Longkanker: supportive care Anne-Marie Dingemans Longarts
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 2 Supportive care Treatment given to prevent, control, or relieve complications and side effects and to improve the patient's comfort and quality of life.
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 3 Nieuwe ontwikkelingen Supportive care Dyspnoe / pleuravocht Botmetastasen Hersenmetastasen
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 4 Supportive care: belangrijk?
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 5
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 6 Verandering QoL en stemming na 12 weken P=0.04 Temel JS et al. N Engl J Med 2010;363:733-742
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 7 Eerste gesprek Mediaan 55 minuten 20 min over symptomen 15 min over familie 10 min over ziekte/behandeling Lagere QoL/meer depressie: meer tijd over symptomen Jacobsen, J Pal Med, 2011
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 8 Overleving: 11.6 vs 8.9 mnd, HR 1.70, 95% CI 1.14-2.54, p=0.02
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 9 Supportive care is belangrijk! Verlenging OS? Geen verschil in chemo intensiteit Minder chemo in laatste 2 maanden in exp arm! VS = NL?
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 10 patientencasus Dhr M, 55 jaar, bekend met NSCLC stadium IV 2 lijnen chemotherapie gehad, SD Komt naar SEH vanwege dyspnoe Sat 95%, zonder zuurstof Verpleging op SEH: valt allemaal reuze mee
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 11 Is deze patiënt dyspnoeisch??? Dyspnoe = subjectief Beleving van patient is gouden standaard voor aanwezigheid en beoordeling behandeling
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 12 Definitie Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience drives from interactions among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiological and behavioral responses ATS 99
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 13 Hoeveel patiënten met kanker ervaren dyspnoe? Afhankelijk van het ziektestadium tussen 25% en 75% terminaal 45-56% longcarcinoom 70%
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 14 Oorzaken dyspnoe Zoek naar behandelbare oorzaken! Ook in het eindstadium van de ziekte
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 15 Toegenomen ademarbeid Stugheid thoraxwand / pleura mesothelioom pleuritis Verstijving longweefsel pneumonitis fibrose lymfangitis Obstructie luchtwegen tumor secreet
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 16 Zwakte ademhalingsspieren Uitputting Neurologische aandoeningen cachexie
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 17 Toegenomen ventilatiebehoefte Anemie Koorts
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 18 Pleuravocht: en dan?
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 19 NVALT-14 A randomized trial comparing longstanding indwelling pleural catheters (IPC) with pleurodesis as a frontline treatment for malignant pleural effusion (MPE) PI Dr. M. vd Heuvel, NKI
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 20 Aim To improve palliative care MPE Objective To compare the patient reported outcome of talc pleurodesis and indwelling catheter, assessed by the Modified Borg dyspnoea Scale. 7th of December 2010
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 21 Study design Symptomatic MPE Fulfilling in/exclusion criteria Recurrence Informed consent Registration Biosamples 1:1 Randomization (Biosamples) Arm A: Arm B: Pleurodesis Indwelling pleural catheter
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 22 IPC (rocket)
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 23 75 jr, mammacarcinoom loting: pleurodese
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 24 48 jaar, mammacarcinoom loting: IPC
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 25 Als er geen behandelbare oorzaak van dyspnoe is Zuurstof? placebo effect medisch symbolisme correctie van hypoxaemie koude lucht (fan) stimulatie van palatum molle stimulatie van n. trigeminus (V2)
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 26 Dyspnoe en saturatie VAS dyspnoe en saturatie 20 0-20 -40-60 r= 0.13 n= 38 80 85 90 95 100 baseline SaO2 (%) Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1515
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 27 Zuurstof versus perslucht systematisch review n = 134 Wordt bevestigd door Cochrane Review 2009 (Cranston et al; n=144) Uronis, BJC, 2008
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 28 En nog een keer Zuurstof vs kamerlucht Abernethy, Lancet, 2010
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 29 Hand-held fan Galbraith, J of pain and symptom management, 2010
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 30 MORFINE Mazzocato, ann oncol 1999;10:1511
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 31 Opiaten versus placebo Jennings, Thorax 2002, 57, 939-944
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 32 Extra morfine zinvol? Allard, j pain symptom manage 1999;17:256
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 33 En angst? morfine midazolam rescue midazolam morfine rescue morfine en midazolam morfine rescue
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 34 RICHTLIJN DYSPNOE 2010
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 35 botmetastasen 90 Incidence of bone metastases (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 60 No. of studies 0 Breast 5 Prostate 6 Kidney 3 Lung 4 Thyroid 3 Rubens RD, Coleman RE. Bone metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE, eds. Clinical oncology. New York: Churchill Livingstone, 1995:643 65. Data are median ± range; Reported incidence may differ from clinical experience
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 36 Bone metastases can result in serious and debilitating skeletal-related events (SREs) Since the late 1990s SREs have been defined as: 1,2 Radiation to bone Pathological fracture Spinal cord compression Surgery to bone A composite SRE endpoint is used to evaluate efficacy of bone-targeted agents for treatment of bone metastases 2 1. Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:879 82; 2.www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071590.pdf (Accessed 2 March 2011).
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 37
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 38 Zoledronic acid significantly reduced the risk of SREs across all tumor types versus placebo Risk reduction P value Breast 1 Prostate 2 Solid tumors 3 Lung cancer 3 41%.019 36%.002 31%.003 32%.016 Renal Cell 4 58%.010 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Relative risk of SRE In favor of ZOL In favor of placebo 1. Kohno N, et al. J Clin Oncol. 2005;23(15):3314-3332;.2. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96(11):879-882. 3. Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100(12):2613-2621. 4. Lipton A, et al. Cancer. 2003;98(5):962-969. RCC: Renal cell carcinoma; ZOL: zoledronic acid.
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 39 Maar: Rosen 2005 Geen invloed op pijn Geen invloed op QoL 8 mg ZOL: renale toxiciteit, wel meegenomen in analyse 25% vd patiënten volbrachten 9 maanden behandeling 65% eerdere SRE Inclusie in studies: patiënten werden niet gescreend, symptomatisch? Botmeta s ontdekt op PET, wat betekent dat voor resultaten?
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 40 Nieuwe ontwikkelingen: : RANK Ligand remmers (essentiële regulator van osteoclasten) N=1776, 40% NSCLC Maandelijks denosumab sc vs zoledronic iv Non-inferior AE licht voordeel voor denosumab Henri et al, JCO 2011
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 41 Denosumab WCLC 2011
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 42
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 43
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 44
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 45
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 46 Tot slot: de nieuwe richtlijn hersenmetastasen
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 47 KPS 70: ADL zelfstandig, niet in staat tot normale activiteit KPS 60: heeft soms hulp nodig, goed zelfredzaam
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 48
Supportive Care Dingemans 2 februari 2012 49 Supportive care = standaard care bij longkanker patiënten! Leidt tot betere QoL (en outcome ) Zoek naar behandelbare oorzaken van klachten Morfine blijft dé behandeling voor dyspnoe Beperkte indicatie voor zuurstof Behandeling van botmetastasen is in ontwikkeling Hersenmetastasen en WBRT: indicatie strikter stellen?