Een patiënt met biliaire papillomatose, een zeldzame aandoening van de galwegen, met fatale afloop

Casuïstische mededelingen Een patiënt met biliaire papillomatose, een zeldzame aandoening van de galwegen, met fatale afloop m.c.a.van kouwen, j.p.h.drenth, l.g.j.b.engels, s.p.strijk, j.h.j.m.van krieken en f.m.nagengast Papillomatose van de galwegen is een uiterst zeldzame aandoening, die gekarakteriseerd wordt door een adenomateuze papillaire proliferatie van het galwegepitheel met een hoog risico op maligne degeneratie. De aandoening kan men vermoeden bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), waarbij dan onregelmatigheden in de wand van de galwegen worden gezien. Het radiologisch beeld kan gemakkelijk verward worden met andere aandoeningen van de galwegen, zoals scleroserende cholangitis. Patiënten presenteren zich vaak met bovenbuikpijn en cholestase. De behandeling van papillomatose is veelal lastig, omdat het proces diffuus in de intra- en extrahepatische galwegen groeit. De enige curatieve optie lijkt een levertransplantatie te zijn. Wij zagen een jongeman met bovenbuikpijn en afwijkende serumleverfunctiewaarden, bij wie de juiste diagnose, papillomatose van de galwegen, pas post mortem werd gesteld. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.m.c.a.van Kouwen, assistent-geneeskundige; dr.j.p.h.drenth, internist; dr.f.m.nagengast, maag-, darm- en leverarts. Afd. Radiologie: dr.s.p.strijk, radioloog. Afd. Pathologie: prof.dr.j.h.j.m.van Krieken, patholoog. Maasland Ziekenhuis, afd. Gastro-enterologie, Sittard. Dr.L.G.J.B.Engels, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: mw.m.c.a.van Kouwen (m.vankouwen@mdl.umcn.nl). samenvatting Een 21-jarige patiënt presenteerde zich met bovenbuikpijn en cholestase. Op grond van het radiologisch beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie was de initiële diagnose primair scleroserende cholangitis. Gedurende het ziektebeloop ontstonden er nieuwe symptomen die niet geheel bij primair scleroserende cholangitis pasten: icterus en gewichtsverlies. Uiteindelijk overleed patiënt, bijna 3 jaar na presentatie, aan een gemetastaseerd adenocarcinoom, dat bleek te zijn ontstaan vanuit een papillomatose van de galwegen. Biliaire papillomatose wordt gekenmerkt door een papillaire adenomateuze proliferatie van het galwegepitheel. De kans op maligne degeneratie is groot. De enige curatieve optie zou een transplantatie van lever en galwegen geweest zijn, maar dit had in een vroeg stadium moeten geschieden, toen er nog geen sprake was van maligne degeneratie. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 21-jarige man, presenteerde zich in verband met aanvallen van koliekpijn in de bovenbuik met misselijkheid en braken (figuur 1). Bij het lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Aanvullend laboratoriumonderzoek, echografie van de bovenbuik en gastroduodenoscopie lieten eveneens geen afwijkingen zien. Uiteindelijk werd ERCP verricht, waarbij een onregelmatig afgegrensde, grillige ductus choledochus en een in dat opzicht minder afwijkende ductus hepaticus communis werden gezien. De intrahepatische galwegen konden onvoldoende in beeld worden gebracht. De ductus pancreaticus was niet afwijkend geconfigureerd. Op grond van het radiologische beeld werd primair scleroserende cholangitis overwogen. Met een sigmoïdoscopie werd inflammatoir darmlijden uitgesloten. In verband met toename van de pijnklachten, waarbij nu ook een stijging van de serumactiviteit van alkalische fosfatase (AF) werd gevonden, variërend tussen 176 en 220 E/l (referentie: 125), werd patiënt verwezen naar het Academisch Ziekenhuis in Nijmegen. Er werd opnieuw ERCP verricht (figuur 2). Daarbij werd een beeld gezien vergelijkbaar met dat van het eerder verrichte onderzoek, waarbij nu ook kaliberwisselingen van de intrahepatische galwegen werden waargenomen, hetgeen de diagnose primair scleroserende cholangitis leek te bevestigen. Gezien de biochemische cholestase, de inmiddels waargenomen intermitterende koorts en het streven naar optimale drainage van de galwegen werd een papillotomie verricht en een nasobiliaire drain geplaatst via welke de galwegen retrograad gespoeld werden. Gedurende deze therapie verdween de koliekpijn en herstelden de leverfunctiewaarden. Patiënt bleef nadien ongeveer een halfjaar klachtenvrij. Echter, de buikklachten recidiveerden en de AF-activiteit steeg opnieuw, nu tot 246 E/l. Behandeling werd ingesteld met ursodeoxycholzuur in verband met een mogelijk anticholestatisch effect dat bij primair scleroserende cholangitis zou kunnen passen. Een nieuwe ERCP toonde progressie van de afwijkingen in de galwegen en uitvloed van purulent vocht uit de papil, en wekte het vermoeden dat zich een ruimte-innemend proces in de ductus choledochus bevond. Cytologisch onder- 1e presentatie ERCP 1 presentatie op AZN ERCP 2 icterus; snotneuspapil drain verwijderd ERCP 3 AF laparotomie gewicht overlijden tijd (in maanden) figuur 1. Tijdas met momenten uit de ziektegeschiedenis van patiënt A; ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie; AZN = Academisch Ziekenhuis Nijmegen; AF = alkalische fosfatase; = verhoogde waarde; = verlaagde waarde. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27) 1323

rechter galwegsysteem linker galwegsysteem ductus cysticus ductus choledochus met irregulair aspect figuur 2. Beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie van patiënt A, met onregelmatig afgegrensde ductus choledochus en ductus hepaticus communis; de intrahepatische galwegen zijn gedeeltelijk afgebeeld. zoek van een borstelmonster uit de galwegen en van materiaal van een echogeleide punctie toonde geen maligniteit of dysplasie. Er werd opnieuw een nasobiliaire drain geplaatst en de galwegen werden gespoeld met fysiologisch zout, waarna de klachten verdwenen en de leverfunctie herstelde. Na drie maanden continu spoelen werd de nasobiliaire drain verwijderd. Drie maanden later werd patiënt plotseling icterisch. Bij radiodiagnostisch onderzoek bleken de extrahepatische galwe- ruimte-innemende afwijking ductus choledochus darmlissen intrahepatische galwegen lever milt rechter nier polycysteuze afwijking in de processus uncinatus linker nier figuur 3. CT-scan met gedilateerde intra- en extrahepatische galwegen, met een intraluminaal ruimte-innemende afwijking in de ductus choledochus en multipele cysteuze structuren in de processus uncinatus van de pancreaskop. 1324Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)

eenlagig epitheel papillair epitheel figuur 4. Galblaas van patiënt A met papillomatose en atypie van de epitheelcellen. Een deel van de galblaas is bekleed met eenlagig apocrien epitheel met grote kernen en opvallende nucleoli, een ander deel toont papilvorming en veel sterkere atypie. Er is geen invasieve groei (HE-kleuring, 250 maal vergroot). gen in toenemende mate gedilateerd, was de afwijking in de ductus choledochus in grootte toegenomen en werden er multipele cysteuze structuren in de processus uncinatus van de pancreaskop op de CT-scan gezien (figuur 3). Een opvallende bevinding tijdens de vervolgens uitgevoerde ERCP was dat er nu een aanzienlijke hoeveelheid taai slijm uit de papil lekte ( snotneuspapil ). Cytologisch onderzoek leverde opnieuw geen diagnose op. In een ander academisch centrum werd een biliaire endoscopie verricht, met een baby -endoscoop. Ook dit bevestigde de waarschijnlijkheidsdiagnose primair scleroserende cholangitis. Weer 6 maanden later trad er gewichtsverlies op en steeg de serum-af-activiteit wederom. Gezien de nog immer voortdurende onduidelijkheid over de diagnose en het toenemende vermoeden dat er een maligniteit was, werd laparotomie verricht. Daarbij werd een diffuus in de rechter leverkwab geïnfiltreerd proces gevonden, dat gezien de lokale uitgebreidheid niet resectabel bleek. Bij histologisch onderzoek bleek dit proces een papillair adenocarcinoom (figuur 4). Patiënt overleed ruim een maand nadien. Bij obductie werd een deels papillair, deels cysteus multifocaal adenocarcinoom, uitgaande van de ductus hepaticus communis gevonden. Het proces was gemetastaseerd naar de lever, de longen (figuur 5), intra-abdominale lymfklieren en het peritoneum. Hoewel er bij CT de indruk bestond van een cysteuze afwijking in de processus uncinatus van het pancreas, werd deze bij obductie niet gevonden. Bij een biliaire papillomatose kan de ductus pancreaticus aangetast zijn, maar de discrepantie tussen de bevindingen bij obductie en bij CT bleef onverklaard. beschouwing Bij presentatie van deze jonge patiënt met koliekachtige buikpijnaanvallen werd ERCP verricht om galwegstenen uit te sluiten. Het ERCP-beeld leek klassiek op een primair scleroserende cholangitis. Dit is een ziektebeeld waarbij zowel de intra- als extrahepatische galwegen aangedaan kunnen zijn door ontsteking en fibrose.1 Het is echter ongebruikelijk dat bij primair scleroserende cholangitis louter de extrahepatische galwegen zijn aangedaan.1 Bovendien gaat een dergelijke cholangitis vaak (in 25-90% van de gevallen) samen met een inflammatoire darmaandoening,2 hetgeen bij onze patiënt werd uitgesloten. Ruim een jaar na het stellen van de diagnose primair scleroserende cholangitis kreeg patiënt een ruimte-innemend proces in de ductus choledochus, met aanwijzingen voor een tumor. Het cholangiocarcinoom als complicatie van een primair scleroserende cholangitis wordt bij 10-20% van de patiënten gezien, maar meestal veel later in het ziektebeloop.3 De differentiaaldiagnose van het ERCP-beeld bij onze patiënt was uitgebreid (tabel); bij secretie van taai slijm uit de papil bij endoscopisch onderzoek dient men papillomatose van de galwegen te overwegen. Biliaire papillomatose. Papillomatose van de galwegen is het eerst beschreven door Chappet in 1894; sindsdien zijn er enkele tientallen casussen in de literatuur beschreven.4-12 Voorzover ons bekend is dit de eerste keer dat dit ziektebeeld in de Nederlandstalige literatuur wordt beschreven. Het beeld wordt gekenmerkt door diffuse, multifocale, papillaire proliferaties van het galwegepitheel, aanvankelijk zonder invasie of metastasering. De tumoren zijn opgebouwd uit papillae met een dunne fibrovasculaire bindweefselkern, bedekt met hoogcilindrische cellen.13 De papillaire massa s groeien in het lumen van de galwegen en kunnen zo de galwegen obstrueren. De oorzaak is onbekend. Patiënten presenteren zich meestal met pijn in de rechter bovenbuik en icterus. De obstructie van de galwegen wordt meestal veroorzaakt door de tumor en soms door mucus, geproned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27) 1325

bloedvat normaal gecomprimeerd longweefsel velden grote tumorcellen, papillair gerangschikt bloedvat figuur 5. Metastase van een papillair carcinoom in de long. De tumor bestaat uit nesten van papillae opgebouwd uit grote tumorcellen. De tumorcellen hebben veel roze cytoplasma en grote opvallende monomorfe nucleoli. Er is weinig stromareactie, maar het aangrenzende longweefsel is gecomprimeerd door expansieve groei van de metastase (HE-kleuring, 125 maal vergroot). duceerd door de tumor. Papillomatose van de galwegen wordt meestal in het vierde levensdecennium gediagnosticeerd; er is een lichte voorkeur voor het mannelijk geslacht. Onze patiënt is veruit de jongste die in de literatuur is beschreven. Bij echografie zijn er meestal gedilateerde intra- en extrahepatische galwegen en daarnaast kan er soms een echogene massa zonder slagschaduw zichtbaar zijn.14 15 ERCP toont diffuse mucosaonregelmatigheden of multipele vullingsdefecten in de galwegen. Daarnaast is er vaak mucus zichtbaar, afkomstig vanuit de papilla duodeni major (Vateri) of aanwezig in het duodenum.16 Met name dit gegeven is suggestief voor papillomatose. ERCP is het gevoeligste preoperatieve onderzoek. Maligne degeneratie van de papillomatose treedt op bij 25% van de beschreven patiënten.17 Dit gaat gepaard met een verandering van de fenotypische expressie van mucuseiwitten en mucuskoolhydraatantigenen.13 Differentiaaldiagnose van het beeld tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie bij patiënt A: een onregelmatig afgegrensde, grillige ductus choledochus en ductus hepaticus communis galsteenlijden levercirrose cholangiocarcinoom multipele leverabcessen secundaire cholangitis eosinofiele cholangitis histiocytose X Caroli-syndroom papillomatose van de galwegen cholangiopathie bij aids pancreaticocholangitis scleroserende cholangitis 1326 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27) Histologisch bestaat de papillomatose uit papillair of villeus opgebouwd adenomateus weefsel, al dan niet met invasieve groei. De prognose wordt sterk bepaald door de vraag of een uitgebreide resectie mogelijk is. De therapie is uiterst moeilijk, met name indien zowel de intra- als extrahepatische galwegen aangedaan zijn (zoals bij onze patiënt). Er dient een uitgebreide resectie (Whipple-operatie of levertransplantatie) te worden uitgevoerd in een stadium waarin er nog geen aanwijzingen zijn voor maligne degeneratie.18 Andere bekende complicaties zijn recidiverende cholangitis en secundaire biliaire cirrose. conclusie De besproken patiënt had een papillomatose van de galwegen met maligne degeneratie. Dit is een zeldzaam ziektebeeld, waarbij de diagnose met ERCP kan worden gesteld. Bij onze patiënt werd het ERCP-beeld aanvankelijk geïnterpreteerd als passend bij primair scleroserende cholangitis. Pas in een latere fase van het ziektebeloop werd de werkdiagnose herzien. Het ongewone beloop van het ziektebeeld had wellicht aanleiding moeten zijn tot agressievere (chirurgische) diagnostiek naar de afwijkingen in de ductus choledochus. Dan had de diagnose in een eerder, prognostisch wellicht gunstiger stadium kunnen worden gesteld. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract A fatal case of biliary papillomatosis, a rare condition of the biliary system. A 21-year-old man was admitted because of

upper abdominal pain and cholestasis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography was suggestive of primary sclerosing cholangitis. During follow-up the patient developed symptoms which were not compatible with primary sclerosing cholangitis, i.e. icterus and weight loss. Finally the patient died, almost three years after presentation, because of a metastatic adenocarcinoma which had arisen from biliary papillomatosis. Biliary papillomatosis is characterised by papillary adenomatous proliferation of the bile duct epithelium. It has a high chance of malignant degeneration. The only curative option would have been transplantation of the liver and biliary system, but this ought to have happened at an early stage before malignant degeneration had occurred. literatuur 1 Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995;332:924-33. 2 Fausa O, Schrumpf E, Elgjo K. Relationship of inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 1991;11:31-9. 3 Chalasani N, Baluyut A, Ismail A, Zaman A, Sood G, Ghalib R, et al. Cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a multicenter case-control study. Hepatology 2000;31:7-11. 4 Jakimowicz JJ, Stockmann CHJ. Diffuse papillomatosis of the biliary tract. Arch Chir Neerl 1977;29:255-9. 5 Gouma DJ, Mutum SS, Benjamin IS, Blumgart LH. Intrahepatic biliary papillomatosis. Br J Surg 1984;71:72-4. 6 Padfield CJH, Ansell ID, Furness PN. Mucinous biliary papillomatosis: a tumour in need of wider recognition. Histopathology 1988;13:687-94. 7 Terada T, Mitsui T, Nakanuma Y, Miura S, Toya D. Intrahepatic biliary papillomatosis arising in nonobstructive intrahepatic biliary dilatations confined to the hepatic left lobe. Am J Gastroenterol 1991;86:1523-6. 8 Hubens G, Delvaux G, Willems G, Bourgain C, Klöppel G. Papillomatosis of the intra- and extrahepatic bile ducts with involvement of the pancreatic duct. Hepatogastroenterology 1991;38:413-8. 9 Taguchi J, Yasunaga M, Kojiro M, Arita T, Nakayama T, Simokobe T. Intrahepatic and extrahepatic biliary papillomatosis. Arch Pathol Lab Med 1993;117:944-7. 10 Lam CM, Yuen ST, Yuen WK, Fan ST. Biliary papillomatosis. Br J Surg 1996;83:1715-6. 11 Kim YS, Myung SJ, Kim SY, Kim HJ, Kim JS, Park ET, et al. Biliary papillomatosis: clinical, cholangiographic and cholangioscopic findings. Endoscopy 1998;30:763-7. 12 Tsui WM, Lam PW, Mak CK, Pay KH. Fine-needle aspiration cytologic diagnosis of intrahepatic biliary papillomatosis (intraductal papillary tumor): report of three cases and comparative study with cholangiocarcinoma. Diagn Cytopathol 2000;22:293-8. 13 Amaya S, Sasaki M, Watanabe Y, Tsui WMS, Tsuneyama K, Harada K, et al. Expression of MUC1 and MUC2 and carbohydrate antigen Tn change during malignant transformation of biliary papillomatosis. Histopathology 2001;38:550-60. 14 Kawakatsu M, Vilgrain V, Zins M, Vullierme MP, Belghiti J, Menu Y. Radiologic features of papillary adenoma and papillomatosis of the biliary tract. Abdom Imaging 1997;22:87-90. 15 Khan AN, Wilson I, Sherlock DJ, DeKretser D, Chisholm RA. Sonographic features of mucinous biliary papillomatosis: case report and review of imaging findings. J Clin Ultrasound 1998;26:151-4. 16 D Abrigeon G, Blanc P, Bauret P, Diaz D, Durand L, Michel J, et al. Diagnostic and therapeutic aspects of endoscopic retrograde cholangiography in papillomatosis of the bile ducts: analysis of five cases. Gastrointest Endosc 1997;46:237-43. 17 Albores-Saavedra J, Murakata L, Krueger JE, Henson DE. Noninvasive and minimally invasive papillary carcinomas of the extrahepatic bile ducts. Cancer 2000;89:508-15. 18 Beavers KL, Fried MW, Johnson MW, Zacks SL, Gerber DA, Weeks SM, et al. Orthotopic liver transplantation for biliary papillomatosis. Liver Transpl 2001;7:264-6. Aanvaard op 20 januari 2003 Casuïstische mededelingen Een patiënt met loiasis na een bezoek aan Centraal-Afrika n.m.m.van kortenhof, c.a.j.j.jaspers en c.j.g.sanders Loiasis is een filariasis; 1 dit is een worminfectie veroorzaakt door een nematode. De ziekte komt uitsluitend bij mensen voor in West- en Centraal-Afrika. Het merendeel van de bevolking in deze gebieden is geïnfecteerd met Loa loa, hetgeen een groot maatschappelijk gezondheidsprobleem vormt. 2 Ook reizigers naar deze gebieden hebben een kans om geïnfecteerd te raken door een steek van de Chrysops-vlieg. In dit artikel beschrijven wij een patiënt met deze infectie en geven wij aan wat de symptomen zijn en welke behandelingsmogelijkheden men heeft. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Afd. Dermatologie: N.M.M.van Kortenhof, arts. Afd. Infectieziekten: C.A.J.J.Jaspers, internist-infectioloog. Afd. Dermatologie: C.J.G.Sanders, dermatoloog. Correspondentieadres: C.A.J.J.Jaspers (c.a.j.j.jaspers@mindef.nl). samenvatting Een 45-jarige Nederlandse man, die voor zijn werk veel reisde, had onder andere Kameroen bezocht, presenteerde zich enkele maanden nadien met intermitterende unilaterale zwellingen (zogenaamde Calabar-zwellingen) van de onderarmen, handen, vingers en voeten, welke gepaard gingen met jeuk, pijn, krabeffecten, artralgieën, algehele malaise en een evidente eosinofilie. Differentiaaldiagnostisch werd gezien de eosinofilie gedacht aan strongyloidiasis, schistosomiasis, filariasis (in het bijzonder loiasis) of een hyper-eosinofiliesyndroom. Loiasis werd bevestigd door een positieve uitslag op IgG4-antistoffen tegen Loa loa. Patiënt werd behandeld met albendazol en had daarna geen zwellingen meer. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 45-jarige Nederlandse man reisde vaak voor zijn werk naar verschillende niet-europese landen, en bezocht onder andere Kameroen. Enkele maanden later kreeg hij klachten en werd toen gezien op de polikliniek Infectieziekten van het Universitair Medisch Centrum te Utrecht. De klachten waren onder andere: intermitterende unilaterale zwellingen van de onderarmen, handen, vingers en voeten, gepaard gaande met jeuk, een slapend gevoel, pijn, krabeffecten, artralgieën van de vingergewrichten en algehele malaise, gedurende 3 tot Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27) 1327