maken, anderzijds worden zij steeds meer beoordeeld op resultaat (productie) en moeten zij gaan concurreren met commerciële partijen. Er moet echter sprake zijn van gereguleerde concurrentie (decentrale vraagsturing i.p.v. een aanbodsmarkt). Vanaf 1 januari 2006 zijn de wetten Zfw, AWBZ, WTG en WZV aangepast en deels vervangen (en meer van elkaar losgekoppeld) door de Zorgverzekeringswet, de WMG en de WTZi. 3.3.1 Zorgverzekeringswet (Zvw) Sinds 1 januari 2006 is het verzekeringstelsel geregeld in de Zorgverzekeringswet. Alle inwoners van Nederland zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. De overheid ziet het als een kerntaak er voor te zorgen dat iedereen die medische zorg nodig heeft, die zorg ook kunnen krijgen. Die taak ligt bij het ministerie van VWS. De overheid zelf bemoeit zich in Nederland niet direct met de zorg. Het doel van de nieuwe wet is dat de verzekerde nu meer 6 Kapitaallastenbrief of februaribrief: Hoogervorst, H., Kapitaallastenbrief, Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, maart, 2006 7 Voordt, D.J.M. van der, Klantgericht bouwen in de zorgsector: een hele onderneming!, in: BOSS Magazine nr. 26, december, 2005 8 Cutler, D.M., Equality, efficiency and market fundamentals, The dynamics of international medical-care reform, 2002 9 Fritzsche, C. en J.K. Hoepel en L. Kaper, Huisvesting is Strategisch Goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twystra Gudde, januari, 2005 17
keuzemogelijkheden heeft, dat concurrentie wordt bevorderd en dat er betaalbaarheidgaranties zijn. Dit leidt tot de volgende beoogde kernelementen: - een basisverzekering voor iedereen; hierin zit alle noodzakelijk hulp - burgers kunnen elk jaar van verzekering of verzekeraar veranderen - verzekeraars moeten iedereen accepteren, dus zonder selectie - verzekeraars concurreren om de gunst van de verzekerde - zorgaanbieders worden door concurrentie aangezet tot betere kwaliteit - compensatie voor mensen met lage inkomens De overheid stelt het verzekerde pakket van de basisverzekering vast. Voor behandelingen die buiten de basisverzekering vallen, kunnen mensen zich aanvullend verzekeren. 3.3.2 WTG-ExPres De 'WTG ExPres' is een overgangsregeling voor de wijziging van de reguliere Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). De wijziging is bedoeld om een gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg te bevorderen. De 'WTG ExPres' moet bijvoorbeeld op maat gesneden tarieven en prestatiebekostiging mogelijk maken. Daarmee vormt de WTG ExPres een basis voor de invoering van DBC's 10. De WTG ExPres brengt een aantal wijzigingen aan in de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). De wijzigingen houden verband met het houden van experimenten: het beheerst en soepel invoeren van prestatiegerichte bekostiging, het voorkomen van onnodige bureaucratie dan wel het terugdringen van administratieve lasten en het tegengaan van fraude. Dit zijn de vier sporen van de WTG ExPres, die overigens in hun uitwerking onderling kunnen samenhangen, maar afzonderlijk worden toegelicht. De naam WTG ExPres is ontleend aan het scheppen van mogelijkheden voor experimenten en het faciliteren van prestatiebekostiging. 3.3.3 Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) De WMG is de uiteindelijke vervanger voor de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). De wijziging is bedoeld om een gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg te bevorderen, meer concurrentie in de zorg. Het belang van de consument staat hierbij voorop. Patiënten, verzekerden, zorgaanbieders en verzekeraars krijgen meer ruimte om zelf keuzes te maken. De WMG regelt de prestaties en tarieven van zorgaanbieders. Prestaties en tarieven die onder de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) vielen, vallen ook onder de WMG. De WMG regelt ook het toezicht op alle zorgmarkten (zorgverzekering, zorginkoop én zorgverlening), op de ontwikkeling van deze markten en op formulieren en procedures in de zorg. De invoering van de WMG is één van de laatste veranderingen binnen het zorgstelsel. De WMG is op 1 oktober 2006 in werking getreden. De WMG vormt de basis voor de invoering van het diagnose behandelingscomponent (DBC), een medische procesbeschrijving. Het DBC is de basis van het nieuwe bekostigingssysteem voor de zorg. 3.3.4 Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) De WTZi vervangt vanaf 1 januari 2006 de WZV en de toelatingsbepalingen in de Ziekenfondswet en de AWBZ. De wet regelt het recht van zorgaanbieders om zorg te mogen leveren die vergoed wordt op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ 10 Diagnostische Behandelcombinaties 18
waarvoor de zorgaanbieders een WTZi-toelating nodig hebben. Om toegelaten te worden moeten zorginstellingen voldoen aan een aantal voorwaarden uit de WTZi en onderliggende regelgeving. Die voorwaarden hebben ondermeer betrekking op de beschikbaarheid van zorg en de transparantie van bestuursstructuur en bedrijfsvoering van de instellingen. De WTZi is nog niet volledig van kracht, maar zal verschillende fasen doorlopen en uiteindelijk in 2012 volledig van kracht zijn. Met de inwerkintreding van de WTZi 11 krijgen de zorginstellingen geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid, door minder bemoeienis met de capaciteitsplanning in de zorg en de bouw van zorginstellingen door de overheid. Een zorginstelling die gaat (ver)bouwen moet in sommige gevallen een vergunning aanvragen. De WTZi regelt dit. De toelating en het bouwregime worden in de WTZi nader uitgewerkt in het uitvoeringsbesluit, de beleidsvisie en de beleidsregels. Hiermee is de basis gelegd voor de deregulering van het bouwregime. Per 2012 dragen de zorginstellingen het volledige risico voor de investeringen (kapitaallasten). De toezichthouder voor de WTZi is de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 3.3.5 Financiering vastgoed De kapitaallasten worden integraal opgenomen in de vergoeding van zorgproducten (integrale prestatiebekostiging), in plaats van de kapitaallastenvergoeding van WZV, waarbij elke instelling een vast budget ontving en investeringen op basis van nacalculatie volledig werden vergoed. Het is daarom voor een zorginstelling van groot belang bij een investeringsbeslissing rekening te houden met de aard en de verwachte vraag (omvang) naar zorg. Tevens is bij bouwinitiatieven lang niet altijd meer een vergunningsprocedure nodig waardoor de administratieve lasten minder worden en tegelijkertijd de verantwoordelijkheid en het risico van de instelling toenemen. De integrale prestatiebekostiging betekent de introductie van het normatieve kapitaallastencomponent (NKc). De NKc bestaat uit een genormeerde huisvestingslastencomponent (NHc) en een genormeerde inventariscomponent (NIc). Onder de huisvestingslasten worden verstaan het totaal aan afschrijvingen plus een (marktconforme) vergoeding voor het geïnvesteerde vermogen in gebouwen en gebouwgebonden installaties. Locatiegebonden kosten zoals energiekosten, dagelijks onderhoud etc. maken echter geen deel uit van de NHc, maar zijn onderdeel van de exploitatie. Omdat het NKc en dus ook het NHc integraal deel uitmaakt van de diagnostischebehandelcombinatie (DBC) is de hoogte van de huisvestingsvergoeding afhankelijk van de aard van de behandelingen alsook het aantal behandelingen dat door de desbetreffende instelling uitgevoerd wordt. Doorgaans vindt de declaratie na afsluiting van de DBC plaats. Ziekenhuizen declareren het DBC-tarief dan bij de patiënt of bij de zorgverzekeraar. Tegelijkertijd is de bekostiging van ziekenhuizen voor 90% gebaseerd op de huidige FBbudgetteringssystematiek (FB = Functiegericht Budget). Voor gemiddeld 10% van het budget (exclusief kapitaalslasten) dienen ziekenhuizen met zorgverzekeraars te onderhandelen over prijs, volume en kwaliteit van de zorgverlening. Want in de behandelingstarieven van de DBC wordt onderscheid gemaakt in zogenaamde A- en B-tarieven. A-tarieven zijn vastgestelde tarieven terwijl voor de B-tarieven een vrije prijsvorming geldt. 11 De WTZi geldt voor alle instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat volgens de AWBZ of ZvW. 19