Raamwerk patiëntveiligheid intensive care (2e Generatie patiëntveiligheid intensive care)

Sessie H. Veiligheid in de zorg Raamwerk patiëntveiligheid intensive care (2e Generatie patiëntveiligheid intensive care) Dr. Coen van Gulijk, universitair docent, TU Delft, e-mail: c.vangulijk@tudelft.nl F. Koornneef, B.J.M. Ale, J. Binnekade, M. Vroom 1. Inleiding Het rapport Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen [1] heeft veel stof doen opwaaien in de Nederlandse ziekenhuizen. In het rapport wordt een schatting gedaan van het aantal patiënten dat in het jaar 2004 als gevolg van onbedoelde schade overlijdt: 1700. Naar aanleiding van dat onderzoek heeft de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) het actieplan voorkom schade, werk veilig opgesteld. Het doel van dat actieplan is dat het aantal slachtoffers door onbedoelde schade in 2012 gehalveerd moet is. Daarbij wordt ook vermeld dat veiligheidsmanagement systemen moeten worden ontwikkeld om de verbetering te borgen [2]. Dit artikel rapporteert de voortgang van een verbetertraject op de afdeling IC volwassenen van het AMC in samenwerking met de sectie Veiligheidskunde van de TU Delft. 2. Methode voor ontwerp Om het programma voor patiëntveiligheid te versterken op de afdeling IC is een onderzoek uigevoerd naar de huidige stand van zaken van deze afdeling op het gebied van patiëntveiligheid. Het doel van de analyse is tweevoudig. Ten eerste geeft het ontwerpparameters voor het versterken van het veiligheidsmanagement systeem. Ten tweede geeft het een referentiepunt voor onderzoek naar de veranderingen die het versterkte veiligheidsmanagement systeem teweeg brengt. Om dat mogelijk te maken is bij het opstarten van het project een opname gemaakt van de IC afdeling. De volgende drie methoden zijn gebruikt: (1) Analyse van de afdeling (2) Literatuuronderzoek (3) Interviews met personeel Bij de analyse van de afdeling wordt de afdeling op hoofdlijnen beschreven. De instrumenten die betrekking hebben op patiëntveiligheid zijn nader bestudeerd maar dit wordt in dit artikel niet in detail gerapporteerd. Het literatuuronderzoek startte met het verzamelen van relevante stukken vanuit de kaderstellende instanties en de open literatuur. Literatuuronderzoek blijft gedurende het hele project aandacht verdienen. De interviews zijn onderdeel van een kwalitatief onderzoek. De methode van interviews bevat elementen van grounded theory [3] maar hier wordt gezocht naar centrale thema s. Het is buiten het kader van dit artikel om dit in detail te beschrijven. Op een later tijdstip komt informatie over de interviews breder beschikbaar. 3. Resultaten 3.1. Analyse van de afdeling Hier volstaan we met een opsomming van relevante gegevens die de afdeling beschrijven. Grote afdeling: ± 190 werknemers Ongeveer 30% artsen of artsen in opleiding en 70% IC verpleegkundigen Werkproces is georiënteerd rond specialisatie van de afdeling: intensivisten (artsen) en IC verpleegkundigen (verpleegkundigen) Artsen zijn academisch gevormd Verpleegkundigen zijn HBO gevormd De meeste medewerkers hebben een middellange tot lange ervaring in het werkgebied (5+ jaar) drie operationele IC units 30 IC bedden Ongeveer 2000 IC patiënten per jaar Werk voornamelijk gebaseerd op eigen ontwikkelde protocollen Satelliet apotheek op de afdeling na risicoanalyse Participant van NICE (Nationale Intensive Care Evaluatie, een informatie uitwisselingsprogramma) 16 werkgroepen voor verbetertrajecten verzorgingsproces

Eigen ontwikkelde interne incidentregistratie die intensief gebruikt wordt (documentatie wordt hier niet gepresenteerd) Eigen ontwikkelde methode voor analyse van gemelde incidenten (documentatie wordt hier niet gepresenteerd) gestructureerde terugkoppeling aan personeel patiëntveiligheid en ontwikkeling van systemen daarvoor staat hoog op de agenda samenhang patiëntveiligheid initiatieven is beperkt. 3.2. Literatuur onderzoek Er zijn grofweg drie gebieden in de literatuur gebruikt om trends op het gebied van patiëntveiligheid in kaart te brengen. Het eerste gebied is documenten die betrekking hebben op verscherpte eisen voor patiëntveiligheid in Nederland. Dat begint bij rapporten van de inspectiedienst voor de gezondheid [4-13] en rapporten van andere organisaties die daar op acteren [2,14-22] alsook open wetenschappelijke literatuur over onbedoelde schade aan patiënten. Opvallend is dat ook normen worden ingezet om het probleem het hoofd te bieden [23]. Deze literatuur geeft een kader voor de probleemstelling. Conclusie is dat er eenduidig wordt geëist dat een ziekenhuis een managementsysteem opzet voor patiëntveiligheid en dat die eisen verscherpen [2]. Dit naar aanleiding van verschillende onderzoeken over het onnodig overlijden van patiënten in ziekenhuizen [1, 19]. Het tweede gebied is literatuur over verbetertrajecten voor patiëntveiligheid in een medische omgeving. Hiervoor is gestart met een verzameling van documenten in de medische literatuur [24-30] en rapport van een relevante studie in het Verenigd Koninkrijk [31]. Hier wordt in de wereld om ons heen gekeken om te kijken of er lering kan worden getrokken uit voorgaande onderzoeken. Het project uit het Verenigd Koninkrijk [31] levert een gedegen wetenschappelijk niveau waar een specifieke oplossing wordt uitgewerkt. In de medische literatuur worden voornamelijk specifieke problemen opgelost maar er is relatief weinig aandacht voor kaderscheppende oplossingen. Het derde gebied is informatie over veiligheidsmanagement systemen. Dit is het werkgebied van de sectie Veiligheidskunde. In Nederland is een uitgebreid werk uitgekomen voor het medische werkgebied [32]. Op veiligheidskundig gebied is relatief veel materiaal beschikbaar maar in eerste instantie niet geschreven in dit medische toepassingsgebied. Het gaat om titels die een veiligheidskundige tot standaardliteratuur zou kunnen beschouwen [33-36]. Het zoeken naar een nog bredere basis in de wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke literatuur blijft een aandachtspunt in dit onderzoek. 3.3. Interviews met personeel Om een beeld te krijgen van de mensen die met het raamwerk voor patiëntveiligheid moeten werken zijn interviews met het personeel uitgevoerd. Iets minder dan 10% van de verzorgers is geïnterviewd en daarbij is een representatieve doorsnede gemaakt van artsen en verpleegkundigen. Een aantal relevante bevindingen voor het ontwerp van het raamwerk zijn: Patiëntveiligheidsprobleem wordt gezien als oplosbaar probleem Kennis en goed handelen zijn beste wapens tegen falen patiëntveiligheid Sterk gevoel van eigenverantwoording voor borging patiëntveiligheid Geschreven protocollen zijn sterke, geaccepteerde leidraden voor artsen en verpleegkundigen Er wordt veel mondeling gecommuniceerd maar buiten protocollen weinig schriftelijk; helaas is die mondelinge communicatie niet altijd toereikend. Incident registratie wordt ondanks beperkte kennis relatief gehoorzaam gedaan Er is beperkte kennis over alle verbeterprocessen en hoe die in praktijk bijdragen aan verbetering van patiëntveiligheid Algemeen wordt er oplossingsgericht gedacht Algemeen staan kennis en goed handelen centraal. 4. Ontwikkeling van veiligheidsmanagement systeem Uit de bovenstaande bevindingen zijn een aantal ontwerpparameters gedistilleerd om te komen tot een uitvoeringsvorm voor een veiligheidsmanagement systeem. Allereerst is het management systeem afgestemd op afdelingsniveau. De analyse van de afdeling laat zien dat werkprocessen op de afdeling afgestemd zijn op het specialisme van de afdeling. Er zijn gespecialiseerde artsen (intensivisten) en gespecialiseerde verpleegkundigen (IC verpleegkundigen) die gespecialiseerde apparatuur en

protocollen gebruiken. Ook de veiligheidsrisico s zijn sterk gerelateerd met dat specialisme. Het is aannemelijk dat verschillende ziekenhuisafdelingen verschillende specialiteiten hebben met specialistische werkmethoden, complexiteit en veiligheidsrisico s. Het veiligheidsmanagement systeem zou op meerdere afdelingen voldoen maar de invulling van instrumenten zou per afdeling kunnen verschillen. Het tweede belangrijke concept is dat het veiligheidsmanagement systeem opgezet wordt als integrerend raamwerk. De analyse van de afdeling en de literatuuranalyse laten zien dat verschillende technieken worden gebruikt om de veiligheid van de patiënt te vergroten: werkgroepen, incidentmelding, incidentanalyse, risicoanalyse, verbetering van protocollen, terugkoppeling naar werknemers maar dat de samenhang niet altijd even goed geborgd is. Er is kennis van veiligheidskundige instrumenten in de afdeling en een integrerend raamwerk ervoor kan zorgen dat de samenhang vergroot wordt. Daarnaast biedt een raamwerk een kader om individuele veiligheidskundige instrumenten te veranderen zonder dat de lange termijnvisie verandert. Het literatuuronderzoek wijst uit dat de inspectiedienst voor de gezondheidszorg steeds meer de nadruk legt op het systematisch managen van patiëntveiligheid. Deze afdeling heeft al veel elementen die aan die vraag beantwoorden. Een integratiestap in een raamwerk kan nog beter aan die vraag voldoen. Het is belangrijk voor de afdeling dat nu en in de toekomst kan worden aangesloten bij de eisen van de inspectiedienst en eventueel aan internationale eisen. Het raamwerk moet daarom flexibel zijn in deze dynamische tijd. Uit de interviews met het personeel blijkt dat er een grote bereidheid is om patiëntveiligheid een impuls te geven maar dat niet iedereen op de hoogte is van alle initiatieven op dat gebied. Daarom is het belangrijk om zo veel mogelijk personeelsleden op eenduidige manier te informeren over de activiteiten. Het raamwerk maakt een lange termijn visie gemakkelijker en zo wordt het gemakkelijker voor personeelsleden om de verschillende activiteiten te plaatsen in het grotere geheel. Ook is het, binnen het raamwerk, mogelijk om meer personeelsleden te betrekken bij verschillende instrumenten voor het verbeteren van patiëntveiligheid waardoor de participatie vergroot. Het laatste belangrijke concept is dat het veiligheidsmanagement systeem voor patiëntveiligheid er voor moet zorgen dat de werknemers van de afdeling zichzelf kunnen overtuigen dat patiëntveiligheid en alle activiteiten voor verbetering daarvan een goede invulling krijgen. Dat sluit aan bij het sterke gevoel van verantwoording van het artsen en verpleegkundigen (zie interviewresultaten) en de continue aandacht voor verbetering. De concepten worden gevangen in het ontwerp van een raamwerk in een VMS systeem patiëntveiligheid. De uitvoeringsvorm is een commissie van personeelsleden (met affiniteit voor het onderwerp) die de verschillende taken in het raamwerk uitvoeren en/of coördineren. Deze commissie wordt gestuurd door een onderliggend beleidsdocument. Dat beleidsdocument heeft de vorm van een protocol: een document waar de verschillende activiteiten worden omschreven en samengebracht: een mandaat voor de commissie, borging in de organisatie, verschillende veiligheidskunde instrumenten voor analyse, terugkoppeling naar het personeel, een jaarrapportage en een management-of-change model. De opzet door de auteurs ontworpen en gebaseerd op generieke modellen voor VMS systemen uit de literatuur [34-36]. Het rapport wordt in het tweede kwartaal van 2009 gepresenteerd. 5. Conclusie Dit artikel rapporteert de eerste fase in een onderzoeksproject het ontwerp van een verbeterd veiligheidsmanagement systeem voor een ziekenhuis afdeling. Een analyse van de afdeling en interviews geven inzicht in de huidige stand van zaken van de afdeling en een literatuur onderzoek geeft inzicht in trends in Nederland en buiten Nederland. De analyse maakt het mogelijk om ontwerpparameters af te leiden voor een veiligheidsmanagement systeem voor patiëntveiligheid. In de volgende fase van het onderzoek wordt dit verder ingevuld. Na de introductie kunnen dezelfde analyse methoden worden gebruikt om de effectiviteit van het systeem te testen. De grondige analyse in dit werk geeft aan dat veiligheidsmanagement systemen voor ziekenhuisafdelingen een nieuwe weg moeten inslaan. Er is een overkoepelend instrument nodig dat individuele instrumenten integreert. Deze integratiestap maakt patiëntveiligheid een beter herkenbaar onderwerp voor personeelsleden en voor externe partijen. Het VMS systeem wordt begin 2009 operationeel. Na een jaar wordt een SWOT analyse gemaakt op basis van de ervaringen van het personeel. De SWOT analyse geeft inzicht in welke onderdelen van het VMS verbeterd moeten worden of waar het personeel moet worden getraind in veiligheidskundige technieken.

6 Literatuur 1. De Bruijne M.C. Zegers M. Hoonhout L.F.H. & Wagner C. 2007. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Rapport. Emego Instituut en NIVEL. Amsterdam. 2. Anoniem. 2008. Plan van aanpak, veiligheidsprogramma voorkom schade werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen. Rapport. Orde van Medisch Specialisten, Landelijk expertisecentrum verpleging en verzorging & verpleegkundigen en verzorgenden Nederland. 3. Glaser B.G. & Strauss A.L. 1967. The discovery of grounded theory: strategies for qualitative research. Adline. Chicago. 4. www.igz.nl geraadpleegd op 17 december 2008. 5. www.snellerbeter.nl geraadpleegd op 17 december 2008. 6. www.ziekenhuistransparant.nl geraadpleegd op 17 december 2008. 7. Anoniem. 2008. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen, basisset 2009. Rapport. Inspectie voor de 8. Kingma J.H. 2005. Intensieve zorgen. Rapport. IGZ 05-40. Inspectiedienst voor de 9. Van der Wal G.. 2008. Het resultaat telt 2007. Rapport. IGZ 08-59. Inspectiedienst voor de 10. Van der Wal. G.. 2007. Het resultaat telt 2006. Rapport. IGZ 07-48. Inspectiedienst voor de 11. Van der Wal G.. 2006. Het resultaat telt 2005. Rapport. IGZ 06-46. Inspectiedienst voor de 12. Anoniem. 2008. Sneller Beter Draaiboek, procesherinrichting. Rapport. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; Instituut voor beleid en management gezondheidszorg; Orde van Medisch Specialisten. 13. Anoniem. 2008. Sneller Beter Draaiboek, veilig incident melden. Rapport. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; Instituut voor beleid en management gezondheidszorg; Orde van Medisch Specialisten. 14. Anoniem. 2006. Patiëntveiligheid, de handen ineen. Rapport. Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra. 15. Nap E.W. Heemskerk B.Th. & Werther-Voorrecht E.P.M. 2007. Draaiboek prospectieve risico inventarisatie. Rapport. VMS zorg. 16. Nap E.W. Heemskerk B.Th. & Werther-Voorrecht E.P.M. 2007. Handleiding veiligheidsplan. Rapport. VMS zorg. 17. Nap E.W. Voskuilen B. Heemskerk B.Th. & Werther-Voorrecht E.P.M. 2007. Draaiboek continu verbeteren. Rapport. VMS zorg. 18. Post M.C.M. 2007. Patiëntveiligheid Amphia ziekenhuis (concept). Rapport. Amphia ziekenhuis. 19. Wagner C. Smits M. Van Wachtendonk I. Zwaan L. Lubberding S. Merten H. & Timmermans D.R.M. 2008. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in Ziekenhuizen. Rapport. Emego Instituut & NIVEL. 20. Wagner C. & Struben V. 2007. Op weg naar een veiligheidsmanagementsysteem: een tussenstand. Rapport. NIVEL & ZonMW. 21. Wierenga P.C. Lie-A Huen L. Voskuilen B. & Jurriens J. 2006. Draaiboek Bow-Tie. Rapport. Academisch Medisch Centrum Amsterdam & Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Amsterdam. 22. Willems R. 2004. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Rapport. Shell Nederland. 23. Anoniem 2007. NTA 8009:2007 Veiligheidsmanagement systeem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenzorg verlenen. Nederlands Normalisatie instituut NEN. Delft.

24. De Vos M. 2006. Een kwaliteitszeef voor de IC. Medisch Contact. 61 nr. 21. 871-873. 25. Nieva F.V. & Sorra J. 2003. Safety culture assessment: a tool for improving patient safety in healthcare organizations. Qual. Saf. Health Care. 12. 17-23. 26. Stock G.N. McFadden K.L. & Gowen C.R. 2007. Organizational culture, critical success factors, and the reduction of hospital errors. Int. J. Production Economics. 106. 368-392. 27. Van der Voort P.H.J. Keesman E. Burger D.H.C. Corsten A.A. Van Dijk F.E. De Jonge E. Gielen J.P. Polderman K.H. De Graaf W. & Van Zanten A.R.H. 2004. Kwaliteitsindicatoren voor de intensive care en high care afdelingen. Neth. J. Crit. Care. 8 no. 5. 423-438. 28. Waring J.J. 2005. Beyond blame: cultural barriers to medical incident reporting. Soc. Sci. & Medicine. 60. 1927-1935. 29. Waterman A.D. Garbutt J. Hazel E. Dunagan W.C. Levinson W. Fraser W.J. & Gallagher T.H. 2007. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Joint Comm. J. Qual. Patient Safety. 33 no. 8. 467-476. 30. Wu A.W. Folkman S. McPhee S.J. & Lo B. 2008. Do house officers learn from their mistakes? Qual. Saf. Health Care. 12. 221-226. 31. Niven K.J.M. 2004. Real time evaluation of health and safety management in the national health service. Research report 280 HSE. UK. 32. Van Everdingen J.J.E. Smorenburg S.M. Schellekens W. Molendijk A. Kievit J. Van Harten W.H. & Mintjes-de Groot A.J. 2006. Praktijkboek patiëntveiligheid. Bohn, Stafleu en Van Loghum. Houten. 33. Briscoe G.J. 1982. Risk management guide. report DoE 76-45/11 SSDC 11 Revision 1. US Department of Energy. 34. Cameron I.T. & Raman R. 2005. Process systems risk management. Elsevier Academic. Amsterdam. 35. Renn O. 2008. Risk governance. Earthscan. London. 36. Roland H.E. 1990. System safety engineering and management. John Wiley and Sons. New York.