Responsevaluatie met 3T-DWI-MRI na inductie met FOLFIRINOX chemotherapie bij lokaal gevorderd PDAC (IMAGE-MRI) Eran van Veldhuisen, Bengt van Rijssen, Remy Klaassen, Yung Nio, Hanneke Wilmink, Krijn Van Lienden, Olivier Busch, Hanneke van Laarhoven, Marc Engelbrecht, Marc Besselink Afdelingen Chirurgie, Radiologie en Medische Oncologie AMC Amsterdam e.vanveldhuisen@amc.nl
Lokaal gevorderd pancreascarcinoom Bij diagnose pancreascarcinoom: ca. 30-40% lokaal gevorderde ziekte (LAPC) Volgens Dutch Pancreatic Cancer Group: >90⁰ arteriële en/of >270 ⁰ veneuze betrokkenheid Geen metastasen Standaard behandeling: Gemcitabine Mediane overleving ca. 10m Ducreux, Ann Oncol 2015; Dutch Pancreatic Cancer Group 2
FOLFIRINOX bij LAPC Nu: FOLFIRINOX chemotherapie Verbetering mediane overleving: 15m 1 In ca. 25% toch resectie mogelijk 2 Echter CT na FOLFIRINOX niet langer betrouwbaar Onderscheid vitale tumor en fibrose niet mogelijk Vaatbetrokkenheid onduidelijk Exploratie in patiënten met stabiele ziekte Echter 40-60% blijft niet resectabel 4 3 Rombouts, J Canc 2016; Rombouts, BJS 2016; Vogel, Ann Surg Oncol 2017; Suker, Lancet Oncol 2016
Studie uit Boston 47 patiënten chirurgie na FOLFIRINOX: 40 resecties Onafhankelijk chirurg vooraf: 26/40 niet resectabel Overleving mediaan 34 maanden Ferrone et al, Ann Surg 2014 4
Respons evaluatie Na twee maanden FOLFIRINOX: Standaard 2-fasen CT thorax-abdomen (laat-arterieel, portoveneus) Vergelijking met pre-inductie scan Radiologische evaluatie volgens RECIST criteria: Progressie: >20% toename in diameter of nieuwe lesies Partiële respons: >30% afname diameter Stabiele ziekte: geen significante progressie of regressie 5
Voorspellende waarde van RECIST Slechts 10% ptn. met PDAC heeft radiologische regressie na inductie chemotherapie Sensitiviteit voor resectie: 40% 1 Positief voorspellende waarde hoog: 87% 1 Groot grijs gebied: 60% RECIST-stabiele ziekte Wel of niet resectabel? Momenteel geen studies beschikbaar over waarde van bijv. MRI of PET-CT in deze populatie Vaak toch exploratie Van Veldhuisen et al, HPB 2018 6
7
CA19.9 tumormarker: IMPALA studie 30% daling in CA19.9: 90% sensitief voor resectie 1 Van Veldhuisen et al, HPB 2018 8
Intra-operatieve echo Tijdens chirurgische exploratie nu in veel centra standaard intra-operatieve echo Geeft veel waardevolle informatie Daarnaast ook real-time feedback i.t.t. CT Soms alsnog resectie o.b.v. echo uitslag mogelijk Vaak kleiner deel vitale tumor dan gedacht Desmoplastische reactie Minder uitgebreide vaatbetrokkenheid 9
Voorbeeld CT versus echo Verandering resectabiliteitsstatus in 25% van de ptn! E. van Veldhuisen, M.S. Walma et al, initiële resultaten IMAGE-echo studie 10
3T-DWI-MRI bij LAPC (IMAGE-studie) Eerdere studies tonen diffusie-restrictie van fibrotisch (pancreas)weefsel op DWI-MRI 1,2 Echter nu nog geen studies post-chemotherapie Nu in DPCG verband: DWI-MRI in LAPC na 2 maanden FOLFIRINOX (n=20) Vergelijking betrouwbaarheid met CT en uitkomsten van chirurgische exploratie Primaire uitkomst: resectabiliteit Bali, Radiology 2011; De Robertis, World J Radiol 2015 11
Philips 3T-MRI 12
MRI protocol Verschillende 3T-MRI sequenties T1-gewogen series na contrast Verminderde vascularisatie: tumor oogt hypodens Vaststellen levermetastasen T2-gewogen opnames (± vetsaturatie) Identificeren abrupte stops in ductus pancreaticus Levermetastasen Diffusie gewogen series Onderscheid fibrotisch en vitaal tumorweefsel 13
CT dhr. L, 67 jaar 14
MRI dhr L, 67 jaar 15
Per-operatief 16
Take home messages Na FOLFIRINOX chemotherapie in 25% van de LAPC ptn. toch resectie mogelijk Veelbelovende overleving na resectie (34m!) CT na FOLFIRINOX niet langer betrouwbaar voor primair proces Betere selectie van patiënten voor exploratie noodzakelijk CA19.9 voor én na chemotherapie bepalen Lopende studies naar o.a. tumormarkers en nieuwe beeldvormingstechnieken (IMAGE-MRI, ULTRAPANC) 17
Responsevaluatie met 3T-DWI-MRI na inductie met FOLFIRINOX chemotherapie bij lokaal gevorderd PDAC (IMAGE-MRI) Eran van Veldhuisen, Bengt van Rijssen, Remy Klaassen, Yung Nio, Hanneke Wilmink, Krijn Van Lienden, Olivier Busch, Hanneke van Laarhoven, Marc Engelbrecht, Marc Besselink Afdelingen Chirurgie, Radiologie en Medische Oncologie AMC Amsterdam e.vanveldhuisen@amc.nl