Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Aanvrager Geslacht M/V M/V Geboortedatum Telefoonnummer Nationaliteit * Zorgverzekeraar Hoe verzekerd? Basis/aanvullend Polisnummer zorgverzekeraar Rekeningnummer bank/giro Naam, adres en woonplaats van ouders (indien u en/of uw partner jonger is dan 21 ar) * Wij verzoeken u en uw partner een kopie van uw identiteitsbewijs bij te voegen. Partner 2. Burgerlijke staat en leefsituatie. Kruis aan welke situatie op u van toepassing is. Gehuwd Samenwonend Geregistreerd partner Alleenwonend Ongehuwd Duurzaam gescheiden Weduwe/weduwnaar Wettig gescheiden Heeft u thuiswonende kinderen? nee Zo, welke leeftijd heeft/hebben de kinderen? 3. Woongegevens Wilt u hier aangeven welke woonsituatie op u van toepassing is. Woonsituatie eigen woning huur(woning/kamer/ appartement) inwonend instelling Blad 1 van 8
Andere inwonenden Ik deel de woning nog met andere personen, zoals met pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders. Zo, vermeld dan hieronder de gegevens van die persoon/personen. Achternaam en voorletter(s) BSN Geboortedatum nee Inwonende kinderen waarvoor geen kinderbijslag wordt ontvangen Achternaam en Geb. datum Loon/Uitkering/WSF Netto bedrag per voorletter(s) maand * * Neem bewijsstukken inkomsten mee. 4. Voor welke kosten wilt u bijzondere bijstand ontvangen Voor de kosten waarvoor u bijstand aanvraagt dient u bewijsstukken bij te voegen, bijvoorbeeld een nota/rekening of een betalingsbewijs. Wanneer u woonkostentoeslag voor een huurwoning aanvraagt, dient u het volgende in te leveren: uw huurcontract, bewijs van betaling van de huur en de beschikking huurtoeslag. Wanneer u woonkostentoeslag voor een koopwoning aanvraagt, dient u de bijlage en het volgende in te leveren: koopakte, hypotheekakte, meest recente WOZ-beschikking van uw gemeente, meest recente aanslag met betrekking tot de waterschapslasten, betalingsbewijs erfpacht/grondrente, betalingsbewijs hypotheekrente. Omschrijving Bedrag Toelichting/motivering aanvraag (u wordt gevraagd hier aan te geven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen). Blad 2 van 8
5. Financiële situatie Hier invullen: netto inkomstengegevens van aanvrager en/of partner. Denk bijvoorbeeld aan inkomen uit: uitkering (bijv. AOW, WW, ZW, ANW), loon, werkzaamheden als zelfstandige, alimentatie, pensioen, VUT, studiefinanciering, onkostenvergoedingen, heffingskortingen (bijv. Algemene heffingskorting, Inkomensafhankelijke combinatiekorting, Alleenstaande ouderkorting), voorlopige aanslag van de Belastingdienst. Achternaam en Geb.datum Soort inkomen Bedrag (netto) * voorletter(s) per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd 6. Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en uw kinderen (alleen invullen voor uw kinderen die jonger zijn dan 18 ar en waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag). * Wij verzoeken u bewijsstukken bij te voegen van uw meest recente inkomen (geen aropgaaf en/of bankafschrift) en de beschikking van de belastingdienst met betrekking tot de voorlopige teruggaaf en/of heffingskortingen (voor- en achterkant). Overzicht van alle bank- en girorekeningen (lopende rekeningen en spaarrekeningen) Bank-/girorekeningnummer Ten name van Saldo * Contanten * Wij verzoeken u de bank-/giroafschriften van u, uw partner en uw kinderen (jonger dan 18 ar) van de lopende rekening(en) en spaarrekening(en) van de afgelopen 3 maanden bij te voegen. Blad 3 van 8
Ik/wij bezit(ten) auto s en/of motoren en/of caravans en/of boten. bezittingen. Soort (auto, motor, etc.) Kenteken Op naam van Geschatte waarde Ik/wij bezit(ten) aandelen en/of obligaties en/of spaarbewijzen en/of levensverzekeringen en/of lijfrenten en/of sieraden en/of antiek en/of verzamelingen en/of overige bezittingen. bezittingen. Soort bezitting Op naam van Geschatte waarde Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken onroerende zaken. Ook indien u een woning e.d. in het buitenland bezit dient u dat op te geven. Zo, dit bestaat uit: eigen woning Geschatte waarde: woonschip woonwagen overig, te weten Blad 4 van 8
Ik/wij verwacht(en) binnenkort vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Lever bewijsstukken in van de door u en/of uw partner aangegeven vermogen. Zo, te weten: Geschatte waarde: Ik/wij heb(ben) het afgelopen ar schenkingen gedaan schenkingen. Aan: Datum: Bedrag: Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag. Voeg bewijsstukken bij van hetgeen door u en/of uw partner nog aan bijstand kan worden ontvangen. Aanvrager/partner Soort inkomen Periode waarop het inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag Blad 5 van 8
Ik/wij heb(ben) schulden schulden. Op naam van Naam schuldeiser Ingangsdatum schuld in te vullen Terugbetalingsverplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing per maand 1 Nee/ 2 Nee/ 3 Nee/ 4 Nee/ 5 Nee/ 6 Nee/ Saldo 7. Betaling bijstand Ik/wij wil(len) de bijstand ontvangen op: bank-/gironummer: bank-/gironummer: ten name van: ten name van: 8. Machtiging Alleen als de aanvraag niet door de aanvrager(s) zelf is ingevuld. Ondergetekende is gemachtigd door de aanvrager(s) tot het doen van deze aanvraag. Naam en voorletters Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer gemachtigde Handtekening gemachtigde: Wilt u dat het bovenstaande adres ook als correspondentieadres wordt gebruikt voor alle correspondentie? nee Bewijsstukken gemachtigde: U dient een kopie van een geldig identiteitsbewijs (en verblijfsvergunning bij niet-nederlandse nationaliteit) van de gemachtigde mee te sturen, tenzij deze al eens aan onze gemeente is verstrekt. Blad 6 van 8
9. Ondertekening Ik heb/wij hebben dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet/wij weten het niet of niet volledig verstrekken van gegevens kan leiden tot het afwijzen van de aanvraag en/of buiten behandeling laten van de aanvraag). Ik ben/wij zijn er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden nagetrokken. Plaats en datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Indien u binnen acht weken na de datum van indiening van deze aanvraag geen beschikking daarop heeft ontvangen kunt u de gemeente in gebreke stellen. De door u verstrekte gegevens zullen in een bestand worden opgeslagen en alleen ten behoeve van het/de gestelde doel(en) worden gebruikt. Bewijsstukken Om uw aanvraag te kunnen beoordelen hebben wij bewijsstukken (kopieën) nodig. Bij de vragen is aangegeven welke gegevens u moet inleveren. Hieronder vindt u een samenvattende checklist van de gegevens die van u en/of uw partner worden gevraagd. Indien u woonkostentoeslag voor een huurwoning wilt aanvragen dient u de volgende gegevens in te leveren: uw huurcontract, bewijs van betaling van de huur en beschikking huurtoeslag. Indien u woonkostentoeslag voor uw eigen woning wilt aanvragen dient u de bijlage in te vullen en de gevraagde bewijsstukken toe te voegen. Van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand wilt ontvangen, bijvoorbeeld: een nota/rekening, een betalingsbewijs, etc. Een geldig identiteitsbewijs (alleen bij te voegen door aanvrager en partner). Afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden. Bewijsstukken van het meest recente inkomen (geen aropgaaf en/of bankafschrift). Beschikking voorlopige aanslag Belastingdienst (voor- en achterkant). Overige bewijsstukken die in het aanvraagformulier worden genoemd! Blad 7 van 8
Bijlage Woonkosten eigen woning Heeft u/hebben u en/of uw partner n.v.t. nee een hypotheek op de woning? Zo, op wiens naam staat de hypotheek? aanvrager partner Soort hypotheek annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek anders Naam en adres geldgever Hoofdsom Restant van de schuld Contante waarde levensverzekering Gespaard bedrag spaarhypotheek Bouwar van de woning: Liftinstallatie aanwezig: nee Centrale verwarming aanwezig: nee Kosten Algemeen beheer en administratie (bij flatgebouwen en appartementen): nee Ontvangen u/ontvangen u en uw partner voor de woning premie van het Rijk? Zo, hoeveel? Per wanneer? Voor een goede beoordeling van de woonkostentoeslag hebben wij de volgende bewijsstukken nodig: Koopakte; Hypotheekakte; Meest recente WOZ-beschikking van uw gemeente; Meest recente aanslag met betrekking tot de waterschapslasten; Betalingsbewijs erfpacht/grondrente; Bewijsstuk hypotheekrente. Blad 8 van 8