20-04-15 NND 2015 PD WERKGROEP KEUZES EN KWETSBAARHEID B I J D E O U D E R E P E R I T O N E A A L D I A LY S E PAT I Ë N T HANNEKE JOOSTEN INTERNIST-NEFROLOOG & FELLOW OUDERENGENEESKUNDE UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN (UMCG) DISCLOSURE Geen potentiële belangenverstrengeling K3 K W E T S B A A R H E I D, K E U Z E S E N K WA L I T E I T VA N L E V E N K1 KWETSBAARHEID: WIE (NIET)? K2 KEUZES: BEHANDELDOELEN EN BEPERKINGEN 1
20-04-15 GROEIEND AANTAL OUDEREN MET NIERFALEN K3 KWALITEIT VAN LEVEN: STREEFWAARDEN VERSUS PRIORITEITEN VERBETERPUNTEN IN DE ZORG VOOR OUDEREN MET NIERFALEN Definiëren van kwetsbaarheid Aangepaste maatstaven en streefwaarden Aangepaste doelen Meer aandacht voor thuisbehandelingen zoals thuisdialyse en peritoneaal dialyse Kennis-en deskundigheidsbevordering Coördinatie van zorg (casemanager/epd) Meer tijd IN KAART BRENGEN KWETSBAARHEID Kwetsbaarheid=frailty Determinanten Functioneel Visus Gehoor Stemming Geheugen Sociaal QOL KWETSBAARHEID VA N O U D E R E ( D I A LY S E ) PAT I Ë N T E N IN KAART BRENGEN KWETSBAARHEID Kwetsbaarheid=frailty= geassocieerd met mortaliteit/prognose morbiditeit ziekenhuisopnames < compensatiemechanismen knik functioneren 2
20-04-15 HR.T. 79 jaar VG coronairlijden, aortadissectie, HT, nefrosclerose CrCl 11-10-> nu 9 ml/min, noodzaak start PD Sociaal: gehuwd, 2 kinderen, 2x/jaar vakantie US Functioneel: gewerkt tot 75 e, wandelt wekelijks 10 km Stemming: optimistisch, GDS 0/15 Cognitie: milde concentratie en geheugenklachten Visus en gehoor: gb Frailty score 2 MW. A. 82 jaar VG DM II, HT, ernstige cardiomyopathie Na episodes recidiverende DC start CAPD 6 mnd geleden (met hulp mantelzorgers) Sociaal: weduwe, 4 kinderen, woont in bij dochter Functioneel: rolstoel, loopt binnenshuis, ADL afhankelijk Stemming: wisselend ogv klachten, GDS 5/15 Cognitie: MMSE 24/30, denken vertraagd Frailty score: 6-7 FACTOREN BIJDRAGEND AAN KWETSBAARHEID FACTOREN BIJDRAGEND AAN KWETSBAARHEID Factoren die bijdragen aan kwetsbaarheid bij veroudering beperkende chronische ziekten verminderde mobiliteit en vallen bijwerkingen medicatie ondervoeding afname spiermassa visus-en gehoorsproblemen cognitieve dysfunctie incontinentie stemmingsstoornis vertraging en vermoeidheid eenzaamheid/sociaal netwerk afhankelijkheid Compensatiemechanismen Factoren die bijdragen aan kwetsbaarheid bij veroudering beperkende chronische ziekten verminderde mobiliteit en vallen bijwerkingen medicatie ondervoeding afname spiermassa visus-en gehoorsproblemen cognitieve dysfunctie incontinentie stemmingsstoornis vertraging en vermoeidheid eenzaamheid/sociaal netwerk afhankelijkheid Additionele factoren bij PD polyfarmacie polyneuropathie vol gevoel tgv dialysaatvloeistof over/ondervulling verminderde eetlust electrolietstoornissen versnelde cognitieve afname dialyse regime restless legs protein-energy-waisting 3
20-04-15 VOORSPELLERS KWETSBAARHEID ü leeftijd (niet absoluut, ook jong &frail) ü diabetes mellitus ü perifeer vaatlijden ü ischemisch hartfalen ü multimorbiditeit ü ADL afhankelijkheid ü > CRP ü ondervoeding (BMI<18/ hypoalbuminemie) ü geheugen-of stemmingsstoornissen ü beperkt sociaal netwerk/alleenstaand ü klinische blik ofwel surprise question KWETSBAARHEID EN PD HET BREIN EN DIALYSE KWETSBAARHEID HET BREIN EN VEROUDERING Figuur: prevalentie dementie in de algemene populatie in verschillende Europeese landen Prevalentie dementie: stijgt met de leeftijd 50 jaar: 2,3% 65 jaar: 5-15% 80 jaar: 25% Incidentie dementie: dalende trend in Europa KWETSBAARHEID EN PD CONSEQUENTIES VOOR ALLEDAAGSE PRAKTIJK Cognitieve stoornissen bij dialyse patiënten n=51 PD, n=338 HD, n=101 controles zonder nierfalen 16 dialyse centra in de VS cognitieve stoornis (geen vs matig vs ernstig): Controles 60.4% vs 26.7% vs and 12.9% PD cohort 33.3% vs 35.3% vs 31.4% HD cohort 26.6% vs 36.4% vs 37.0% Vochtbeperking Zoutbeperking Fosfaatbeperking Medicatie - voor - tijdens - tussen de maaltijden Risico op matig-ernstige cognitieve stoornis: PD: 2.5 x verhoogd HD: 3.3 x verhoogd Kalirao et al Cognitive impairment in peritoneal dialysis patients AJKD 2011 KWETSBAARHEID EN PD CONSEQUENTIES VOOR ALLEDAAGSE PRAKTIJK Hygiëne Executieve functies Anticiperen op problemen zoals gewichtstoename, obstipatie, intercurrente ziekten, troebele uitloop Vermoeidheid Afspraken Delier KWETSBAARHEID EN PD LESSEN VAN ELDERS PD training PD team - langere trainingsduur - aangepast voorlichtingsmateriaal (visus/begrip) - intensievere begeleiding - assisted PD (HCA) - meer telefonische contacten - frequentie policontroles door vpk/arts alternerend - cyclisch evalueren determinanten van kwetsbaarheid (beloop) - annual review 4
20-04-15 KEUZES AFWEGINGEN IN DE ZORG VOOR OUDERE PD PATIËNTEN Palliative Medicine 1/8 2014 ADVANCE CARE PLANNING (ACP) Advance Care Planning een vrijwillig proces van gespreksvoering waarbij de patiënt wensen, doelen en voorkeuren bespreekt met betrekking tot toekomstige zorg en tot keuzes komt over specifieke behandelingen en behandelbeperkingen End of Life Care een proces waarbij de patiënt met zijn behandelteam wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. KEUZES RONDOM BEHANDELING KEUZE WEL/NIET STARTEN 1. Dialyse of conservatieve behandeling 2. Thuisbehandeling of centrumtherapie 3. Behandelgrenzen 4. Aangepaste streefwaarden 5. Aangepaste behandeldoelen 6. Mate van extra ondersteuning NB. Levensverwachting op oudere leeftijd al beperkt! 5
20-04-15 TOOLS: ADVANCE CARE PLANNING HR.T. 79 jaar VG coronairlijden, aortadissectie, HT, nefrosclerose CrCl 11-10-> nu 9 ml/min, nodzaak start PD Kwaliteit van leven: EQ-5D 2-1-1-1-1 Behandelvoorkeuren 1) onafhankelijk blijven Prioriteiten: controle over eigen leven/dagritme, reizen Geriatrische aandachtspunten: polyfarmaciemedicatie sanering, gewichtsverlies MW. A. 82 jaar VG DM II, HT, amputatie voet, ernstig hartfalen Na episodes recidiverende DC start CAPD 6 mnd geleden (met hulp mantelzorgers) Kwaliteit van leven: EQ-5D 2-3-3-1-1 Behandelvoorkeuren 1) klachten verminderen Prioriteiten: mater familias, thuis zijn, geen cyclische ziekenhuisopnames, geen dyspneu Behandelbeperkingen: geen reanimatie, geen IC Geriatrische aandachtspunten: multimorbiditeit, ADP, symptoombestrijding, tzt palliatieve PD Bron: Hammersmith Hospital, Londen, UK 6
20-04-15 KWALITEIT VAN LEVEN PRIORITEITEN VAN OUDERE (PD) PATIËNTEN Bron: Lister Hospital, Stevenage, UK PRIORITEITEN IMPACT VAN PD OP QOL IN DE LOOP VAN DE BEHANDELING voedingsstatus mannelijk geslacht comorbiditeit duur PD behandeling sociale deprivatie LESSEN VAN ELDERS- VERBETEREN QOL SAMENVATTEND Optimalisen kwaliteit van leven bij oudere PD patienten aapd versus acapd, inzet Health Care Assistant (HCA) aapd alternerend door HCA en mantelzorger 1 dag PD-vrij/week netwerk PD-ACP verpleegkundigen en MMW continuüm van ACP naar palliatieve zorg faciliteren acute PD bij crashlanders cyclisch evalueren determinanten kwetsbaarheid monitor (zorgbelasting/qol) mantelzorgers Het aandeel ouderen binnen dialysepopulatie stijgt Een (groot) deel van deze ouderen is kwetsbaar en heeft minder compensatie mogelijkheden Beoordeel determinanten van kwetsbaarheid: ADLzelfstandigheid, algeheel functioneren, geheugen, stemming, kwaliteit van leven, sociaal vangnet etc Evalueer dit op vaste, terugkerende momenten Niet alles wat kan hoeft: bespreek opties en haalbaarheid Bespreek prioriteiten, behandelwensen en ook realistische behandel grenzen 7
20-04-15 8