Elektroconvulsietherapie aspecten uit de klinische praktijk

Elektroconvulsietherapie aspecten uit de klinische praktijk Didier Schrijvers 28/04/2016 PZ Duffel

Elektroconvulsietherapie Wat is ECT? Historiek Werkingsmechanisme Technische aspecten (Contra)Indicaties Veiligheid & bijwerkingen ECT in de praktijk

Wat is ECT? Zeer effectieve behandelmethode met goede tolerantie Opwekken van convulsies onder verdoving en spierverslapping Veel wetenschappelijke en klinische evidentie Sinds 1938, sinds jaren 80 sterk verminderd Verrijzenis sinds jaren 90 What we have learned about electroconvulsive therapy and its relevance for the practising psychiatrist, Pascal Sienaert, Canadian Journal of Psychiatry, 2011, jan, 56

Historiek Camphor induced seizures to treat mania (16eE: Paracelcus; 1764: Auenbrugger; 1798: Weickhardt) Malariatherapie (1918) Insulinecoma (1927) Metrazolshock (1934) Lobotomie (1935) ECT, Cerletti & Bini (1938)

Historiek

Historiek 1938: ECT zonder anesthesie 1950: gemodificeerd & enkel in ziekenhuis 1960: sterke vermindering psychofarmaca antipsychiatrie: Scientology One flew over the Cuckoo s nest Sinds jaren 90 terug sterke opgang

ECT in België Improving Practice in Electroconvulsive Therapy: A Nationwide Survey in Belgium. Sienaert et al., Journal of ECT. 32(1):29-32, FIGURE 1. Number of ECT-sessions performed per year, from 2000 to 2013. 7

ECT in PZ Duffel Blinde vlek in provincie Antwerpen na sluiting PAAZ UZA Noodzakelijke behandeling binnen derde lijn GGZ Grote unit ouderenpsychiatrie Verdere specialisatie van PZ Duffel Proces van academisering 8

ECT in PZ Duffel ECT team PZ Intensieve samenwerking met AZ Sint- Maarten, campus Rooienberg Team anesthesisten onder coördinatie van dr Goedele Notelé (dr Maurice De Hovre) Team ontwaakzaal operatiekwartier Dagziekenhuis voor opvang ambulante patiënten 9

ECT in PZ Duffel Start mei 2012 Periode mei 2012 dec 2015: Totaal aantal sessies: 3527 Ambulant 1068 - opgenomen 2459 195 verschillende patiënten 10

ECT in PZ Duffel 1400 1200 1000 800 600 400 alle sessies hosp sessies amb sessies 200 0 2012 (8m) 2013 2014 2015 11

ECT in PZ Duffel 100 90 80 70 60 aantal patn hosp patn amb patn amb+hosp patn 50 40 30 20 10 0 2012(8m) 2013 2014 2015 12

Werkingsmechanismen Generalized seizure theory Effect ECT ~ elicitation of generalized seizures Greater generalisation~greater brain stem activation Anticonvulsive theory Anticonvulsant properties decreased neural metabolic activity Due to enhanced GABA transmission Treatment in intractable epilepsy Bolwig, 2011, Can j Psychiatry

Werkingsmechanismen Neuroendocrine-diencephalic theory Restoring neuroendocrine (HPA-axis) dysfunction associated with melancholic depression Involvement of the hypothalamus? Combined anatomical ictal theory Clinical improvement ~ greater prefrontal slowing EEG activity Also involvement of limbic area and brain stem Seizure activity in LS neurotrophic effect (hippocampus)

Technische aspecten Sinus wave vs. Pulsstroom: brief pulse Stimulusdrempel Stimuluskenmerken Stroomsterkte (Current, A) Spanning (Voltage, V) Weerstand (Impedance, Ohm) Current=Voltage/Impedance

Klinische indicaties Depressieve stoornis Suïcidaliteit Katatonie Ouderen Manie Schizofrenie Andere

Klinische indicaties Depressie Manie Psychose Katatonie Andere 4% 5% 7% 1% 83% 21

Depressieve stoornis Melancholie - Uni/bipolair Suïcidaliteit Psychotische depressie Weigering voedsel/vochtinname Vertraging/agitatie/katatonie Ouderen: intolerantie psychofarmaca Medicatieresistentie: goede eerdere respons Ernstige somatische comorbiditeit

Depressieve stoornis ECT response rates Algemeen: 75-80% Ouderen: 80-90% Medicatie resistent: 60-70%

Depressie bij ouderen

Psychotische depressie Depressie met melancholische kenmerken Bijkomende psychotische symptomen Wanen en/of hallucinaties Stemmingscongruente wanen Schuldwaan Zondewaan Armoedewaan Hypochondrische waan Ook stemmingsincongruent

Medicatieresistente depressie *Adequate trial doorlopen met SSRI en/of SNRI Één of meerdere TCA s Evt lithiumadditie Quid MAO-inhibitoren? *Belang van Optimale dosis Optimale behandelduur Controle plasmaspiegels Gedocumenteerde behandelrespons Gedocumenteerde ziektegeschiedenis Herevaluatie diagnose cfr As II

Comorbiede As II stoornis Depressie bij Cluster A en C: te overwegen Cluster B en vnl. Borderline Pers St: zeer kritisch te benaderen Diagnose verifiëren (behandelaars, questionnaire) Duidelijke symptomen melancholische depressie Emotionele distress geen gevolg van borderline dynamiek en/of uitgelokt dr omgevingsfactoren Suïcidaliteit kaderend binnen borderline dynamiek: geen indicatie Rasmussen, J ECT, 31, 2015

Bipolaire stoornis/manie Intolerantie of resistentie lithium/mood stabilisers Risicovol gedrag Noodzaak fixatie/forse sedatie Levensbedreigende symptomen dr uitputting Als combinatie van 2 antimanische middelen niet effectief ECT induced (hypo)mania: zelden

Katatonie Als benzo s falen Zeer vaak effect, onafhankelijk van onderliggende conditie Depressie, manie, schizofrenie, somatisch

Katatonie

Andere Schizofrenie Combinatie met AP Respons 40-57% Neuroleptisch maligne syndroom Delirium Parkinson Therapieresistente epilepsie/status epilepticus

Contra-indicaties

Veiligheid en bijwerkingen Veilige behandeling met lage morbiditeit en mortaliteit Nutall: geen blijvende of lethale complicatie bij 17394 sessies (2279 patiënten) Watts: geen lethale complicaties bij 73440 sessies Ostergaard: geen lethaliteit bij 99728 sessies Risk-benefit: risico van ECT en anesthesie afwegen tov te verwachten effect Geen verandering/beschadiging hersenen!!

Nuttall et al., 2004

Veiligheid en bijwerkingen Watts et al., 2011

Bijwerkingen Algemene Hoofdpijn, spierpijn, nausea, gebit, allerg reactie Aspiratie, verlengd apnoe, hartritmestoornissen, BD Neurologische Voorbijgaande afasie, apraxie, agnosie, dyskinesieën Non convulsief status epilepticus Psychiatrische Ontremming, postictaal delier, postictale psychose

Bijwerkingen Cognitieve problemen Antero & retrograde amnesie (inprenting, verlies v herinneringen) Aandachts- en concentratiestoornissen Kortdurend en voorbijgaand Stimulusdosis, frequentie, elektrodenplaatsing Postictale agitatie-verwardheid-delier (3%)

Bijwerkingen Postictale hoofdpijn (10-45%) Nausea & braken (25%) Spierpijn (kauwspieren) (2%) Gebitsbeschadiging (3%) Allergische reactie anesthesie Status epilepticus Anesthesia awareness Verlengd apnoe

ECT in de praktijk Aanmelding & indicatiestelling Vooronderzoeken Informed consent Elektrodenplaatsing, dosis Anesthesie Medicatie Behandelverloop & schema Nabehandeling

Aanmelding Psychiatrisch onderzoek en indicatiestelling Informatieverstrekking aan patiënt en omgeving Vooronderzoeken EKG Tandarts Labo met nierfunctie en elektrolyten Afhankelijk van somatische comorbiditeit verdere onderzoeken Schriftelijke toestemming

Informatiebrochure 45

Informed consent T O E S T E M M I N G S F O R M U L I E R V O O R E C T Hierbij geef ik de toestemming voor het uitvoeren van een behandeling met ECT (elektroconvulsietherapie). Dokter... heeft mij uitgelegd waarom mij deze behandeling wordt voorgesteld. Ik kreeg voldoende uitleg over de ECT-behandeling, de manier waarop ze wordt uitgevoerd, de te verwachten effecten, mogelijke bijwerkingen en risico s. Ik ben ook ingelicht over de voorzorgen die ik in acht moet nemen voor en na de narcose (verdoving). Ik heb schriftelijke informatie over ECT gekregen, gelezen en begrepen. Op al mijn vragen werd door de behandelende arts een bevredigend antwoord gegeven. Ik heb ook de mogelijkheid gekregen om de voorlichtingsfilm te bekijken. Ik begrijp dat mijn toestemming geldt voor een ECT-kuur die bestaat uit verschillende behandelsessies. Op elk ogenblik tijdens de behandeling kan ik, zonder daarvoor een reden op te geven, mijn toestemming terug intrekken. Ik verleen mijn toestemming tot de geplande ECT-behandelingen volledig uit vrije wil.

Elektroden & dosis Elektrodenplaatsing Stimulusdosis Titreren Leeftijdsregel Rekening houdend met mogelijke impact psychofarmaca en/of anesthetica

Anesthesie So the anesthesia came in not because we wanted anesthesia for the ECT, it came in because we wanted amnesia for the succinylcholine (Max Fink)

Concomittante medicatie Impact op insultdrempel Kwaliteit van insult Status epilepticus Impact op anesthetica Problemen bij ontwaken Cardiovasculaire problemen Verlengd apnoe

Concomittante medicatie Benzodiazepines vermijden Lithium laagnormale spiegel Niet tegenaangewezen verlaagt insultdrempel dosistitratie Antiepileptica/stemmingsstabilisatoren Verhogen insultdrempel dosistitratie Individueel te beoordelen Cardiale medicatie (antihypertensiva) doorgeven Venlafaxine best <300mg Best geen theofylline, MAO inhibitoren

Behandelverloop

Behandelschema Symptoomopvolging: stemming en cognitie Start met 6 sessies, meestal RUL Als geen effect na 6 sessies: Controle kwaliteit insult Verander elektrodeplaatsing naar bilateraal of switch anestheticum Als na 12 sessies geen effect, en reeds bilaterale ECT: switch naar ketamine Verder behandelen tot remissie of plateau in verbetering

Nabehandeling Onderhouds ECT Min 2 depressieve episodes in VG of Herval na succesvolle ECT kuur en medicamenteuze behandeling of Voorkeur patiënt Langzaam en op geleide van klinisch beeld afbouwen Combineren met medicatie in onderhoudsdosis

Tot slot It is understood, of course, that for the best reults, as in all forms of shock treatments, considerable time must be spent in carrying out psychotherapy. (Jessnr & Ryan, 1941, Shock treatment in psychiatry: a manual)