Het effect van Cognitieve Bias Modificatie in combinatie met cognitieve gedragstherapie op stoppen met roken: een pilot studie Masterthese eindversie 26 Mei 2014 Roelie Macco 6069169 UvA Klinische Ontwikkelingspsychologie Begeleider: Helle Larsen Tweede beoordelaar:
Abstract Bijna een kwart van de Nederlandse bevolking rookt dagelijks en stoppen met roken lukt maar een klein aantal. In het huidige onderzoek werd onderzocht of Cognitieve Bias Modificatie (CBM) in combinatie met Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) kon bijdragen aan stoppen met roken bij 26 volwassenen die hiervoor hulp zochten bij een verslavingskliniek. Er werd verwacht dat er sprake was van een toenaderingsbias en dat deze te modificeren was middels CBM. Er werd gebruik gemaakt van een Approach Avoidence Task (AAT); een computertaak waarin rookgerelateerde en neutrale afbeeldingen weggeduwd en toegetrokken moeten worden. De helft van de deelnemers kreeg de echte training, de andere helft een placebotraining. Werkgeheugen heeft mogelijk een modererend effect op de cognitieve bias en daarom werd onderzocht of mensen met een slecht werkgeheugen meer baat hadden bij de CBM. De resultaten lieten zien dat er een vermijdingsbias is voor sigaretten bij rokers. Deze bias veranderde niet door CBM. Na afloop van de training waren beide groepen significant geminderd met roken, maar dit effect was niet toe te schrijven aan de training. Er werd ook geen effect van werkgeheugen gevonden. Vervolgonderzoek met een grotere sample size is gewenst. 2
Cognitie Bias Modificatie in combinatie met Cognitieve Gedragstherapie bij stoppen met roken Per jaar overlijden er meer dan 19.000 mensen in Nederland aan de directe gevolgen van roken (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Roken verhoogt de kans op o.a. longkanker, COPD en hart- en vaatziekten (Trimbos Instituut, 2013). Ondanks belastingverhoging en andere overheidspogingen om roken tegen te gaan, rookt 19% van de bevolking nog steeds dagelijks (Trimbos, 2014). Van die rokers heeft 81% het plan om te stoppen en 29% doet een stoppoging. Van de mensen die een stoppoging doen, gebruikt 34% een hulpmiddel. Het meest gebruikte hulpmiddel is een nicotinevervangend middel, gevolgd door professionele hulp of begeleiding (Trimbos, 2014). Uit onderzoek naar de effectiviteit van hulpmiddelen blijkt dat slechts 17% van de mensen die een stoppoging doet met behulp van nicotinevervangende middelen een jaar later nog rookvrij is, tegenover 10% van de mensen die stopt zonder hulpmiddel (Partnership Stop met Roken, 2009). Van alle rokers die in 2011 een stoppoging hebben gedaan is 4-10% daarvan een jaar later nog rookvrij (Stivoro, 2012). Stoppen met roken is moeilijk en daarom wordt er in deze studie aandacht geschonken aan een nieuwe behandelmethode voor stoppen met roken. De werkzaamheid van cognitieve bias modificatie bij rookverslaving wordt onderzocht. Onderzoek naar verslaving en hoe deze te verminderen, is belangrijk voor onze samenleving. Er is dan ook een lange geschiedenis van onderzoeken naar dit vakgebied en sinds een paar jaar is er veel aandacht voor de onderliggende processen van verslaving, waaronder de zogenoemde cognitieve biases. De theorie die hieraan ten grondslag ligt is de dual-process theorie. Volgens de dualprocess theorie zijn er twee kwalitatief verschillende processen die van invloed zijn op gedrag, namelijk bewuste en onbewuste processen (Evans, 2011). Thush, Wiers, Ames, Grenard, Sussman en Stacy (2012) beschrijven dat bij middelengebruik de onbewuste cognities over een middel dermate gesterkt kunnen zijn door de cognitieve beloning die het middel ons oplevert, dat deze onbewuste cognities ons gedrag sturen in de richting van het 3
middel en zo van invloed zijn op verslavingsprocessen. Deze onbewuste cognities kunnen ervoor zorgen dat onze aandacht meer gericht is op cues die met het middel te maken hebben en dat we de neiging hebben om het middel te benaderen (Stacy & Wiers, 2010). Het huidige onderzoek berust zich op de principes van de dual-process theorie. Er wordt gekeken of cognitieve gedragstherapie in combinatie met het modificeren van de toenaderingsbias een positieve invloed heeft op het stoppen met roken. Hierin is cognitieve gedragstherapie een gecontroleerd, reflectief proces van cognitie- en gedragsverandering waarbij cognitie bias modificatie meer inspeelt op impulsieve en relatief meer automatische cognitieve processen. De toenaderingsbias Een cognitieve bias is de neiging van mensen om keuzes en beslissingen te maken op basis van automatische cognitieve processen (Mccuster, 2001). Er zijn twee belangrijke biases; de aandachtsbias en de toenaderingsbias. De aandachtsbias is de onbewuste neiging die men heeft om de aandacht ergens op te richten (Field & Cox, 2008). Iemand die verslaafd is aan alcohol, zal bijvoorbeeld eerder de aandacht richten op een billboard voor een alcoholreclame dan iemand die niet verslaafd is. De toenaderingsbias is de onbewuste neiging om iets te benaderen (Mogg, Field & Bradley, 2005). Iemand die verslaafd is aan sigaretten, zal bijvoorbeeld eerder een sigarenwinkel binnenstappen dan iemand die niet verslaafd is. Recent onderzoek suggereert dat de toenaderingsbias meer te maken heeft met wanting systemen en de aandachtsbias meer met liking systemen (Mogg, Field & Bradley, 2005). Deze twee systemen zijn eigenlijk twee verschillende hersenroutes. Liking wordt gecontroleerd door de hersenstam en de voorste hersenen en is een reactie op een beloning. Het wanting systeem wordt pas geactiveerd wanneer iemand anticipeert op een beloning en deze verwacht. In het geval van een verslaving zorgt voornamelijk het wanting systeem voor de hunkering naar de verslavende stof omdat men anticipeert op deze stof. Het 4
wanting systeem zet iemand aan om actief op zoek te gaan naar de stof en deze stof te gebruiken (Robinson & Berridge, 2001). Om die reden wordt in deze studie gekeken naar de toenaderingsbias bij stoppen met roken. Het modificeren van de toenaderingsbias zou dus mogelijk veranderingen in het verslavingsgedrag teweeg kunnen brengen. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat er bij mensen met een verslaving vaak sprake is van een toenaderingsbias. Zo vonden Cousijn, Goudriaan en Wiers (2011) dat cannabis gebruikers een toenaderingsbias voor cannabis hebben. Ook vonden ze dat deze toenaderingsbias een voorspeller was voor veranderingen in het cannabisgebruik; mensen met een sterke toenaderingsbias waren meer geneigd hun cannabisgebruik te vermeerderen dan mensen met een zwakkere toenaderingsbias. Mogg, Field en Bradley (2005) vonden een toenaderingsbias bij rokers. Zij ontdekten dat mensen met een minder sterke nicotineafhankelijkheid, die dus minder sigaretten rookten, een grotere toenaderingsbias voor rookgerelateerde afbeeldingen hadden. Dit verklaren zij aan de hand van het incentive-habit model. Dit houdt in dat mensen met een lagere afhankelijkheid het zien van plaatjes gerelateerd aan sigaretten nog als een prikkel zien, terwijl mensen met hoge afhankelijkheid dit niet als een prikkel ervaren, omdat roken een gewoonte is. Dit zou voor het huidige onderzoek betekenen dat er deelnemers kunnen zijn waarbij geen toenaderingsbias wordt vastgesteld, omdat ze niet reageren op de prikkel, omdat ze afhankelijk zijn en het roken een gewoonte is. Dit betekent niet automatisch dat toenaderingsbias modificatie niet effectief kan zijn bij mensen die zeer afhankelijk zijn van roken; het is mogelijk dat wanneer ze stoppen met roken, het zien van rokende mensen of afbeeldingen van sigaretten wel weer als prikkel wordt gezien. Watson, de Wit, Cousijn, Hommel, en Wiers, (2012) vonden ook een toenaderingsbias bij rokers. Tevens vonden ze dat de toenaderingsbias bij rokers afhangt van de hoeveelheid craving die zij op dat moment ervaren. Mensen die veel zin hadden in een 5
sigaret hadden een grotere toenaderingsbias dan mensen die dat niet hadden. Ze vonden ook dat mensen die tussen de meetmomenten door de mogelijkheid kregen om te roken, minder craving hadden, maar toch een grotere toenaderingsbias hadden dan mensen die tussendoor niet mochten roken. De onderzoekers wijten dit aan het priming effect; wanneer je iets tot je neemt wat een beloning tot gevolg heeft, wordt de drang om dat nog een keer te doen groter. Het is mogelijk om de aandachtsbias en de toenaderingsbias te modificeren door middel van training. Modificatie van deze biases bleek effectief bij het reduceren van angstklachten (See, MacLeod & Bridle, 2009) en andere emotionele stoornissen (Browning, Holmes & Harmer, 2010) en men is deze modificatie ook gaan toepassen bij verslavingsproblematiek. Uit onderzoek naar de toenaderingsbias bij alcoholverslaafden blijkt dat modificatie van deze bias kan bijdragen aan het stoppen met drinken en met name de terugval na een opname vermindert (Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011; Eberl, Wiers, Pawelczack, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2013; Wiers, Rinck, Kordts, Houben, & Strack, 2010). Ook is het mogelijk om de aandachtsbias bij rokers te modificeren (Field, Duka, Tyler & Schoenmakers, 2009; Attwood, O Sullivan, Leonards, Mackintosh & Munafò, 2008). Er is nog geen eerder onderzoek gedaan naar het effect van modificatie van de toenaderingsbias bij rokers. Modificatie van de toenaderingsbias wordt gedaan met behulp van de Approach Avoidance Task (AAT). Deze taak wordt aangeboden in de vorm van een computertraining. In de training krijgen de deelnemers afbeeldingen van de verslavende stof te zien die ze met een joystick van zich af moeten duwen en neutrale afbeeldingen die ze naar zich toe moeten trekken. Wanneer de stimuli continue weggeduwd moet worden, wordt men getraind om van de verslavende stof af te blijven. De AAT registreert de reactietijd die de deelnemers nodig hebben om de afbeeldingen naar zich toe te trekken of van zich af te duwen. De training maakt ook gebruik van in-en uitzoomen; wanneer een afbeelding toegetrokken wordt, 6
vergroot de afbeelding. Wanneer een afbeelding weggeduwd wordt, verkleint deze. Dit is aan de AAT toegevoegd om een realistischer beeld van toenadering en vermijding te creëren. Werkgeheugen In het huidige onderzoek wordt in het bijzonder gekeken naar de invloed van het werkgeheugen op de training omdat het werkgeheugen hier wellicht een belangrijke rol in speelt. Dual-process modellen voorspellen dat de invloed van de onbewuste cognities wordt gemodereerd door de invloed van de executieve functies (Wiers, van de Luitgaarden, van den Wildenberg & Smulders, 2005). Executieve functies zijn cognitieve vaardigheden waaronder werkgeheugen, inhibitie, en taakswitchen (Miyake et al., 2000). Van alle vaardigheden die onder de executieve functies vallen wordt het werkgeheugen gezien als de bindende factor tussen deze verschillende vaardigheden (Kane & Engle, 2002). Wiers et al. (2005) vonden in hun studie dat bij mensen met een slecht werkgeheugen de impliciete cognities een voorspeller waren voor alcoholgebruik, terwijl bij mensen met een goed werkgeheugen vooral de expliciete, bewuste cognities het alcoholgebruik na één maand voorspelde. Mensen met een slecht werkgeheugen maken dus meer beslissingen vanuit de automatische cognitieve processen dan mensen met een goed werkgeheugen. Om die reden wordt verwacht dat mensen met een slecht werkgeheugen meer baat hebben bij de training dan mensen met een goed werkgeheugen. Mensen met een goed werkgeheugen maken hun keuzes mogelijk in mindere mate gebaseerd op deze onbewuste cognities (Wiers et al., 2007). Tevens is bekend dat rokers impulsiever zijn dan niet-rokers (Mitchell, 1999) en mensen met een slecht werkgeheugen maken impulsievere keuzes dan mensen met een goed werkgeheugen (Hinson, Jameson & Whitney, 2003). Met de cognitie bias modificatie wordt de impulsieve neiging om naar sigaretten toe te gaan verminderd. Mensen met een slecht werkgeheugen die impulsiever zijn, kunnen mogelijk meer baat hebben bij de training dan mensen die wel een goed werkgeheugen hebben en minder impulsief zijn, omdat de training 7
inspeelt op de onbewuste impulsieve neiging naar sigaretten. In het huidige onderzoek werd ten eerste onderzocht of de deelnemers een toenaderingsbias voor sigaretten hadden. Tevens werd onderzocht of de toenaderingsbias te verminderen was door toenaderingsbias modificatie. De helft van de deelnemers werd blootgesteld aan een training die ontworpen is om de toenaderingsbias te verminderen. De andere helft kreeg een placebo-training. Verwacht werd dat na deze training de deelnemers in de experimentele conditie een lagere toenaderingsbias hadden dan voor de training. Ook werd verwacht dat deelnemers in de experimentele conditie minder zouden zijn gaan roken dan deelnemers in de controleconditie. Hier wordt antwoord op gegeven door te kijken naar hoeveel de deelnemers voorafgaand aan de training rookten, en hoeveel er na de training gerookt werd. Deelnemers in de controleconditie zullen volgens de verwachting niet minder zijn gaan roken door de training. Tenslotte werd er gekeken naar de invloed van het werkgeheugen op het effect van de cognitie bias modificatie op stoppen met roken. Verwacht werd dat mensen met een slecht werkgeheugen meer baat hadden bij de cognitie bias modificatie omdat de executieve functies de onbewuste cognitieve processen modereren. 8
Methode Deelnemers Aan het onderzoek deden 26 deelnemers mee tussen de 19-66 jaar. Van de 26 deelnemers hebben er 15 de volledige training doorlopen. Deze deelnemers hadden zich vrijwillig aangemeld bij de kliniek Sijthoff & van Empel omdat ze wilden stoppen met roken. Ze rookten gemiddeld 112 sigaretten per maand. Er werd hen de gelegenheid gegeven om naast de cognitieve gedragstherapie aangeboden door de kliniek deel te nemen aan een cognitieve training. Naast een nicotineverslaving hadden de meesten ook alcoholproblemen of een andere slechte gewoonte waar ze vanaf wilden. De cognitieve training ging niet verder in op de parallelle verslaving maar richtte zich volledig op het roken. De deelnemers werden uitgesloten wanneer er sprake was van psychoses of wanneer de deelnemers geen baan of familie hadden. Deze personen waren mogelijk minder stabiel waardoor andere factoren van invloed konden zijn op het proces. Deze screening werd uitgevoerd door een psychiater in de kliniek. Materialen AAT-assessment Met behulp van een computertaak werd vastgesteld of de deelnemers een toenaderingsbias hadden. Met een joystick moesten de deelnemers rookgerelateerde en neutrale afbeeldingen naar zich toetrekken of van zich afduwen. Deelnemers kregen 90 neutrale en rookgerelateerde afbeeldingen te zien die drie graden naar links of naar rechts gedraaid waren. Van deze 90 afbeeldingen waren er 10 om te oefenen en 80 hoorden bij het assessment. Ze kregen de instructie om niet op de inhoud van de afbeelding te letten maar 9
alleen te registreren of de afbeelding naar links of naar rechts gedraaid was. De helft van de deelnemers kreeg bij een afbeelding die naar rechts gedraaid was de instructie om de joystick weg de duwen en bij een afbeelding die naar links was gedraaid moest de afbeelding naar zich toe getrokken worden. Bij de andere helft van de deelnemers was dit omgedraaid. Het wegduwen en toetrekken zorgde voor het in-of uitzoomen van de afbeelding. Er waren zes verschillende sets met afbeeldingen die zo over de sessies werden verdeeld dat men niet steeds dezelfde afbeeldingen te zien zou krijgen (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011; Wiers, Rinck, Dictus & van den Wildenberg, 2009). Dit assessment kwam in alle sessies aan bod en werd gebruikt om vast te stellen of er sprake was van een toenaderingsbias. AAT training De training is de cognitieve bias modificatie en komt in opzet veel overeen met het assessment. Er waren 5 trainingssessies met ongeveer een week tussen elke sessie. Bij de training kregen de deelnemers dezelfde instructie als bij het assessment: let niet op de inhoud van de afbeeldingen maar alleen op hoe ze gekanteld zijn. Afhankelijk van de richting waarop de afbeeldingen gekanteld waren moesten de deelnemers de afbeelding wegduwen of naar zich toetrekken met de joystick. Deelnemers in de experimentele conditie duwde 90% van de rookgerelateerde afbeeldingen weg, terwijl deelnemers in de controleconditie net zoveel rookgerelateerde als neutrale afbeeldingen wegduwden (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011; Wiers et al., 2009). In onderstaande tabel staat een overzicht van het aantal afbeeldingen per sessie en welke set met afbeeldingen gebruikt werd. 10
Tabel 1 Overzicht van het aantal afbeeldingen en de gebruikte set per sessie Assessment Training Sessie Oefenitems Set Aantal items Aantal items Set 1 10 A 80 220 BC 2 10 BC 80 220 CD 3 10 CD 80 220 DE 4 10 DE 80 220 EF 5 10 EF 80 220 FG 6 10 AG 80 - - Self-Ordered Pointing Task Met de Self-Ordered Pointing Task (SOPT; Petrides & Milner, 1982) werd het werkgeheugen in kaart gebracht. De taak bestaat uit 8 levels die oplopen in moeilijkheid. In elk level worden respectievelijk, 6,8,10 of 12 afbeeldingen van neutrale dingen getoond (Bijvoorbeeld; een huis, olifant, schoen). Deelnemers werd gevraagd elk plaatje één keer aan te klikken en niet twee keer op dezelfde plek te klikken. Wanneer een deelnemer een plaatje had aangeklikt, veranderde alle afbeeldingen van plek. Deelnemers moesten dus onthouden welke afbeeldingen ze hadden aangeklikt maar ook op welke plek dat was. Elke stimulus werd voor 10.000 ms getoond, of totdat een deelnemer een afbeelding aanklikte. Tussen elke stimulus zat een interval van 500 ms waarna de afbeeldingen op een andere plek weer verschenen. Na elk level kreeg de deelnemer te zien hoeveel verschillende afbeeldingen er waren aangeklikt. Voor elke deelnemer werd het aantal fouten geteld over alle rondes en zo 11
een eindscore bepaald. Deze test wordt veel gebruikt en heeft een betrouwbaarheid van.82 (Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun, & Tucker, 2007). Timeline Follow-Back Method Met de TFLB werd bijgehouden hoeveel de deelnemer drinkt, rookt en blowt (Sobell & Sobell, 1992). Het is een interview waarbij de proefleider samen met de deelnemer terug in de tijd gaat en per dag aangeeft hoeveel hij/zij toen gebruikt heeft. Er werd genoteerd hoeveel sigaretten, hoeveel glazen alcohol en hoeveel joints de deelnemer op elke dag had gebruikt. Tijdens het eerste testmoment werd er een maand teruggegaan in de tijd en tijdens alle daaropvolgende sessies steeds één week. Zo kon er goed bijgehouden worden of de deelnemers daadwerkelijk minder gingen roken. De TFLB voor roken heeft een validiteit tussen de.67 en.97 en een betrouwbaarheid tussen de.55 en.97 (Brown, Burgess, Sales, Whiteley, Evans & Miller, 1998) Procedure Er werd eerst contact gelegd met kliniek Sijthoff & van Empel en deze gaven toestemming het onderzoek in de kliniek uit te voeren. Cliënten werden door de behandelende psychologen op de hoogte gesteld van de mogelijkheid tot deelname aan het onderzoek. Wanneer een cliënt geïnteresseerd was in deelname werd deze voorgesteld aan de onderzoeker en kreeg hij/zij een informatiebrochure en werd hem/haar de mogelijkheid geboden om vragen te stellen. Ook werd er geflyerd in diverse gezondheidscentra en is er een advertentie in de Volkskrant, Trouw en het Parool geplaatst. Geïnteresseerde cliënten kregen voorafgaand aan de eerste sessie een informatiebrochure per e-mail met alle informatie over het onderzoek. Tijdens de eerste sessie in de kliniek kregen ze de cliënten de informatiebrochure nogmaals te lezen en werd het informed consent ondertekend. Er was ruimte voor eventuele vragen van de deelnemer en vervolgens werd er gestart met het afnemen van de TFLB-maand. Wanneer de deelnemer hiermee klaar was, werd overgegaan 12
op het computergedeelte. Eerst werd de SOPT afgenomen en daarna de AAT assessment/training. De instructies voor deze taken verschenen op het scherm. Na de sessie werd er een nieuwe afspraak gemaakt met de deelnemer. Tijdens de tweede t/m vijfde sessie werd dezelfde procedure gehanteerd, behalve dat de TFLB-week in plaats van TFLB-maand werd afgenomen. In de meeste gevallen liepen de deelnemers na hun gesprek met de behandelende psycholoog direct door naar de onderzoekskamer. Er was in de kliniek een ruimte beschikbaar gesteld met een tafel en twee stoelen waar het onderzoek uitgevoerd kon worden. Het onderzoek was dubbel-blind; de aanwezige onderzoekers hadden geen weet van de conditieverdeling. Het protocol was goedgekeurd door de ethische commissie van de faculteit Maatschappij & Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam. 13
Resultaten Beschrijvende statistieken Van de 26 deelnemers hebben 15 deelnemers alle sessies van de training doorlopen. Van deze 15 deelnemers kregen 7 deelnemers de echte training en 8 deelnemers de placebotraining. Middels een t-test is er gekeken of deze groepen van elkaar verschilden op leeftijd, sekse, motivatie en werkgeheugen. Aan de aannames werd voldaan. De groepen verschilden niet significant op sekse (t= -0.59, p=.95), motivatie (t= -.26, p=.80) en werkgeheugen (t= -1.19, p= -.08). Er werd wel een significant verschil in leeftijd gevonden (t= -2.54, p<.05). De deelnemers in de controleconditie waren ouder dan de deelnemers in de experimentele conditie. Leeftijd was niet gecorreleerd met het aantal sigaretten dat men bij aanvang van het onderzoek rookte (r =.38, p=.86). Ook werd er geen correlatie gevonden tussen het werkgeheugen en het aantal sigaretten (r =.32, p =.19). Middels een t-test is gekeken of er een verschil was tussen mannen en vrouwen in het aantal sigaretten dat ze rookten bij aanvang van het onderzoek. Aan de assumptie van homogeniteit werd niet voldaan. Er werd geen verschil gevonden (t(24)=1.23, p=.23). Tenslotte werd middels een t-test gekeken of deelnemers in conditie één en twee van elkaar verschilden op het aantal sigaretten bij aanvang van het onderzoek. Er werd geen verschil gevonden (t(14)=-1.25, p=.23). AAT bias Om te onderzoeken of er sprake was van een toenaderingsbias bij de deelnemers op het eerste testmoment (T1) is een t-test uitgevoerd (H1). Aan de assumpties is voldaan. Er waren 26 deelnemers die sessie één hebben volbracht. De resultaten van al deze deelnemers zijn meegenomen in de analyse om hypothese 1 te beantwoorden. Er was geen sprake van een toenaderingsbias maar juist van een vermijdingsbias (M= -74.15, SD= 96.75, t(24)= -3.832, p<.05). Er werd ook een t-test uitgevoerd om te onderzoeken of mensen een automatische neiging hadden om afbeeldingen van zich af te duwen. Aan alle assumpties werd voldaan. Er was ook bij de neutrale afbeeldingen sprake van een vermijdingsbias (M= -64.10, SD=67.22, t(24)=-4.77, p<.05). Deelnemers waren over het algemeen sneller in het wegduwen van afbeeldingen dan in het toetrekken van afbeeldingen, ongeacht of deze neutraal waren of met roken te maken hadden. Er werd een significante correlatie gevonden tussen de mate van bias bij de rookafbeeldingen en de neutrale afbeeldingen (r=.56, p<.05). 14
Om te toetsen of er een verschil in toenaderingsbias tussen de condities was tussen de voor-en nameting, werd een repeated measures uitgevoerd (H2) over de 15 mensen die de volledige training hadden doorlopen. Aan de assumpties van homogeniteit en sphericiteit werd voldaan. De mate van bias van de deelnemers is over tijd niet significant veranderd (F(1,12)=.13, p=.72). Ook werd er geen interactie-effect tussen conditie en tijd gevonden (F(1,12)=.06, p=.81). Tevens was er geen hoofdeffect van conditie op de mate van bias van de deelnemers (F(1,12)= 1.60) p=.23). De gemiddelde biasscores staan weergegeven in Tabel 2. Tabel 2 Gemiddelde biasscore per conditie en meetmoment Conditie M SD Voormeting Training -24.75 64.87 Placebo -64.35 91.94 Nameting Training -21.67 46.79 Placebo -49.26 60.97 Invloed van de training op stoppen met roken Om te toetsen of mensen in de experimentele conditie minder zijn gaan roken dan mensen in de placebogroep werd een repeated measures uitgevoerd (H3) over de 15 deelnemers die de volledige training hadden doorlopen. Aan de aannames van homogeniteit en sphericiteit is voldaan. Er was geen verschil tussen de experimentele conditie (M=99.4, SE= 53.90) en de placebogroep (M= 129, SE= 40.83) in het aantal sigaretten per maand (t(14) = -1.25, p=.23). Er was sprake van een significante vermindering van roken onder alle deelnemers (F(1,13)=10.44, p<.05). In Tabel 3 staat een overzicht van het gemiddelde aantal sigaretten per maand, per conditie en per meetmoment. 15
Tabel 3 Gemiddeld aantal sigaretten per maand, per conditie en per meetmoment Conditie Gemiddelde SD Voormeting Training 99.43 53.88 Placebo 129.00 39.18 Nameting Training 59.43 46.64 Placebo 43.75 53.98 Er werd geen verschil gevonden tussen de condities, dus deze vermindering werd niet veroorzaakt door de training die men kreeg. Er werd geen hoofdeffect van conditie gevonden (F(1,13)=0.45, p=.52). Ook was er geen sprake van een significant interactie-effect tussen conditie en tijd(f(1,13)=10.44, p=.23) Werkgeheugen Om de invloed van het werkgeheugen op het effect van de training te bepalen, werd een regressie uitgevoerd met de verschilscore van de TFLB als afhankelijke variabele. Aan de aannames werd voldaan. Leeftijd werd toegevoegd als achtergrondvariabele omdat er een verschil werd gevonden in de leeftijd tussen de condities. Leeftijd was geen significante voorspeller voor het minderen met sigaretten (F(13)=2.18, p=.16). Ook model twee; conditie en de score op de SOPT, was geen voorspeller voor het minderen met sigaretten (F(13)=1.48, p=.28). Ook model drie; de interactie tussen conditie en de score op de SOPT, was geen voorspeller voor het minderen met sigaretten (F(13)=1.00, p=.46). Er werd geen significant effect gevonden van werkgeheugen op het effect van de training. Hypothese 4 is daarmee niet bevestigd. In Tabel 4 staan de B, de standaard deviatie van B en de Beta scores voor de voorspellende variabelen van de regressie, per model. 16
Tabel 4 B, Standaard deviatie van B en Beta scores voor de voorspellende variabelen van de regressie Β SD B Beta Model 1 Leeftijd -3.16 2.14 -.39 Model 2 Score op SOPT -13.56 9.49 -.45 Conditie -5.10 49.04 -.03 Model 3 SOPTxConditie -.87 19.73 -.23 17
Discussie Deze studie was de eerste studie naar de effectiviteit van het modificeren van de toenaderingsbias bij rokers. Er werd gekeken of cognitieve bias modificatie in combinatie met cognitieve gedragstherapie effectief was voor stoppen met roken. Tegen de verwachting in werd gevonden dat deelnemers een vermijdingsbias hadden voor rookafbeeldingen in plaats van een toenaderingsbias. Deze resultaten zijn tegenstrijdig met de eerder besproken resultaten van Cousijn et al. (2011). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de deelnemers aan het onderzoek van Cousijn et al. geen wil hadden om iets aan hun cannabisgebruik te veranderen. In het huidige onderzoek zochten de deelnemers hulp van een verslavingskliniek om van het roken af te komen. Eberl et al. (2013) vonden in hun onderzoek gericht op alcohol ook geen duidelijke toenaderingsbias aan de start van het onderzoek, ondanks de alcoholafhankelijkheid van de deelnemers. Zij verklaren dit aan de hand van ambivalentie; de deelnemers weten dat alcohol slecht is, maar willen toch van het nare ontwenningsgevoel af door alcohol te drinken. Omdat deze ambivalentie bestaat, wordt er bij deze doelgroep geen duidelijke toenaderingsbias gevonden. Deze verklaring kan ook opgaan voor het huidige onderzoek. Een andere verklaring voor het gevonden resultaat is dat van het incentive habit model (Mogg, Field & Bradley, 2005). Dat zou verklaren waarom er geen toenaderingsbias gevonden werd: de deelnemers zagen roken als een gewoonte en waren niet gevoelig voor de rookafbeeldingen. Mensen die zich aanmelden bij een verslavingskliniek om te stoppen met roken zijn vaak hardnekkige rokers die ernstige afhankelijkheid van nicotine ervaren. Het incentive habit model geeft een mogelijke verklaring voor het niet vinden van een toenaderingsbias. Watson et al. (2012) vonden dat wanneer sprake was van craving, er een sterke toenaderingsbias werd gevonden. Ook merkten ze op dat er mogelijk sprake was van een 18
priming effect: wanneer deelnemers net gerookt hadden, was de toenaderingsbias hoog. Het is mogelijk dat de mate van craving en het laatste moment van het roken van een sigaret ook in deze studie van invloed is geweest en het is voor vervolgonderzoek wellicht goed om de mate van craving mee te nemen in de analyses. Er werd verwacht dat de mate van toenaderingsbias zou afnemen bij de deelnemers in de experimentele conditie. Omdat er geen toenaderingsbias aanwezig was maar juist een vermijdingsbias is er ook geen sprake van een afname van de toenaderingsbias. Ook tegen verwachting in werd gevonden dat de mensen in de experimentele conditie niet minder zijn gaan roken dan mensen in de placeboconditie. Het effect van de training op het rookgedrag van de deelnemers was niet significant. Wel zijn beide groepen na afloop van de training significant geminderd met roken, maar het is waarschijnlijk dat de cognitieve gedragstherapie die ze naast de trainingen volgden daar de oorzaak van is. Uit het huidige onderzoek komt niet naar voren dat de kwaliteit van het werkgeheugen een voorspeller is voor het effect van de training. Er werd verwacht dat mensen met een slecht werkgeheugen meer baat zouden hebben bij de training omdat men vermoedt dat de executieve functies een modererende invloed hebben op de automatische cognitieve processen (Wiers et al., 2005). Omdat er geen effect van de training gevonden werd, is het niet mogelijk om vast te stellen of het werkgeheugen van invloed is op het effect van de training. Veel van de deelnemers gaven tijdens de trainingen aan dat ze de taken erg saai vonden en moeite hadden om hun aandacht erbij te houden. Één deelnemer merkte zelfs op dat hij in eerste instantie dacht dat het een onderzoek naar frustratietolerantie was omdat de taak zo lang duurde. Het is mogelijk dat dit van invloed is geweest op de resultaten en dat de deelnemers zich niet voor honderd procent hebben ingezet. Voor sommige deelnemers was roken de reden dat ze zich bij de verslavingskliniek 19
aanmeldden maar voor anderen was het een bijkomend ongemak naast een, in hun ogen, veel ernstiger verslaving. Ook dit kan mogelijk invloed hebben gehad op de resultaten: niet elke deelnemer zag het roken als een ernstig probleem en mogelijk waren er verschillen in motivatie voor het participeren in het onderzoek. Voor sommige deelnemers was het niet mogelijk elke week de training te doen. Tussen de trainingsmomenten heeft maximaal 2 weken gezeten maar de frequentie van het uitvoeren van de training kan ook van invloed zijn op de resultaten. In vergelijkbare onderzoeken wordt er vaak gekozen om veel trainingen kort op elkaar te laten volgen om een maximaal effect te behalen. Dit was in het huidige onderzoek echter moeilijk te realiseren omdat de deelnemers ambulant in behandeling waren bij de verslavingskliniek en daarom soms langere periodes geen afspraken hadden. Voor vervolgonderzoek zou de AAT aangepast moeten worden zodat deelnemers de taak als minder saai ervaren. Ook is een grotere sample size gewenst. De huidige conclusies zijn gebaseerd op de resultaten van 15 deelnemers terwijl een minimum van 40 deelnemers gewenst is. Met deze opzet was het moeilijk om aan zoveel deelnemers te komen. Mogelijk werkt het werven in een klinische setting beter, omdat deelnemers dan permanent op één locatie verblijven en het hen minder moeite kost om een training te doen. Een andere optie is om de trainingen via internet aan te bieden zodat deelnemers thuis, op een moment dat het hen uitkomt, de training kunnen doen. Voorlopig kan de conclusie zijn dat er bij rokers die iets aan hun rookgedrag willen veranderen geen sprake is van een toenaderingsbias maar van een vermijdingsbias. De combinatie van cognitieve bias modificatie en cognitieve gedragstherapie zorgt voor een vermindering van het roken. De invloed van cognitieve bias modificatie lijkt hierbij ondergeschikt aan de invloed van cognitieve gedragstherapie. Vervolgonderzoek naar de toenaderingsbias bij roken kan verder inzicht verschaffen 20
in de mogelijke aanwezigheid daarvan en kan toekomst bieden aan nieuwe, effectieve behandelmethoden. 21
Literatuur Attwood, A.S., O Sullivan, H., Leonards, U., Mackintosh, B., & Munafò, M. R. (2008). Attention bias training and cue reactivity in cigarette smokers. Addiction, 103, 1875-1882. Brown, R.A., Burgess, E.S., Sales, S.D., Whiteley, J.A., Evans, D.M., & Miller, I.W. (1998). Reliability and validity of a smoking timeline follow-back interview. Psychology of Addictive Behaviours, 12, 101-112. Browning, M., Holmes, E.A., & Harmer, C.J. (2010). The modification of attentional bias to emotional information: A review of the techniques, mechanisms, and relevance to emotional disorders. Cognitive, Affective and Behavioral Neuroscience, 10, 8-20. Cousijn, J., Goudriaan, A. E., & Wiers, R. W. (2011). Reaching out toward cannabis: approach-bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction, 106, 1667-1674. Eberl, C., Wiers, R.W., Pawelczack, S., Rinck, M., Becker, E.S. & Lindenmeyer, J. (2013). Approach bias modification in alcohol dependence: Do clinical effect replicate and for whom does it work best? Developmental Cognitieve Neuroscience, 4, 38-51. Evans, J.B.T. (2010). Intuition and reasoning: A dual-process perspective. Psychological Inquiry, 21, 313-326. Field, M., & Cox, W.M. (2008). Attentional bias in addictive behaviors: A review of its development, causes, and consequences. Drug and Alcohol Dependence, 97, 1-20. Field, M., Duka, T., Tyler, E., & Schoenmakers, T. (2009). Attentional bias modification in tobacco smokers. Nicotine & Tobacco Research, 11, 812-822. Hinson, J.M., Jameson, T.L., Whitney, P. (2003). Impulsive decision making and working memory. Journal of Experimental Psychology, 29, 298-306. Kane, J., & Engle, R.W. (2002). The role of prefrontal cortex in working-memory capacity, executive attention, and general fluid intelligence: An individual-differences perspective. Psychonomic Bulletin and Review, 9, 637-671. Mccusker, C.G. (2001). Conceptualizing addiction; Cognitive biases and addiction: An evolution in theory and method. Addiction, 96, 47-56. 22
Mitchell, S. (1999). Measures of impulsivity in cigarette smokers and non-smokers Psychopharmachology, 146, 455 464. Miyake, A., Friedman, N.P., Emerson, M.J., Witzki, A.H., Howerter, A., & Wager, T.D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex frontal lobe tasks: A latent variable analysis. Cognitive Psychology, 1, 49-100. Mogg K., Field M., Bradley B. P. (2005). Attentional and approach biases for smoking cues in smokers: an investigation of competing theoretical views of addiction. Psychopharmacology, 180, 333 41. National Expertisecentrum Tabaksontmoediging. (2014). Factsheet continu onderzoek rookgewoonten. Trimbos-Instituut, Utrecht. Nationaal Toekomst Verkenning: Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2013 Partnership Stop met Roken. (2009). Richtlijn behandeling voor tabaksverslaving, herziening 2009. Petrides, M., & Milner, B. (1982). Deficits on subject-ordered tasks after frontal- and temporal lobe lesions in man. Neuropsychologia, 20, 249-262. Robinson, T.E. & Berridge, K.C. (2001). Mechanisms of action of addictive stimuli; Incentivesensitization and addiction. Addiction, 96, 103-114. Ross, T.P., Hanouskova, E., Giarla, K., Calhoun, E., & Tucker, M. (2007). The reliability and validity of the self-ordered pointing task. Archives of Clinical Neuropsychology, 22, 449-458. See, J., MacLeod, C., & Bridle, R. (2009). The reduction of anxiety vulnerability through the modification of attentional bias: A real-world study using home-based cognitive bias modification procedure. Journal of Abnormal Psychology, 118, 65-75. Sobell, L., & Sobell, M. (1992). Timeline Follow-back: a technique for assessing self-reported alcohol consumption. In R. Litten & J. Allen (Eds.), Measuring Alcohol Consumption: Psychosocial and Biological Methods (41-72). Totowa, NJ: Humana Press. Stacey, A.W., Ames, S.L. & Knowlton, B.J. (2004). Neurologically plausible distinctions in cognition relevant to drug use etiology an prevention. Substance use Misuse, 39, 1571-1623. Stacy, A.W. & Wiers, R.W. (2010). Implicit cognition and addiction: A tool for explaining paradoxical behavior. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 551-575. Stivoro: Stichting Volksgezondheid en Roken. Kerncijfers Roken In Nederland: Een overzicht van recente Nederlandse basisgegevens over roken, 2012 23
Thush, C., Wiers, R.W., Ames, S.L., Grenard, J.L., Sussman, S., & Stacy, A.W. (2012). Interactions between implicit and explicit cognition and working memory capacity in the prediction of alcohol use in at-risk adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 94, 116-124. Trimbos Instituut; Feiten, cijfers en trends, 2013. Watson, P., de Wit, S., Cousijn, J., Hommel, B., & Wiers, R.W. (2012). Motivational mechanisms underlying the approach bias to cigarettes. Journal of Experimental Psychopathology, in Press, 1-13. Wiers, R. W., Bartholow, B. D., van den Wildenberg, E., Thush, C., Engels, R.C.M.E., Sher, K. J., Grenard, J., Ames, S. L., & Stacy, A. W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: A review and a model. Pharmacology, Biochemistry and Behaviour, 2, 263-283. Wiers, R.W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E.S., & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining automatic action tendencies changes alcoholic patients' approach bias for alcohol and improves treatment outcome. Psychological Science, 22, 490-497. Wiers, R.W., van de Luitgaarden, J., van den Wildenberg, E., & Smulders, F.T.Y. (2005). Challenging implicit and explicit alcohol-related cognitions in young heavy drinkers. Addiction, 6, 806-819. Wiers, R. W., Rinck, M., Dictus, M., & Van den Wildenberg, E. (2009). Relatively strong automatic appetitive action tendencies in male carriers of the OPRM1 Gallele. Genes, Brain and Behavior, 8, 101 106. Wiers, R.W., Rinck, M, Kordts, M., Houben, K., & Strack, F. (2010). Retraining automatic actiontendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105, 279-287. 24