PROCEDUREHANDBOEKECT. pascal sienaert - draft versie 2-11/03/2012

Transcriptie

1 PROCEDUREHANDBOEKECT pascal sienaert - draft versie 2-11/03/2012

2 Procedure Informed Consent ECT Doelstelling De Procedure Informed Consent ECT zorgt voor het, in overeenstemming met de wet patiëntenrechten (2002), informeren van de patiënt over de reden, de te verwachten effecten en de mogelijke bijwerkingen van ECT, en mogelijke behandelalternatieven. De procedure heeft de bedoeling zich ervan te vergewissen dat de patiënt de voorgestelde behandeling begrijpt en wenst. Voorwaarden Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Informed consent of geïnformeerde toestemming voor ECT behelst de volledige ECTprocedure, zowel de anesthesie-procedure, als het induceren van een convulsie. Hiervoor zijn dus geen afzonderlijke informed consent procedures. De indicatiestelling voor ECT gebeurt door de psychiater. De Procedure Informed Consent ECT dient derhalve gevolgd te worden door de behandelende psychiater, of de ECT-psychiater. Indicaties ECT Definities - Er is sprake van een geldige geïnformeerde toestemming indien de voorgestelde behandeling, de te verwachten effecten en de mogelijke bijwerkingen met de patiënt zijn besproken, deze heeft toegestemd om de behandeling te ondergaan, en hierover een neerslag is in het medisch dossier (A). - Er is sprake van een geldige geïnformeerde toestemming indien de voorgestelde behandeling, de te verwachten effecten en de mogelijke bijwerkingen met de patiënt zijn besproken, deze heeft toegestemd om de behandeling te ondergaan, en hiervoor een formulier Geïnformeerde Toestemming heeft ondertekend (B). - Indien een patiënt, door zijn psychiatrisch toestandsbeeld, niet in staat is een beslissing te nemen en zijn geïnformeerde toestemming te geven zoals beschreven in (A) of (B), dient de behandelaar de wettelijke vertegenwoordiger te spreken en zijn/haar toestemming te vragen (zie Geïnformeerde Toestemming door familielid of wettelijke vertegenwoordiger ). Deze toestemming wordt eveneens bij voorkeur schriftelijk vastgelegd (formulier Geïnformeerde Toestemming door familielid of wettelijke vertegenwoordiger ) ofwel genoteerd in het medisch dossier. - Indien de wettelijke vertegenwoordiger niet beschikbaar is of zijn/haar toestemming, om welke reden ook, niet wenst te geven, dient de behandelaar zelf te beslissen of ECT is aangewezen, in overleg met een collega psychiater. De redenen dienen in het dossier vermeld te worden.

3 - In spoedeisende gevallen, waarbij de behandeling levensreddend kan zijn, kan de arts zonder de toestemming van de patiënt of de wettelijke vertegenwoordiger, beslissen tot het starten van ECT. Hierover dient bij voorkeur een overleg met een collega te gebeuren. Hierover dient een neerslag te zijn in het medisch dossier. Administratie - registratie type Informed Consent in ECT-IDD - indien toestemmingsformulier getekend, upload ECT-IDD Werkwijze - Bespreek met de patiënt de reden waarom ECT een mogelijke behandeling is, bespreek de te verwachten effecten en de mogelijke bijwerkingen, en bespreek ook de mogelijke alternatieve behandelingen - Bespreek de mogelijkheid om de informatieve film te bekijken (bij voorkeur met een verpleegkundige) - Geef de patiënt en zijn/haar belangrijke derde een Informatiebrochure ECT - Vergewis u ervan dat de patiënt de gekregen informatie begrijpt - Bij voorkeur wordt een formulier Geïnformeerde Toestemming aan de patiënt ter ondertekening voorgelegd. - Noteer in het medisch dossier. Bijlagen - Geïnformeerde Toestemming ECT - Geïnformeerde Toestemming ECT door familielid of wettelijke vertegenwoordiger - Wet betreffende de rechten van de patiënt ( ), Artikel Recht op Toestemming

4 Procedure ECT Time-Out A. Time-out Start Behandeldag Doelstelling Time-out bij het starten van de behandeldag heeft als doel te controleren of alle benodigde toestellen, instrumenten en middelen voorhanden zijn en functioneren. Voorwaarden Verantwoordelijkheden en bevoegdheden De Time-Out procedure bij start behandeldag wordt uitgevoerd door de ECTverpleegkundige, en door de anesthesist. Indicaties ECT-behandeldag Administratie geen Uitvoering: Checklist Behandelkamer ECT-verpleegkundige Check verklik-licht zuurstof en perslucht Check ECT-toestel Check aanwezigheid stimulus-electroden Check aanwezigheid kleefelectroden Check aanwezigheid geleidingsgel Anesthesist Check Aspiratie Check Anesthesietoestel Check Monitor Check Laryngoscoop/noodintubatie Check aanwezigheid medicatie (zie Procedure...) Bijlage Time Out Behandeldag Poster voor Behandelkamer

5 B. Time-out Pre-ECT Doelstelling Time-out Pre-ECT heeft als doel zich te verzekeren van de identiteit van de te behandelen patiënt, en van de gebruikte procedure (gebruikte middelen en techniek). Hiervan dient een neerslag te zijn in dossier. Voorwaarden Verantwoordelijkheden en bevoegdheden De Time-Out Pre-ECT wordt uitgevoerd door de ECT-verpleegkundige, de anesthesist en de psychiater. Indicaties ECT-behandeling Administratie registreer Time-Out in ECT-IDD Uitvoering zie ook schema in behandelkamer De anesthesist vraagt ter bevestiging de naam en de geboortedatum van de patiënt. De ECT-verpleegkundige zegt de in het dossier vermelde middelen voor inductie (hypnoticum). De anesthesist bevestigt dit verbaal ( klopt ). De ECT-verpleegkundige zegt de in het dossier vermelde elektrodenpositie en stimulusdosis. De psychiater bevestigt dit verbaal. Bijlage Time Out Behandelsessie Poster voor Behandelkamer

6 Procedure ECT-Anesthesie Doelstellingen De procedure ECT-anesthesie zorgt voor de veiligheid van de patiënten die een elektroconvulsieve behandeling ondergaan, waarbij een narcose wordt toegepast door een anesthesist. Doel van de anesthesie is - het induceren van een veralgemeende spierrelaxatie, - het vermijden van awareness van deze veralgemeende spierrelaxatie, - het minimaal beïnvloeden van de prikkeldrempel, - het optimaliseren van de mogelijkheid een adequate veralgemeende convulsie uit te lokken (door de keuze van hypnotica). Voorwaarden Verantwoordelijkheden en bevoegdheden De arts die de anesthesie procedure uitvoert is verantwoordelijk voor het toedienen van de narcose. Deze arts is een anesthesist. Indicaties Elektroconvulsietherapie. Contra-indicaties ASA klasse IV-V Patiënt is niet nuchter (NPO status) Kennis en vaardigheden De arts beschikt over volgende competenties: - Kennis van de verschillende anesthesie technieken - Monitoring - Omgaan met complicaties - Gebruik van antidota - Kennis van basic life support Voorbereiding 1. Informed consent! er is een informed consent procedure voor ECT (psychiater), dewelke de! toestemming voor de hiervoor vereiste anesthesie impliceert (zie verder Procedure! Informed Consent ECT)

7 2. Pre-anesthesie Assessment (=eenmalig, voor de ECT-kuur, pre-anesthesie consult) - pre-anesthesie consult (op eind van de behandeldag) - voor nazicht vooronderzoeken ECG, Labo. - anesthesie-vragenlijst (eenmalig), op de afdeling door ASO psychiatrie. ambulante patiënten vullen de lijst in na intake en brengen de lijst mee naar het preanesthesieconsult. - Indicatie: - bij elke nieuwe patiënt - tijdens onderhoudsect na 6 maanden - bij herstart van een behandeling: consult + labo altijd te herhalen; ECG enkel als ouder dan 6 maanden - bij hoogdringendheid kan de behandeling gestart worden nadat de vooronderzoeken (ECG, labo) in het dossier zijn besproken met anesthesist en psychiater. Adminstratie: voorlopig ROOD BLAD in papieren dossier waarop anesthesist de aandachtspunten uit consult + vragenlijst noteren. 3. Pre-inductie Assessment (=voor elke behandeling; in behandelkamer) - Overloop het dossier - Time-out procedure - Check bloeddruk, pols en zuurstofsaturatie 4. Inductie - In beginsel wordt bij elke patiënt met een vast inductieschema gewerkt. - Check met ECT-psychiater voor akkoord inductieschema - Inductieschema bestaat uit - etomidaat ( mg/kg), gevolgd door - succinylcholine (celocurine) (0.5-1 mg/kg) - Andere inductiemiddelen worden op indicatie gebruikt, in nauw overleg met de psychiater, gezien de mogelijke invloed op de behandeling. - propofol (1 mg/kg), kan gebruikt worden bij (herhaalde) verlengde convulsies, (herhaalde) postictale agitatie, uitgesproken postictale nausea, hypertensie, of uitgesproken hemodynamische respons - ketamine kan gebruikt worden wanneer een intramusculaire toediening wenselijk is (bij urgentie) - combinaties met bv remifentanyl kunnen gebruikt worden bij (herhaalde) onmogelijkheid om een adequate convulsie uit te lokken - Pre-medicatie (met bv atropine of glycopyrrolaat) wordt enkel op indicatie toegepast. 5. Complicaties! Post-ictale medicatie wordt enkel gebruikt op indicatie. - Hoofdpijn: - acuut: paracetamol 1g, te herhalen na 4 uur. Indien onvoldoende effect: NSAID.

8 Werkwijze - preventie: Perfusalgan (paracetamol) 1g/100 ml IV postictaal. Indien nodig paracetamol 1g PO te herhalen na 4 uur. Indien onvoldoende preventieve werkzaamheid: Tramadol (tramadol) 50 mg bruistablet postictaal. - Misselijkheid: - acuut: na een eerste behandeling kan Motilium (domperidon) PO, indien onvoldoende effect zie preventie - preventie: Litican (Alizapride) 50 mg/2 ml IV - Zofran (Ondansetron) 4 mg/2 ml IV - Agitatie: - acuut/curatief: bolus Diprivan (propofol) (0.5-2 mg/kg IV), en/of Tavor (lorazepam) (2-4 mg IV of SL) en/of Haldol (haloperidol) (2-5 mg IV). - preventie: - optimaliseer dosis Celocurine (succinylcholine) ( 1 mg/kg) - overweeg Diprivan (propofol) als inductie - onmiddellijk postictaal, bij ontwaken (dus voor het optreden van agitatie) bolus Diprivan (propofol) (0.5-2 mg/kg IV), en/of Tavor (lorazepam) (2-4 mg IV) en/of Haldol (haloperidol) (2-5 mg IV). - Verlengde convulsie: - acuut: seconden: Diprivan (propofol) (0.5 mg/kg) klaarmaken seconden: bolus Diprivan (propofol) 0.5 mg/kg IV - onvoldoende effect (na 60 sec): Tavor (lorazepam) 2 mg IV - preventie: - overweeg vanaf volgende behandeling Diprivan (propofol) als inductiemiddel - installeer de patiënt op het bed, met hoofdsteun-kussen - controleer de identiteit van de patiënt (zie Procedure Time-Out) - controleer NPO status en allergie (zie Procedure Time-Out) - leg infuus aan - leg pulse-oximeter aan - monitor pols, zuurstofsaturatie tijdens de procedure (registreer baseline + onmiddellijk post-ictaal in IDD-behandelfiche) - leg bloeddrukmeter aan - monitor bloeddruk tijdens de procedure (registreer baseline + onmiddellijk postictaal in IDD-behandelfiche) - dien hypnoticum toe - dien spierrelaxans toe (bij gebruik hamilton-cuff-techniek spierrelaxans toedienen tijdens opblazen cuff) - hyperventilatie (masker) (wacht tot patiënt inslaapt behalve wanneer saturatie preinductie 95%) - volg tijdens de procedure saturatie, pols en bloeddruk Administratie Binnenvoorschrift, schriftelijk door anesthesist (voorlopig) Registreer bloeddruk, pols, zuurstofsaturatie in IDD (cfr supra) Registreer toegediende medicatie met dosis in IDD

9 Nazorg en opvolging 1. Tijdens verblijf in de recovery ruimte - Verpleegkundige volgt pols, bloeddruk, zuurstofsaturatie (monitor), bewustzijn, oriëntatie, pijn, agitatie - Registratie van pols, bloeddruk, zuurstofsaturatie op einde van recovery, oriëntatie en agitatie na 10 minuten en op einde van recovery in IDD-behandelfiche 2. Ontslag uit de recoveryruimte door - Arts of - Verpleegkundige, na gebruik van Aldrete score. Patiënt kan uit de recoveryruimte worden ontslagen bij score 9 of 10. Motoriek: patiënt kan vrijwillig of op vraag bewegen: 4 ledematen!!!!!!!!! 2 2 ledematen!!!!!!!!! 1 0 ledematen!!!!!!!!! 0 Ademhaling Patiënt kan diep ademhalen en kuchen!!!!! 2 Dyspnoe, beperkte ademhaling!!!!!! 1 Apnoe!!!!!!!!! 0 Bloeddruk BP ± 20 mm van pre-ect niveau!!!!!! 2 BP ± mm van pre-ect niveau!!!!! 1 BP ± 50 mm van pre-ect niveau!!!!!! 0 Bewustzijn Wakker!!!!!!!!! 2 Wekbaar!!!!!!!!! 1 Niet wekbaar!!!!!!!!! 0 Saturatie Kan saturatie >92% aanhouden op kamerlucht!!! 2 Heeft zuurstof nodig om saturatie >90% aan te houden!! 1 Saturatie <90% met zuurstoftoediening!!!!! 0 3. Tijdens verblijf post-recovery, in de rust-ruimte, op ECT-ambulant, op de verpleegafdeling

10 - Registratie van BD, pols, oriëntatie, pijnklachten of misselijkheid een uur na recovery of aankomst op de verpleegafdeling. Als bloeddruk ± mm van pre-ect niveau, herhaal na Broodmaaltijd bij afwezigheid van misselijkheid. - Ochtendmedicatie 4. Ontslag ECT-ambulant door - Arts of - Verpleegkundige - Na meten van bloeddruk en pols (IDD/behandelfiche) - Als Bloeddruk >20% boven of onder pre-ect waarde, overleg arts Ontslagcriteria Ambulante ECT - Bloeddruk en pols stabiel gedurende ten minste een uur (criteria?) - Oriëntatie 4/5 - In staat te drinken (en vocht binnen te houden) - In staat zonder hulp te stappen (beoordeel in functie van habituele toestand van patiënt) - Niet meer dan een milde misselijkheid - Niet meer dan een milde hoofdpijn - De patiënt krijgt een info- en opvolgboekje mee waarin parameters en eventuele verdere afspraken genoteerd staan. - De patiënt krijgt contactgegevens mee voor het geval zich een incident voordoet (telefoonnummers in info- en opvolgboekje) - De patiënt wordt afgehaald door een volwassen persoon

11 BIJLAGEN

12 Bijlage: Geïnformeerde toestemming ECT Hierbij geef ik toestemming voor het uitvoeren van behandeling met elektroconvulsietherapie of ECT. Dokter... heeft mij uitgelegd waarom mij deze behandeling wordt voorgesteld. Ik kreeg voldoende uitleg over de ECT-behandeling, de manier waarop ze wordt uitgevoerd, de te verwachten effecten, mogelijke bijwerkingen en risico s. Ik weet dat de behandeling onder volledige verdoving (narcose) gebeurt, en dat ik daarvoor nuchter moet zijn. Ik heb schriftelijke informatie over ECT gekregen, in de vorm van een brochure, gelezen en begrepen. Op al mijn vragen werd door de behandelend arts een bevredigend antwoord gegeven. Ik begrijp dat mijn toestemming geldt voor een ECT-kuur die bestaat uit verschillende sessies. Op elk ogenblik tijdens de behandeling kan ik, zonder daarvoor een reden op te geven, mijn toestemming terugtrekken Ik verleen mijn toestemming tot de geplande ECT-behandelingen volledig uit vrije wil. Naam!!!! Geboortedatum Datum! Handtekening! Handtekening arts

13 Bijlage: Geïnformeerde toestemming ECT voor vertrouwenspersoon of wettelijke vertegenwoordiger van wilsonbekwame patiënten Betreft: Toestemming ECT bij de heer/mevrouw... Ondergetekende,... (naam),... (relatie tot patiënt) van bovengenoemde, is door dokter... ingelicht over de geplande elektroconvulsietherapie of ECT. Er werd voldoende uitgelegd waarom voor deze behandeling wordt gekozen, hoe ze wordt uitgevoerd (onder volledige verdoving (narcose)), wat de te verwachten effecten, mogelijke bijwerkingen en risico s zijn. Ondergetekende heeft ook schriftelijke informatie over ECT gekregen, in de vorm van een brochure. Op al mijn vragen werd door de behandelend arts een bevredigend antwoord gegeven. Ik begrijp dat mijn toestemming geldt voor een ECT-kuur die bestaat uit verschillende sessies. Van zodra bovengenoemde opnieuw in staat is een beslissing te nemen, zal deze toestemming met hem of haar opnieuw besproken worden. Naam!!!! Geboortedatum Datum! Handtekening! Handtekening arts

14 Bijlage: Wet betreffende de rechten van de patiënt ( ) Artikel Recht op Toestemming Art De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. Deze toestemming wordt uitdrukkelijk gegeven behalve wanneer de beroepsbeoefenaar, na de patiënt voldoende te hebben geïnformeerd, uit de gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden. Op verzoek van de patiënt of van de beroepsbeoefenaar en met de instemming van de beroepsbeoefenaar of van de patiënt, wordt de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier. 2. De inlichtingen die aan de patiënt verstrekt worden, met het oog op het verlenen van diens toestemming bedoeld in 1, hebben betrekking op het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd. 3. De in 1 bedoelde informatie wordt voorafgaandelijk en tijdig verstrekt en onder de voorwaarden en volgens de modaliteiten voorzien in 2 en 3 van artikel De patiënt heeft het recht om de in 1 bedoelde toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken. Op verzoek van de patiënt of de beroepsbeoefenaar wordt de weigering of intrekking van de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier. De weigering of intrekking van de toestemming heeft niet tot gevolg dat het in artikel 5 bedoelde recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking jegens de beroepsbeoefenaar ophoudt te bestaan. Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen. 5. Wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger zoals bedoeld in hoofdstuk IV, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt. De beroepsbeoefenaar maakt hiervan melding in het in artikel 9 bedoelde patiëntendossier en handelt van zodra dit mogelijk is overeenkomstig de bepalingen van de voorgaande paragrafen.

15 Bijlage: Procedure ECT Time-Out Time Out Behandeldag Poster voor Behandelkamer

16 Bijlage: Procedure ECT Time-Out Time Out Behandelsessie Poster voor Behandelkamer

17 Bijlage: Ontslag uit ontwaakkamer (Aldrete-score) Motoriek: patiënt kan vrijwillig of op vraag bewegen: 4 ledematen!!!!!!!!! 2 2 ledematen!!!!!!!!! 1 0 ledematen!!!!!!!!! 0 Ademhaling Patiënt kan diep ademhalen en kuchen!!!!! 2 Dyspnoe, beperkte ademhaling!!!!!! 1 Apnoe!!!!!!!!! 0 Bloeddruk BP ± 20 mm van pre-ect niveau!!!!!! 2 BP ± mm van pre-ect niveau!!!!! 1 BP ± 50 mm van pre-ect niveau!!!!!! 0 Bewustzijn Wakker!!!!!!!!! 2 Wekbaar!!!!!!!!! 1 Niet wekbaar!!!!!!!!! 0 Saturatie Kan saturatie >92% aanhouden op kamerlucht!!! 2 Heeft zuurstof nodig om saturatie >90% aan te houden!! 1 Saturatie <90% met zuurstoftoediening!!!! 0 Ontslag uit ontwaakkamer, door verpleegkundige, kan wanneer er een score is van 9 of 10. Referentie Aldrete JA. The post anaesthesia recovery score revisited [letter]. J Clin Anesth 1995,7:89