EVIDENCE BASED BEHANDELEN ZONDER EVIDENCE Esther van de Glind, geriater i.o. Margot van Dongen, geriater i.o. Henk Kruithof, geriater
Wat gaan we doen? Quiz Inleiding EBM Toelichting poseybed Opzetten van een protocol voor onderzoek met poseybed
Evidence-based practice
De evidence-piramide
Heterogeniteit: Hoe ouder, hoe meer uniek!!! Truus Groen 100x100
Huidige status Wel observationeel onderzoek Experimenteel minder Heterogeniteit Geheugenproblemen, niet ethisch Mobiliteitsproblemen Belastend, lastig Diagnostiek moeizaam serious events Exclusiecriteria Kwetsbaarheid is lastig te meten
Fig 2. The representation of elderly in 1369 randomized controlled trials performed in 2012. Broekhuizen K, (2015) PLoS ONE 10(5):
Exclusion of Older Patients Hamaker et al, 2014
Hoe dan wel? 1. Gebruik maken van wat er is 2. Beoordelen of bestaande evidence valide is voor ouderen 3. Uitvoeren van RCTs 4. Zoeken naar alternatieve designs Neth J of Med, Mooijaart et al. 2015
Gebruik maken van wat er is
Zoekfilter Geriatrie Elderly [tiab] or community-dwelling [tiab] or geriatric [tiab] or mini-mental state [tiab] OR mmse [tiab] or caregiver [tiab] or caregivers [tiab] OR falls [tiab] or Adl [tiab] or Frailty [tiab] or Gds [tiab] or Ageing [tiab] or hip fracture [tiab] OR ageing [tiab] OR elders [tiab] or Frail [tiab] or Mci [tiab] or Demented [tiab] or Psychogeriatrics [tiab] OR cognitive impairment [tiab] OR postmenopausal women [tiab] OR dementia [tiab] OR aging [tiab] OR older [tiab] OR daily living [tiab] or cognitive decline [tiab] OR cognitive impairment [tiab] OR residents [tiab] or cognitive functioning OR old people AND [tiab] OR Geriatric assessment [mh] OR aging [mh] OR frail elderly [mh] OR Alzheimer disease [mh] OR homes for the aged [mh] or cognition disorders [mh] OR dementia [mh] OR Activities of daily living [mh] OR aged, 80 and over [mh] OR nursing homes [mh] Van de Glind EM et al J Am Med Inform Assoc. 2012 May-Jun;19(3)
Zoekfilter Geriatrie Sensitief filter Specifiek filter Sensitiviteit 95 69 Specificiteit 89 97 Number needed to read 1.37 1.15 Van de Glind EM et al J Am Med Inform Assoc. 2012 May-Jun;19(3)
Beoordelen of bestaande evidence valide is voor ouderen
Time to benefit Literatuur-review osteoporose medicatie (325): 7 artikelen: 6 effect <1 jaar! Fracture Intervention Trial (FIT) 1841 alendronaat, 1817 placebo Postmenopausale vrouwen met osteoporose gemiddeld 69 jaar Klinische fracturen tijdens follow up, 248 (14%) vs 341 (19%) Van de Glind, EM 2016, Drugs aging
<70 jaar; ARR op 19 maanden= 0,7%
>70 jaar; ARR op 8 maanden= 1,4%
Conclusies Time to benefit is korter bij ouderen Moment van significantie kleine absolute risico reducties (~ 1%) Alleen klinische fracturen geïncludeerd, geen stille wervelfracturen. Sneller effect?
Patient Preferred Outcome Fried, 2011
Patient-centered outcome measures
Uitvoeren van RCTs
Voorbeeldstudie MAPLE study: RCT melatonine vs. placebo ter preventie van delirium 65+ hip fractuur patiënten (84) 2/3 cognitieve problemen 296 van de 748 geen deelname! Interview met patiënten en mantelzorgers Van de Glind, JAGS 2013
Barrières voor deelname Maple: Bloedonderzoek Extra pillen Belasting Andere studies: Communicatie problemen Onbegrip Consent door mantelzorger Reisafstand Marcantonio 2008; Harris 2001; Zulman 2011; van de Glind 2013
Beweegredenen voor deelname Zowel voor patiënten als mantelzorgers: Positieve attitude richting onderzoek Nut van studie Altruïsme van de Glind 2013
Zoeken naar alternatieve designs
Systematische review Vraagstelling In- en exclusiecriteria zoekactie Identificatie en selectie Beoordeling kwaliteit Dataextractie Analyse Interpretatie
Meta-analyses van individuele patiënten data Opvragen originele data Vraagstelling In- en exclusiecriteria zoekactie Identificatie en selectie Beoordeling kwaliteit Dataextractie Analyse Interpretatie
Konrat C, Boutron I,, et al. (2012) PLoS ONE
Konrat C, Boutron I,, et al. (2012) PLoS ONE
Meta-analyses van individuele patiënten data Doel: Hoeveel IPD s zijn er verschenen over ouderen? Zijn de conclusies anders? Inclusiecriteria uit Pubmed: IPD meta-analyse 2 trials Vergelijking <70 jaar vs. 70 jaar Interventiestudie
Geen verschil in behandeling
Resultaten Behandeling is effectiever bij ouderen Ouderen moeten een andere behandeling krijgen dan jongeren De behandeling moet vermeden worden bij ouderen Ouderen en jongeren moeten dezelfde behandeling krijgen 0 2 4 6 8 10 12 14
1. Voorkeur van patiënt 2. Interpreteren en toepassen van bestaande evidence 3. Klinische presentatie 4. Uitvoerbaarheid behandeling 5. Kiezen van de behandeling Boyd et al,; JAGS 2012
V, 88 jaar RvK: recente heupfractuur Voorgeschiedenis: Decompensatio cordis COPD GOLD 2 wervelfractuur T8 Functioneel: Zelfstandig mobiel met rollator, ADL begeleiding Cognitief goed Wens: Zo lang mogelijk zelfstandig functioneren WAT TE DOEN TEGEN OSTEOPOROSE?
10 yr Fracture risk (FRAX)
Decision Aid
Levensverwachting
Shared decision making 1. Choice talk: Uitwisselen van informatie Aanbieden keuzemogelijkheden 2. Option talk: Beschrijven en overwegen van alle opties met de vooren nadelen 3. Decision talk: Patiënt en dokter eventueel ondersteund door keuzehulpen komen tot besluitvorming Elwyn G. et al, J.Gen.Intern.Med 2012
Beleid Patiente cf richtlijn behandeld Richtlijn: Calcium/vitamine D Bifosfonaat
Bedankt voor uw aandacht!
Medicatie effecten Farmacokinetiek: Absorptie / Verdeling /Eiwitbinding / Eliminatie lever, nier Farmacodynamiek:? Bijwerkingen Interacties: absorptie / levermetabolisme / nier Therapietrouw: functionele beperkingen, cognitie, chronisch
Table 2. Disease categories of 1369 included RCTs. Broekhuizen K, Pothof A, de Craen AJM, Mooijaart SP (2015) Characteristics of Randomized Controlled Trials Designed for Elderly: A Systematic Review. PLoS ONE 10(5): e0126709. doi:10.1371/journal.pone.0126709 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0126709