BLENDED LEARNING EVENT SHOCK EN HAEMODYNAMIEK Rik Endeman intensivist OLVG, locatie Oost Steven Winkel IC verpleegkundige OLVG, locatie Oost
Doelen Begrip shock kunnen uitleggen Law of Eight kunnen toepassen Beredeneren keuze behandeling bij verschillende fase en vorm van shock
Inhoud Herhalen Law of Eight Theorie shock Oefenen mbv casuistiek + theoretische uitstapjes
Stemkastjes Actief met inhoud presentatie bezig zijn Stemmen niet op naam Veranderen kan! Inleveren stemkastjes! (werkt niet op TV thuis )
LAW OF EIGHT
Hypovolaemisch Veneuze return daalt
Cardiogeen links Cardiac output links daalt
Cardiogeen links: CO? A. Omlaag B. Omhoog C. Gelijk Omlaag Omhoog Gelijk
Cardiogeen links: ABP A. Omlaag B. Omhoog C. Gelijk Omlaag Omhoog Gelijk
Cardiogeen links: TPR A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Cardiogeen links: CVD A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Cardiogeen links: CO rechts A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Cardiogeen links: PAP A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Cardiogeen links: wedge A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
DISTRUBUTIEF OF CONCLUSIE LAW OF 8
Distributief Open vaatbed
Distributief : TPR A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Distributief : CVD A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Distributief : CO rechts A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Distributief : PAP A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Distributief : Wedge A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Distributief : CO links A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
Distributief : ABP A. Omhoog B. Omlaag C. Gelijk Omhoog Omlaag Gelijk
LAW OF EIGHT Hoe mee omgaan?
Schema vs Law of Eight
Druk gestuurde parameters Preload indicatoren: CVD RAP PAP LVEDP Slechte voorspellers Fluid responsiveness Teboul 2003
Kumar, Critical Care Magazine 2004:
Dynamische parameters Dynamische preload indicatoren: SPV PPV SVV Betere voorspellers Fluid responsiveness dan statsiche parameters
Monitoring
THEORIE SHOCK
Doel shocktherapie Zuurstofaanbod (DO 2 ) CO CaO 2 Slagvolume Contractiliteit Afterload Pre load Hartfreq Hb SaO 2 PaO 2
Receptoren α: vasoconstrictie van arteriolen en venen β1: verhoging contractiliteit en frequentie van het hart β2: bronchodilatatie
Contractiliteit Sympathicomimetica: Dopamine (alfa + betasympaticomimeticum) Dobutamine (betasympathicomimeticum) (nor)adrenaline (alfa + beta sympaticomimeticum) Fosfodiesteraseremmers Enoximon Perfan Calcium instroom cel Contractiliteit Diastolische functie (positief lusitroop) Vaso dilatatie perifere bloedvaten
Hartfrequentie Isoprenaline (betasympaticomimeticum) Atropine (Anticholinergicum) Pacemaker
After + pre load Nitropruside Nitroglycerine Ketanserine Enoximone
Pre load Osm COD Na K Cl Ac Bic SID MW Plasma 280 21 140 4 100 22 40 Glu 5% 278 0 0 Kristaloïden NaCl 0,9% 308 0 154 154 0 Bic 8,4% 2000 0 1000 1000 1000 Ringer s 278 0 131 5 111 29 28 Rheo 300 170 150 150 0 40 Voluven 308 36 154 154 0 130 Elo 308 50 154 154 0 200 Colloïden Hemo 308 60 154 154 0 200 Gelo 274 33 154 120 34 30 Alb 5% 290 19 145?? 60
Behandeling shock PDCA Plan: Verzamel klinische gegevens van patient Interpreteer ze maak plan stel duidelijke doelen! Do Voor plan uit Check Evalueer resultaten doelen bereikt? Act Pas waar nodig plan aan
CASUSISTIEK
CASUS 1(HYPOVOLAEMIE + COMPENSATIE) CASUS 2 (STARLING CURVE) CASUS 3 (OBSTRUCTIEF + ECHO) CASUS 4 (CARDIOGEEN + SWAN GANZ) CASUS 5 (PICCO)
Casus 1 Een 30 jarige man is met zijn brommer tegen een amsterdammertje gereden. Heeft daarbij de stuur in zin li zij gekregen Hij ziet bleek RR: 110/60 Blauwe plek li bovenbuik HF 70 Hb: 8,5
Zijn er klinische tekenen van shock? A. Ja B. Nee Ja Nee
Compensatie mechanismen 18% Vaatweerstand Normaal Gemiddelde bloeddruk 1 2 3 Bloedverlies Cardiac Output
Na 15 min
Je gaat vullen. Op welke parameter wil je het effect controleren A. Hartfrequentie B. Arteriele bloeddruk C. Centraal venuese druk D. Swan Ganz E. Veneuse saturatie Hartfrequentie Arteriele bloeddruk Centraal venuese druk Swan Ganz Veneuse saturatie
Waarover vullen heeft voorkeur? A. Perifeer infuus B. Diepe lijn Perifeer infuus Diepe lijn
Wet van Laplace Weerstand vat: Recht evenredig met lengte Omgekeerd evenredig met de doorsnee (tot de vierde macht) Diepe lijn is langer en heeft een kleinere diameter
CASUS 2 CASUS 3 CASUS 4 CASUS 5
Casus 2 75 jarige vrouw na CABG Rest sedatie en beademd VG: AP klachten Hypertensie DM type 2
56 15 83 42 25 10 8 5.3
Actie nodig? A. Ja B. Nee Ja Nee
Welke actie A. Vullen B. Inotropie C. Afwachten 33% 33% 33% Vullen Inotropie Afwachten
½infuuszak 1infuuszak ¼infuuszak Indien vullen A. ¼ infuuszak B. ½ infuuszak C. 1 infuuszak
14.21 na vullen: SvO 2 60 58% EDVI: 100 130 RVEF: 30 15% CCI: 3 1.7 l/min
Achteruitgang Verbeterd Na vullen A. Verbeterd B. Achteruitgang
Fluid responsiveness Slagvolume Inotropie Preload
Passive leg raise (PLR) 150 300 ml volume Effect < 30 sec Niet langer dan 4 minuten Auto transfusie Reversibel
Uitvoeren PLR 135 0 Rugligging, lichaam in hoek (Semi Fowler) Benen optillen in hoek van 45 0 Hoek tussen benen en lichaam blijft 135 0
Trendelenburg - PLR Hoofd laagste punt Onbekend hoeveel bloed inhoofd ophoopt Baroreceptoren geactiveerd Kans op aspiratie Hoofd horizontaal tov lichaam 150 300 ml autotransfusie Minder kans activeren baroreceptoren Minder kans op aspiratie
Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul CCM april 2008 Passive leg raise geeft een betrouwbare voorspelling of de patient fluid responsive is Passive leg raising allows reliable prediction of fluid responsiveness. Zelfs bij patienten die: Spontaan ademen Aritmieën hebben Even in patients with: spontaneous breathing activity arrhythmias
CASUS 3 CASUS 4 CASUS 5
Casus 3 28 jarige vrouw met klinische verschijnselen van shock ABP: 80/65 HF 130/min AF 30/min Diurese nihil CVD 28 mmhg
Patient
Welke vormen van shock zijn mogelijk? Meerdere antwoorden mogelijk A. Hypovolemisch B. Obstructief C. Cardiogeen D. Distributief Hypovolemisch Obstructief Cardiogeen Distributief
Welke aanvullende onderzoeken voor diagnostiek soort shock stel je voor? A. ECG B. Lactaat C. Echo cor D. Fluid challenge E. Pasive leg raise ECG Lactaat Echo cor Fluid challenge Pasive leg raise
Diagnostiek echo cor Wandbewegingsstoornissen (ischaemie) Pericardvocht Klepvitia (Rechter) ventrikel dilatatie Trombi Dissectie
Echo cor Geen wandbewegingensstoornissen Veel pericardvocht Compressie rechter ventrikel Soort shock? Een tamponade is echocardiografisch goed aan te tonen, maar nooit met zekerheid uit te sluiten!
CASUS 4 CASUS 5
Casus 4 56 jarige man Dag 7 na onderwand infarct Verward Koude klamme huid Oligure nierinsufficientie ABP: 90/65 HF 130/min irr AF 30/min sat 9 15 ltr O 2 via masker Lactaat 6 mmol, CkMb max: 100 U/l CVD 28 mmhg ECG: Q s in II,III en avf, LBTB, boezemfibrilleren X-thorax: Toegenome hartgrootte
Obstructief Cardiogeen Distributief Hypovolemisch Welke vorm van shock? A. Hypovolemisch B. Obstructief C. Cardiogeen D. Distributief
Aanvullend echo-onderzoek: Onderwand staat stil Redelijke linker + rechter ventrikel functie Rechterventrikel vergroot Geen klepafwijking / pericardvocht Bij elke vorm van cardiogene shock is een echocardiografie noodzakelijk om de oorzaak op te sporen
Differentiaal diagnose? (Meerdere antwoorden mogelijk) A. Re infarcering B. Ventrikel septum rupt. C. Mitralis Insuff D. Tamponade E. Longembolie Re infarcering Ventrikel septumrup Mitralis Insuff Tamponade Longembolie
Swan Ganz ingebracht CI: 10.1 ltr SvO 2: 85% CVD: 21 mmhg PAP 40/27 mmhg PAWP 12 mmhg EDV 155 ml/m 2
VSR MI Tamponade Longembolie Re infarcering Diagnose A. Re infarcering B. VSR C. MI D. Tamponade E. Longembolie
CASUS 5 OF CONCLUSIE
Casus 5 Hindoestaanse man 42 jaar, 70 kg MRI-cor: ASD type 2 met links rechts shunt CO van de LV van 4,6l/min CO van de RV van 14,9l/min Percutane sluiting van ASD lukt niet OK: ASD gesloten met een pericardpatch
Post OK Onbegrepen slechte RVF en een matige LVF. Start inotropie + IABP hierbij een redelijke RVF/LVF
Parameters Hemodynamiek: IABP 1:1 Dopa 5 ml/u Perfan 2 ml/u 60 100 50 11 93 Beademing: PS 8, FiO2 6, PEEP 12
Lab Lab: Post OK dag1 dag 2 ph 7,08 7,29 7,32 PCO 2 6,9 (51mmHg) 4,7 (35 mmhg) 4,3 (32 mmhg) po 2 10,1 (76 mmhg) 10,5 (79 mmhg) 10,3 (77 mmhg) Bic 15 19 19 BE -15-9 -8 Sat 92% 93% 92% Lactaat 12,4 7,5 6 SvO2 78% 7 72%
Vochtbalans Dag 1 +2500 ml Dag 2-500 ml Dag 3-1500 ml
X thorax 2e dag post OK 3e dag post OK
Samenvatting Man na operatieve sluiting ASD Heamodynamisch stabiel IABP 1:1 Dopa 5 ml/u Perfan 2 ml/u Metabole acidose (lactaat 6) Beademing: FiO 2 6 Peep 12 Cummulatieve vochtbalans + 500 ml
Verder ontwateren? A. Ja B. Nee Ja Nee
Swan Ganz PAP 24/13-44/21 Wedge 13-16 CO 5,7-6,3 CI 3,1-3,4 SVR 781-1280 SVRI 1430-2311 SvO 2 52-59
Picco CO 5,9 5,8 5,5 4,0-8,0 L/min CI 3,2 3,2 3 2,5 4,0 L/min/m 2 SVR 922 952 844 800 1200 dynes-sec/cm -5 SVRI 1700 1725 1547 1970 2390 dynes-sec/cm -5 /m 2 SVV 6 9 14 < 10 15% EVLWI 11,2 8,2 8,3 3-10 ml/kg GEDVI 691 641 681 650-800 ml/kg ITBVI 863 801 851 850 1000 ml/m 2 SVI 43 40 46 33-47 ml/m 2 /beat SvO 2 68 71 74 60 8
Verder ontwateren? A. Ja B. Nee Ja Nee
CT thorax
BAL Conclusie BAL: Gezien de kliniek met relatief weinig ondersteuning en uitgebreide confluerende afwijkingen mn in de bovenvelden is beeld zeer suggestief voor organiserende pneumonie. DD infectieus / ARDS.
Conclusie Law of Eight drukgestuurde parameters Parameters combineren + interpreteren Geen vast protocol behandeling shock!
Vragen / opmerkingen?
Participant Leaders Points Participant Points Participant