Casus bespreking De patiënt met een CVA Astrid Hoedemaekers
Casus.. Dhr K, 67 jr VG: Hypercholesterolemie Door buurvrouw aangetroffen voor TV. Niet aanspreekbaar. SEH: EMV 3, tensie 202/110mmHg, tachycard, glucose 10,1
Neurologisch onderzoek E1 M1 V1, dwangstand hoofd naar links. Geen trekkingen. Incontinentie voor urine. HZ: pupillen isocoor en beiderzijds lichtreactief; iets divergente oogstand; geen nystagmus; symmetrisch gelaat. T: hypertonie bdz, tonus rechts > links R: BPR, TPR, KPR en APR bdz levendig, VZR babinski bdz. Corneareflex/oculocefaalreflex nl
Volledige occlusie origo en V4 segment rechter arteria vertebralis, uitbreidend tot in nagenoeg de gehele lengte van arteria basilaris.
Volledige occlusie origo en V4 segment rechter arteria vertebralis, uitbreidend tot in nagenoeg de gehele lengte van arteria basilaris.
Dens artery sign Mair et al, Stroke 2015 Sens = 52.4%, spec = 94.9%
Conclusie icva obv occlusie A. Basilaris met forse neurologische uitval Geen interventie gezien onduidelijk tijdsinterval Clopidrogel
icva prevalentie 2013 Feigin et al, Neuroepidemiology 2015
CVA mortaliteit Ma et al, JAMA 2015
Anatomie Mesencephalon Pons A Cerebri post Distale segment Middelste segment Proximale segment Medulla A Vertebralis
Collateraal vorming Marinkovic et al, Neurosurgery 1993
Kliniek Proximale-midden segment: hemiplegie of (meestal) quadriplegie Bewustzijnsverlies Dysarthrie/dysfagie (anarthrie/aphagie) Horizontale blikparese Uitval andere hersenzenuwen
Kliniek Distaal segment Verlaagd bewustzijn Quadriparesis Oculomotore en pupillomotore dysfunctie Afhankelijk van collaterale flow uit anterieure circulatie Thalamus: verwardheid/amnesie A cerebri post: hemianopsie/corticale blindheid
Diagnostiek NCCT: differentiatie bloedig/onbloedig CT-A: localisatie en anatomie vaatocclusie, collateralen CT-P: weefselperfusie: penumbra vs infarct
Infarct vs penumbra Prabhakaran et al, JAMA 2015
Duur penumbra Interindividueel Localisatie Collateraal vorming Intrinsieke gevoeligheid Kidwell et al, Stroke 2003
Iv trombolyse < 3 h : OR 1.75 (95% CI 1.35-2.27) 3-4.5h: OR 1.26 (95% CI 1.05-1.51) > 4.5 h: OR 1.15 (95% CI 0.95-1.40) Emberson et al, Lancet 2014
Emberson et al, Lancet 2014
Effect van proximale occlusie Iv rtpa placebo Anterior Major occlusion 35% 17% No occlusion 46% 31% Posterior Iv rtpa placebo Major occlusion 33% 17% No occlusion 46% 31% Gonzalez et al, Stroke 2013
Intra-arteriele trombolyse: PROACT II Proximale MCA occlusie ia trombolyse + iv heparine vs iv heparine Randomisatie < 6 uur Furlan et al, JAMA 1999
Intra-arteriele trombolyse: MELT Proximale MCA occlusie ia trombolyse vs niets (!) Randomisatie < 6 uur Ogama et al, Stroke 2007
Mechanische trombectomie
Mechanische trombectomie Oudere studies (2013) coil retrievers 21% geen proximale occlusie Nogueira et al, Lancet 2012
Moderne mechanische trombectomie 2015 Iv rtpa + ET vs Iv rtpa Proximale occlusies MR CLEAN NNTB 8 EXTEND 1A NNTB 3 SWIFT PRIME NNTB 4 REVASCAT NNTB 6 ESCAPE NNTB 4
Time is brain Prabhakaran et al, JAMA 2015
Selectie van patienten Geen studies bij patiënten met NIHSS 5 Leeftijd op zichzelf geen criterium Daniere et al, AJNR 2015
Selectie van patienten Type occlusie M1 en terminale ICA fragment even effectief CT-P criteria Kleine infarct kern Aanwezige penumbra Mate van collateraal vorming mrs MT arm 53-71% vs 33-44% Verschil MT tov iv alleen 24-31% vs 14-16% Mogelijkheid voor MT > 6 h obv imaging?
Casus Dag na opname E4M2Vt. Dwangstand van hoofd naar links. Ogen staan in midline. Kan ze iets bewegen omhoog, niet opzij. Sluit en opent ogen op verzoek. LR +/+, CR +/+ Geen andere motoriek mogelijk VZR bdz vlgs Babinski
Casus: diagnose?? Patiënt wordt suffer CT
Neurologische achteruitgang Qureshi et al, CCM 2003
Oedeem Simard et al, Lancet Neurol 2007
CT-perfusie (OR 28, 95% CI 1.75 452.98; p = 0.02). Ozkul et al, Eur Neurol 2014
Hemorrhagische transformatie Bloedig infarct (binnen gebied ischemie) Per-infarct (parenchymateuze) bloeding Paciaroni et al, Stroke 2008
Voorspellers van HT Incidentie - Obductie 38-71% - CT 13-43% - Symptomatisch 0.6-20% Jickling et al, J cereb blood flow metab 2014
Casus Herstel bewustzijn binnen enkele dagen Geen herstel motoriek Communicatie met patient verloopt via gesloten vragen/letterbord Verzoek om euthanasie gehonoreerd (1maand na opname)
Lange termijn uitkomst Jung et al, Stroke 2011
Vraag 1. Wat is de optimale bloeddruk bij oedeemvorming en HT 2. Wat is de beste trombose profylaxe bij HT 3. Welke niet-chirurgische behandelopties zijn er voor de behandeling van oedeem na een ischemisch CVA 4. Verbetert decompressie van de fossa posterior de uitkomst?
Bloeddruk Bloeddruk Perfusie Oedeem/HT Bloeddruk
Bloeddruk Vemmos et al, J Int Med 2004
Hogere bloeddruk: meer complicaties Berge et al, Stroke 2015
Bloeddruk verlaging Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) Berge et al, Stroke 2015
Bloeddruk verlaging Richtlijn RR < 220/120 RR syst 140-160 RR diast 90-100 Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) Li et al, J Clin Hypertension 2015
Trombose profylaxe Pneumatische + elastische kousen vs elastische kousen Lacut et al, Neurology 2005
Kousen vs placebo Clot-I et al, Lancet 2009
Trombose profylaxe Paciaroni et al, Thromb Haemost 2011
Trombose profylaxe DVT PE Paciaroni et al, Thromb Haemost 2011 Geen toename bloedige complicaties
Drukbehandeling na icva Schwarz et al, Stroke 1998
Drukbehandeling na icva Na correctie baseline verschillen: geen effect of harm Bereczki et al, Stroke 2003
Integriteit bloed-hersen barriere
Decompressie craniotomie: ACM Kans op afhankelijkheid 10x groter
Fossa posterior Decompressie craniotomie +/- EVD Juttler et al, Stroke 2009
Lange termijn uitkomst Juttler et al, Stroke 2009
Lange termijn uitkomst Pfefferkorn et al, Stroke 2009
Vragen?