Stoppen-met-Roken Interventie voor Adolescenten:

Transcriptie

1 FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Programmagroep Ontwikkelingspsychologie Masterthesis Stoppen-met-Roken Interventie voor Adolescenten: De Invloed van een Cognitieve Bias Modificatie in Combinatie met een Cognitieve Gedragstherapie op het Stoppen met Roken bij Adolescenten: de Rol van Impulsiviteit Naam: Rianne Zomer Studentnummer: Afstudeerrichting: Klinische Ontwikkelingspsychologie Begeleiders: dr. Helle Larsen Daniela Becker, MSc Tweede beoordelaar: Prof. dr. Reinout Wiers Datum: September, 2013

2 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 1 Inhoudsopgave Abstract... 3 Inleiding... 4 Dual process model... 5 Toenaderingsbias... 6 Cognitieve Bias Modificatie... 8 Impulsiviteit, een risico voor tabaksverslaving... 9 Methode Deelnemers Design Materialen Approach Avoidance Task assessment Approach Avoidance Task training Cognitieve gedragstherapie Time Line Follow Back Urine cotinineniveau Delay Discounting Task Modified Fagerström Tolerance Questionnaire Diagnostic Interview Schedule for Children - Predictive Scales Procedure Statistische analyse Resultaten Steekproefkarakteristieken Voormeting Drie-maanden follow-up Correlaties Effect interventie op rookgebruik Effect van conditie op cotinineniveau Effect van conditie op TLFB-score Toenaderingsbias Toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli bij rokers Effect van conditie op een verandering in rookbias Partiële mediatie van een verandering in rookbias bij de effectiviteit van de interventie Impulsiviteit Impulsiviteit als moderator bij de effectiviteit van de interventie Exploratieve analyse: stabiliteit van impulsiviteit gedurende de interventie... 25

3 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 2 Discussie Toegevoegde waarde AAT-training bij een cognitieve gedragstherapie Automatische actieneigingen en werkingsmechanismen AAT-training Impulsiviteit Notes Referenties Appendices Appendix A: Schematisch overzicht van studiedesign Appendix B: Samenvatting protocol: Inhoud sessies cognitieve gedragstherapie Appendix C: Niet normaal verdeeld variabelen die non-parametrisch zijn getoetst... 43

4 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 3 Abstract De toegevoegde waarde van een Cognitieve Bias Modificatie (CBM) in combinatie met een cognitieve gedragstherapie werd onderzocht bij het stoppen met roken bij adolescenten in het algemeen en voor impulsieve rokers in het bijzonder. In de studie werd de interventie ingezet bij 24 rokende adolescenten (14 18 jaar). Er waren twee condities: een cognitieve gedragstherapie met CBM en een cognitieve gedragstherapie met een CBM-placebo. Er was sprake van een pre post interventie design met een follow-up na 3 maanden. De CBM had een toegevoegde waarde op de korte termijn, maar niet drie maanden later. Het effect van de CBM op de vermindering in rookgebruik werd niet verklaard door een verandering in bias ten opzichte van rookstimuli. In tegenstelling tot alcohol- en cannabisgebruik, was er bij rokers juist een vermijdingsbias ten opzichte van rookstimuli. Impulsieve rokers waren niet extra gebaat bij toevoeging van de CBM. Huidig onderzoek legt de nadruk op een toegevoegde waarde van een CBM bij een interventie gericht op tabaksverslaving. Implementatie van de CBM in een stoppen-metroken interventie zou een nieuw toekomstperspectief kunnen bieden voor adolescenten die willen minderen met roken. De werkingsmechanismen zijn hierin nog wel onduidelijk. Tekortkomingen en mogelijkheden voor vervolgonderzoek worden besproken.

5 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 4 Inleiding Tabaksgebruik is een heersend probleem onder jongeren. Van de Nederlandse jongeren tussen de 12 en 19 jaar rookt 42% weleens sigaretten en 13% rookt dagelijks (TNS NIPO, 2011). Roken brengt ernstige gezondheidsrisico s met zich mee, roken verhoogt vooral het risico op het ontwikkelen van longkanker, strottenhoofdkanker, COPD, mondholte- en keelkanker en slokdarmkanker (Van Gelder, Poos, & Zantinge, 2011). Bij mensen boven de twintig jaar, met een van de eerder genoemde ziektes, is roken zelfs verantwoordelijk voor 84% van de sterfgevallen door longkanker, 77% van de sterfgevallen door COPD en rond de 78% van de sterfgevallen door andere vormen van kanker in het hoofdhalsgebied (Centraal Bureau Statistiek, 2011). Hoe eerder een roker stopt met roken, hoe sterker het risico op voortijdige sterfte daalt (Bemelmans, Mulder & Hoogenveen, 2005). Aangezien 90% van de volwassen rokers op jonge leeftijd begon met roken en meer dan de helft van hen voor het 19e levensjaar een dagelijkse roker werd (Stivoro, 2011), is het relevant om vroegtijdig bij rokende jongeren te interveniëren om zo gezondheidsrisico s in de samenleving te reduceren. Daarnaast geeft 80% van de jongeren van 15 jaar en ouder aan, in de toekomst te willen stoppen met roken (Stivoro, 2011). Ondanks dat jongeren denken dat zij makkelijk kunnen stoppen (O'Loughlin, Gervais, Dugas, & Meshefedjian, 2009), blijkt dat zij hier niet altijd eenvoudig in slagen. Van de jongeren die ooit een stoppoging ondernemen, gaat 92 procent uiteindelijk weer roken (Bancej, O'Loughlin, Platt, Paradis, & Gervais, 2007). Effectieve interventies kunnen deze doelgroep ondersteunen in het stoppen met roken. Zodoende is het relevant om factoren te identificeren die de behandeluitkomst kunnen voorspellen op het gebied van interventies gericht op stoppen met roken onder jongeren. Er is nog onvoldoende overtuigend bewijs om een stoppen-met-roken interventie voor adolescenten aan te bevelen en grootschalig te implementeren (Grimshaw & Stanton, 2006). Uit een meta-analyse van Sussman en Sun (2009) bleek dat de meest doeltreffende interventies voor 12 tot 19-jarigen componenten bevatten die de motivatie verhogen, gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie en zich richten op sociale invloeden (Sussman & Sun, 2009). Bovendien blijken interventies waarin ook de school actief betrokken wordt het meest succesvol en laten programma's die minder dan vijf sessies omvatten geen behandelingseffect zien (Sussman & Sun, 2009). Impulsieve jongeren slagen echter minder goed in het stoppen met roken dan niet impulsieve jongeren na een dergelijk interventieprogramma (Krishnan-Sarin et al, 2007; Wegmann, Bühler, Strunk, Lang, & Nowak, 2012). Zo blijkt een interventieprogramma met meerdere sessies van cognitieve gedragstherapie minder succesvol voor impulsieve jongeren dan voor niet impulsieve

6 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 5 jongeren (Krishnan-Sarin et al., 2007). Dit bleek ook het geval bij een interventie met cognitieve gedragstherapie in combinatie met componenten voor het verhogen van de motivatie (Wegmann et al., 2012). Dual process model Om een geschikte interventie tot stand te kunnen brengen is het van belang om inzicht te krijgen in de onderliggende processen die kunnen leiden tot verslavingsgedrag. Verslaving wordt gedefinieerd als het niet in staat zijn, los te komen van de genoemde gewoonte (Sterkenburg, 1996), bijvoorbeeld van tabak, alcohol of drugs. Verslavingsgedrag is tegenstrijdig doordat mensen het verslavende middel blijven gebruiken ondanks dat zij weten dat dit schadelijk is (Stacy & Wiers, 2010). Volgens dual process modellen (bijv. Stacy & Wiers, 2010; Strack & Deutsch, 2004) is er bij een verslaving sprake van een disbalans tussen twee systemen die gedrag aansturen, namelijk een relatief sneller impulsief systeem en een trager reflectief systeem. Onder het impulsieve systeem vallen automatische processen die buiten de bewuste controle plaatsvinden (Stacy & Wiers, 2010). Het impulsieve systeem is snel, vereist weinig cognitieve vermogens en heeft een lage drempel voor het verwerken van informatie (Strack & Deutsch, 2004). Deze automatische processen zijn langzaam opgebouwd op basis van ervaringen (Strack & Deutsch, 2004). Voorbeelden van automatische processen zijn associatieve links en motivationele oriëntaties ten opzichte van het verslavingsmiddel (Strack & Deutsch, 2004). Associatieve links treden op bij herhaaldelijk gebruik van het verslavingsmiddel; dit mechanisme wordt ook wel uitgelegd met de incentive-sensitization theorie (Robinson & Berridge, 2001). Direct na inname van het verslavende middel (i.c. sigaret) ontstaat al een hypergevoeligheid voor het middel door de farmacologische stimulerende werking ervan (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Bij herhaaldelijk gebruik van het verslavende middel (i.c. sigaret) vinden er associatieve leerervaringen plaats; dit uit zich in een extreme gevoeligheidsreactie voor alleen al verslavingsgerelateerde cues (bijv. zien van een sigaret, of omgeving waarin de sigaret gewoonlijk wordt gebruikt) die geassocieerd worden met de belonende effecten bij het gebruik van het middel (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Ook wanneer men een afschuw van het verslavende middel heeft gekregen en men deze met expliciete motivatie probeert te vermijden, kunnen cues blijven opvallen, een verlangen blijven opwekken en toenaderingsgedrag stimuleren (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Motivationele oriëntaties ten opzichte van het verslavingsmiddel spelen hierbij een rol (Strack & Deutsch, 2004). Het impulsieve systeem kan schakelen

7 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 6 tussen twee verschillende motivationele oriëntaties die informatie positief of negatief verwerkt en daarna het gedrag activeert, namelijk toenadering bij positief geassocieerde stimuli en vermijding bij negatief geassocieerde stimuli (Strack & Deutsch, 2004). Dit betekent dat bij het (impliciet) positief verwerken van rookgerelateerde cues dit een automatische actieneiging in gang zet om tabak te benaderen. Het reflectieve systeem van het dual process model valt juist binnen de bewuste controle en wordt gestuurd door beslissingen die gebaseerd zijn op kennis over feiten en eigen opvattingen (Strack & Deutsch, 2004). In tegenstelling tot het impulsieve systeem, vereist het reflectieve systeem grotere cognitieve capaciteiten (Strack & Deutsch, 2004). Het reflectieve systeem heeft de eigenschappen van een tijdelijke opslag doordat de hoeveelheid informatie niet op elk moment kan worden opgeroepen, daarnaast zullen representaties vervagen als deze niet worden herhaald (Baddeley, 1986). Welk systeem de overhand heeft wordt zodoende bepaald door de sterkte van het impulsieve en reflectieve systeem (Strack & Deutsch, 2004). Bij frequent gebruik van het verslavingsmiddel kunnen de automatische processen nog meer worden versterkt en tegelijkertijd kunnen de gecontroleerde processen verzwakken (Wiers et al., 2007). Wanneer men niet in staat is de automatische processen te bestrijden, wordt het verslavingsgedrag in stand gehouden (Wiers et al., 2007). Om verslavingsgedrag te kunnen doorbreken moeten deze automatische processen worden afgezwakt en controleprocessen worden aangesterkt. Of men deze automatische processen kan reguleren hangt af van drie factoren. Ten eerste het vermogen om impulsen te kunnen onderdrukken, ten tweede de motivatie om deze impulsen te onderdrukken en tot slot de omstandigheden die het vermogen om impulsen te kunnen onderdrukken beïnvloeden (Wiers, Ames, Hofmann, Krank, & Stacy, 2010). Voorbeelden van dergelijke omstandigheden zijn stress, cognitieve overbelasting, alcoholconsumptie en uitputting van aandacht- en cogntieve capaciteiten die de controleprocessen nog meer doen verzwakken (Hofmann, Friese, & Wiers, 2008a). Bij het versterken van controleprocessen spelen er twee factoren een rol. Er moet ten eerste een zelfregulerend doel zijn (vaak lange termijn doelen), en ten tweede moet men het vermogen hebben om verleidingen te kunnen weerstaan die tegengesteld zijn met de lange termijn doelen (Wiers et al., 2010). Toenaderingsbias Een mogelijke manier om automatische processen bij tabaksverslaving af te zwakken, is door in te spelen op de motivationele oriëntatie die automatische actieneigingen richting

8 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 7 tabak kunnen oproepen. De automatische actieneiging die toenaderingsgedrag richting het verslavingsmiddel (i.c. tabak) in gang zet, wordt een toenaderingsbias genoemd (Wiers et al., 2007). Er is tot dusver nog weinig onderzoek gedaan naar een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli en het onderzoek dat wel is verschenen geeft nog een onduidelijk beeld van deze processen. Zo lieten volwassen rokers snellere toenaderingsreacties ten opzichte van rookgerelateerde cues zien, maar dit gold alleen voor rokers met een lagere nicotine afhankelijkheid (Mogg, Field & Bradley, 2005). Bij andere middelenverslavingen zoals bij alcohol en cannabis werd er wel een duidelijke toenaderingsbias gevonden (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011; Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011; Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010). Zo vertoonden zowel jongvolwassen stevige drinkers als volwassen alcoholpatiënten een toenaderingsbias ten opzichte van alcohol (Wiers et al., 2011, Wiers et al., 2010). Daarnaast hadden ook jongvolwassen cannabisgebruikers een toenaderingsbias ten opzichte van cannabis, waarbij de sterkte van de toenaderingsbias voorspellend bleek voor later cannabisgebruik (Cousijn et al., 2011). Dit beeld is echter minder duidelijk bij adolescenten. Bij alcoholgebruik bleken toenaderingsreacties sterker voor jongeren die meer alcohol dronken, helemaal wanneer zij een zwakke inhibitie controle hadden (Peeters et al., 2012). In een ander onderzoek werden er juist sterkere vermijdingsreacties ten opzichte van alcohol gevonden bij adolescenten die steviger dronken dan bij adolescenten die minder dronken (Hemel-Ruiter, de Jong, & Wiers, 2011). Er is nog geen onderzoek bekend over een toenaderingsbias bij rokende adolescenten. Een toenaderingsbias kan echter op verschillende manieren worden gemeten, zodat dit mogelijk kan leiden tot verschillende uitkomsten voor het vinden van een toenaderingsbias. Een toenaderingsbias kan gemeten worden met de Stimulus Response Compatibility Task (SRC) of de Approach Avoidance Task (AAT). Het gebruik van de AAT, zoals deze is gebruikt in het volwassenen onderzoek naar alcohol (Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010; Wiers et al., 2011) en cannabis (Cousijn et al., 2011), heeft meer voordelen dan de SRC. Zo worden deelnemers bij de SRC expliciet gevraagd om met behulp van een poppetje op een computerscherm de stimuli (bijv. verslavingsgerelateerde of neutrale sitmuli) te benaderen of te vermijden (Krieglmeyer & Deutsch, 2010). Bij de AAT worden de deelnemers juist gevraagd om een joystick te duwen (vermijden van stimuli) of te trekken (toenaderen van stimuli) bij een inhoudsirrelevant kenmerk (bijv. het formaat van de foto) (Krieglmeyer & Deutsch, 2010). De AAT is hierdoor impliciet georiënteerd in vergelijking met de SRC. Hierdoor kunnen automatische processen bij de AAT beter worden gemeten, doordat de deelnemers gedreven worden door de automatische evaluatie van de inhoud van

9 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 8 de foto (de Houwer, 2003). Daarnaast maakt de AAT ook gebruik van een 'zooming-feature', dit houdt in dat bij het trekken van de joystick de foto wordt vergroot terwijl bij het duwen van de joystick de foto wordt verkleind (Neumann & Strack, 2000; Rinck & Becker, 2007). Een groot voordeel van de AAT is dat de armbeweging die met de joystick wordt gemaakt in combinatie met het verkleinen of vergroten van de foto zorgt voor een realistischere toenadering en vermijdingsbeweging in vergelijking met de SRC (Neumann & Strack, 2000; Rinck & Becker, 2007). Door de genoemde voordelen is het daarom relevant om een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli met een AAT te onderzoeken, tevens is dit nog nooit onder rokende jongeren onderzocht. Cognitieve Bias Modificatie Het is mogelijk om een cognitieve bias te modificeren ofwel te veranderen, dit wordt een Cognitieve Bias Modificatie (CBM) genoemd. CBM is al succesvol gebleken voor individuen met een gegeneraliseerde angststoornis (Amir, Beard, Burns, & Bomyea, 2009). Middels een CBM kon een aandachtsbias ten opzichte van angststimuli verminderen en daarbij namen ook de angstsymptomen af (Amir et al., 2009). Een CBM kan ook worden ingezet bij cognitieve vertekeningen bij verslavingen. Zo is de AAT niet alleen geschikt om een toenaderingsbias te meten, maar kan deze ook worden ingezet als CBM om de toenaderingsbias uit te doven. De AAT is dan aangepast in een trainingsversie, waarbij de deelnemers het merendeel van de verslavingsgerelateerde foto's met een joystick wegduwen (vermijding van verslavingsgerelateerde stimuli) en het merendeel van de neutrale foto's juist naar zich toe trekken (toenadering van niet-verslavingsgerelateerde stimuli) (Wiers et al., 2011). Er is echter nog geen onderzoek bekend wat betreft het uitdoven van een mogelijke toenaderingsbias bij rokers, maar bij alcohol is dit al wel effectief gebleken (Wiers et al., 2011; Wiers, Rinck, Kordts, Houben, & Strack, 2010). Zo dronken stevige drinkers die succesvol waren getraind om alcohol te vermijden na de AAT-training minder alcohol dan stevige drinkers die de AAT-training niet hadden gehad (Wiers et al., 2010). Daarnaast liet de AAT-training ook bij een klinische groep alcoholpatiënten zien dat deze bijdraagt aan een verhoogde effectiviteit naast de reguliere behandeling, ook een jaar na de training (Wiers et al., 2011). Aangezien de CBM, in de vorm van een AAT-training, al effectief is gebleken als interventie bij alcoholgebruik, kan dit mogelijk ook dienst doen als effectieve interventie bij een andere middelenverslaving zoals bij roken.

10 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 9 Impulsiviteit, een risico voor tabaksverslaving Impulsiviteit is een belangrijke factor die kan bijdragen aan het verslavingsrisico. Stoppen met roken is voor impulsieve rokers mogelijk moeilijker, omdat men hierbij bevrediging moet uitstellen door te kiezen voor latere voordelen in plaats van de onmiddellijke (appititieve) beloning (Doran, Spring, & McChargue, 2007). Impulsiviteit is een multidimensionaal concept (Reynolds, Ortengren, Richards, & de Wit, 2006), waarbij er nog weinig consensus is over hoe men het beste het concept kan omschrijven of het construct kan meten (Christiansen, Cole, Goudie, & Field, 2012). Zo kunnen verschillende componenten bij impulsiviteit een rol spelen zoals een verminderd vermogen om (ongewenste) gedragingen te onderdrukken, de neiging te handelen zonder overdenking vooraf, en een relatieve ongevoeligheid voor gedragsconsequenties (Kreek, Nielsen, Butelman, & LaForge, 2005; Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann, 2001). Bij de afname van zelfrapportages van impulsiviteit worden vaak meer algemene impulsieve gedragingen gemeten en dit staat vaak gelijk aan de karaktertrek impulsiviteit (Christiansen et al., 2012). Gedragsmaten van impulsiviteit meten vaak een specifieke dimensie van impulsief gedrag (Reynolds et al., 2006). Zo bestaan de gedragsmaten uit impulsieve disinhibitie (motorische impulsiviteit) en het impulsief nemen van beslissingen (cognitieve impulsiviteit) (Christiansen et al., 2012; Reynolds et al., 2006). Impulsiviteit blijkt geassocieerd met roken bij volwassenen (Bickel, Odum, & Madden, 1999; Mitchell, 1999), maar deze relatie is minder consistent bij adolescenten (Reynolds & Fields, 2012; Reynolds, Karraker, Horn & Richards, 2003; Waldeck & Miller, 1997; Wegmann et al., 2012). Zo is er bij adolescenten een relatie gevonden tussen een hoge impulsiviteit en een grotere hoeveelheid sigaretten die per dag werden gerookt, maar dan alleen bij meiden (Waldeck & Miller, 1997), terwijl dezelfde relatie in een ander onderzoek juist alleen opging voor jongens (Wegmann et al., 2012). Reynolds et al. (2003) vonden dat jongeren die sigaretten voor de eerste keer probeerden, niet alleen een hogere mate van impulsief gedrag lieten zien in vergelijking met niet-rokers, maar ook met vaste rokers. In een ander onderzoek werd juist gevonden dat rokers in vergelijking met niet-rokers een hogere mate van impulsief gedrag hadden, waarbij jongeren die voor het eerst experimenteerden met roken een hogere impulsiviteit lieten zien dan niet-rokers, maar hierin niet verschilden met vaste rokers (Reynolds & Fields, 2012). Het is niet helemaal duidelijk of impulsiviteit een risicofactor is voor het beginnen met roken en de ontwikkeling van nicotine afhankelijkheid, of dat roken op zichzelf leidt tot een verhoogde impulsiviteit (Mitchell, 2004) en daarmee het stoppen met roken bemoeilijkt (of misschien wel een combinatie van de twee). Op basis van

11 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 10 interventiestudies, laat Krishnan-Sarin et al. (2007) zien dat zelfrapportage van impulsiviteit niet gerelateerd is aan het moeilijker stoppen met roken, maar gedragsmaten van impulsiviteit wel. Gedragsmaten zijn objectiever en minder gevoelig voor incorrecte eigen waarnemingen (Reynolds et al., 2006). Ook bleek uit onderzoek van Wegmann et al. (2012), dat de gedragsmaat cognitieve impulsiviteit gerelateerd was aan het moeilijker kunnen stoppen met roken. Het huidige onderzoek zal zich daarom specifiek richten op de gedragsmaat cognitieve impulsiviteit. Om een interventie tot stand te kunnen brengen die ook effectief zal zijn voor impulsieve jongeren, zou een interventie, uitgaande van het dual process model, niet alleen moeten inspelen op het versterken van de controle (bijv. een cognitieve gedragstherapie), maar zich vooral ook moeten richten op het bestrijden van de sterkere associatieve of impulsieve reacties (bijv. met een AAT-training). Het doel van het huidige onderzoek was om te onderzoeken of een AAT-training een toegevoegde waarde zou hebben bovenop een cognitieve gedragstherapie bij het stoppen met roken en of de AAT-training meer effectief is onder impulsieve rokers. In het huidige onderzoek waren twee condities: een cognitieve gedragstherapie met AAT-training en een cognitieve gedragstherapie met een AAT-placebo. Alle deelnemers kregen zes interventiesessies. Er was een pre post interventie design, met een follow-up na 3 maanden. De volgende hypothesen werden getoetst: (a) de interventie cognitieve gedragstherapie met de AAT-training (experimentele conditie) zorgt voor een sterkere vermindering in het rookgebruik op de korte en lange termijn in vergelijking met alleen de interventie cognitieve gedragstherapie met AAT-placebo (controleconditie); (b) voorafgaand aan de interventie hebben rokers een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli. Deze toenaderingsbias verandert in een vermijdingsbias bij de experimentele conditie (manipulatiecheck); (c) het effect van de experimentele conditie op de vermindering in rookgebruik wordt partieel verklaard (gemedieerd) door de verandering in bias ten opzichte van rookstimuli; (d) een hoge mate van impulsiviteit in de experimentele conditie is geassocieerd met een sterkere vermindering in rookgebruik dan een hoge mate van impulsiviteit in de controleconditie. Dit houdt in dat rokers met een hogere mate van impulsiviteit vooral baat hebben bij de toevoeging van de AAT-training (moderatie van impulsiviteit). Exploratief werd onderzocht of impulsiviteit gedurende de interventie stabiel bleef. Krishnan-Sarin et al. (2007) deden de suggestie om impulsiviteit ook na een stoppen-metroken interventie te meten. Dit zou inzicht kunnen geven in de effectiviteit van interventieprogramma's die zich zouden richten op het veranderen van impulsiviteit. Bovendien werd nicotine afhankelijkheid meegenomen als covariaat, aangezien blijkt dat

12 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 11 nicotine afhankelijkheid de resultaten in een stoppen-met-roken interventiestudie kan vertekenen (Breslau & Peterson, 1996; Kozlowski, Porter, Orleans, Pope, & Heahterton, 1994). Methode Deelnemers In dit onderzoek deden 42 deelnemers mee (29 jongens, 13 meisjes). Zij waren afkomstig van een school voor voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs (MAVO/VMBO) en een onderwijsinstelling voor middelbaar beroepsonderwijs (MBO). Leerlingen die wilden stoppen met roken, konden zich via flyers en posters aanmelden voor het onderzoek. Daarnaast werd in klassen een korte introductie gegeven over het onderzoek, waarna leerlingen zich ook konden opgeven. Middels een passief informed consent procedure werden ouders geïnformeerd over het onderzoek. De interventie was bedoeld voor jonge rokers met een leeftijd tussen de 13 en 18 jaar. Daarnaast mochten deelnemers meedoen als zij minimaal 5 sigaretten per dag rookten voor minimaal 6 maanden lang. Deelnemers die bij de voormeting een cotinineniveau boven de 0 ng/ml hadden, mochten meedoen aan het onderzoek. Middels een gestructureerd interview voor DSM-stoornissen (DPS-4; Lucas et al., 2001) werden jongeren uitgesloten van het onderzoek wanneer er bij hen sprake was van psychoses, depressiviteit, een paniekstoornis of een andere middelenverslaving dan tabaksverslaving. Bij gebruik van antidepressiva of andere psychotrope medicatie moest het gebruik stabiel zijn. Deelnemers kregen totaal 50 euro voor participatie: na elke afspraak 5 euro en bij follow-up 15 euro. Design Er was sprake van een pre post interventie design met follow-up na 3 maanden. Deelnemers werden random verdeeld over twee condities: een cognitieve gedragstherapie met AAT-training of een cognitieve gedragstherapie met een AAT-placebo. De deelnemers werden ook random verdeeld over therapeuten. De therapeuten, onderzoeksassistenten en deelnemers waren blind voor welke AAT-training echt of schijn was. Er waren in totaal zes interventiesessies, waarvan zes cognitieve gedragstherapie-sessies en vijf AATtrainingssessies. Vanaf de tweede interventiesessie werd gestart met de AAT-trainingssessies. Ten eerste omdat vanaf deze sessie het stoppen met roken begon en de AAT ingezet werd als ondersteuning bij het stoppen met roken. Ten tweede omdat uit eerder AAT-onderzoek is gebleken dat vier AAT-sessies al voldoende kunnen zijn voor een effect (Wiers et al., 2011). Er vond een voormeting plaats een week voorafgaand aan de interventiesessies, een nameting

13 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 12 tijdens de laatste zesde sessie van de interventie en een follow-up-meting 3 maanden (90 dagen) na de interventiesessies. Zie Appendix A voor een schematisch overzicht van het studiedesign. Materialen Approach Avoidance Task assessment (AAT-assessment). De AAT-assessment (als in Cousijn et al., 2011) is een computertaak waarin deelnemers foto's van verschillende categorieën op een beeldscherm te zien krijgen. In dit geval zijn dat rookgerelateerde foto's en neutrale foto's. Rookgerelateerde foto's zijn foto's van sigaretten, objecten die gebruikt worden bij het roken en individuen die sigaretten roken. Neutrale foto's zijn foto's zónder rookgerelateerde cues, waarbij individuen en objecten visueel worden gematched op kleur en compositie met de rook-foto's. Deelnemers duwen of trekken de joystick in reactie op het formaat van de foto's, zo zijn de foto s 3 graden naar links of naar rechts geroteerd, zie Figuur 1. Bij het trekken en duwen van de joystick is de inhoud van de foto irrelevant. Men wordt zodoende gedreven door de automatische evaluatie van de inhoud van de foto (de Houwer, 2003). De helft van de deelnemers duwen foto's die naar links zijn geroteerd en trekken foto's die naar rechts zijn geroteerd, terwijl de andere helft van de deelnemers het tegenovergestelde doet. De AAT-assessment maakt ook gebruik van een zooming feature, dit betekent dat als de deelnemer de joystick trekt dan wordt de foto groter en als de deelnemer de joystick wegduwt dan wordt de foto kleiner. Dit geeft een idee van toenadering en vermijding. Het combineren van het zooming effect met de armbewegingen zorgt zo voor een realistische toenadering- en vermijdingsbeweging (Neumann & Strack, 2000; Rinck & Becker, 2007). Figuur 1. Schematische presentatie van de Approach Avoidance Task (als in Cousijn et al., 2011)

14 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 13 Bij de AAT-assessment wordt elke foto vier keer gepresenteerd, twee keer in het trek-format en twee keer in het duw-format. De AAT-assessment bestaat uit een korte oefenronde van 15 trials, gevolgd door 160 assessment trials. De reactietijden worden gemeten bij zowel het trekken als duwen van de joystick. Middels de reactietijden kunnen AAT-bias-scores per stimulus worden berekend. Er ontstaat dan een rookbias-score bij rookfoto's (RTduw rookstimuli RTtrek rookstimuli) en een neutrale bias-score bij neutrale foto's (RTduw neutrale stimuli RTtrek neutrale stimuli). Een positieve bias-score staat voor een toenaderingsreactie en een negatieve bias-score voor een vermijdingsreactie. De AAT-assessment werd afgenomen op de voormeting en de follow-up. Om de AAT te valideren werd bij de AAT-assessment van de voormeting, Cronbach's alpha berekend over de verschillen in bias-scores voor elke stimulus afzonderlijk. De betrouwbaarheid voor zowel de rookfoto's (Cronbach's α =.28) als voor de neutrale foto's (Cronbach's α =.16) was zeer laag. Approach Avoidance Task training (AAT-training). De AAT-training is qua inhoud vergelijkbaar met de AAT-assessment, waarbij er nog een trainingscomponent is toegevoegd. De AAT-training bestaat uit een korte oefenronde van 10 trials, 80 assessment trials en een training van 220 trials. Doordat er ook een AAT-assessment in de AAT-training is verwerkt, kunnen ook AAT-bias-scores worden berekend. Binnen het trainingscomponent krijgen de deelnemers in de experimentele conditie 90% van de rookgerelateerde foto's in het duwformat en 10% in het trek-format. Deelnemers in de controleconditie krijgen 50% van de rookgerelateerde foto's in het duw-format en 50% in het trek-format (AAT-placebo). Bij beide versies is de totale hoeveelheid trials voor het trekken en duwen van de joystick gelijk aan 50%. Daarnaast komen foto's van rookgerelateerde stimuli en neutrale stimuli even vaak voor bij het trekken als bij het duwen van de joystick. De AAT-training wordt in vijf sessies afgenomen, waarbij de helft van de oude foto's van de voorgaande AAT-trainingssessie worden gecombineerd met de overige helft aan nieuwe foto's. Dit om de mogelijkheid te creëren voor het generaliseren naar niet-getrainde foto's. Cognitieve gedragstherapie. De cognitieve gedragstherapie is een therapie die gebruik maakt van een combinatie van motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstechnieken (Duhig, Cavallo, McKee, McMahon, & Krishnan-Sarin, 2003). De cognitieve gedragstherapie is oplossingsgericht en interactief, zodat eigen inbreng van de jongeren wordt gestimuleerd bij het bedenken van voorbeelden en oplossingen. De nadruk in de cognitieve gedragstherapie ligt op het vertrouwen geven in eigen capaciteiten, complimenteren, positief

15 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 14 herstructureren en aanmoediging. De cognitieve gedragstherapie bestaat uit zes sessies, waarbij er een protocol wordt aangehouden (Duhig, Cavallo, McKee, McMahon, & Krishnan-Sarin, 2003). Zie Appendix B voor een samenvatting van het protocol. De sessies worden ondersteund met werkbladen en na elke sessie worden er kleine presentjes gegeven om de deelnemers te blijven motiveren voor het stoppen met roken. Deze presentjes zijn gerelateerd aan het stoppen met roken; bijvoorbeeld kauwgom en pepermunt die als sigarettenvervangers gebruikt kunnen worden. Time Line Follow Back (TLFB). De TLFB (Sobell & Sobell, 1992) is een zelfrapportage vragenlijst die het aantal sigaretten voor elke dag registreert. De TLFB wordt door de deelnemer samen met de therapeut ingevuld. Om het invullen van de TLFB te vergemakkelijken, wordt gebruik gemaakt van geheugensteuntjes, zoals feestdagen, weekenden en belangrijke (school)evenementen. Tijdens de voormeting gaat de TLFB een maand terug, waarbij het sigarettengebruik voor elke dag in de voorgaande maand wordt genoteerd. Tijdens de nameting gaat de TLFB een week terug, waarbij het sigarettengebruik voor elke dag in de voorgaande week wordt genoteerd. Tijdens de follow-up meting gaat de TLFB 90 dagen terug, waarbij het sigarettengebruik voor elke dag in de voorgaande drie maanden wordt genoteerd. De uiteindelijke TLFB-score is het gemiddelde van het aantal sigaretten: in een maand bij de voormeting, in een week bij de nameting, en in 90 dagen bij de follow-up. Urine cotinineniveau. Het urine cotinineniveau is een objectieve maat om vast te stellen of er tabak is gerookt. Dit kan worden gedaan door het cotinineniveau in de urine te meten. Cotinine is een belangrijk metaboliet van nicotine en is een afbraakproduct van nicotine, die door de lever in de urine wordt uitgescheiden (Benowitz, Kuyt, Jacob, Jones, & Osman, 1983). Cotinine heeft een relatief lange halfwaardetijd (ca. 24 uur), zodat de cotinine tot twee dagen na het roken nog in de urine aanwezig is (Benowitz et al., 1983). Om het cotinineniveau te kunnen bepalen, wordt er een urinemonster afgenomen, welke de deelnemer zelf opvangt in een staaltje. Het urinemonster wordt naar het laboratorium (i.c. ATAL-mdc) gebracht en hier wordt door deskundigen het cotinineniveau in de urine gemeten. Een cotinineniveau van onder de 10 ng/ml staat gelijk aan niet-roken of passief meeroken, een waarde van gemiddeld 645 ng/ml staat gelijk aan het roken van gemiddeld 1 tot 10 sigaretten per dag, en een waarde van gemiddeld 1100 ng/ml staat gelijk aan het roken van meer dan 10 sigaretten per dag (Wall, Johnson, Jacob, & Benowitz, 1988).

16 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 15 Delay Discounting Task (DDT). De DDT (als in Reynolds & Schiffbauer, 2004) is een computertaak die delay discounting meet, een dimensie van impulsiviteit (cognitieve impulsiviteit). Bij de DDT moet men kiezen tussen verschillende consequenties, namelijk: het onmiddellijk verkrijgen van een vaststaand geldbedrag (100 euro) of het op een later tijdstip verkrijgen van een hoger geldbedrag. De taak bestaat uit 42 items. Er zijn zeven uitstelblokken (1 dag, 1 week, 1 maand, 6 maanden, 1 jaar, 5 jaar en 25 jaar). Het nietvaststaande geldbedrag is afhankelijk van de gemaakte keuze van het voorgaande item, er ontstaat zo een omslagpunt. Voor het analyseren van de delay discounting data wordt gebruik gemaakt van de area under the curve method (AUC-methode) (Myerson, Green & Warusawitharana, 2001). Kleinere AUC-waarden indiceren grotere delay discounting en daarmee een grotere impulsiviteit. Modified Fagerström Tolerance Questionnaire (mftq). Met de mftq (Prokhorov, Pallonen, Fava, Ding, & Niaura, 1996; Prokhorov, De Moor, Pallonen, Hudmon, Koehly, & Hu, 2000) werd de nicotine afhankelijkheid gemeten. Dit is een vragenlijst waarbij deelnemers eigen rookgedrag beoordelen aan de hand van zeven meerkeuzevragen. Een voorbeelditem is hoeveel sigaretten rook je op een dag? met als antwoordmogelijkheden: meer dan 26 op een dag, tussen op een dag, tussen 1-15 op een dag, minder dan 1 op een dag. Alle antwoordmogelijkheden bij elk item krijgen een gewichtsscore. Bij 4 antwoordmogelijkheden is er bijvoorbeeld een gewichtsscore van 0,.33,.67 en 1. Voor de uiteindelijke score van de mftq worden alle gewichtsscores opgeteld, zodat daarna het gemiddelde kan worden berekend over het totaal aantal items. Een totaalscore van 1 staat voor een hoge nicotine afhankelijkheid en een totaalscore van 0 voor een lage nicotine afhankelijkheid. Cronbach's alpha werd berekend over de 7 items, Cronbach's α =.07. Er werden 3 items uit de vragenlijst gehaald voor een verbeterde Cronbach's alpha van α =.61. Dit waren item 3 Hoe snel na het wakker worden, rook je je eerste sigaret?, item 4 Welke sigaret zou je het moeilijkst kunnen opgeven? en item 6 Rook je ook als je ziek bent en bijna de hele dag in bed blijft?. Diagnostic Interview Schedule for Children - Predictive Scales (DPS-4). De DPS-4 (Lucas et al., 2001) is een gestructureerd interview voor DSM-stoornissen. Aan de Universiteit van Amsterdam is de DPS-4 voor onderzoeksdoeleinden vertaald (van Domburgh & de Ruiter, 2003). De DPS-4 heeft twaalf probleemschalen die zijn opgebouwd uit de stamvragen van de NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children (NIMH DISC-

17 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN ; Shaffer et al., 1996). Naast de 42 stamvragen heeft de DPS-4 32 vragen om de problematiek verder uit te vragen. De positief voorspellende waarde (de proportie positief gescreende individuen met een stoornis) van de DPS-4 is over het algemeen hoog ( ) en lijkt daarmee goede screeningsprestaties te leveren. Procedure Een onderzoeksassistent nam in de intake-afspraak het screeningsinterview de DPS-4 af. Deelnemers hadden in deze afspraak ook een AAT-assessment, de DDT, de mftq, de TLFB en gaven een urinemonster af voor het bepalen van het cotinineniveau. Als deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria werd het interventie-traject gestart. Deze deelnemers hadden zes wekelijkse interventiesessies van totaal ongeveer een uur, met hierin de cognitieve gedragstherapie van een half uur en een AAT-trainingssessie (training of placebo) van een kwartier (vanaf de tweede interventiesessie starten de AAT-trainingssessies). De interventiesessies werden begeleid door vijf therapeuten die getraind waren in het geven van de cognitieve gedragstherapie en de AAT-training. Elke deelnemer had een eigen therapeut. Therapeuten stonden onder supervisie van ontwikkelingspsychologen van de Universiteit van Amsterdam en hadden wekelijkse supervisiebijeenkomsten. In de laatste interventiesessie doorliepen de deelnemers de volgende onderdelen: eerst de cognitieve gedragstherapie, daarna de TLFB, de AAT-training (AAT-assessment in verwerkt), de DDT en tot slot gaven zij een urinemonster af. Drie maanden na de interventie was er een follow-up meting, waarin deelnemers de AAT-assessment en de TLFB voltooiden en een urinemonster afgaven. Het gehele onderzoek vond plaats op de desbetreffende school. De afspraken waren overdag tijdens of na schooltijd. Alle afspraken waren individueel. Bij de follow-up vond er een debriefing plaats. Statistische analyse Voor de AAT-scores werd er, net als bij eerder AAT-onderzoek, gebruik gemaakt van de mediaan van de reactietijden, omdat deze minder gevoeilig zijn voor uitbijters dan bij gemiddelden (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2010; Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010). Om te corrigeren voor uitbijters werden reactietijden onder de 200ms en boven de 2000ms verwijderd, net als uitbijters die meer of minder dan 3 standaarddeviaties van het gemiddelde afweken. Van de overgebleven reactietijden werden de AAT-bias-scores berekend (RTduw RTtrek) per stimulus.

18 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 17 De data van deelnemers met ontbrekende follow-up gegevens werd niet meegenomen in de algemene interventie-analyses (i.c. bij ANOVA herhaalde metingen procedure). Analyses waarin een dergelijke follow-up meting betrokken was, werd zodoende gedraaid over 17 deelnemers. De overige analyses werden gedraaid over de gehele steekproef (N = 24). Data werd met de Shapiro-Wilk test onderzocht op een normale verdeling. Data werd zo nodig getransformeerd met een logaritmische functie. Dit werd gedaan bij impulsiviteit gemeten op de voor- en nameting. Deelnemers scoorden op de voormeting hoog en op de nameting laag op impulsiviteit. Overige niet normaal verdeelde variabelen werden middels een non-parametrische toets geanalyseerd, zie Appendix C voor een overzicht van deze variabelen. TLFB-scores bij de ANCOVA analyse waren hierop een uitzondering en werden wel parametrisch getoetst. TLFB-scores tussen condities waren niet normaal verdeeld op de voormeting voor de experimentele conditie (skewed right) en op de nameting voor de experimentele conditie (skewed right) en controleconditie (skewed right). Hypothese 1: ANCOVA's voor herhaalde metingen werden uitgevoerd voor het analyseren van mogelijke verschillen in behandeluitkomst (cotinineniveau en TLFB-score) tussen de experimentele en controleconditie met als covariaat nicotine afhankelijkheid (n = 17). De assumptie van sphericiteit was geschonden voor het hoofdeffect tijd op TLFB-score, χ² (2) =.59, p =.032, daarom werden de vrijheidsgraden bij de ANCOVA voor TLFB-scores gecorrigeerd met Greenhouse-Geisser (ε =.71).¹ Hypothese 2: met een t-toets voor afhankelijke steekproeven werd getest of er op de voormeting sprake was van een toenaderingsbias bij rookfoto's in vergelijking met neutrale foto's (N = 24). Met een ANOVA voor herhaalde metingen werd getest of er bij de condities een verandering van AAT-rookbias-score was opgetreden (n = 17). Homogeniteit van covariantie-matrices was hierbij geschonden (Box's M = 78.01, p =.008).² Hypothese 3: middels een regressie-analyse werd onderzocht of het verband tussen conditie en de verandering in cotinineniveau partieel gemedieerd werd door een verandering in rookbias (N = 24). Verandering in cotinineniveau is het verschil in cotinineniveau tussen de voor- en nameting. De verandering in rookbias is het verschil in rookbias-score tussen de voor- en nameting. Bij een mediatie moet aan drie voorwaarden worden voldaan: (a) dat conditie de verandering in rookbias voorspelt, (b) conditie de verandering in cotinineniveau voorspelt, en (c) de verandering in rookbias de verandering in cotinineniveau voorspelt (Baron & Kenny, 1986). Het gaat hier alleen om het significantieniveau van de regressiecoëfficiënten (Baron & Kenny, 1986). Met een lineaire regressie-analyse werd

19 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 18 onderzocht of het regressiecoëfficiënt van conditie een voorspeller was voor de verandering in rookbias. Er was echter sprake van heterosedasticiteit en residuen waren niet normaal verdeeld. Vervolgens werd in een meervoudige hiërarchische regressie-analyse onderzocht of conditie en verandering in rookbias goede voorspellers waren voor de verandering in cotinineniveau. Er was ook hier sprake van heterosedasticiteit. Hypothese 4: met een meervoudige hiërarchische regressie-analyse werd onderzocht of impulsiviteit een voorspeller was voor een betere behandeluitkomst bij de experimentele conditie in vergelijking met de controleconditie (n = 22). De afhankelijke variabele was de verandering in cotinineniveau (nameting voormeting), waarbij een negatieve uitkomst staat voor een vermindering in rookgebruik. Leeftijd werd als covariaat meegenomen. Een regressie-analyse (i.p.v. ANCOVA) had de voorkeur, aangezien er hier sprake was van meerdere continue variabelen (Cohen, Cohen, West, & Aiken, 2003). Exploratie: Met een ANOVA voor herhaalde metingen werd een mogelijke verandering van impulsiviteit tussen de voor- en nameting onderzocht (n = 22). Resultaten Steekproefkarakteristieken Voormeting Van de 42 deelnemers werden 18 deelnemers niet meegenomen in de dataverwerking (uitval 43%). Vier van deze deelnemers hadden bij de intake een cotinineniveau van nul en voldeden niet aan de inclusiecriteria. Eén deelnemer is nooit begonnen aan de sessies, twaalf deelnemers hadden niet alle zes de interventiesessies doorlopen en er was één deelnemer die niet alle AAT-trainingssessies had voltooid. Er bleven 24 deelnemers over voor de algemene analyses, hiervan waren 19 jongens en 5 meisjes tussen de 14 en 18 jaar met een gemiddelde leeftijd van jaar (SD = 1.14). Deelnemers hadden op de voormeting gemiddeld een urine cotinineniveau van ng/ ml (SD = ). De twee condities verschilden bij de voormeting niet van elkaar op de verdeling in sekse, leeftijd, school, nicotine afhankelijkheid, impulsiviteit, cotinineniveau, TLFB-score, rookbias-score en neutrale bias-score. Er waren 6 deelnemers na de interventie volledig gestopt met roken (25%), waarvan twee in de experimentele conditie (8.3%) en vier in de controleconditie (16.6%). Drie-maanden follow-up Van de 24 deelnemers waren er bij de follow-up nog zeven deelnemers uitgevallen (uitval 29.2%), zij hadden niet gereageerd op de oproep voor de follow-up. Met een Little's

20 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 19 Missing Completely At Random (MCAR; Little, 1988) test met alle afhankelijke variabelen bleek dat de zeven deelnemers willekeurig ontbraken (χ² = 31.72, d.f. = 25, p =.166). Er bleven 17 deelnemers over voor de interventie-analyses waarin de follow-up metingen waren betrokken. In deze overgebleven groep waren 14 jongens en 3 meisjes met een gemiddelde leeftijd van 16,06 jaar (SD = 1.14). Deelnemers die de follow-up hadden afgerond, hadden gemiddeld een urine cotinineniveau van ng/ ml (SD = ). De twee groepen (follow-up wel of niet afgerond) verschilden niet van elkaar in sekse, school, nicotine afhankelijkheid, impulsiviteit, cotinineniveau, TLFB-score, rookbias-score en neutrale biasscore. Deelnemers die de follow-up niet hadden afgerond waren ouder dan deelnemers die de follow-up wel hadden volbracht, U = 21.00, z = -2.59, p =.008. Er was één deelnemer van de 17 deelnemers (nog steeds) gestopt met roken (5.9%) en was afkomstig uit de controleconditie. Correlaties In Tabel 1. zijn de correlaties weergegeven tussen demografische variabelen (leeftijd, nicotine afhankelijkheid en impulsiviteit) en de uitkomstvariabelen (cotinineniveau, TLFB- Tabel 1. Correlaties tussen demografische variabelen en de uitkomstvariabelen: cotinineniveau, TLFB-score en rookbias-score. 1ª 2ª 3 4 5ª 6ª ª 11ª Cot T1ª - 2. Cot T2ª.53** - 3. Cot T3.63**.53** - 4. TLFB T1.36*ᵇ TLFB T2ª.37*ᵇ.37*.34.43** - 6. TLFB T3ª.46*.39*.47**.60**.47* - 7. Rookb T Rookb T Rookb T Leeftijdª Nic. Af.ª.44**.28.41*.37*.23.48* Impuls Noot. Correlaties zijn weergegeven in Pearson's r. T1 = voormeting, T2 = nameting, T3 = follow-up, Cot = cotinineniveau, TLFB = TLFB-score, Rookb = rookbias-score, Nic. Af. = nicotine afhankelijkheid, Impuls = impulsiviteit. ª Correlaties met deze betrokken variabele zijn weergegeven in Kendalls Tau. ᵇ Niet significant bij de steekproef met ontbrekende follow-up gegevens (n = 17). *p <.05. ** p <.01.

21 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 20 score en rookbias-score). Sekse werd hierbij niet meegenomen, aangezien een mogelijk sekseverschil tussen condities niet onderzocht kon worden wegens het geringe aantal meisjes in deze studie. Nicotine afhankelijkheid had positieve correlaties met cotinineniveau en TLFB op de voormeting en follow-up (p <.05). Nicotine afhankelijkheid werd daarom in de analyses met betrekking tot het cotinineniveau en de TLFB-score meegenomen als covariaat. Effect interventie op rookgebruik Effect van conditie op cotinineniveau Het effect van conditie op cotinineniveau werd getest met een AN(C)OVA voor herhaalde metingen met within-factor tijd (voormeting, nameting en follow-up) en betweenfactor conditie (experimenteel of controle). Nicotine afhankelijkheid werd eerst als covariaat toegevoegd, maar liet geen effecten zien (F(1,13) = 3.50, p =.084) en werd daarna weer uit de analyse gehaald. Er was geen hoofdeffect van tijd op cotinineniveau, F(2,28) =.85, p =.438, en geen hoofdeffect van conditie op cotinineniveau, F(1,14) =.02, p =.903. Er was wel een significant interactie-effect van tijd conditie op cotinineniveau, F(2,28) = 3.07, p =.031 (V = 0.25, F(2,13) = 2.17, p =.077). Middels contrasten bleek dat er alleen een significant interactie-effect was tussen de voormeting en nameting op cotinineniveau afhankelijk van de conditie, F(1,14) = 4.57, p =.026, maar niet tussen de voormeting en de follow-up, F(1,14) = 2.19, p =.080. Met een ANOVA voor herhaalde metingen voor elke conditie afzonderlijk werd de betekenis van deze interactie tussen voormeting en nameting verder onderzocht. Binnen de experimentele conditie was er een hoofdeffect van tijd op cotinineniveau, F(2,16) = 4.06, p =.037, maar niet binnen de controleconditie, F(2,12) =.78, p =.480. De experimentele conditie scoorden significant lager op cotinineniveau op de nameting in vergelijking met de voormeting, F(1,8 ) = 6.61, p =.033 (Figuur 2).

22 STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 21 Effect van conditie op TLFB-score ³ Het effect van conditie op TLFB-score werd getest met een ANCOVA voor herhaalde metingen met within-factor tijd (voormeting, nameting en follow-up), between-factor conditie (experimenteel of controle) en covariaat nicotine afhankelijkheid. De covariaat nicotine afhankelijkheid was significant gerelateerd aan tijd gemeten in TLFB-score, F(1,14) = 8.71, p =.011 Er was geen hoofdeffect van tijd op TLFB-score, F (1.42;19.83) =.81, p =.42. Er was ook geen hoofdeffect van conditie op TLFB-score, F(1,14) =.06, p =.819. Het interactie-effect tijd conditie op TLFB-score was niet significant, F(1.42;19.83) = 1.17, p =.157, net als het interactie-effect tijd nicotine afhankelijkheid op TLFB-score, F(1.42;19.83) = 2.34, p =.134. Nicotine afhankelijkheid was gerelateerd aan de TLFB-score op de voormeting (B = 19.66, SE B = 7.72, p =.023) en de follow-up (B = 18.22, SE B = 5.52, p =.005), maar niet op de nameting (B = 6.34, SE B = 5.51, p =.269). Bij een hogere nicotine afhankelijkheid is een hoger aantal sigaretten gerapporteerd op de voormeting en de follow-up. Toenaderingsbias Toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli bij rokers Rokers hadden voorafgaand aan de interventie een negatieve rookbias-score met een gemiddelde van (SD = ). Rokers waren sneller in het vermijden van rookfoto's in vergelijking met het toenaderen van rookfoto's, omdat de rookbias-score significant afweek van nul, t(23) = -2.40, p =.025. Er was geen vermijdingsbias specifiek voor rookfoto's omdat de rookbias-score (M = , SD = ) niet significant verschilde met de neutrale bias-score (M = , SD = 67.66), t(23) = 1,81, p =.083. Dit betekent dat er sprake was van een algemeen effect: deelnemers waren sneller in het vermijden van zowel rookfoto's als neutrale foto's dan in het toenaderen van beide soorten foto's. Effect van conditie op een verandering in rookbias Het beoogde doel om een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli uit te doven of te trainen naar een vermijdingsbias kon niet worden getoetst, aangezien er geen sprake was van een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli voorafgaand aan de interventie. Er werd wel onderzocht of de conditie een mogelijk effect had op een verandering in rookbias. Het effect van conditie op AAT-bias-score werd getest met een ANOVA voor herhaalde metingen met within-factoren tijd (voormeting, nameting of follow-up) en stimulus (rookfoto's of neutrale foto's) en between-factor conditie (experimenteel of controle). Er was