WELKOM! Wat is nu Evidence-Based Practice? Workshop Philips 17 februari 2016 Definitie EBP Belangrijke vraag bij EBP Het nemen van een beslissing op basis van het Wat is de best beschikbare behandeling volgens de evidentie, beschikbare bewijs in combinatie met persoonlijke kennis en ervaring van de behandelaar afgestemd op de behoeften en voorkeuren van de patiënt passend bij deze patiënt, die ik als mondhygiënist kan bieden? 3 Perspectieven EBP 3 Perspectieven Evidence-Based Practice Besluitvorming behandeling op basis van 3 perspectieven: - Ervaring en kennis behandelaar - Voorkeur en waarden patiënt - Best beschikbare bewijs (evidentie) Beslissing Bron afbeelding: http://ebd.ada.org/en/about/ 1
Belangrijk 5 stappen methodiek EBP Kennis, ervaring en persoonlijke voorkeur van mondzorgprofessional én patiënt heeft invloed op de beslissing (behandeling) 1. Klinische probleem vertalen in beantwoorde vraag (onderzoeksvraag) 2. Efficiënt zoeken beste bewijsmateriaal (PICO-vraag) 3. Beoordelen gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid 4. Toepassen gevonden resultaat praktijk 5. Regelmatig evalueren proces en het resultaat Bron: Evidence-based practice voor paramedici (2008) C.Kuiper, 2 e druk Lemma, blz 21 Waarom is evidence-based mondzorg nodig? O.a. Veel informatie mondzorg/verzorging in media en internet Nieuwe ontwikkelingen in behandelingen, producten en materialen Bijhouden vakkennis & Levenlang leren Tarieven verantwoorden Betaalbare, kwalitatief goede en verantwoorde zorg Waarom zou een mondzorgprofessional evidence based werken? Leuk! Op zoek naar nog betere effectieve behandelingen, eer van mijn werk Geen enkele patiënt is hetzelfde! Kwalitatief goede zorg bieden voor de patiënt volgens recente inzichten Ontwikkeling eigen deskundigheid Hoort bij professionele attitude Verschil Evidentie en Bewijs Bewijskracht onderzoek Ladder van evidentie, RCT, SR, Cochrane, Evidentie = Kennis, waaronder wetenschappelijk bewijs (dus niet alleen wetenschappelijk!), gebaseerd op verschillende bronnen, die getoetst is en betrouwbaar is bevonden (Higg & Jones, 2000) Bewijs = wetenschappelijk bewijs Empirisch bewijs (empirical evidence) = Bewijs op basis van eigen (behandel)ervaring en resultaten 2
17-2-2016 Ladder van Evidentie Huidige beste bewijsmateriaal (evidentie) Evidentie: - Ladder van evidentie Belangrijk: Wat is het beschikbare evidentie? Wat is de bewijskracht voor de bepaalde interventie? Bron:Bron afbeelding: Stegenga B & Dijkstra PU. Principes van evidence based medicine toegepast in de tandheelkunde. Ned Tijdschrift voor Tandheelkunde 2007; 114; 155-160 Wat is een systematic review? Cochrane Systematic Review (SR) is een wetenschappelijke artikel, waarin alle wetenschappelijke onderzoeken over hetzelfde onderwerp worden geanalyseerd op methodologie en de resultaten gestructureerd worden vergeleken. Cochrane = Wetenschappelijke database met o.a SR s Systematic Reviews = hoogste wetenschappelijke bewijskracht Ultieme Evidentie!!! SR bevat een samenvatting van de eindconclusies van deze onderzoeken Geeft antwoord op jouw onderzoeksvraag. Bij (recente) Review: verder zoeken niet noodzakelijk! -> wel gewenst!!! Ladder van Evidentie Randomized Clinical Trail (RTC) RCT wordt vaak gebruikt om de werking van een middel aan te tonen Niet altijd mogelijk ethisch onverantwoord Bijv. wel/niet geven medicatie patiënt Blind : onderzoeker en/of patiënt weet in welke onderzoeksgroep de patiënt meedoet Voorkomen placebo-effect 3
Voorbeeld RCT: Split mouth design - onderzoek Randomiseren = Het toevallig toewijzen van proefpersonen aan een onderzoeksgroep of behandeling (bijv. door loting) Zorgt voor gelijke groepen op allerlei eigenschappen Belangrijk om verbanden te leggen of aantonen effect behandeling!! Bijv. werking spoelmiddel, effect poetsmethoden vergelijken Welke interventie zorgt voor de beste vermindering interdentale bloedingen? Gebit in 2 delen op splitsen 1 deel Interventie A en 1 deel Interventie B Randomisatie kwadranten Bijv. Interventie A stokers: in 1 e en 3 e kw Interventie B ragers: in 2 e en 4 e kw Blindering Voordelen Blindering Single- blind: proefpersoon of onderzoeker blind Geen beïnvloeding onderzoeker of proefpersoon Dubbel-blind: proefpersoon en onderzoeker blind Vooroordeel werking of effect interventie / product / medicijn Dubbel blind is niet altijd mogelijk. Ligt aan interventie! Placebo-effect Onderzoeksmethodologie Steekproefgrootte, In Vivo/Vitro, Impact factor Steekproefgrootte Hoe groter de steekproef, hoe betrouwbaarder Omvang steekproef hangt af van: - Grootte van het verband of effect wat je verwacht groter effect, kleinere steekproef nodig - Spreiding van de te meten kenmerken meten bestaand verschil makkelijker bij grotere spreiding 4
17-2-2016 Steekproefgrootte In Vitro versus In Vivo Hoe groter de steekproef, hoe betrouwbaarder Geen algemene richtlijn voor steekproefgrootte voor onderzoek gezondheidszorg Hangt ook af van wat je wilt onderzoeken bij welke doelgroep bijv. (zeldzame) ziekte, behandeling, medicijn Bijv. Effect nieuwe orthodontische behandeling bij schisis vs gezonde kinderen In Vitro Buiten het lichaam Meestal laboratorium Standaardiseren onderzoeksomgeving (experiment) Resultaten niet meteen te vertalen naar In vivo In Vivo In het lichaam Bij proefpersonen Onderzoeksomgeving kan veranderen Resultaten makkelijker te vertalen naar mensen Voorbeeld: whitening-effect onderzoeken bij gebruik nieuwe tandpasta Wat is de Impactfactor? Frequentie waarmee artikelen uit een tijdschrift worden geciteerd in andere artikelen in bepaalde indexen Kwaliteitsindicator tijdschrift Belangrijkheid tijdschrift Impactfactor met voorzichtigheid gebruiken Waarde impact factor Hoe wetenschappelijker hogere impactfactor Hoe maatschappelijker /praktijkgerichter lagere impactfactor Gebruikte onderzoeksmethode van invloed op impactfactor Bron : Hoe Wetenschappelijk is het beoordelen van wetenschappelijk werk aan de hand van impactfactoren van tijdschrijften? - Van Driel, de Maseseneer, de Sutter, de Bacquer, de Backer & Christiaens, Tijdschrift voor Geneerskunde, 64, nr.9, 2008. Laten we in-zoom-en. Statistiek In-ZOOM-en Box-plot, grafieken, uitleg resultaten Bewijskracht, Significantie, Mediaan, Gemiddelden 5
17-2-2016 Wat is een Box Plot? Mediaan = centrummaat = midden van gegevensverzameling De mediaan is het middelste getal in de waarnemingen als je die getallen op volgorde zet. Je kan dus zeggen dat 50% van de waarnemingen onder de mediaan en 50% boven de mediaan bevinden. Bron: http://www.dr-aart.nl/statistiek-boxplot.html Kwartiel = spreidingsmaat = verdeelt gegevens in 4 gelijke delen Het 1 e kwartiel (Q1) is de mediaan van de eerste helft waarnemingsgetallen. Het 3 e kwartiel (Q3) is de mediaan van de tweede helft waarnemingsgetallen. Verder in-zoom-en. Wat is het (hoofd)doel van het onderzoek? Objective: Het vergelijken van het whitening effect van Philips Zoom White Speed (ZWS) en Opalenscence Boost (OBF) 7 dagen na applicatie Wat is het (hoofd)doel van het onderzoek? Secondary Objective: 5 subdoelen, waaronder ook: perceptie van proefpersonen over de gevoeligheid en veiligheid producten Welke variabelen worden gemeten? - Vita Easy Shade = VES - Vita Classic Shade = VCS - Vita Bleachguide = VBG 6
Meetinstrumenten Hoe vaak wordt er gemeten? 6 meet momenten: (zie study design) - screening - baseline - direct na applicatie, - 7 dagen na applicatie - 30 dagen na applicatie - 90 dagen na applicatie Deze poster beschrijft Phase 1 -> Screening t/m Dag 7 Boxplots : Assessment of whitening efficacy of two In-office Professional Bleaching Regimens Lee et al Aantal proefpersonen? Screening: 394 proefpersonen Deelname behandeling: -> randomisatie 67 in ZWS, 69 in OBF = totaal 136 Phase 1 afgemaakt (t/m Day 7): 135, 1 drop-out Welke zaken/teken ken je niet? Opdracht: 5 min Geef het volgende aan in Boxplot Post Bleaching ZWS: - Mediaan - Kleinste en grootste waarneming - 1 e en 3 e kwartiel - Bepaal ook de score van Delta E van deze zaken - Wat betekent de score Delta E? Boxplots : Assessment of whitening efficacy of two In-office Professional Bleaching Regimens Lee et al Boxplots : Assessment of whitening efficacy of two In-office Professional Bleaching Regimens Lee et al Post Bleaching ZWS Mediaan = 5.12 Kleinste waarneming = 1 Grootste waarneming = 18 Post Bleaching Delta E (ΔE) = Verschil score Treatment Pre/Post color assessment ΔE = baseline score post bleaching score (voor na) 1 e kwartiel = 4 3 e kwartiel = 9 Hoe groter ΔE, hoe groter het verschil tussen voor en nameting (hoe meer whitening-effect) 7
Hoe groter ΔE, hoe groter het verschil tussen voor en nameting hoe meer whitening-effect Post ΔE Voor Hoe groter ΔE, hoe groter het verschil tussen voor en nameting Mediaan ZWS = 5.12 Mediaan OBF = 2.55 Verschil is significant <.0001 Δ = symbool verschil Whitening effect wordt bepaald door het verschil vanaf baseline en direct na bleken, en 7 of 30 dagen na applicatie Wat betekent deze significantie nu? (2min) ZWS zorgt voor een groter verschil in score dan OBF na gebruik (groter whitening -effect direct na gebruik) VITA Classical Shade VITA Classical Shade - Wat wordt hier uitgebeeld? - Wat wordt hier gemeten? - Wat valt je op? - Wat kan je concluderen? - Gemiddelde VSC- Scores van proefpersonen in beide groepen bij screening en baseline - Gemiddelde afname VSC-score Post bleaching (mean VSC score Pre post treatment) - Gemiddelde afname VSC-score dag 7 (mean VSC score post bleach scoredag 7) - Hoe lager VSC-score, hoe wittere tanden - Opvallend: bij post-bleaching en Day 7 in beide groepen wittere tanden dan baseline - Missend is significantie berekening voor beide groepen apart (baseline score vs Post bleaching) Er is geen significant verschil tussen de gemiddelde VSC-score (witheid tanden) van ZWS en OBF proefpersonen vóór de start onderzoek (baseline) Wat betekent deze niet significantie nu? (2min) De proefpersonen in beide groepen verschillen gemiddeld niet in witheid van hun tanden vóór de start onderzoek Is dat goed of slecht nieuws? Goed. Beide groepen zijn gelijk bij start onderzoek Witheid van de tanden verschilt niet bij de start Wat waren de bijwerkingen (adverse events = AEs)? Er zijn bijwerkingen. Maar wat is onbekend Wat is er bekend over de gevoeligheid? Er wordt gevoeligheid gemeld. Is dit verschil significant tussen ZWS en OBF? 8
ΔE = grootte van kleurverandering / whitening-effect Alleen onderlinge product vergelijking, maar niet per product per meetmoment VITA Classical Shade Bijwerkingen Well tolerated and low incidence of sensitivity? En..vragen? Nee, je bent niet Stupid! Afronding en evaluatie Statistiek is lastig Oefening baart kunst 9
Tips en Tops Gebruik de onderstaande link: http://padlet.com/v_hollaar/philips_17febr16 Typ je naam en 2 tips en tops Vragen?? www.oralevidence.nl www.facebook.com/oralevidence Twitter: @oralevidence vanessa@oralevidence.nl 10