Pijn bij kinderen; van acuut naar chronisch.

Pijn bij kinderen; van acuut naar chronisch. 6e Nationaal Pijn Congres 8 april 2014 Tom de Leeuw anesthesioloog-pijnbehandelaar

Disclosure: One of the investigators in de GAPP-study Sponsored by the EU and Dompe, Italy.

Hoe moet het gaan worden?

Voor de meest kwetsbaren?? Neonaat: Oude idee : Pijnreceptoren? Pijnzenuwen : niet gemyeliniseerd => trage geleiding Spino-corticale banen : niet aangelegd, niet gemyeliniseerd Onrijpe cortex : geen pijnbesef, geen pijnherinnering

Neonaat: Maar 1. Pijnreceptoren : - Rond mond vanaf 7 week ZS/ Overal vanaf 20 week ZS - Dichtheid > volwassene - Lagere pijndrempel bij prematuur!! 2. Pijnzenuwen : - Onvolledig gemyeliniseerd => trage geleiding Echter bij volwassenen ook slecht gemyeliniseerd 3. Ruggenmerg : - Intakte schakeling vanaf 6 zwangerschapsweek

Neonaat: 4. Centraal + Cortex : Spino-thalaam : vanaf 30 week volledig gemyeliniseerd Thalamo-corticaal : aanwezig vanaf 20-24 week volledig gemyeliniseerd vanaf 37 week Somato-sensorische cortex : aktief vanaf 24-28 week

Neonaat: Verder: behalve Aδ en C vezels ook Aβ betrokken (hebben lagere drempel, werken als Aδ en C bij volw) central receptive fields in dorsale hoorn en corticale somatosensore cellen zijn groter meer gestimuleerd door perifere input minder inhibiting descending neurons

Neonatale pijn: 1. Verhoogde pijngevoeligheid! - Lagere pijndrempel van de receptoren - Hogere dichtheid van de receptoren - Nog beperkte cortico-spinale controle minder pijncontrole

Neonatale pijn: 1. Verhoogde pijngevoeligheid! 2. Hyperalgesia en chronische pijn l Herhaalde pijn leidt tot - meer pijn - langer pijn l Gewone prikkel wordt pijnprikkel!

Neonatale pijn: 1. Verhoogde pijngevoeligheid! 2. Hyperalgesia en chronische pijn 3. Pijncommunicatie

(Preterme) neonaten l Voelen wellicht meer pijn l ontwikkelen sneller hyperalgesie en chronische pijn l worden in de meest pijngevoelige zones meest gepijnigd l communiceren pijn

Niet statisch: Geboorte (mn prematuren): nociceptieve banen vatbaar voor schade/activiteit gerelateerde plasticiteit tgv voortdurende ontwikkelings veranderingen Aantal pijnlijke procedures op NICU ~ verminderde hoev witte stof en subcort grijze stof in het CZS Brummelte S et al. Procedural pain and brain development in premature newborns. Ann Neurol 2012; 71: 385-396

lange termijn effecten: volwassene met veranderde pijngevoeligheid (lagere drempel tov controle, hyperalgesie bij re-injury, maar ook hypoalgesie)

Mechanismen die een rol spelen: -sprouting en sensitisatie perifere nociceptoren hyperinnervatie met A en C vezels door neurotrophine uit beschadiging -toename sens dorsale hoorn LTP, receptive fields, inhibitie (glycine mediated GABA-erge reductie) -neuroimmuun activatie microglia-activatie, cytokines en groeifactoren nociceptie dorsale hoorn Schwaller F, Fitzgerald M. The consequences of pain in early life: injury-induced plasticity in developing pain pathways. Eur J Neurosci 2014; 39: 344-352.

langdurig veranderd pijngedrag (veranderingen in de stress-hpa-as) Bijvoorbeeld: meer pijn gerelateerd catastropheren toename emotionele respons/attentie voor pijn. (fmri) Schwaller F, Fitzgerald M. The consequences of pain in early life: injury-induced plasticity in developing pain pathways. Eur J Neurosci 2014; 39: 344-352.

Hohmeister J et al. Cerebral processing of pain in school-aged children with neonatal nociceptive input: An exploratory fmri study. Pain 2010; 150: 257-267.

Chronisch pijn bij kinderen Incidentie? Invloed op patient, familie? CPSP Maatschappelijke invloed, kosten? Mechanisme? Hoe te voorkomen, behandelen? Conclusies

Incidentie chronische pijn bij kinderen Perquin CW et al. Pain in children and adolescents: a common experience. Pain 2000; 87: 51-58. 6636 kinderen, 5424 response (82%) 1-18 jr Toename rond 8 yrs methode verkrijgen van data

Intensiteit voor chron pijn sign hoger Sign hoger voor meisjes <8 yrs abdominaal 8 yrs ledematen, hoofd, abdomen > 3 maanden VAS > 50 mm

King S et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. Pain 2011; 152: 2729-2738. Review van 41 studies Prevalentie met leeftijd (behalve abdominale pijn) Meisjes > jongens Φ: angst, depressie, laag zelfbeeld, chronische gezondheidsproblemen, lage SES SES: educatie nivo ouders, psychische status, type woning, tijdsduur voor de TV

Impact Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: An epidemiological study. J Pain 2008; 9: 226-236. N = 561, 8-16 yrs 37.3% chronische pijn, 5.1% matig/ernstig chron pijn depressie, angst, slaap stoornissen, problemen in ontwikkeling

Kinderen met chronische pijn hebben vaker: Depressie Angst/Slaapstoornissen Lagere kwaliteit van leven Missen vaker school (e.g. hoofdpijn) verminderd academisch succes Meer sociaal geisoleerd Verminderde atletische performance Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: An epidemiological study. J Pain 2008; 9: 226-236. Hunfeld JA et al. Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents and their families. J Pediatr Psychol 2001; 26: 145-153.

-2/3 van de adolescenten verwezen naar een pijncentrum voor chronische pijn pijn op volwassen leeftijd!! Gallo et al. Does chronic pain in adolescence persist in adulthood? Ten years follow up study of 129 patients. Poster 9th ISPP Stockholm 2013.

Sociaal-economische gevolgen: -consumeren meer medicatie (40%) -bezoeken vaker health care professionals (60%) afhankelijk van: intensiteit leeftijd oorpijn opleidingsniveau (12-16 yr) -80% van de chronische pijn patienten heeft een familielid met een pijnprobleem

-respons van het familielid op pijn kan pijnprobleem beinvloeden -leeftijd van belang bij terugkeer naar normale dagelijkse activiteiten (jong meer) Hunfeld JA et al. Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents and their families. J Pediatr Psychol 2001; 26: 145-153. Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: An epidemiological study. J Pain 2008; 9: 226-236. Latham J, Davis BD. The socioeconomic impact of chronic pain. Disabil Rehabil 1994; 16: 39-44. Perquin et al. Chronic pain among children and adolescents: physician consultation and medication use. Clin J Pain 2000; 16: 229-235.

Chronic post surgical pain CPSP: Definitie IASP 1999: Patient still suffering from pain at the site of surgery, that lasts at least 2 months after surgery, and other causes of the pain have been excluded. (chronic infection, recurrence of malignancy, pre-existing pain problem)

Incidentie: Volwassenen 11.5-47% (0.5-1.5% ernstig) andere bronnen 5-85% (2-10% ernstig) Kinderen 13% (voor de VS 400.000 kinderen/jr) 30% interfereert met dagelijks functioneren gemiddelde duur 4.1 maanden 50% meeste dagen/wk Steynaert A, de Kock M. Chronic postsurgical pain. Curr Opin Anesthesiol 2012; 25: 584-588 Fortier M et al. Acute to chronic pain in children: preliminary findings. J Pediatr Surg 2011; 46: 1700-1705.

Is het een probleem?? chronic pain is the most common and serious long term problem after repair of an inguinal hernia Jenkins JT, O Dwyer PJ. Inguinal hernias. Br Med J 2008; 336: 269-72. but in children probably less then in adults (5.1% vs 5-35%) Kristensen AD et al. Cronic pain after inguinal hernia repair in children. Br J Anaesth 2012; 109: 603-608.

Adults Children Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008; 101: 77-86 1.5 miljoen/jr in the VS Fortier M et al. Acute to chronic pain in children: preliminary findings. J Pediatr Surg 2011; 46: 1700-1705. 400.000/jr in the VS

Problemen voor de praktijk: Discrepantie met het aantal patienten in Pijnpoli s!! -Bijna 25% van volwassen patienten verwezen naar een PBC hebben CPSP Crombie et al. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain 1998; 76: 167-171. -Kinderen?? Diversiteit van syndromen, met verschillende soorten pijn. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77-86.

Onze eigen polikliniek: 30 nieuwe patienten in 2012: -1 pt CPSP na voetoperatie -1 pt coccygodynie en een orthopedische interventie -1 pt CRPS na een ingreep (nagel extractie) -1 pt pain na scoliose-ok maar met een losse schroef -1 pt geopereerd 2 inguinal hernia operaties ivm persistende pijn in de lies 1 pt met CPSP

Mechanisme: Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention Lancet 2006: 1618-25 Overwegend neuropathisch i.e. veranderingen in ZS na beschadiging celdood perifeer apoptose dors hoorn mn inhib neuronen Maar bij sommige pt: geen neuropathische verschijnselen!! (eg. hypoaesthesie) Mogelijk meer pathophysiol mechanismen!!

Ook betrokken: -vanilloid 1 transient receptor potential receptors (Trpv1) inn huid naast incisie spont ontladen subgroep C-vezels allodynia -TNF-ɑ (neuro-imm reaction) toename ectopische activiteit axonen

Maar: Mate van zenuwbeschadiging ernst van de CPSP Eg. No association between nerve injury during thoracotomy and chronic pain 3 months later

Long-term potentiation: Ruschewey at al. Long-term potentiation in spinal nociceptive pathways as a novel target for pain therapy. Molecular Pain 2011; 7: 1-37. Amplificatie van nociceptieve signalen tussen prim aff C-vezels en dorsale hoorn met switching on van omliggende nociceptieve prim afferenten. Kan ook worden veroorzaakt door plotselinge onttrekking van opioiden. (Op dezelfde plaats) verhoogt acute postoperatieve pijn bron van chron dysfunctionele (maladaptieve) pijn Hypothese: bij chronische pijn LTP verlengd door versch factoren boost maintenance van LTP e.g. door endog antinociceptieve systemen intermitterend low level noxious input uit de periferie

Psychosociale factoren: -toegenomen pre-op angst -introverte persoonlijkheid -(min of meer) catastropheren Niet conclusief pro: nadeel voortdurende bevestiging con: mobilisatie hulp/acute verwerking/vroege behandeling kleinere kans op CPSP Maar respons farmacol interventies

-social support -psychologische kwetsbaarheid/neurotische persoonlijkheid -invloed van familie/vrienden die pijngedrag vergroten

CPSP en PTSD PTSD 3 kenmerken: -herbeleven trauma -emotionele afstomping -vermijden gedachten/gevoelens/activiteiten samenhangend met trauma Chronicsche pijn ~ PTSD symptoom overlap: -angst en hyper arousal -attention bias -vermijdings-gedrag -emotionele labiliteit -high somatic focus

Hoe te voorkomen (en hoe te behandelen)? Onderscheid hoog-risico patienten Genetisch profiel Toekomst: gen therapie en patch bad gene variants die riscico zijn voor CPSP Voor chron pijn: 5-HTTLPR (coding serotonine transporter) migraine, irr bowel syndr, fibromyalgia MC1R (melanocortin rec) opioid and loc anesth COMT inact catecholamines several pain entities >200 knaagdier genen betrokken bij pijn modellen Er zijn geen genen die pre disponeren; acute chronic pain!!!

CPM conditioned pain modulation (voorheen DNIC test, pain inhibits pain ) Yarnitsky et al. Prediction of chronic post-operative pain: Pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain 2008;138: 22-28. Yarnitsky D. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Current Opin Anesthesiol 2010; 23: 611-615. Psychosociale factoren: -ervaring uit het verleden, omgeving, level of physical activity -catastroferen -preoperative angst/angst voor pijn in de postop setting Niet conclusief: Geslacht Johansen A et al. Persistent postsurgical pain in a general population: Prevalence and predictors in the Tromsö study. Pain 2012;153: 1390-1396.

Voorkomen: Geen operatie eg. asymptomatische liesbreuk Protective surgery Echter vermijden van transsectie van zenuwen onvoldoende om CPSP te vermijden, maar aan de andere kant: doorsnijding resulteert niet altijd in chronische pijn. Toegenomen kans op CPSP: duur chirurgie open vs laparoscopisch conventional hernia repair intraoperatieve zenuwschade scopisch opereren, muscle sparing thoracotomie, vermijd beklemming zenuwen in hechtingen Katz J, Seltzer S. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother 2009; 9: 723-744.

Vermijdt ernstig postoperatieve pijn!!! (preventive analgesia) Hoewel er geen direkt bewijs is van causaliteit!!!! Voorkom: Intraoperatieve zenuwschade Sensitisatie van nociceptoren in het operatiegebied Vroege postop ectopische acitviteit van aangedane zenuwen en naastgelegen zenuwen Collateral sprouting van naastgelegen Aδ vezels Centrale sensitisatie Structurele veranderingen in CZS veroorzaakt door perifere nocicept act verdwijnen van anti noc inhib neuronen

Prevent LTP (Long Term Potentiation) Not too high doses opioids (not proven but less intense acute pain!!) (remifentanil) -reduce basal syn transmission at 1st nociceptive synaps (opioids,loc anesth before incision!!) -directly interfere with NMDA-receptor activation -interfere with additional sources of activity-dependant intracellular Ca-rise -interfere with intracell pathways downstream from Ca-influx

Aggressieve multi modale analgesie: Locoregionaal epiduraal pos resultaat in postamputatie (niet conclusief, geen complete blokkade van noc impulse) thoracotomie, colectomie, prostatectomie paravertrebraal mastectomie local infiltration/topical schedel

Ketamine mastectomie, laminectomie, colectomie, gewrichts-operaties Clonidine Gabapentine pos result in mastectomie Pregabaline Cox 2 remmers mastectomie Cox 2 remmers en opioiden voor inflamm pijn afferent neurale blokkade, ketamine, A2δ calcium kanaal blokkers voor neuropathische pijn

Conclusies: CPSP bij kinderen mogelijk minder vaak dan verwacht of een niet-herkend probleem?? langere follow up postoperatief nodig?? als het optreedt belangrijke consequenties voor patiënt en diens toekomst bijzonder kwetsbaar: allerkleinsten (plasticiteit ontwikkelend ZS) Beware of orthopedics!!! Moeilijk te behandelen niet veel conclusief bewijs probeer het te voorkomen

Beste resultaten: goede postoperatieve pijn therapie met rescue medicatie

Blokkeren van specifieke pijn receptoren TRPV1 eg capsicaine Steynaert A, de Kock M. Chronic postsurgical pain. Curr Opin Anesthesiol 2012; 25: 584-588 Gebruik van Nerve Growth Factor Blokkade van pijn specifieke Na/Ca kanalen Stimuleren van inhibitoire systemen

Ongoing inflammation Persistend nociceptive Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention Lancet 2006: 1618-25