COIG Klinische Farmacologie Integratiecasus Jorie Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/vasculair geneeskundige Erasmus MC
Casus 1 Mw H -72 jaar B/ start amoxicillineà Advies over dosering? Sinds 1 dag opgenomen; - Medium Care - Sepsis; cerebraal abces - Anuur Pagina 2
1. 45 ml/min/1.73 m2 (MDRD) 2. 79 ml/min (Cockcroft Gault) 3. 10-30 ml/min 4. < 10 ml/min 5. Ik weet het niet 6. Niemand weet het Wat is de nierfunctie?
Cockcroft en Gault BMI = 41! MDRD
Wat is de nierfunctie? Antwoord 1. 45 ml/min/1.73 m2 (MDRD) 2. 79 ml/min (Cockcroft Gault) 3. 10-30 ml/min 4. < 10 ml/min 5. Ik weet het niet 6. Niemand weet het Creatinine levels will not reflect the actual GFR until steady-state has been reached! Pagina 5
B/ Start amoxicilline SWAB: amoxicilline 6d 2000 mg Amoxicilline Pagina 6
Patiënt factoren om rekening mee te houden 7
Welke startdosis amoxicilline? Interactieve vraag 1. 3d 500 mg 2. 3d 1500 mg 3. 3d 2000 mg 4. 6d 2000 mg 8
Wat te doen? Vroege fase sepsis: 1-3 dagen Latere fase sepsis > 4dagen 9
Wat te doen? Effectiviteit van amoxicilline wordt bepaald door T>MIC Minimal inhibitory concentration MIC? 10
TDM? 11
Wat te doen? Toxiciteit? Plasmaconcentraties klinisch niet bruikbaar voor inschatten mogelijke toxiciteit. Neurologische symptomen: psychose, insulten: Casuïstiek, zeldzaam Hematurie, nierfalen: Zeldzaam, lijkt niet dosisgerelateerd 12
13
Voorstel voor dosering Jullie antwoorden; 85% maximale dosering Meningitis 6d 2000 mg Ernstige infectie 3d 2000 mg 15% gereduceerde dosis Antwoord vraag 2 1. 3d 500 mg 2. 3d 1500 mg 3. 3d 2000 mg 4. 6d 2000 mg 14
Behandelvoorstel: Starten met maximale dosering 6d 2000 mg: niet onderdoseren! Geen NTW: Kans op toxiciteit kleiner dan kans op therapiefalen bij onderdoseren Op geleide van nierfunctie eventueel dosisreductie overwegen in de loop van de dagen 15
Wat te doen met? Thuismedicatie Furosemide 2d40 mg Spironolacton 25 mg 1d Metoprolol mga 1d 50 mg Amlodipine 5 mg 1d Perindopril 8 mg 1d Prednison 10 mg 1d Acetylsalicylzuur 80 mg 1d Escitalopram 10 mg 1d Diclofenac 50 mg zn 16
Wat te doen met? Thuismedicatie Furosemide 2d40 mg Spironolacton 25 mg 1d Metoprolol mga 1d 50 mg à metoprolol 2d 25 mg tartraat Amlodipine 5 mg 1d Perindopril 8 mg 1d Prednison 10 mg 1d à stress-schema Acetylsalicylzuur 80 mg 1d Escitalopram 10 mg 1d Diclofenac 50 mg zn 17
Casus 2 Dhr H 74 jaar Niet fit Moe Hypo s Dyspnoe d effort Duizelig Hoofdpijn 18
Medicatielijst Acetylsalicylzuur 80 mg 1d Atorvastatine 20 mg 1d Clopidogrel 75 mg 1d Diclofenac 50 mg 1-3d ZN Enalapril 10 mg 1d Glimepiride 6 mg 1d Hydrochloorthiazide 25 1d Ipratropium 20 microgram 4d2 Isosorbidemononitraat 10 mg 1d Metformine 850 mg 2d Pantoprazol 20 mg 1d Sotalol 160 mg 2d Via internet: Kamagra (sildenafil) 19
Medicatielijst (per indicatie) Acetylsalicylzuur 80 mg 1d Clopidogrel 75 mg 1d Atorvastatine 20 mg 1d Hydrochloorthiazide 25 1d Enalapril 10 mg 1d Isosorbidemononitraat 10 mg 1d Sotalol 160 mg 2d Glimepiride 6 mg 1d Metformine 850 mg 2d Diclofenac 50 mg 1-3d ZN Ipratropium 20 microgram 4d2 Pantoprazol 20 mg 1d Via internet: Kamagra (sildenafil) Na MI Sec cardiovasc preventie DM-2 Gonartrose COPD Bij DAPT en NSAID Erectiele dysfunctie
Interactieve vraag Op welke antistolling heeft de patiënt recht? 1. Ascal 2. Clopidogrel 3. Ascal + clopidogrel 4. VKA 5. NOAC 21
Antwoord Op welke antistolling heeft de patiënt recht? 1. Ascal 2. Clopidogrel 3. Ascal + clopidogrel 4. VKA 5. NOAC Atriumfibrilleren CHA2DS2-VASC 6 (13.9% kans op event/jaar) NOAC: dosisaanpassing! 22
Farmacotherapeutische anamnese Wat verwacht de patiënt van zijn medicatie, wat vindt de patiënt van zijn farmacotherapie? Wat zijn de ervaringen van de patiënt met de huidige medicatie en de eerder gebruikte medicatie? Heeft de patiënt klachten, is de farmacotherapeutische behandeling effectief? Ervaart de patiënt bijwerkingen? Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie? Gebruikt de patiënt zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen? Hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op? Ervaart de patiënt praktische problemen bij het gebruik van zijn medicatie? Om welke redenen wijkt de patiënt af van het geadviseerde gebruik?
1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 80% bij 1 geneesmiddel 70% bij 2 geneesmiddelen 65% bij 3 geneesmiddelen 50% bij 4 geneesmiddelen..% bij 16-20? Vraag het uw patiënt Claxton et al. Clin therapy 2001: 1296-310 24
Klachten: hypoglykemieën Diabetes HbA1C 74 mmol/mol Stop glimepiride Switch naar gliclazide; minder kans op hypoglykemie Metformine 2d 850 mg; juiste dosering? 25
Interactieve vraag Wat is de maximaal mogelijke dosering metformine? 1d 500 mg 2d 500 mg 2d 850 mg 3d 850 mg 26
Interactieve vraag Wat is de maximaal mogelijke dosering metformine? 1d 500 mg 2d 500 mg 2d 850 mg 3d 850 mg 27
Klachten: hoofdpijn, vermoeidheid en duizeligheid Sildenafil: fosfodiësterase 5 remmer >10% hoofdpijn 1-10% duizeligheid Combinatie met nitraat: hypotensie Stop! Isosorbidemononitraat >10% hoofdpijn 1-10% vermoeidheid en duizeligheid Overweeg te staken; Geen effect op prognose Klachten monitoren 28
Dyspnoe d effort Etiologie onduidelijk; COPD voldoende behandeld? Decompensatio cordis? Handelen naar klinisch bevinden en aanvullende diagnostiek Bijwerking? 29
2. Farmacotherapeutische analyse onderbehandeling niet-effectieve behandeling overbehandeling (potentiële) bijwerking klinisch relevante contra-indicatie en interactie onjuiste dosering probleem bij gebruik 30
Onderbehandeling: is er een indicatie voor PPI? 1. Ja, gezien de leeftijd 2. Ja, gezien het gebruik van VKA/NOAC 3. Nee 31
Interactieve vraag Is er een indicatie voor een PPI? 1. Ja, gezien de leeftijd 2. Ja, gezien het gebruik van VKA/NOAC 3. Nee 32
Niet- effectieve behandeling Sotalol 2d 160 mg; Niet selectieve beta-blokker Klasse III-anti-aritmicum 80-90% renale klaring Niet effectief gezien irregulaire pols Blokkade β 2 -receptoren Vernauwing bronchiolen Remming van de glycogenolyse Verminderde hypo-awareness Dus: switch naar selectieve beta-blokker: metoprolol 33
Overbehandeling/ contra-indicaties Nierfunctie MDRD 35 ml/min Stop diclofenac Enalapril 1d 10 mg: dosering aanpassen <30 ml/min; Gezien mogelijk hypotensie en duizeligheid dosering verlagen, of switch naar fosinopril; niet renaal geklaard 34
Overbehandeling/ contra-indicaties Hypokaliëmie 3.1 mmol/l Hydrochloorthiazide >10% hypokaliëmie Staken gezien ook hypotensie en duizeligheid Sotalol + hypokaliëmie: risico op QTc verlenging en TdP 35
Nieuw lijstje! Atorvastatine 20 mg 1d Fosinopril 1d 10 mg Gliclazide 1d 80 mg mga Ipratropium 20 microgram 4d2 Metformine 850 mg 3d Metoprolol 1d 50 mg mga Nieuw: VKA/NOAC 36
Hoe gaat het verder? HbA1C 58 Metformine 3d 850 mg, gliclazide 1d 80 mg mga Ziekenhuis opname; nieuwe knie! Apotheek heeft alleen gliclazide tabletten van 30 mg mga; wat schrijft u voor? 1. 1d 3 tabletten 30 mg mga 2. 3d1 tablet 30 mg mga 3. 1d1 tablet 30 mg mga 37
Interactieve vraag Apotheek heeft alleen gliclazide tabletten van 30 mg mga; wat schrijft u voor? 1. 1d 3 tabletten 30 mg mga 2. 3d1 tablet 30 mg mga 3. 1d1 tablet 30 mg mga 38
39
Take home messages Nierfunctieschatting is (soms) een illusie?! Cave onderdosering antibiotica in vroege fase van sepsis! Antistolling; individualiseer je keuze PPI s; niet zo veilig als ze lijken: let op de indicatie! 40
41