Aanrijding trein met vrachtwagencombinatie te Maarheeze. Hoe heeft de aanrijding op 22 juli 2010 op de overweg kunnen gebeuren?

Aanrijding trein met vrachtwagencombinatie te Maarheeze Hoe heeft de aanrijding op 22 juli 2010 op de overweg kunnen gebeuren?

Aanrijding trein met vrachtwagencombinatie te Maarheeze Datum 10 december 2012

Colofon Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD Den Haag 088 489 00 00 www.ilent.nl @InspectieLenT Project RV10-0401 Pagina 3 van 29

Inhoud Colofon 3 Samenvatting 5 1 Inleiding 8 1.1 Aanleiding: treinbotsing te Maarheeze 8 1.2 Doel: oorzaken achterhalen 8 1.3 Aanpak: onderzoek ter plaatse en gesprekken bij betrokken partijen 9 1.4 Over dit rapport 9 2 Het voorval 10 2.1 Locatie 10 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen 10 2.3 Toedracht 11 2.4 Acties na het voorval 12 2.5 Gevolgen van het voorval 12 3 Resultaten ingestelde onderzoeken 13 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? 13 3.2 Hoe heeft de machinist gehandeld? 14 3.3 Hoe heeft de bestuurder van de vrachtwagen gehandeld? 14 3.4 Heeft de beveiligingsinstallatie van de overweg naar behoren gewerkt? 15 3.5 Voldoet de verkeerssituatie bij de overweg aan de gestelde eisen? 16 3.6 Is de overweg geschikt voor exceptioneel transport? 17 3.7 Is de procedure voor exceptioneel transport op de juiste wijze gevolgd? 18 3.8 Wat is de historie van overweg Den Engelsman? 20 4 Conclusies van de inspectie 22 4.1 Oorzaken 22 4.2 Signaal 25 4.3 Overige bevindingen 27 Bijlage A Afkortingen en begrippen 28 Bijlage B Projectorganisatie en -verloop 29 Pagina 4 van 29

Samenvatting Toedracht Op donderdag 22 juli 2010 vindt er een aanrijding plaats tussen intercitytrein 850 van NS Reizigers en een vrachtwagencombinatie op overweg Den Engelsman ter hoogte van km. 20.2 te Maarheeze. In de trein raken vier reizigers licht gewond. De machinist en de bestuurder van de vrachtwagen blijven ongedeerd. De trein ontspoort met het voorste draaistel. De schade aan de trein, de vrachtwagencombinatie en de infrastructuur is groot. Onderzoek De Inspectie Leefomgeving en Transport heeft vanuit haar taak als toezichthouder onderzocht hoe het voorval kon gebeuren. Resultaten Uit de uitgevoerde onderzoeken blijkt het volgende: De verkeerssituatie is kort voor het voorval gewijzigd. In verband met de aanleg van de halte Maarheeze in het baanvak Eindhoven- Weert is de verkeerssituatie bij de overweg Den Engelsman gewijzigd. De halte en de aangepaste overweg zijn in juni 2010, kort voor de aanrijding, in gebruik genomen. Aan beide zijden van de overweg zijn middengeleiders geplaatst ter afscheiding van de beide rijrichtingen en er zijn fietsstroken aangebracht. Daardoor is de weg versmald van 7 m tot 2 x 3,30 m. De verkeerssituatie bij de overweg is niet geschikt voor exceptioneel transport. Overweg Den Engelsman was in de oude situatie geschikt voor exceptioneel transport; na wijziging van de verkeerssituatie niet meer. De gewijzigde verkeerssituatie is niet doorgegeven aan de RDW. De wegbeheerder moet gewijzigde verkeerssituaties doorgeven aan de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW). Deze informatie gebruikt de RDW bij de verstrekking van ontheffingen voor exceptioneel transport. De gewijzigde verkeerssituatie bij de overweg te Maarheeze is door de wegbeheerder, de gemeente Cranendonck, niet doorgegeven aan de RDW. De vervoerder had een ontheffing. De firma die de vrachtwagencombinatie vervoerde, was in het bezit van een jaarontheffing voor exceptioneel transport. Volgens deze ontheffing mag het exceptionele transport gebruik maken van overweg Den Engelsman. Transportbegeleiding ontbrak. De vrachtwagencombinatie was gekenmerkt als exceptioneel transport. In verband met de breedte van de vrachtwagencombinatie was transportbegeleiding vereist. Deze was ten tijde van het voorval niet aanwezig. Pagina 5 van 29

Bestuurder vrachtwagencombinatie is niet bekend met de nieuwe verkeerssituatie. De bestuurder van de vrachtwagencombinatie was bekend met overweg Den Engelsman, maar niet met de aangepaste verkeerssituatie. De vrachtwagencombinatie komt vervolgens vast te staan op de overweg als gevolg van de geringe breedte van de rijweg in combinatie met de flauwe bocht in de weg. De aanrijding was voor de machinist niet meer te voorkomen. Wanneer de overweg de komst van een trein aankondigt, verlaat de chauffeur de vrachtwagencombinatie. De machinist van de trein ziet de vrachtwagen op de overweg staan en zet een snelremming in. De afstand van de trein tot de overweg is dan echter te kort om nog voor de overweg tot stilstand te kunnen komen. Geen afwijkingen in het railverkeerssysteem. Er zijn geen afwijkingen geconstateerd in het railverkeerssysteem. De AHOBinstallatie heeft goed gefunctioneerd, de trein heeft niet te hard gereden en de machinist heeft alle maatregelen genomen om de gevolgen van de aanrijding zo veel mogelijk te beperken. Oorzaken De directe oorzaak van de aanrijding tussen trein 850 en de vrachtwagencombinatie is dat de bestuurder van de vrachtwagencombinatie de overweg Den Engelsman niet tijdig heeft vrijgemaakt. De inspectie constateert twee achterliggende oorzaken: De verkeerssituatie bij de overweg is aangepast waardoor de toeleidende wegen zijn versmald. De wegbeheerder heeft deze informatie niet doorgegeven aan de RDW. Daardoor heeft de RDW als bijlage bij de ontheffing voor exceptioneel transport (onterecht) aangegeven dat gebruik mocht worden gemaakt van de overweg; De vrachtwagencombinatie was breder dan volgens de ontheffing was toegestaan. Daarom had het transport tijdens de rit begeleid moeten worden, en die begeleiding ontbrak. Overtredingen en tekortkomingen De inspectie heeft bij haar onderzoek geen overtredingen en tekortkomingen vastgesteld. Signaal ProRail Naar aanleiding van haar onderzoek geeft de inspectie het volgende signaal af aan ProRail: ProRail kan de veilige berijdbaarheid voor treinen op overwegen onvoldoende garanderen doordat ze niet betrokken is bij en niet geïnformeerd wordt over de verstrekking van informatie m.b.t. beperkingen van overwegen en hun toeleidende wegen aan de RDW. Toelichting ProRail is de beheerder van de hoofdspoorweginfrastructuur in Nederland. Uit de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur blijkt dat ProRail een zorgplicht heeft voor de veilige berijdbaarheid van de hoofdspoorwegen, en indien nodig, passende Pagina 6 van 29

maatregelen moet nemen om risico s van het gebruik en beheer van de hoofdspoorweginfrastructuur afdoende te beheersen. De inspectie is van mening dat het zoveel mogelijk beperken van de risico s bij overwegen, waar wegverkeer het spoorverkeer kruist, daar ook toe behoort. Wegbeheerders zijn verantwoordelijk voor het leveren van informatie over beperkingen van de wegen aan de RDW. Ook de wegbeheerder van de toeleidende wegen van overwegen is hiervoor verantwoordelijk. Op dit moment is ProRail niet betrokken bij en wordt ProRail niet geïnformeerd over de levering van informatie over beperkingen van overwegen en hun toeleidende wegen aan de RDW. De door de wegbeheerders aangeleverde informatie gebruikt de RDW bij de verstrekking van ontheffingen voor exceptioneel transport. Wanneer beperkende eigenschappen van overwegen en hun toeleidende wegen niet door de wegbeheerder aan de RDW worden doorgegeven kan het gebeuren dat de RDW bij een ontheffing voor exceptioneel transport toestemming verleent de overweg te passeren, terwijl dit vanwege de beperkingen niet had gemogen. In het onderzochte voorval heeft dit geleid tot de aanrijding van een trein met een vrachtwagencombinatie (exceptioneel transport). De inspectie is van mening dat ProRail op deze wijze onvoldoende invulling geeft aan haar zorgplicht voor de veilige berijdbaarheid van de hoofdspoorwegen. ProRail zou een veel prominentere rol moeten spelen en zich (mede) verantwoordelijk moeten achten voor de beschikbaarheid van de juiste informatie over overwegen en hun toeleidende wegen bij de RDW. Overige bevindingen De Inspectie Leefomgeving en Transport heeft tijdens het onderzoek de volgende bevindingen gedaan ter zake waarvan de inspectie geen bevoegdheid heeft om handhavend op te treden: De wegbeheerder (gemeente Cranendonck) heeft de RDW niet tijdig op de hoogte gebracht van de aangepaste verkeerssituatie bij overweg den Engelsman te Maarheeze; De bestuurder van de vrachtwagencombinatie maakt de overweg niet tijdig vrij en verleent geen voorrang aan de trein; De transporteur heeft de vrachtwagencombinatie niet laten begeleiden terwijl de vrachtwagencombinatie breder was dan de maximale afmetingen waarvoor de RDW een ontheffing heeft afgegeven; Pagina 7 van 29

1 Inleiding 1.1 Aanleiding: treinbotsing te Maarheeze Op donderdag 22 juli 2010 vindt een aanrijding plaats tussen intercitytrein 850 van NS Reizigers en een vrachtwagencombinatie op overweg Den Engelsman ter hoogte van km 20.2 te Maarheeze. Vier reizigers raken licht gewond. De machinist en de bestuurder van de vrachtwagen blijven ongedeerd. De trein ontspoort met het voorste draaistel. De schade aan de trein, de vrachtwagencombinatie en de infrastructuur is groot. 1.2 Doel: oorzaken achterhalen De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft onderzoek gedaan naar dit voorval. In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: wat zijn de oorzaken van de aanrijding tussen de trein en de vrachtwagencombinatie? De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is aangewezen 1 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn 2. Dat betekent onder meer dat de inspectie een aantal vergunningen verleent en dat zij het regelgevingskader voor veiligheid handhaaft, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de minister van Infrastructuur en Milieu de bevoegdheid om ongevalonderzoek te verrichten 3. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de ILT 4. De ambtenaren van de ILT zijn aangewezen 5 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de ILT een overtreding aantreft, is zij bevoegd 6 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. 1 Ten tijde van het voorval: Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport, artikel 2, tweede lid. 2 EU-Richtlijn 2004/49. 3 Formeel geldt dat als de Onderzoeksraad voor Veiligheid een onderzoek instelt naar een spoorwegvoorval, ILT dat niet doet. Maar er zijn situaties voorgekomen (bijvoorbeeld de treinbotsing en brand Kijfhoek 2011), waarbij in goed overleg is afgesproken dat zowel ILT als de OVV onderzoek doet, met inachtneming van ieders verantwoordelijkheid, en waarbij ILT en de OVV zich richten op specifieke aspecten van het voorval, zodat de beide onderzoeken elkaar aanvullen. 4 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport. 5 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen. 6 Wederom namens de minister van IenM, zie het meergenoemde Instellingsbesluit. Pagina 8 van 29

1.3 Aanpak: onderzoek ter plaatse en gesprekken bij betrokken partijen Het onderzoek is uitgevoerd door de situatie ter plaatse vast te leggen en te onderzoeken. Er is informatie opgevraagd bij de betrokken partijen. Tenslotte zijn er gesprekken gevoerd bij de betrokken bedrijven en de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) De inspectie heeft het voorval getoetst aan de hand van de volgende wet- en regelgeving: Spoorwegwet en onderliggende wet- en regelgeving; interne regelgeving van NS Reizigers en ProRail. 1.4 Over dit rapport Het voorval staat uitgebreid beschreven in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 volgen de resultaten uit de ingestelde onderzoeken, waarna de inspectie in hoofdstuk 4 conclusies trekt uit de bevindingen en overtredingen constateert. Voor een toelichting op de gebruikte afkortingen en begrippen: zie bijlage A. Pagina 9 van 29

2 Het voorval In dit hoofdstuk staat het voorval beschreven: waar heeft het plaatsgevonden, wie waren erbij betrokken, hoe is het precies verlopen en afgehandeld en wat waren de gevolgen? 2.1 Locatie De locatie waar de botsing tussen de trein en de vrachtwagencombinatie plaatsvindt op 22 juli 2010 is Maarheeze, een halte in het baanvak Weert-Eindhoven. Maarheeze maakt deel uit van de gemeente Cranendonck. Afbeelding 1. Plaats van het voorval: Maarheeze 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn betrokken: trein 850, de vrachtwagencombinatie, overweg Den Engelsman en de treindienstleiding. Trein 850 Trein 850 van NS Reizigers is een intercitytrein die van Heerlen (vertrek om 13:23 uur) naar Alkmaar reed (aankomst 16:34 uur). De trein bestaat uit twee treinstellen van het type IRM (interregiomaterieel) met treinstelnummers 9582 (voor) en 9551 (achter). De trein vervoert op het moment van de aanrijding 150 à 200 reizigers naar schatting van NS Reizigers. Naast de machinist bevinden zich ook nog twee hoofdconducteurs in de trein. Deze zijn ten tijde van het voorval achter in de trein. Vrachtwagencombinatie De betrokken vrachtwagencombinatie (exceptioneel transport) bestaat uit een trekker met een 3-assige oplegger en is beladen met twee metalen constructiedelen. De oplegger bestaat uit twee delen die door middel van een schuifstang verder uit elkaar kunnen worden geschoven, afhankelijk van de Pagina 10 van 29

2.3 Toedracht benodigde draaglengte. De vrachtwagencombinatie is in totaal 23 meter lang. De breedte van de vrachtwagencombinatie is 2,53 meter. De lengte van de metalen constructie bedraagt 19,2 meter en de breedte ervan is 3,63 meter. De lading is dus breder dan het voertuig. Overweg Overweg Den Engelsman ter hoogte van km 20.2 te Maarheeze is beveiligd met een zogenaamde AHOB-installatie (Automatische Halve Overweg Bomen). De verkeerssituatie bij de overweg is gewijzigd in verband met de aanleg van halte Maarheeze. De halte en de overweg zijn in juni 2010 in gebruik genomen. Aan beide zijden van de overweg zijn middengeleiders geplaatst ter afscheiding van de beide rijrichtingen en er zijn fietsstroken aangebracht. Daardoor is de wegbreedte verminderd van 7 m tot 2 x 3,30 m. ProRail Verkeersleiding De treindienstleiding tussen Weert en Eindhoven wordt door ProRail Verkeersleiding uitgevoerd vanaf de post te Maastricht. Omstreeks 14:20 uur nadert een vrachtwagencombinatie de overweg Den Engelsman te Maarheeze. Het lukt de chauffeur niet om de overweg in één doorgaande beweging te passeren. De overweg heeft namelijk middengeleiders op het wegdek en ligt in een flauwe bocht. De vrachtwagencombinatie komt met de trekker en het voorste deel van de oplegger aan de overkant van de overweg tot stilstand. Het achterste deel van de oplegger bevindt zich aan de aankomstzijde van de overweg. De oplegger met de metalen constructiedelen verspert het spoor. Wanneer de overweg een naderende trein aankondigt, verlaat de bestuurder de vrachtwagen en laat deze staan op de overweg. Afbeelding 2. De vrachtwagencombinatie raakt zwaar beschadigd als gevolg van de aanrijding Pagina 11 van 29

Trein 850 nadert de overweg via het rechterspoor van Weert naar Eindhoven met een snelheid van ongeveer 140 km/uur (baanvaksnelheid). De machinist ziet een vrachtwagen stilstaan ter hoogte van overweg Den Engelsman. Daarna ziet hij de metalen constructiedelen die zich op de vrachtwagencombinatie bevinden. Hij zet direct een snelremming in en vlucht uit de cabine naar het balkon daarachter. Even later botst de trein met een snelheid van 84 km/u tegen de vrachtwagencombinatie en zijn lading. De trein ontspoort en komt ongeveer 160 meter voorbij de voorzijde van de overweg tot stilstand. De metalen constructies die door de vrachtwagencombinatie worden vervoerd krullen zich, na de aanrijding, om de voorzijde van het treinstel heen. Eén van de uiteinden van deze metalen constructiedelen boort zich door een raam van het treinstel naar binnen (zie afbeelding 3). Afbeelding 3. De metalen constructie boort zich via een raam aan de zijkant in de trein 2.4 Acties na het voorval Nadat de trein tot stilstand is gekomen informeert de machinist bij de reizigers hoe zij er aan toe zijn. Daarna gaat hij terug naar de cabine van de trein en plaatst hij een alarmoproep via GSM-R. De machinist licht vervolgens de treindienstleider in via GSM-R en informeert de hoofdconducteurs via de portofoon. De treindienstleider alarmeert de hulp- en wachtdiensten. 2.5 Gevolgen van het voorval Vier reizigers raken licht gewond als gevolg van rondvliegende glassplinters. De machinist en de bestuurder van de vrachtwagen blijven ongedeerd. De trein ontspoort met het voorste draaistel naar links maar komt niet binnen het profiel van vrije ruimte van het nevenspoor. De schade aan de trein, de vrachtwagencombinatie, de overweginstallatie en het spoor is groot. De treinreizigers lopen rond 15:00 uur onder begeleiding naar een nabijgelegen industrieterrein en worden van daaruit met bussen vervoerd. Het treinverkeer tussen Heeze en Weert wordt gestaakt in verband met de afhandeling van het voorval en herstelwerkzaamheden aan de infrastructuur. Tussen Eindhoven, Heeze en Weert worden reizigers met bussen vervoerd. Pagina 12 van 29

3 Resultaten ingestelde onderzoeken De Inspectie Leefomgeving en Transport heeft de vraag naar de oorzaken van de aanrijding beantwoord via acht deelvragen. Deze staan in de paragrafen hierna beantwoord. 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? Doel van het onderzoek Ter plaatse vastleggen van vluchtige informatie over het voorval. Onderzoeksmethode Op donderdag 22 juli 2010 om 14:22 uur wordt de Crisisorganisatie van de Inspectie Leefomgeving en Transport, Rail en Wegverkeer door ProRail Backoffice geïnformeerd over een aanrijding van een trein met een vrachtwagen op een overweg te Maarheeze. Hierbij zijn enkele reizigers lichtgewond geraakt. De melding wordt kort hierop bevestigd door het KLPD te Driebergen. Op grond van de melding classificeert de inspectie het ongeval direct als een ernstig incident. De wachtdienst 1 e niveau en 2 e niveau gaan ter plaatse. Op het kantoor van de ILT wordt een backoffice ingericht. Op verzoek van onder meer de inspectie wordt de toestand ter plaatse bevroren ten behoeve van het onderzoek. De Inspectie is om 16:35 uur ter plaatse van het incident. De inspecteurs sluiten het onderzoek om omstreeks 20:10 uur af. Ze werken daarbij samen met Verkeersspecialisten Rail van het KLPD. Ook NS Reizigers en infrabeheerder ProRail voeren er onderzoek uit. Onderzoeksresultaten De situatie ter plaatse wordt door de inspectie vastgelegd, beoordeeld en/of veiliggesteld. De volgende parameters spelen bij dit voorval een rol: ritregistratie (ARR) van de trein; werking van de beveiligingsinstallatie van de overweg; de verkeerssituatie ter plaatse van de overweg; opname bandgesprekken machinist / treindienstleider. De belangrijkste bevindingen tijdens het onderzoek ter plaatse zijn: De AHOB-beveiligingsinstallatie van de overweg heeft ten tijde van het voorval normaal gefunctioneerd. De trein heeft niet te hard gereden. De vrachtwagencombinatie was gekenmerkt als exceptioneel transport en heeft een lengte van 23 meter en een totale breedte van 3,63 meter. De machinist heeft een snelremming ingezet en daarmee de snelheid van de trein voor de aanrijding aanzienlijk verlaagd. De verkeerssituatie bij de overweg is in verband met de aanleg van halte Maarheeze kort voor het voorval gewijzigd. Aan beide zijden van de overweg zijn de beide rijstroken gescheiden door middengeleiders. Pagina 13 van 29

3.2 Hoe heeft de machinist gehandeld? Doel van het onderzoek Vaststellen of het handelen van de machinist heeft bijgedragen aan de oorzaak van het voorval. Onderzoeksmethode De machinist heeft een verklaring afgelegd. Daarnaast is de automatische ritregistratie (ARR) van de trein uitgelezen. De verklaring en de gegevens uit de ARR zijn geanalyseerd. Onderzoeksresultaten Uit de verklaring van de machinist blijkt dat hij op het moment dat de trein Maarheeze nadert in de verte de vrachtwagencombinatie aan beide zijden van de overweg ziet staan. Enkele seconden later ziet hij dat de lading van de vrachtwagencombinatie (metalen constructiedelen) over de overweg ligt. De treinsnelheid is op dat moment 142 km/uur blijkt uit de ARR-gegevens. Dit komt overeen met de maximaal toegestane snelheid die ter plaatse mag worden gereden. De machinist zet direct een snelremming in, bedient de typhoon en vlucht naar het reizigerscompartiment achter de cabine (onderverdieping van het treinstel). Hij waarschuwt de reizigers, gaat zitten tussen de stoelen en wacht op de klap. Op het moment dat de machinist de remkraan bedient is het 14:18:46 uur (volgens ARR), ongeveer 12 seconden voor de aanrijding. Na enkele seconden gewacht te hebben twijfelt de machinist en staat hij op om te gaan kijken. Op dat moment volgt de aanrijding. Uit de ARR-gegevens blijkt dat de snelheid van de trein dan is afgenomen tot ongeveer 84 km/h. Nadat de trein tot stilstand is gekomen (14:19:13 uur, ARR) controleert de machinist hoe het met de reizigers in het compartiment is gesteld. Vervolgens gaat hij naar de cabine en informeert de treindienstleider en de hoofdconducteurs via een alarmoproep GSM-R. Uit de beschikbare informatie blijkt dat de machinist de aanrijding niet heeft kunnen voorkomen. Hij heeft voor en na de aanrijding maatregelen genomen om de gevolgen van de aanrijding zo veel mogelijk te beperken. 3.3 Hoe heeft de bestuurder van de vrachtwagen gehandeld? Doel van het onderzoek Vaststellen of het handelen van de bestuurder van de vrachtwagencombinatie heeft bijgedragen aan de oorzaak van het voorval. Onderzoeksmethode Alle beschikbare informatie over het handelen van de bestuurder van de vrachtwagencombinatie is geanalyseerd. Onderzoeksresultaten Op donderdagmiddag 22 juli 2010 rijdt de bestuurder met de vrachtwagencombinatie richting industrieterrein Den Engelsman te Maarheeze. De bestuurder is bekend met de te berijden weg, inclusief overweg Den Engelsman. Hij Pagina 14 van 29

is echter niet bekend met de recent aangepaste verkeerssituatie bij de overweg. De overweg heeft middengeleiders op het wegdek en ligt in een flauwe bocht. Bij het passeren van de overweg schat de bestuurder de te nemen bocht niet goed in. Hij manoeuvreert met zijn vrachtwagencombinatie tussen de middengeleiders en het schrikhek. Hij doet dit voorzichtig omdat hij denkt anders de gele paal op de middengeleider te raken. De overweginstallatie kondigt vervolgens een trein aan. De bestuurder raakt in paniek, stapt uit en loopt weg van de overweg. De vrachtwagencombinatie blijft op de overweg staan. Van de bestuurder van de vrachtwagencombinatie mag worden verwacht dat hij een juiste inschatting kan maken of een overweg veilig te passeren is. In dit geval is de bestuurder mogelijk op het verkeerde been gezet doordat hij de betreffende overweg in het verleden zonder problemen is gepasseerd en hij niet op de hoogte is van de gewijzigde verkeerssituatie bij de overweg. Uit de beschikbare informatie is niet duidelijk of de vrachtwagencombinatie nog te verplaatsen was geweest op het moment dat de overweginstallatie trein 850 aankondigt. Het is daarmee ook onduidelijk of de bestuurder op dat moment de overweg nog vrij had kunnen maken. De bestuurder van de vrachtwagencombinatie is bekend met overweg Den Engelsman, maar niet met de aangepaste verkeerssituatie. Het is onduidelijk of de vrachtwagencombinatie tijdens de aankondiging van de naderende trein nog verplaatst had kunnen worden. 3.4 Heeft de beveiligingsinstallatie van de overweg naar behoren gewerkt? Doel van het onderzoek Vaststellen of de beveiligingsinstallatie van de overweg tijdens het voorval correct heeft gefunctioneerd. Onderzoeksmethode Strukton Railinfra heeft na het voorval metingen uitgevoerd aan de overweginstallatie en heeft waar mogelijk onderdelen functioneel getest. Daarnaast zijn de beschikbare verklaringen geanalyseerd. Onderzoeksresultaten Naar aanleiding van de metingen/functietest van de overweg heeft Strukton een meetrapport opgesteld. Daaruit blijkt dat niet alle onderdelen van de overweg gecontroleerd konden worden, doordat de overweg zwaar beschadigd is als gevolg van de aanrijding. Uit de metingen en testen die wel konden worden uitgevoerd, blijkt dat er geen onregelmatigheden zijn vastgesteld die erop duiden dat de overweg onjuist heeft gefunctioneerd tijdens het voorval. Ook uit de verklaringen van de betrokken personen blijkt dat de overweginstallatie ten tijde van het voorval naar verwachting heeft gefunctioneerd. Pagina 15 van 29

Afbeelding 4. De overweginstallatie is zwaar beschadigd geraakt als gevolg van de aanrijding Er zijn geen onregelmatigheden vastgesteld die erop duiden dat de overweg onjuist heeft gefunctioneerd. 3.5 Voldoet de verkeerssituatie bij de overweg aan de gestelde eisen? Doel van het onderzoek Bepalen of de verkeerssituatie op overweg Den Engelsman voldoet aan de daarvoor gestelde eisen. Onderzoeksmethode ProRail heeft in het kader van het onderzoek de overweg(situatie) getoetst aan het ontwerpvoorschrift voor overwegen (OVS00016) en omdat de overweg buiten de bebouwde kom ligt ook aan het Handboek wegontwerp, gebiedsontsluitingswegen waar een snelheid van 60, 80 of 100 km/uur gereden mag worden. Uit de beoordeling van ProRail blijkt dat de verkeerssituatie voldoet aan de gestelde normen. Onderzoeksresultaten: ProRail heeft de verkeerssituatie op overweg Den Engelsman getoetst aan de daarvoor geldende normen en concludeert dat de verkeerssituatie voldoet aan de gestelde normen. Pagina 16 van 29

3.6 Is de overweg geschikt voor exceptioneel transport? Doel van het onderzoek Vaststellen of de overweg Den Engelsman geschikt is voor exceptioneel transport. Onderzoeksmethode Informatie over de verkeerssituatie bij de overweg is getoetst aan de informatie van de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW). Onderzoeksresultaten Uit de informatie over overweg Den Engelsman blijkt dat de overweg voor de wijziging gebruikt werd door exceptioneel transport. Dat kon toen omdat er een wegbreedte van 7 meter beschikbaar was voor de overweggebruikers. Door de aanleg van de middengeleiders en fietsstroken in de weg is de breedte van de beide rijstroken teruggebracht tot 2 x 3,30 meter. Daarmee is de overweg niet meer geschikt voor exceptioneel transport. De wegbeheerder, in dit geval de gemeente Cranendonck, bepaalt of een overweg geschikt moet zijn voor exceptioneel transport. In mei 2011 hebben ProRail en de gemeente Cranendonck gezamenlijk overweg Den Engelsman bezocht om te bekijken of en hoe de overweg (opnieuw) geschikt kan worden gemaakt voor exceptioneel transport. Uit die bezichtiging is gebleken dat indien de huidige inrichting van de overweg wordt gehandhaafd er geen toestemming wordt verleend voor exceptioneel transport. Indien de overweg wel geschikt moet zijn voor exceptioneel transport dan dient de overweg daarop te worden aangepast. De gemeente Cranendonck heeft daarover echter nog geen besluit genomen. Overweg Den Engelsman was in de oude verkeerssituatie geschikt voor gebruik door exceptioneel transport. Door de aanpassingen aan de overweg is de beschikbare wegbreedte verminderd van 7 meter tot 2 x 3,30 meter. Door de aanpassingen is de overweg in de nieuwe verkeerssituatie niet meer geschikt voor exceptioneel transport. Wanneer de overweg geschikt moet zijn voor exceptioneel transport dan moet de overweg worden aangepast. De gemeente Cranendonck heeft nog geen besluit genomen over het aanpassen van de overweg. Pagina 17 van 29

3.7 Is de procedure voor exceptioneel transport op de juiste wijze gevolgd? Doel van het onderzoek Bepalen of de geldende procedures voor exceptioneel transport juist zijn nageleefd en of de vrachtwagencombinatie een ontheffing had om overweg Den Engelsman te mogen passeren. Onderzoeksmethode De ILT heeft gesprekken gevoerd bij de RDW en ProRail over de procedures die gelden voor de passage van overwegen door exceptioneel transport. Het voorval bij overweg Den Engelsman is vervolgens getoetst aan de geldende procedures. Onderzoeksresultaten Exceptioneel transport is transport dat niet binnen de wettelijke kaders kan worden uitgevoerd. Het voertuig is te lang, te breed, te hoog of te zwaar. Uit het Overzicht maten en gewichten in Nederland van de RDW blijkt dat de maximale lengte van een combinatie trekker met oplegger 16,50 meter bedraagt. De maximale breedte van een voertuig is 2,55 meter. Voertuigen waarvan deze afmetingen worden overschreden moeten een ontheffing aanvragen. Transporten die langer zijn dan 27,50 meter of breder dan 3,50 meter, moeten niet alleen een ontheffing hebben, maar ook begeleid worden tijdens de rit. Taak RDW Eén van de taken van de RDW is ontheffingen verlenen voor exceptionele transporten die niet voldoen aan de maximale afmetingen zoals beschreven in de wegenverkeerswet. Met ingang van 1 januari 2006 is de wet Centraal Ontheffing Verlening in werking getreden. Hiermee heeft de individuele wegbeheerder het recht op de afgifte van ontheffingen overgedragen aan de RDW. De individuele wegbeheerders (Rijkswaterstaat, provincies, gemeenten en waterschappen) hebben de RDW zogeheten beslisruimte verleend. Deze beslisruimte voorziet in het verlenen van ontheffingen tot bepaalde maximale afmetingen en eigenschappen. Indien transportafmetingen binnen de beslisruimte vallen, dan kan de RDW zelfstandig een ontheffing afgeven. Vallen de transportafmetingen buiten de beslisruimte, dan dient de RDW de aanvraag ter beoordeling voor te leggen aan de wegbeheerder. Ontheffingen Voor exceptionele transporten wordt een incidentele ontheffing afgegeven of een jaarontheffing. De verschillen tussen deze twee ontheffingen zijn staan in tabel 1. Tabel 1. Verschillen incidentele en jaarontheffing Geldigheid Route Maximale afmetingen Incidentele ontheffing 2 weken (met uitloop naar max. 12 weken) Vaste route opgegeven door RDW, vaak over het beheersgebied van meerdere wegbeheerders Afhankelijk van de transportafmetingen in de aanvraag Jaarontheffing 1 jaar Transporteur krijgt per wegbeheerder een overzicht van wegen waar hij mag rijden Lengte: 27,50 meter Breedte: 3,50 meter Hoogte 4,15 meter Gewicht: 100 ton Pagina 18 van 29

Routeplan Om transporteurs bij een incidentele ontheffing aan te kunnen geven welke exacte route gereden moet worden en bij een jaarontheffing van welke wegen gebruik gemaakt mag worden, maakt de RDW gebruik van het systeem CROS: Centraal Routeer- en Ontheffing Systeem. De basis van dit systeem is een kaart van Nederland met daarop alle wegen, gekoppeld aan een wegbeheerder. Alle fysieke beperkingen van een weg zijn opgenomen in het systeem CROS (bijvoorbeeld hoogte van viaduct, breedte van weg, maximale belasting van viaduct). Ook is de beslisruimte (zie hierboven) per weg opgenomen in CROS. De wegbeheerder is verantwoordelijk voor het doorgeven van wijzigingen aan de RDW zodat de gegevens in CROS overeenkomen met de actuele situatie buiten. Bij invoer van een gewenst begin- en eindpunt in CROS berekent het programma een route, rekening houdend met alle opgegeven (fysieke) beperkingen. RDW, ProRail en overwegen Wegbeheerders zijn verantwoordelijk voor de levering van actuele informatie over de wegen die ze beheren aan de RDW. ProRail is beheerder van de hoofdspoorweginfrastructuur in Nederland. ProRail levert echter geen informatie over overwegen aan de RDW. De wegbeheerder van de toeleidende wegen van de overweg moet dat doen. In dit geval is de wegbeheerder de gemeente Cranendonck. Volgens de RDW wordt actuele informatie over overwegen niet altijd goed doorgegeven. De grote wegbeheerders vinden meestal hun weg wel naar de RDW. De kleinere gemeenten hebben daar meer moeite mee. Door het ontbreken van actuele informatie over de overwegen worden door de RDW soms onterecht ontheffingen afgegeven voor de passage die overwegen door exceptionele transporten. Er kunnen zich dan onveilige situaties voordoen op de betreffende overwegen. De RDW bespreekt dit probleem regelmatig met de wegbeheerders. Overweg Den Engelsman Maarheeze In het systeem CROS van de RDW is nagegaan via welke route een vergelijkbaar transport als dat betrokken was bij de aanrijding en met als bestemming het industrieterrein Den Engelsman in Maarheeze, zou worden geleid. Hieruit kan worden opgemaakt of de gewijzigde eigenschappen van de overweg na de aanrijding te Maarheeze alsnog zijn doorgegeven aan de RDW. De CROS plande het transport opnieuw via overweg Den Engelsman. Uit de specifieke informatie van de overweg bleek dat de overweg volgens het systeem een beschikbare breedte van 6 meter had. Na aanpassing van de overweg is er echter nog maar iets meer dan de helft daarvan beschikbaar per rijrichting. Er was dus na anderhalf jaar nog geen gewijzigde informatie over overweg Den Engelsman doorgegeven aan de RDW. De Inspectie heeft vervolgens de gemeente Cranendonck, ProRail en de RDW geïnformeerd over het ontbreken van de informatie en verzocht de juiste informatie alsnog te verstrekken. Ontheffing vrachtwagencombinatie De firma die de vrachtwagencombinatie vervoert, heeft een jaarontheffing voor voertuigen met een maximale lengte van 27,50 meter en een maximale breedte van 3,50 meter. Bij deze ontheffing ontvangt de vervoerder van de RDW een overzicht van wegen waar hij mag rijden. Op dit overzicht stond ook de weg via overweg Den Engelsman vermeld. Indien de wegbeheerder aan de RDW had doorgegeven dat de breedte van de weg bij de overweg was aangepast dan was de weg niet op het overzicht terecht gekomen. Pagina 19 van 29

De vrachtwagencombinatie die betrokken was bij de aanrijding op de overweg Den Engelsman, had een lengte van 23 meter en een breedte (inclusief lading) van 3,63 meter. De breedte van het voertuig overschrijdt daarmee de maximale breedte gesteld in de ontheffing. Het voertuig had daarom begeleid moeten worden tijdens de rit en dus ook tijdens de passage van overweg Den Engelsman. De RDW geeft ontheffingen af voor exceptionele transporten. Als bijlage bij de ontheffing krijgen de transporteurs informatie over de te rijden route (incidentele ontheffing) of van welke wegen gebruik mag worden gemaakt (jaarontheffing). De firma die de vrachtwagencombinatie vervoerde, was in het bezit van een jaarontheffing voor exceptioneel transport. Volgens de ontheffing (informatie uit het systeem CROS) van de RDW mag het exceptionele transport via de overweg Den Engelsman vervoerd worden. De RDW heeft geen aangepaste gegevens over de overweg ontvangen van de wegbeheerder (gemeente Cranendonck) na ombouw van de overweg medio 2010. Op basis van de nieuwe situatie van de overweg had het exceptionele transport niet via de overweg mogen plaatsvinden. De breedte van de vrachtwagencombinatie was groter dan de maximale breedte van een exceptioneel transport zonder begeleiding. In verband met de breedte van de vrachtwagencombinatie is transportbegeleiding vereist. Deze was ten tijde van het voorval niet aanwezig. 3.8 Wat is de historie van overweg Den Engelsman? Doel van het onderzoek Nagaan of er vaker aanrijdingen hebben plaatsgevonden op overweg Den Engelsman te Maarheeze. Onderzoeksmethode In de database van de inspectie is gezocht naar eerdere aanrijdingen bij de overweg. De resultaten uit de database zijn vergeleken met de beschikbare gegevens van ProRail. Onderzoeksresultaten Uit de database en de gegevens van ProRail blijkt dat er op deze overweg twee eerdere aanrijdingen van treinen met wegverkeer hebben plaatsgevonden: Tabel 2. Eerdere aanrijdingen van treinen met wegverkeer op overweg Den Engelsman Datum Gebeurtenis 13 maart 1996 Aanrijding reizigerstrein met tractor. De tractor had motorpech op de overweg. Er werd geprobeerd de tractor met een vrachtwagen van het spoor te trekken. Dit lukte niet. De machinist van trein 842 zag de tractor stilstaan en zette een snelremming in. Hij kon daarmee de aanrijding echter niet voorkomen. 19 maart 2007 Door een glad wegdek komen twee personenauto s met elkaar in botsing. Toen de bestuurders waren uitgestapt werd trein 819 door de overweginstallatie aangekondigd. De trein botste vervolgens tegen een van de personenauto s. Pagina 20 van 29

Daarnaast zijn er drie gevallen bekend waarbij wegvervoer in aanrijding komt met de overwegbomen van de beveiligingsinstallatie. Deze voorvallen doen zich voor op 7 maart 1998, 3 december 2003 en 25 april 2009. In al deze gevallen waren personenauto s betrokken. Bij geen van de voorvallen zijn vrachtwagens betrokken. Alle gevallen hebben zich voorgedaan vóór 2010. De verkeerssituatie bij de overweg was toen nog niet aangepast. Er hebben zich twee eerdere aanrijdingen tussen treinen en wegverkeer voorgedaan bij overweg Den Engelsman te Maarheeze. Bij deze voorvallen waren geen vrachtwagens betrokken. Bij de voorvallen speelde de huidige verkeerssituatie geen rol (die is in 2010 aangepast). Pagina 21 van 29

4 Conclusies van de inspectie Wat zijn nu de oorzaken van de aanrijding tussen de trein en de vrachtwagencombinatie op de overweg bij Maarheeze? De inspectie heeft de oorzaken in de eerste paragraaf benoemd. Daarna beschrijft de inspectie welke overtredingen zij heeft geconstateerd. 4.1 Oorzaken De bestuurder rijdt de vrachtwagencombinatie richting het industrieterrein te Maarheeze. Bij het passeren van overweg Den Engelsman te Maarheeze manoeuvreert hij de vrachtwagencombinatie tussen de middengeleiders aan de ene zijde en het schrikhek aan de andere zijde van de overweg. Het lukt hem daarbij niet de overweg tijdig vrij te maken. Wanneer trein 850 de overweg nadert verlaat de bestuurder de vrachtwagen. De trein botst tegen de lading (metalen constructiedelen) van de vrachtwagencombinatie, ontspoort en komt tot stilstand. Uit het onderzoek blijkt dat: er geen onregelmatigheden zijn vastgesteld die erop duiden dat de AHOBinstallatie van de overweg onjuist heeft gefunctioneerd tijdens het voorval. de trein niet te hard heeft gereden; de afstand van de trein tot de overweg te kort was om de trein met een snelremming nog voor de overweg tot stilstand te brengen; de machinist de aanrijding niet kon voorkomen en alle maatregelen heeft genomen om de gevolgen van de aanrijding zo veel mogelijk te beperken. In verband met de aanleg van halte Maarheeze is de verkeerssituatie bij overweg Den Engelsman kort voor het voorval aangepast. Aan beide zijden van de overweg zijn in de toeleidende wegen middengeleiders geplaatst. Daarnaast zijn voor beide richtingen fietsstroken aan de buitenzijde aangebracht. Door de aanpassingen is de oorspronkelijke wegbreedte van 7 meter verminderd tot 3,30 meter per rijrichting. Uit het onderzoek blijkt dat: de bestuurder van de vrachtwagencombinatie bekend is met overweg Den Engelsman, maar niet met de recent aangepaste overwegsituatie; niet duidelijk is of de vrachtwagencombinatie nog kon worden verplaatst op het moment dat trein 850 de overweg naderde; ProRail de verkeerssituatie heeft getoetst aan de daarvoor geldende normen en heeft geconcludeerd dat de verkeerssituatie voldoet aan de gestelde normen. De vrachtwagencombinatie bestaat uit een trekker met een 3-assige oplegger en is beladen met twee metalen constructiedelen. De vrachtwagencombinatie heeft een lengte van 23 meter en is 2,53 meter breed. De constructiedelen hebben een lengte van 19,2 meter en een breedte van 3,63 meter. Gezien de afmetingen van het voertuig inclusief lading is er sprake van exceptioneel transport. De RDW geeft ontheffingen af voor exceptioneel transport. Uit gegevens van de RDW blijkt onder andere dat voertuigen breder dan 3,50 meter begeleid dienen te worden. Pagina 22 van 29

Uit het onderzoek blijkt dat: de overweg Den Engelsman in de oude verkeerssituatie gebruikt werd door exceptioneel transport; door de aanpassingen van de verkeerssituatie de overweg niet meer geschikt is voor exceptioneel transport; de firma die de vrachtwagencombinatie vervoerde in het bezit was van een jaarontheffing voor exceptioneel transport; volgens de ontheffing de vrachtwagen gebruik mag maken van overweg Den Engelsman; de aanpassingen aan de overweg niet doorgegeven zijn aan de RDW; de vrachtwagencombinatie gekenmerkt was als exceptioneel transport; in verband met de breedte van de vrachtwagencombinatie transportbegeleiding vereist was, maar ontbrak ten tijde van het voorval. Directe oorzaak De directe oorzaak van de aanrijding tussen trein 850 en de vrachtwagencombinatie is het niet tijdig vrijmaken van overweg Den Engelsman door de bestuurder van de vrachtwagencombinatie. Achterliggende oorzaken De verkeerssituatie bij de overweg is aangepast waardoor de oorspronkelijke wegbreedte van 7 meter is verminderd tot 3,30 meter per rijrichting. Deze informatie is door de wegbeheerder niet doorgegeven aan de RDW. Daardoor heeft de RDW als bijlage bij de ontheffing voor exceptioneel transport (onterecht) aangegeven dat gebruik mocht worden gemaakt van de overweg; De vrachtwagencombinatie had een breedte die groter was dan de breedte waarvoor ontheffing was verleend. Daarom had het transport tijdens de rit begeleid moeten worden. Toelichting De eerste verantwoordelijke voor het transport is uiteraard de transporteur. Die had de vrachtwagencombinatie moeten laten begeleiden omdat de lading van het voertuig de maximale waarde voor de breedte overschrijdt. Daarnaast beslist de bestuurder de overweg te passeren. Van hem mag worden verwacht dat hij een juiste inschatting kan maken of een verkeerssituatie veilig te passeren is. Aan de andere kant heeft de transporteur bij de ontheffing van het transport van de RDW een lijst met wegen meegekregen waarvan tijdens het transport gebruik mag worden gemaakt. Op deze lijst stond de weg over overweg Den Engelsman vermeld. Daarmee kon hij ervan uitgaan dat de overweg door de vrachtwagencombinatie veilig te passeren was. De belangrijkste achterliggende oorzaak van het voorval is dat de informatie over de gewijzigde verkeerssituatie bij overweg Den Engelsman door de wegbeheerder niet aan de RDW is doorgegeven. ProRail is geen wegbeheerder, ondanks dat ProRail verantwoordelijk is voor de overweg, de overwegbeveiliging en het veilige vervoer van treinen. In dit geval was de gemeente Cranendonck als wegbeheerder van de toeleidende wegen van de overweg verantwoordelijk voor het informeren van de RDW. Uit informatie van de RDW blijkt dat het vaker voorkomt dat kleinere wegbeheerders, met name gemeenten, de RDW niet altijd correct en tijdig Pagina 23 van 29

informeren over de wegen die onder hun beheer vallen. De RDW bespreekt dit probleem regelmatig met de wegbeheerders. In afbeelding 5 staat een gebeurtenissenboom van het voorval. Deze geeft de fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. De blauwe balken zijn de barrières : die hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen kunnen beperken. Afbeelding 5. Gebeurtenissenboom aanrijding Maarheeze Pagina 24 van 29

4.2 Signaal De inspectie heeft bij haar onderzoek geen overtredingen van de Spoorwegwet en daarvan afgeleide wet en regelgeving geconstateerd. Ook heeft de inspectie geen tekortkomingen van bedrijfsregelgeving vastgesteld. Wel geeft de inspectie een signaal af bij haar onderzoek. Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of tekortkoming worden aangemerkt. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op het signaal. De inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het signaal aanpakt. De inspectie geeft het volgende signaal af bij haar onderzoek: Signaal RV10-0401/S1 Omschrijving: Betrokken organisatie: ProRail kan de veilige berijdbaarheid voor treinen op overwegen onvoldoende garanderen doordat ze niet betrokken is bij en niet geïnformeerd wordt over de verstrekking van informatie m.b.t. beperkingen van overwegen en hun toeleidende wegen aan de RDW. ProRail Toelichting: ProRail is de beheerder van de hoofdspoorweginfrastructuur in Nederland. Uit de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur blijkt dat ProRail een zorgplicht heeft voor de veilige berijdbaarheid van de hoofdspoorwegen, en indien nodig, passende maatregelen moet nemen om risico s van het gebruik en beheer van de hoofdspoorweginfrastructuur afdoende te beheersen. De inspectie is van mening dat het zoveel mogelijk beperken van de risico s bij overwegen, waar wegverkeer het spoorverkeer kruist, daar ook toe behoort. Wegbeheerders zijn verantwoordelijk voor het leveren van informatie over beperkingen van de wegen aan de RDW. Ook de wegbeheerder van de toeleidende wegen van overwegen is hiervoor verantwoordelijk. Op dit moment is ProRail niet betrokken bij en wordt ProRail niet geïnformeerd over de levering van informatie over beperkingen van overwegen en hun toeleidende wegen aan de RDW. De door de wegbeheerders aangeleverde informatie gebruikt de RDW bij de verstrekking van ontheffingen voor exceptioneel transport. Wanneer beperkende eigenschappen van overwegen en hun toeleidende wegen niet door de wegbeheerder aan de RDW worden doorgegeven kan het gebeuren dat de RDW bij een ontheffing voor exceptioneel transport toestemming verleent de overweg te passeren, terwijl dit vanwege de beperkingen niet had gemogen. In het onderzochte voorval heeft dit geleid tot de aanrijding van een trein met een vrachtwagencombinatie (exceptioneel transport). Pagina 25 van 29

De inspectie is van mening dat ProRail op deze wijze onvoldoende invulling geeft aan haar zorgplicht voor de veilige berijdbaarheid van de hoofdspoorwegen. ProRail zou een veel prominentere rol moeten spelen en zich (mede) verantwoordelijk moeten achten voor de beschikbaarheid van de juiste informatie over overwegen en hun toeleidende wegen bij de RDW. Derde kadernota Railveiligheid In dit kader is van belang de Derde Kadernota Railveiligheid 7, waar in Bijlage 1 van de aanbiedingsbrief (Uitwerking overwegenbeleid 2010-2020), ProRail kennelijk dezelfde mening is toegedaan, zie paragraaf 2.3 evaluatie overwegenbeleid onder het derde aandachtspunt: De verantwoordelijkheid voor de veiligheid van overwegen deelt ProRail met de wegbeheerder. Intensieve samenwerking met de wegbeheerder, waaronder het uitwisselen van verkeersgegevens, draagt bij aan de beheersing van de overwegveiligheid en voorkomt een onopgemerkte verandering van de verkeersfunctie van een overweg. CSM 1169/2010 Tevens voelt de inspectie zich in haar mening gesteund door de inhoud van CSM 1169/2010 voor conformiteit veiligheidsvergunning infrastructuurbeheerder 11.12.2010, Bijlage II, artikel A4, A5, D en M1. Daarin staat beschreven: A4: Er bestaan procedures om te bepalen in welke gevallen moet worden samengewerkt met andere entiteiten in gevallen waarin zij raakvlakken hebben die van invloed kunnen zijn op de implementatie van gepaste risicobeheersingsmaatregelen overeenkomstig artikel 4, lid 3, van richtlijn 2004/49/EG A5: Er bestaan procedures voor de overeengekomen documentatie en communicatie met de relevante entiteiten, inclusief de beschrijving van functies en verantwoordelijkheden van alle deelnemende organisaties en de specificaties voor de uitwisseling van informatie. D: Risico s die voortvloeien uit de activiteiten van andere partijen buiten het spoorwegsysteem. D1: Er bestaan procedures om waar nodig en billijk potentiële risico s van andere partijen buiten het spoorwegsysteem te bepalen. D2: Er bestaan procedures om beheersingsmaatregelen op te stellen om de in D1 genoemde risico s te beperken in zoverre het de verantwoordelijkheden van de aanvrager betreft. D3: Er bestaan procedures om de doeltreffendheid van de in D2 genoemde maatregelen te monitoren en waar nodig wijzigingen door te voeren. M: Procedures en methoden om risico-evaluaties uit te voeren en risicobeheersmaatregelen te implementeren wanneer een aanpassing van de bedrijfsomstandigheden of nieuw materiaal leidt tot nieuwe risico s voor de infrastructuur of voor de exploitatie. M1: Er bestaan beheersprocedures voor wijzigingen aan apparatuur, procedures, organisatie, personeelsbestand of raakvlakken 7 TK 2009-2010, 29883, nr. 106 Pagina 26 van 29

Diepladers Al lange tijd stelt ProRail informatie beschikbaar over de geschiktheid van overwegen voor de passage van diepladers. Door deze informatie wordt het voor een diepladertransporteur inzichtelijk of een specifieke dieplader een bepaalde overweg zonder gevaar van vastlopen kan passeren. Daarnaast is er een regeling voor LZV s (langere en zwaardere vrachtautocombinaties), die vanwege hun grotere lengte een risico lopen op overwegen. Voor een aantal overwegen is beoordeeld of deze veilig te passeren zijn door deze voertuigen. Waar nodig zijn aanpassingen aan deze overwegen of hun directe omgeving uitgevoerd. Alleen die overwegen mogen LZV s op basis van een vergunning passeren. In tegenstelling tot voor diepladers en LZV s stelt ProRail voor transporteurs van exceptioneel transport geen informatie beschikbaar. 4.3 Overige bevindingen Naast de hierboven beschreven overtreding heeft de inspectie in dit onderzoek de volgende bevindingen gedaan ter zake waarvan de inspectie geen bevoegdheid heeft om handhavend op te treden: De bestuurder van de vrachtwagencombinatie maakt de overweg niet tijdig vrij en verleent geen voorrang aan de trein; De transporteur heeft de vrachtwagencombinatie niet laten begeleiden terwijl de vrachtwagencombinatie breder was dan de maximale afmetingen waarvoor de RDW een ontheffing heeft afgegeven; De gemeente Cranendonck heeft de RDW niet tijdig op de hoogte gebracht van de aangepaste verkeerssituatie bij overweg Den Engelsman te Maarheeze waardoor belangrijke beperkingen in de toeleidende wegen van de overweg niet bekend waren bij de RDW. Pagina 27 van 29

Bijlage A Afkortingen en begrippen AHOB-installatie Overwegbeveiliging, Automatische Halve Overwegbomen-installatie ARR-installatie Automatische RitRegistratie, blackbox in de trein waarin belangrijke treingegevens automatisch worden opgeslagen CROS Centraal Routeer- en Ontheffing Systeem, computersysteem van de RDW waarin de fysieke beperkingen van wegen zijn geregistreerd Exceptioneel Transport Een transport van een wegvoertuig dat groter is dan de maximale afmetingen beschreven in de wet. Voor dit transport moet een ontheffing worden aangevraagd bij de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW). Vanaf bepaalde afmetingen moet het transport begeleid worden GSM-R Draadloos telefoonnetwerk voor het spoorwegennet. GSM-R maakt gebruik van andere frequenties dan GSM en is daarmee ook niet herkenbaar voor normale mobiele telefoons ILT/RW Inspectie Leefomgeving en Transport, Rail en Wegvervoer IRM Interregio Materieel, dubbeldeks trein van NS Reizigers KLPD Korps Landelijke Politie Diensten LZV Langere en Zwaardere Vrachtautocombinatie ProRail Inframanagement Beheerder van de railinfrastructuur ProRail Verkeersleiding Organisatie die verantwoordelijk is voor het instellen van veilige rijwegen RDW Rijksdienst voor het Wegverkeer Vrachtwagencombinatie Wegvoertuig bestaande uit een trekker en een oplegger Pagina 28 van 29