H U I S A R T S & N A V O R M I N G S T I L L E M E I S J E S, A G R E S S I E V E J O N G E N S Depressie in de bijsluiter? B. TREMMERY Hoewel een depressie bij kinderen niet vaak voorkomt, is het belangrijk deze diagnose tijdig te herkennen. Met een juiste aanpak is het immers mogelijk om een chronisch verloop van depressie op latere leeftijd te voorkomen. Een depressie bij kinderen herkennen is echter niet zo eenvoudig. De huisarts kan wel een belangrijke rol spelen in het vroegtijdig detecteren van gedragsproblemen bij het kind en het tijdig doorverwijzen voor een diagnose. Ook in de opvolging neemt de huisarts vaak een centrale rol in. Een depressie bij kinderen is vaak moeilijker te herkennen en gaat gepaard met uiteenlopende klachten Lange tijd werd gedacht dat kinderen niet depressief konden worden en dat een depressie pas op latere leeftijd ontstond. Het beeld van het vrolijke, onbezorgde kind primeerde. Iedereen die dagelijks met kinderen te maken heeft, weet dat dit beeld helaas niet altijd klopt. Sinds de jaren 80 wordt algemeen aanvaard dat ook kinderen een depressie kunnen krijgen 1. Hoewel een depressie bij kinderen aan dezelfde criteria voldoet als bij volwassenen, is deze bij kinderen vaak moeilijker te herkennen en gaat ze gepaard met uiteenlopende klachten. Het herkennen van de symptomen en een vroegtijdige diagnostiek zijn cruciaal voor een juiste aanpak van het probleem 2. Om deze signalen goed te kunnen interpreteren is voldoende kennis nodig van de emotionele ontwikkeling van kinderen. De gevoelsdifferentiatie, het inlevingsen empathische vermogen en de aanpassingsmogelijkheden aan de omgeving verschillen immers sterk naargelang de leeftijd. Zo heeft bijvoorbeeld een extreme koppigheid bij een twee- à driejarige peuter een andere betekenis in een latere levensfase en zijn angstklachten bij een lagereschoolkind meer leeftijdsgebonden. Het is daarom belangrijk steeds te differentiëren of het over een normaal opvoedings- of leeftijdsspecifiek probleem gaat, dan wel of verdere professionele hulp noodzakelijk is. In dit artikel behandelen we de terminologie en prevalentie van depressieve stoornissen bij kinderen, alsook de kenmerken en het verloop van depressie bij kinderen, de kinderpsychiatrische comorbiditeit, de oorzaken en de behandeling. Er wordt niet dieper ingegaan op de bipolaire stoornis bij kinderen. Het bestaan, de diagnostische criteria en de persistentie naar volwassenheid van de bipolaire stoornis bij kinderen is momenteel omstreden. Terminologie en prevalentie Depressieve stoornissen worden op basis van de ernst en de duur van de symptomen van elkaar onderscheiden. De indeling bij volwassenen verschilt niet van deze bij kinderen en wordt uitgebreid beschreven in het julinummer van Huisarts Nu 2007 3. Veelvoorkomend zijn kinderen die gedurende enkele dagen een depressieve stemming hebben. Indien de depressieve klachten steeds minder dan twee weken duren, kan er niet van een depressie gesproken worden. Daarvoor moeten de symptomen minimaal twee weken aanwezig zijn. Bij een dysthyme stoornis is de depressieve stemming aanwezig gedurende een periode van minimaal één jaar. Afhankelijk van de onderzoeksmethodes schatten onderzoekers dat ongeveer 1% van de kinderen jonger dan zes jaar een depressie heeft. Tussen zes en twaalf jaar loopt dat percentage op tot 1 à 5% en tussen twaalf en achttien jaar schommelt het tussen 1 en 8% 4,5. Deze cijfers tonen dat het klinische beeld van een depressie bij kinderen zeldzaam is, in tegenstelling tot volwassenen bij wie wereldwijd een prevalentie van 6 tot 16% aangenomen wordt 6. De huisarts zal per duizend patiëntencontacten bij kinderen slecht 0,44 kinderen met een depressie zien, bij volwassenen loopt dit op tot 15 patiënten 7. Dysthymie heeft een prevalentie van 0,6 tot 1,7% bij kinderen vóór de puberteit en van 1,6 tot 8% bij adolescenten. Dysthymie wordt vaak beschouwd als een intermediaire stoornis die op oudere leeftijd een verhoogd risico op de ontwikkeling van depressie geeft 8. Kenmerken van een depressie bij kinderen Diagnostische criteria De diagnostische criteria zijn bij kinderen dezelfde als bij volwassenen. Toch is het niet altijd gemakkelijk om een 560 Huisarts Nu december 2008; 37(10)
depressie bij kinderen te herkennen. Centraal staan gevoelens van neerslachtigheid en somberheid, dikwijls met een prikkelbare of norse stemming en dat gedurende het grootste deel van de dag. De diagnostische richtlijnen zoals beschreven door M. Lemiengre in het julinummer 2007 van Huisarts Nu kunnen richtinggevend zijn voor de evaluatie van kinderen met stemmingsproblemen 9. Naast deze stemmingsveranderingen zijn er de somatische symptomen zoals gewichtsverandering, insomnia, hypersomnia, agitatie en moeheid. Het kind heeft vaak cognitieve symptomen met een geringe zelfachting en concentratieproblemen en vertoont een duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten en in de omgang met anderen. Deze symptomen moeten minstens twee weken bestaan en een duidelijke impact op het algemene functioneren hebben 2. De kenmerken van een depressie zijn echter niet uniek. Er is een grote symptoomoverlap met andere kinderpsychiatrische stoornissen. Zo komen concentratieproblemen ook voor bij een leerstoornis, ADHD, posttraumatische stressstoornis en andere. Ook rouwprocessen of angststoornissen hebben een aantal kenmerken gemeen met depressie. Leeftijdsafhankelijke symptomen Kinderen kunnen meestal nog niet zo goed uitdrukken wat ze precies voelen. Dat wordt enerzijds bepaald door het vermogen om te verbaliseren, wat slechts toeneemt bij het opgroeien. Anderzijds leren kinderen nog volop verschillende gevoelens van elkaar te onderscheiden. Daarom laten kinderen via hun gedrag en spel aan hun omgeving merken dat er iets fout loopt. Het is dus belangrijk om achter lastig gedrag te zoeken naar wat er echt aan de hand is. Van een prikkelbaar, agressief kind verwacht men op het eerste gezicht niet dat het depressief is. Toch kan achter die agressiviteit een depressie schuilgaan 10. De zeer grote variabiliteit van de depressieve symptomatologie is dan ook leeftijdsafhankelijk. Zo zal een zuigeling of peuter die belangrijke en langdurige deprivatie en onderstimulatie kent, vaak een algemene, trage en gestage achteruitgang kennen. Dit fenomeen van failure to thrive is te wijten aan een depressie. Peuters en kleuters kunnen ook nog niet hun gevoelens van verdriet en onbehagen Van een prikkelbaar, agressief kind verwacht men op het eerste gezicht niet dat het depressief is Meisjes zijn sneller geneigd in zichzelf te keren en te klagen over lichamelijke pijnen en angsten, waardoor de depressie misschien minder herkend wordt op een verbale manier uiten. Depressieve symptomen komen dan meestal tot uiting in apathie, teruggetrokken zijn en een vertraging of regressie in de ontwikkelingsmijlpalen. Maar evengoed worden hyperactief gedrag, snel wisselend spel en agressieve buien gezien. Schoolkinderen kunnen al beter gevoelens en andere interne processen op een verbale manier uiten. Toch zullen ze vaak onvoldoende taalvaardig zijn om hun gevoelens te uiten en resulteren depressieve gevoelens in psychosomatische klachten (hoofd- en buikpijnklachten), uiteenlopende angstklachten (schoolfobie, extreme separatieangst) en prikkelbaarheid (temper tantrums en gedragsproblemen). Andere depressieve kinderen zullen dan weer hun gevoel van onbehagen compenseren door anderen steeds te willen behagen en sociaal wenselijk gedrag te laten zien. Op die manier zijn de depressieve klachten minder zichtbaar. Jongens tussen zes en twaalf jaar lopen iets meer risico op een depressie dan meisjes van die leeftijd. Meisjes zijn sneller geneigd in zichzelf te keren en te klagen over lichamelijke pijnen en angsten, waardoor de depressie misschien minder herkend wordt. Jongens daarentegen richten hun depressie gemakkelijker op de buitenwereld, bijvoorbeeld door agressief gedrag. Tijdens en na de puberteit zijn meisjes dan weer vatbaarder voor het ontwikkelen van een depressie. Klinisch verloop van depressie bij kinderen Gemiddelde duur en herval De gemiddelde duur van een depressie bij kinderen is zeven tot negen maanden. De meerderheid van de kinderen kent remissie na één à twee jaar, maar bij 6 tot 10% zal de depressie een chronisch verloop kennen 2. Zelfs bij een succesvolle behandeling zal de helft van de kinderen na twee jaar hervallen. Na vijf jaar is dat 70%. Hierbij is het onduidelijk of de relaps te wijten is aan een natuurlijk verloop van de aandoening, dan wel of die het gevolg is van een te vroegtijdige beëindiging van de behandeling. De belangrijkste risicofactoren voor een chronisch verloop of een relaps zijn de jonge leeftijd bij een eerste depressie, de ernst van de symptomen, de aanwezigheid van andere psychiatrische stoornissen (comorbiditeit), geringe therapietrouw, (chronische) negatieve gebeurtenissen, familiale kwetsbaarheid voor depressie en zwak psychosociaal functioneren 10. Huisarts Nu december 2008; 37(10) 561
Gevolgen voor de ontwikkeling Een depressie beïnvloedt de ontwikkeling van het kind op verschillende manieren. Er zijn (blijvende) ernstige beperkingen in het sociale, emotionele, cognitieve en interpersoonlijke functioneren. De interactie en de hechting tussen het kind en zijn ouders, maar ook het gezinsfunctioneren zullen in belangrijke mate gehinderd worden door de depressieve symptomen 10. Depressie bij kinderen verhoogt net zoals bij volwassenen de kans op een suïcide en resulteert op latere leeftijd in een verhoogde kans op druggebruik, bijkomende psychiatrische stoornissen en ernstige beperkingen in algemeen functioneren. Dat resulteert onder andere in geringere academische prestaties en opleidingen dan men volgens de mogelijkheden van het kind zou verwachten. recidieven Kinderpsychiatrische comorbiditeit Onderzoek toont aan dat er zeker bij jonge kinderen vaak sprake is van onderdiagnostiek en onderbe- Uit verschillende onderzoeken blijkt dat kinderen met een depressie een verhoogd risico hebben om naast de depressie ook nog andere kinderpsychiatrische stoornissen te hebben of te ontwikkelen. In dat geval spreken we van comorbiditeit, wat betekent dat twee of meerdere stoornissen samen optreden 4,11. Comorbiditeit bij depressie is eerder regel dan uitzondering (40-70%) en dat zowel in klinische als epidemiologische studies 12. Angststoornissen, zoals separatieangststoornis, PTSS of veralgemeende angststoornis zijn de belangrijkste comorbiditeiten, waarbij aangenomen wordt dat de angststoornis veelal de depressie voorafgaat 8. Een tweede belangrijke groep vormen de gedragsstoornissen zoals ADHD of antisociale gedragsstoornis. De aanwezigheid van comorbiditeit bepaalt de prognose en de outcome van een depressie in aanzienlijke mate. Zo zullen kinderen met een depressie en leerstoornissen het op school moeilijker hebben dan kinderen met enkel een handeling leerstoornis. Daarnaast blijken kinderen met ADHD en stemmingsstoornissen een groter risico te hebben voor zelfdoding of langdurige, invaliderende opnames in de psychiatrie. Het is dan ook van groot belang om deze kinderen vroegtijdig te detecteren en te behandelen 13. Verschillende oorzaken Het ontstaan van een depressie is multicausaal. Het samenvallen van verschillende factoren bepaalt of een kind Kinderen van depressieve ouders hebben vaker op jonge leeftijd hun eerste depressie en hebben meer al dan niet depressief wordt. Hierbij spelen genetische, neurobiologische, omgevings- en kindfactoren een gezamenlijke rol. Tweeling- en adoptiestudies tonen een erfelijkheidscoëfficiënt van gemiddeld 40%. In vergelijking met autisme (90%), schizofrenie (80%) of ADHD (70%) toont dit resultaat dat omgevingsfactoren eveneens bijdragen tot de depressie. Er is een duidelijk verband met belangrijke zaken zoals ingrijpende traumatische gebeurtenissen, ziekte of handicap en verwaarlozing. Kindgebonden factoren zoals persoonlijkheid, sociaal disfunctioneren, zelfbeeld, maar ook gezinsfunctioneren, opvoedingsstijl of de gezinssituatie kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van een depressie. Er blijkt ook een sterke relatie te bestaan tussen een ouderlijke depressie en de leeftijd waarop een kind zijn eerste depressie had. Kinderen van depressieve ouders hebben vaker op jonge leeftijd hun eerste depressie en hebben meer recidieven. De depressie kent bij deze kinderen ook een hardnekkiger karakter. Wanneer een kind vroeger al eens met een depressie kampte, blijft het risico op relaps groot. Behandeling Onderbehandeling Het is belangrijk om depressie bij het kind vroegtijdig te herkennen. Onderzoek toont aan dat er zeker bij jonge kinderen vaak sprake is van onderdiagnostiek en onderbehandeling 14. Naast de kinderpsychiater hebben ook huisartsen en pediaters een belangrijke taak te vervullen bij de screening, de diagnostiek en de behandeling van depressie. Een correcte diagnose moet door een deskundige worden gesteld. Die maakt daarvoor gebruik van gesprekken, vragenlijsten, spelobservatie en eventueel testen. Zowel het kind als de onmiddellijke omgeving worden bevraagd. Eens de diagnose depressie is gesteld en er voldoende psycho-educatie aan de ouders en het kind gegeven is, kan met de behandeling worden gestart. Combinatie van verschillende therapieën De behandeling van een depressie is multimodaal 15,16. Psychotherapie zal een belangrijke plaats innemen bij de behandeling, maar evenzeer kunnen een schoolevaluatie en eventuele heroriëntatie, sociale vaardigheidstraining, vrijetijdsbesteding of leerbegeleiding onderdeel zijn van 562 Huisarts Nu december 2008; 37(10)
een therapeutisch proces. Bij de psychotherapeutische begeleiding van het kind, liefst gecombineerd met ondersteuning van het gezin, kan de nadruk liggen op het installeren van een positief gezinsklimaat met duidelijke regels en afspraken, waarbij het positieve gedrag van het kind beloond wordt in plaats van het negatieve gestraft. De noodzakelijkheid van een medicamenteuze behandeling dient steeds geëvalueerd te worden. Medicamenteuze behandeling Een belangrijke studie die het effect van verschillende therapeutische benaderingen onderzocht was de Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) 17. Hierbij kregen 439 jongeren met depressie, verdeeld over vier groepen, één van de volgende behandelingen: medicatie (fluoxetine), gedragstherapie, een combinatieprogramma bestaande uit gedragstherapie en medicatie, of een placebobehandeling. De jongeren werden gedurende negen maanden intensief gevolgd en na één jaar volgde een herevaluatie. De combinatietherapie had de hoogste graad van remissie, maar jammer genoeg bleek na het beëindigen van de studie ook in deze groep nog 65% van de jongeren duidelijk hinder van de depressie te ondervinden. Voor de andere groepen (fluoxetine, gedragstherapie, placebo) was dat respectievelijk 80%, 86%, en 81% 18. Het idee dat medicatie de kans op een geslaagde suïcide verhoogt, kon in deze studie niet bevestigd worden. Het lijkt er dan ook op dat de kinderpsychiater de medicamenteuze behandeling een plek in de behandeling van depressie bij kinderen kan geven. De tricyclische antidepressiva hebben hierbij om veiligheidsredenen geen plaats, maar de SSRI s zijn mogelijk goede alternatieven op het vlak van veiligheid en doeltreffendheid. In de toekomst zullen veiligheidstudies hopelijk ook het gebruik van SNRI s bij kinderen en adolescenten mogelijk maken. Hierbij kunnen volgende bijwerkingen voorkomen: somatische klachten, agitatie en prikkelbaarheid met een toegenomen suïcidegedachten, agressief gedrag en manische episode. Als een van deze bijwerkingen zich voordoet, moet de arts de indicatie voor het gebruik van antidepressiva opnieuw en grondig overwegen. De posologie verschilt weinig met die van volwassenen en net zoals bij volwassenen is het belangrijk om een succesvolle medicamenteuze behandeling gedurende lange tijd (minimum één jaar) aan te houden. Dit artikel werd als lezing gebracht tijdens het 38ste Medisch- Psychologisch Weekend van Domus Medica te Brugge op 6 en 7 oktober 2007, en werd tevens opgenomen in het congresverslagboek. Besluit In tegenstelling tot wat de uitgebreidheid aan literatuur over depressie bij kinderen doet vermoeden, is depressie bij kinderen een eerder zeldzame aandoening. Toch is het belangrijk deze aandoening tijdig te detecteren gezien het chronische verloop en de hoge graad van invaliditeit. Om deze reden is er een belangrijke rol weggelegd voor de huisarts en de pediater. De huisarts bevindt zich door de regelmatige contacten met het kind en zijn familie in de ideale positie om gedragsproblemen die ontstaan door een depressie, tijdig te detecteren en het kind door te verwijzen. Het chronische verloop van deze ziekte, vaak in gezinnen waar een van de ouders een geschiedenis van depressie kent, vergt een multidisciplinaire aanpak. De huisarts kan bij de monitoring van de behandeling en de opvolging van het gezinsfunctioneren een centrale rol opnemen. AUTEUR B. Tremmery is kinderpsychiater, systeemtherapeut en MSc. Biostatistics. Ze is verbonden aan PC Caritas te Melle en MPIGO De Oase te Gent. Literatuur 1 Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, et al. Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1427-39. 2 Coyle JT, Pine DS, Charney DS, et al. Depression and bipolar support alliance consensus statement on the unmet needs in diagnosis and treatment of mood disorders in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1494-503. 3 Heyrman J. De essentie van het depressief zijn (2). Het biopsychosociale depressiemodel. Huisarts Nu 2007;36:282-4. 4 Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:57-87. 5 Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British child and adolescent mental health survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1203-11. 6 Bartholomeeusen S, Buntinx F. Depressie in de huisartspraktijk: Epidemiologische kenmerken van depressie in de huisartspraktijk in Vlaanderen. Gezondheidsindicatoren 2000. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 2002:170-3. 7 Ziekten in de huisartspraktijk in Vlaanderen. 2003. www.intego.be. 8 Lahey BB, Applegate B, Waldman ID, et al. The structure of child and adolescent psychopathology: generating new hypotheses. J Abnorm Psychol 2004;113:358-85. 9 Lemiengre M. De diagnostiek van depressie: benadering door de huisarts. Huisarts Nu 2007;36:284-6. 10 Birmaher B, Brent D, Bernet W, et al. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:63S-83S. Huisarts Nu december 2008; 37(10) 563
11 Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P, et al. Co-existing disorders in ADHD: implications for diagnosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13(Suppl1):I80-92. 12 Buitelaar JK, Van Engeland H. Epidemiological approaches to hyperactivity. In: Sandberg S, ed. Hyperactivity Disorders. Cambridge: Cambridge University Press, 1996:26-68. 13 Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, et al. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year followup study. Psychol Med 2006;36:167-79. 14 Tremmery S, Buitelaar JK, Steyaert J, et al. The use of health care services and psychotropic medication in a community sample of 9-yearold schoolchildren with ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007;16:327-36. 15 Klein DN, Dougherty LR, Olino TM. Toward guidelines for evidencebased assessment of depression in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2005;34:412-32. 16 McCarty CA, Weisz JR. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: What we can (and can't) learn from meta-analysis and component profiling. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: 879-86. 17 March J, Silva S, Vitiello B. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Methods and message at 12 weeks. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1393-403. 18 Vitiello B, Rohde P, Silva S, et al. Functioning and quality of life in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1419-26. 564 Huisarts Nu december 2008; 37(10)