Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever?

Kleine huisdieren: wat ligt er op hun lever? Lisa Stammeleer Resident ECVIM-CA Limburgse Dierenartsen Algemeen De waarde van leverwaarden Behandelingsprincipes INHOUD Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte Intoxicatie Chronische hepatopathie Galblaaspathologie Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte Metabole ziekte Aanvullingen 1

Symptomen: braken, diarree, anorexie, lethargie, pu/pd Leverenzymes: ALT, AST, ALKP, GGT ALGEMEEN Icterus, ascites, hepatische encephalopathie Functietesten: albumine, glucose, stollingstijden, cholesterol, billirubine, ureum, galzuren Leverenzymes Pincus MR, Tierno PM, Fenelus M, et al: Evaluation of liver function. 2

ORGAANSTELSEL/-SYSTEEM OORZAAK Cardiovasculair Congestie, hypotensie, ischemie Leverenzymes: niet enkel de lever is het probleem Endocriene aandoeningen Gastro-intestinale aandoeningen Infectieuze ziekten Botaandoeningen Neoplasie Ziekte van Cushing, iabetes mellitus, hypo- en hyperthyroïdie Diarree, pancreatitis, obstipatie, maagtorsie Pyometra, prostatitis, peritonitis, virale ziekten, sepsis, abcedatie, Groei, osteomyelitis, metabole botziekten Bot, mammatumoren, metastasen Overige Inspanning, trauma, myopathie, ernstige anemie, hyperthermie Liver Enzyme Activities Not Associated with Primary Hepatic Disease, Ettinger 2016 ALT: productie in lever, hart, nier, spier Leverenzymes: Alanine aminotransferase (ALT) Meest uitgesproken stijging bij necro-inflammatoire ziekten Medicatie (azoles, felimazole, carprofen, diazepam, sulfonamiden; ) Toxines (zware metalen, amanita, xylitol) Inflammatoir/infectieus (leptospirose, toxoplasma, koperstapeling, ) Kat: cholangitis/cholangiohepatitis/galgangobstructie Milde stijging: Enzyme inductie (fenobarbital, glucocorticoïden) Vacuolaire hepatopathie Portosystemische shunt Congestie 3

Leverenzymes: Aspartaat aminotransferase (AST) AST: productie in spier, hart, lever Weerspiegelt schommelingen in ALT Stijgen binnen de 24-48 na acute schade Milde (< x5) tot ernstige schade (> x10) Geen prognostische waarde Dalen binnen de 2-3 dagen na insult, normaliseren na 2-3 weken Indien gelijktijdige stijging in creatinine kinase (CK) -> spierschade Leverenzymes: Alkalisch fosfatase (ALKP) ALKP: in lever, nier, placenta, darmen, bot Iso-enzymes Inductie bij: Glucocorticoïden (hond) Chronische ziekte Anti-epileptica Groei Botaandoeningen (neoplasie, osteomyelitis) Hyperthyroïdie (kat) Secundaire renale hyperparathyroïdie Hoge sensitiviteit voor hepatobiliare ziekten, lage specificiteit Specificiteit bij gelijktijdige stijging in GGT! Hepatische lipidose in katten 4

Leverenzymes: Gamma-glutamyltransferase (GGT) GGT: in nier, pancreas, lever, galgangen, darm, milt, hart, longen spier, rode bloedcellen Inductie: Glucocorticoïden (hond) Anti-epileptica Meest uitgesproken stijging in post-hepatische aandoeningen Leverfunctietesten: Bilirubine Verhoogd serum bilirubine = icterus Pre-hepatisch (hemolyse) IMHA Infectieus (mycoplasma, babesia) Heinz body anemie Toxines/medicatie Hepatische lipidose Hypofosfatemie Genetische afwijkingen Hepatisch Infectieus Inflammatoir/immuungemedieerd Toxines/medicatie Neoplasie Stapelingsziekten Post-hepatisch Intraluminale obstructie Mucocoele, neoplasie, Extraluminale obstructie Pancreatitis, neoplasie, lymfadenopathie, vreemd voorwerp duodenum 5

Leverfunctietesten: Galzuren Entero-hepatische circulatie (> 95%) Pre-prandiale (12u nuchter) en post-prandiale (2u na vetrijke maaltijd) bepaling De hoogste waarde van beide wordt gebruikt voor interpretatie Stijging in: Portosystemische shunts (zeer betrouwbaar in deze patiënten) Aandoeningen leverparenchym Cholestase Mate van stijging niet indicatief voor onderliggende aandoening Tenzij: hepatische vacuolisatie geeft zelden uitgesproken stijging Product Indicatie Dosis Bijwerkingen Behandeling: Cytoprotectie S-adenosylmethionine (Zentonyl ) Ursodeoxy- Cholinezuur (Ursochol ) Acute hepatopathie, feline hepatische lipidose, canine chronische hepatopathie Feline cholangitis, chronische hepatitis, galblaasmucocele (niet chirurgisch) 20 mg/kg SID PO 10-15 mg/kg SID PO Anorexie, braken Geef één uur voor voeding Diarree Geen effect op bepaling galzuren 6

Product Indicaties Dosis Bijwerkingen N-acetylcysteïne (Lysomucil ) Acute leverschade, feline hepatische lipidose 140 mg/kg IV initieel gevolgd door 70 mg/kg q 8-12u Braken bij PO toediening 10% oplossing 1:2 verdund over 20min Behandeling: Cytoprotectiva Vitamine E Acut/canine chronische hepatopathie, feline hepatische lipidose 10-15 IU/kg PO SID (alpha tocopherol acetaat) Met voeding geven Silymarin (Sylicure ) Acut/canine chronische hepatopathie, feline hepatische lipidose 5-10 mg/kg PO SID (hond) 10 mg/kg PO SID (kat) In combinatie met fosfatidylcholine Algemeen De waarde van leverwaarden Behandelingsprincipes INHOUD Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte Intoxicatie Chronische hepatopathie Galblaaspathologie Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte Metabole ziekte Aanvullingen 7

Signalement Finn, Havanezer, 5M, mannelijk HOND: Case 1 Anamnese Sufheid, partiële anorexie, intermitterend braken, groeiachterstand, episodes van strangurie/pollakisurie Klinisch onderzoek Afwijkingen: rustig, BCS 3/9, matige spieratrofie, doffe vacht Hond: Case 1 Probleemlijst Groeiachterstand Dieet Endocriene aandoeningen Congenitale afwijkingen Megaoesophagus Maldigestie/malabsorptie Leveraandoeningen Nieraandoeningen Hartaandoeningen EPI Sufheid Secundair aan onderliggende ziekte Neurologische aandoeningen Encephalopathie Endocriene ziekten Partiële anorexie/intermitterend braken Intra gastro-intestinaal Extra gastro-intestinaal Lagere urinewegklachten Inflammatie Infectie Urolithiasis Neoplasie Urethrastrictuur Anatomische abnormaliteiten Detrusor atonie Trauma/vreemd voorwerp Prostaataandoeningen 8

Hond: Case 1 Probleemlijst Groeiachterstand Dieet Endocriene aandoeningen Congenitale afwijkingen Megaoesophagus Maldigestie/malabsorptie Leveraandoeningen Nieraandoeningen Hartaandoeningen Exocriene pancreasinsufficiëntie Sufheid Secundair aan onderliggende ziekte Neurologische aandoeningen Encephalopathie Endocriene ziekten Partiële anorexie/intermitterend braken Intra gastro-intestinaal Extra gastro-intestinaal Lagere urinewegklachten Inflammatie Infectie Urolithiasis Neoplasie Urethrastrictuur Anatomische abnormaliteiten Detrusor atonie Trauma/vreemd voorwerp Prostaataandoeningen Hond: Case 1 Diagnostiek Bloedonderzoek Diagnostiek Urineonderzoek Echografie abdomen 9

Hond: Case 1 Bloedonderzoek WBC 20.65 (5.05-16.76) LYM 5.75 (1.05-5.10) MONO 2.31 (0.16-1.12) NEU 11.85 (2.95-11.64) EOS 0.72 (0.06-1.23) HCT 38.6% (37/3-61.7) Natrium 148mmol/l (145-157) Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5) Chloor 118mmol/l (105-119) Creatinine 20 mcmol/l (27-106) Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4) ALT 81 (<70 U/L) PLT 140 (148-484) ALKP 226 (<111 U/L) Glucose 4.5mmol/l (>3.5mmol/l) Albumine 17 g/l (21-36) Hond: Case 1 Bloedonderzoek WBC 20.65 (5.05-16.76) LYM 5.75 (1.05-5.10) MONO 2.31 (0.16-1.12) NEU 11.85 (2.95-11.64) EOS 0.72 (0.06-1.23) HCT 38.6% (37/3-61.7) PLT 148 (148-484) Natrium 148mmol/l (145-157) Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5) Chloor 118mmol/l (105-119) Creatinine 20 mcmol/l (27-106) Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4) ALT ALKP Glucose 81 (<70 U/L) 226 (<111 U/L) 4.5mmol/l (>3.5mmol/l) Albumine 22 g/l (21-36) 10

Hond: Case 1 Bloedonderzoek WBC 20.65 (5.05-16.76) LYM 5.75 (1.05-5.10) MONO 2.31 (0.16-1.12) NEU 11.85 (2.95-11.64) EOS 0.72 (0.06-1.23) HCT 38.6% (37/3-61.7) PLT 148 (148-484) Galzuren Cortisol 166 mcmol/l (<19) <0.2 mcg/dl Natrium 148mmol/l (145-157) Kalium 4.5mmol/l (3.5-5.5) Chloor 118mmol/l (105-119) Creatinine 20 mcmol/l (27-106) Ureum 2.4mmol/l (2.5-10.4) ALT ALKP Glucose 81 (<70 U/L) 226 (<111 U/L) 4.5mmol/l (>3.5mmol/l) Albumine 22 g/l (21-36) Galzuren Cortisol 166 mcmol/l (<19) <0.2 mcg/dl Hond: Case 1 Bloedonderzoek ACTH-stimulatie Cortisol T0 Cortisol T1 1.3 mcg/dl 4.5 mcg/dl 11

ph 7 Kristallen + Hond: Case 1 Urineonderzoek Leuco Eiwit Glucose Billirubine Bloed Cultuur neg neg neg neg neg neg Hond: Case 1 Echografie abdomen Sediment urineblaas Bilaterale renomegalie Splenocavale PSS 12

Abnormale vasculaire connectie tussen portaal vene en systemische circulatie -> lever wordt gebypasst Portosystemische shunt bij de hond Signalement Jonge honden Kleine hondenrassen Symptomen Chronische gastro-intestinale klachten Groeiachterstand Pu/pd Abnormaal gedrag Hepatische encephalopathie Ammoniak Lagere urinewegklachten Coagulopathie Portosystemische shunt bij de hond Differentiaal diagnose Portaal vene hypoplasie Met/zonder portale hypertensie Verworven shunts Diagnostiek Galzuren Multipele AV-shunts Secundair aan cirrose Ammoniak-bepaling Of NH3 tolerantie test Echografie abdomen CT-scan Scintigrafie 13

Portosystemische shunt bij de hond Medicamenteuze therapie Leverdieet Lactulose Antibiotica Chirurgische correctie Signalement Victor, Beagle, 5J, M HOND: Case 2 Anamnese Lethargie en complete anorexie sinds twee dagen, acuut ontstaan epistaxis Voorgeschiedenis ideopathische epilepsie (goede controle) Klinisch onderzoek Afwijkingen: lethargisch, tachycard, CVT = 2, bleke en icterische mucosa, epistaxis rechts 14

Signalement Victor, Beagle, 5J, M Shockbolus (20ml/kg over 15min), herhalen HOND: Case 2 indien nodig Gecompenseerde shock (hyperdynamische fase) Anamnese Lethargie en complete anorexie sinds twee dagen, acuut ontstaan epistaxis Voorgeschiedenis ideopathische epilepsie (goede controle) Klinisch onderzoek Afwijkingen: lethargisch, tachycardie, CVT <1, hyperemische en icterische mucosa, BP 100mmHg, epistaxis rechts Hond: Case 2 Probleemlijst Epistaxis Stollingsstoornis Hypertensie Rhinitis (infectieus/inflammtoir) Vreemd voorwerp neus Tandproblemen Icterus Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Shock Hypovolemisch Distributief Metabool Cardiogeen Obstructief 15

Epistaxis Shock Hond: Case 2 Probleemlijst Stollingsstoornis Hypertensie Rhinitis (infectieus/inflammtoir) Vreemd voorwerp neus Tandproblemen Icterus Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Hypovolemisch Distributief Metabool Cardiogeen Obstructief Diagnostiek Hond: Case 2 Diagnostiek Algemeen bloedonderzoek Hematologie, biochemie, e- Stollingsprofiel PT, aptt, thrombo s, (BMBT) (Echografie abdomen) 16

Hond: Case 2 Bloedonderzoek WBC 26.5 (5.05-16.76) LYM 0.9 (1.05-5.10) MONO 5.04 (0.16-1.12) NEU 13.3 (2.95-11.64) EOS 0.05 (0.06-1.23) HCT 20.8 % (37/3-61.7) Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110) PLT 555 (148-484) Natrium 136 mmol/l (145-157) Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5) Chloor 115 mmol/l (105-119) Creat 72 mcmol/l (27-106) Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4) ALT 2036 U/L (<70) ALKP 968 U/L (<111) GGT 64 U/L (<9) Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99) TP 40 g/l (52-82) Alb 13 g/l (21-36) TBIL 5.5 mcmol/l (<1.7) Hond: Case 2 Bloedonderzoek WBC 26.5 (5.05-16.76) LYM 0.9 (1.05-5.10) MONO 5.04 (0.16-1.12) NEU 13.3 (2.95-11.64) EOS 0.05 (0.06-1.23) HCT 20.8 % (37/3-61.7) Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110) PLT 555 (148-484) Natrium 136 mmol/l (145-157) Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5) Chloor 115 mmol/l (105-119) Creat 72 mcmol/l (27-106) Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4) ALT 2036 U/L (<70) ALKP 968 U/L (<111) GGT 64 U/L (<9) Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99) TP 40 g/l (52-82) Alb 13 g/l (21-36) TBIL 5.5 mcmol/l (<1.7) 17

Hond: Case 2 Bloedonderzoek WBC 26.5 (5.05-16.76) LYM 0.9 (1.05-5.10) MONO 5.04 (0.16-1.12) NEU 13.3 (2.95-11.64) EOS 0.05 (0.06-1.23) HCT 20.8 % (37/3-61.7) Reticulocyten 113.4 K/mcL (10-110) PLT 555 (148-484) Regeneratieve anemie Bloedverlies Hemolyse Stress-leukogram Primair, chronisch bloedverlies, endocriene ziekten, inflammatoir (al dan niet infectieus), neoplasie, weefselnecrose Hond: Case 2 Bloedonderzoek Natrium 136 mmol/l (145-157) Kalium 3.5 mmol/l (3.5-5.5) Chloor 115 mmol/l (105-119) Creat 72 mcmol/l (27-106) Ureum 17.6 mmol/l (2.5-10.4) ALT 2036 U/L (<70) ALKP 968 U/L (<111) GGT 64 U/L (<9) Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99) TP 40 g/l (52-82) Alb 13 g/l (21-36) TBIL 5.5 mcmol/l (<1.7) Prehepatisch, posthepatisch, hepatisch Uitdroging, GIbloedverlies, catabolisme Metabool, congenitaal, trauma, neoplasie, inflammatoir/infectieus, endocrien, hypoxie, congestie, medicatie, intoxicatie Bloedverlies, PLE, PLN, leverfalen, neg acuut fase proteïne 18

Galzuren 78 mcmol/l (<19) PT >100 (11-17) Bloeduitstrijkje Geen sferocyten, neutrofilie (linksverschuiving), thrombocytose aptt 254 (72-102) Hond: Case 2 Bloedonderzoek NH3 62 mcmol/l (0-98) ROFT (osmotische fragiliteit) Auto-agglutinatie Negatief Negatief Leverdysfunctie Leverdysfunctie, coumarine-intoxicatie, DIC Hematologie Biochemie Hond: Case 2 Bloedonderzoek - Samenvatting Thrombocytose in combinatie gestegen ureum => sterk vermoeden GI-bloedverlies + Epistaxis = Matige regeneratieve anemie tgv bloedverlies Gestegen leverwaarden + gestegen TBIL + gestegen galzuren + hypoproteïnemie + verlengde stollingstijden => sterk vermoeden acuut leverfalen 19

Hematologie Biochemie Hond: Case 2 Bloedonderzoek - Samenvatting Thrombocytose in combinatie gestegen ureum => sterk vermoeden GI-bloedverlies + Epistaxis = Matige regeneratieve anemie tgv bloedverlies (verlaagd eiwit gehalte + geen indicatie voor hemolyse) Oorzaak acuut leverfalen? Gestegen leverwaarden + gestegen TBIL + gestegen galzuren + hypoproteïnemie + verlengde stollingstijden => sterk vermoeden acuut leverfalen met secundaire coagulopathie Acute hepatopathie/leverfalen Meer uitgesproken stijging ALT Indicatief voor necro-inflammatoire aandoening Hond: Case 2 Samenvatting Oorzaken Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie 20

Acute hepatopathie/leverfalen Meer uitgesproken stijging ALT Indicatief voor necro-inflammatoire aandoening Hond: Case 2 Samenvatting Oorzaken Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Anamnese, echografie abdomen, leptospirose (,leverbiopten) Echografie/RX abdomen Milde cholecystitis/hepatitis Milde hoeveelheid peritoneale effusie Hond: Case 2 Diagnostiek Leptospirose DNA Negatief Toegang tot toxines/medicatie Weinig waarschijnlijk Phenobarbital! Serumconcentratie = 32mg/L (30-35) Sterk vermoeden acuut leverfalen tgv acute ideosyncratische reactie tgv fenobarbital 21

Levertoxines bij hond & kat: Medicatie Dosisafhankelijk Toxiciteit bij dosis Aantasting volledige populatie Grondstof/metaboliet Dosisreductie noodzakelijk Voorspelbaar Ideosyncratisch Dosisonafhankelijk Aantasting individu Metaboliet Stopzetten noodzakelijk Onvoorspelbaar Levertoxines bij hond & kat: Medicatie Dosisafhankelijk ACP (H,K) Aflatoxines (H,K) Amiodarone (H) Azathioprine (H) Azole anti-mycotica (H,K) Lomustine (H) Fenobarbital (H) Phenytoïne (H) Ideosyncratisch Carprofen (H) Diazepam (K) Mitotane (H) Methimazole (K) Sulfonamiden (H) 22

Signalement Shadow, Labrador Retriever, 3J, V HOND: Case 3 Anamnese Aangeboden voor jaarlijkse gezondheidsscreening (familiale geschiedenis van nierziekte) Klinisch onderzoek Geen bijzonderheden op klinisch onderzoek Hond: Case 3 Bloedonderzoek WBC 9.04 (5.05-16.76) LYM 0.8 (1.05-5.10) MONO 1.04 (0.16-1.12) NEU 10.3 (2.95-11.64) EOS 0.08 (0.06-1.23) HCT 54 % (43-59) Reticulocyten 24.6 pg (10-110) PLT 190 (148-484) Creat 98 mcmol/l (27-106) Ureum 5.5 mmol/l (2.5-10.4) ALT 134 U/L (<70) ALKP 51 U/L (<111) GGT 8 U/L (<9) Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99) TP 58 g/l (53-80) Alb 29 g/l (21-36) TBIL 2.9 mcmol/l (<1.7) 23

Hond: Case 3 Medische beeldvorming Echografie abdomen: geen afwijkingen En nu? Creat 98 mcmol/l (27-106) Ureum 5.5 mmol/l (2.5-10.4) Hond: Case 3 Bloedonderzoek (1 maand later) ALT 509 U/L (<70) ALKP 51 U/L (<111) GGT 18 U/L (<9) Glucose 5.11 mmol/l (3.05-4.99) TP 58 g/l (53-80) Alb 29 g/l (21-36) TBIL 4.6 mcmol/l (<1.7) Acute/chronische hepatopathie? 24

Hond: Case 3 Differentiaal diagnose Gestegen leverwaarden Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Hond: Case 3 Differentiaal diagnose Gestegen leverwaarden Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch 25

Hond: Case 3 Differentiaal diagnose Gestegen leverwaarden Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Mild gestegen billirubine Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Leverbiopten Leptospirose MAT + PCR: negatief Hond: Case 3 Diagnostiek Leverbiopten techniek (FNA) Echobegeleid (Tru-Cut) Laparotomie Laparoscopie Belangrijk: pre-operatieve controle coagulatie Pre-operatief toedienen vit K/plasma indien nodig Complicaties Bloeding Vagotone shock Onvoldoende metabolisatie medicatie (anesthesie) Luchtembolie (laparoscopie) Staalname 4-5 stalen op formol van verschillende leverlobben 1 diepgevroren staal (1 cm 3 ) 1 staal voor bacteriële cultuur 26

Hond: Case 3 Diagnostiek Bioptname lever Shadow De lever toont geen inflammatoir proces of significante degeneratieve veranderingen maar bevat wel duidelijk koper, soms gering soms meer uitgesproken. De koperstapeling is vermoedelijk primair gezien deze overwegend centrolobulair aanwezig is en dus niet kan verklaard worden door gedaalde galafvoer. Hond: Case 3 Koperstapeling Koperstapeling = chronische hepatopathie Oorzaken Primair (centrolobulair) Genetisch Familiaal Secundair (periportaal) Infectieus Medicatie Toxines Bedlington terrier, Doberman Pinsher Labrador, WHWT, Dalmatiër, Skye Terrier Symptomen Persisterende/progressieve stijging leverenzymes Vage klachten Gewichtsverlies Partiële anorexie Doffe vacht Pu/pd Leverfalen Ascites Coagulopathieën Icterus Hepatische encephalopathie 27

Hond: Case 3 Koperstapeling Diagnostiek Bloedonderzoek Algemeen Galzuren vs billirubine (Medische beeldvorming Echografie abdomen CT-scan) Bioptname lever Behandelen of niet? Behandelen of niet? Hond: Case 3 Behandeling koperstapeling Ideaal = qualitatieve + quantitatieve bevestiging koperstapeling <400 ppm droog gewicht: normaal >2000 ppm droog gewicht: geassocieerd met klinische ziekte Centrolobulair (primaire ziekte) of periportaal (secundaire ziekte)? 28

Centrolobulaire koperstapeling Gepredisponeerd ras > 750 ppm Hond: Case 3 Behandeling koperstapeling BEHANDELEN Centrolobulair of periportaal Elk ras > 1500 ppm Hond: Case 3 behandeling koperstapeling Chronische hepatopathie Cytoprotectiva Dieet Antibiotica op basis van cultuur Anti-inflammatoire/immunosupressieve therapie Als geen indicatie voor noodzaak behandeling koperstapeling Koperstapeling Cytoprotectiva Dieet Chelatoren Penicillamine Trientine Zink-supplementatie (anti-inflammatoire/immunosupressieve therapie) 29

Hond: Case 3 Koperstapeling Opvolging Doel Stopzetten chelatietherapie Dieetvoeding verderzetten Zinksupplementatie verderzetten Ideaal gezien: herbiopteren na 6 maanden Praktisch HOND: Case 4 Signalement Vito, Shiba Inu, 12J, M Anamnese Acuut braken sinds vannacht, zeer onrustig, wil niet gaan neerliggen, Ziekte van Cushing Klinisch onderzoek Afwijkingen: rustig, HF 140 bpm, zeer gespannen buikpalpatie 30

Hond: Case 4 Bloedonderzoek WBC 13.16 (5.05-16.76) LYM 1.21 (1.05-5.10) MONO 0.68 (0.16-1.12) NEU 11.12 (2.95-11.64) EOS 0.15 (0.06-1.23) HCT 47.7 % (43-59) PLT 281 (148-484) Creat 55 mcmol/l (27-106) Ureum 3.9 mmol/l (2.5-10.4) ALT 888 U/L (<70) ALKP 3311 U/L (<111) GGT 32 U/L (<9) Glucose 6.25 mmol/l (3.05-4.99) TP 65 g/l (53-80) Alb 37 g/l (21-36) TBIL 28 mcmol/l (<1.7) Hond: Case 4 Bloedonderzoek WBC 13.16 (5.05-16.76) LYM 1.21 (1.05-5.10) MONO 0.68 (0.16-1.12) NEU 11.12 (2.95-11.64) EOS 0.15 (0.06-1.23) HCT 47.7 % (43-59) PLT 281 (148-484) Creat 55 mcmol/l (27-106) Ureum 3.9 mmol/l (2.5-10.4) ALT 888 U/L (<70) ALKP 3311 U/L (<111) GGT 32 U/L (<9) Glucose 6.25 mmol/l (3.05-4.99) TP 65 g/l (53-80) Alb 37 g/l (21-36) TBIL 28 mcmol/l (<1.7) 31

Acuut braken Acuut abdomen Hond: Case 4 Probleemlijst Intra gastro-intestinaal Acute gastro-enteritis Obstructie/maagtorsie/vvwp Voedingsgerelateerd Infectieus Intoxicatie/medicatie Constipatie Neoplasie Extra gastro-intestinaal Leverpathologie Nierpathologie Pancraeatitis Peritonitis Prostatitis Hypoadrenocorticisme Gastro-intestinaal Hepatobiliair Acute hepatitis Abces Trauma Ruptuur Neoplasie Leverlobtorsie Galgangobstructie Galgangruptuur Cholecystitis Cholelithiasis Galblaasmucocele Pancreas Abces Neoplasie Acute pancreatitis Urinair Reproductief Milt Peritoneum/mesenterium Vasculair Buikwand Uitstralende pijn Gestegen leverwaarden Icterus Hond: Case 4 Probleemlijst Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch 32

Acuut braken Acuut abdomen Hond: Case 4 Probleemlijst Intra gastro-intestinaal Acute gastro-enteritis Obstructie/maagtorsie/vvwp Voedingsgerelateerd Infectieus Intoxicatie/medicatie Constipatie Neoplasie Extra gastro-intestinaal Leverpathologie Nierpathologie Pancraetitis Peritonitis Prostatitis Hypoadrenocorticisme Gastro-intestinaal Hepatobiliair Acute hepatitis Abces Trauma Ruptuur Neoplasie Leverlobtorsie Galgangobstructie Galgangruptuur Cholecystitis Cholelithiasis Galblaasmucocoele Pancreas Abces Neoplasie Acute pancreatitis Urinair Reproductief Milt Peritoneum/mesenterium Vasculair Buikwand Uitstralende pijn Acuut braken Acuut abdomen Hond: Case 4 Probleemlijst Intra gastro-intestinaal Acute gastro-enteritis Obstructie/maagtorsie/vvwp Voedingsgerelateerd Infectieus Intoxicatie/medicatie Constipatie Neoplasie Gastro-intestinaal Hepatobiliair Acute hepatitis Abces Trauma Ruptuur Neoplasie Leverlobtorsie Galgangobstructie Galgangruptuur Cholecystitis Cholelithiasis Galblaasmucocoele Extra gastro-intestinaal Leverpathologie Iatrogeen hypocortisolisme Pancreas tgv Nierpathologie Vetoryl-therapie niet uitgesloten Abces -> Neoplasie Pancraetitis ACTH-stimulatietest + stopzetten Peritonitis Vetoryl Prostatitis Hypoadrenocorticisme Acute pancreatitis Urinair Reproductief Milt Peritoneum/mesenterium Vasculair Buikwand Uitstralende pijn 33

Acuut braken Acuut abdomen Hond: Case 4 Diagnostiek Intra gastro-intestinaal Acute gastro-enteritis Obstructie/maagtorsie/vvwp Voedingsgerelateerd Infectieus Intoxicatie/medicatie Constipatie Neoplasie Extra gastro-intestinaal Leverpathologie Nierpathologie Pancraetitis Peritonitis Prostatitis Ziekte van Addison Gastro-intestinaal Hepatobiliair Acute hepatitis Abces Trauma Ruptuur Neoplasie Leverlobtorsie Diagnostiek: echografie abdomen Galgangobstructie Galgangruptuur Cholecystitis Cholelithiasis Galblaasmucocoele Pancreas Abces Neoplasie Acute pancreatitis Urinair Reproductief Milt Peritoneum/mesenterium Vasculair Buikwand Uitstralende pijn Hond: Case 4 Echografie abdomen Galblaasmucocoele Milde hoeveelheid vrij vocht in het craniaal abdomen Steatitis craniaal abdomen Vermoeden peritonitis 34

Hond: Case 4 Echografie abdomen Galblaasmucocoele Milde hoeveelheid vrij vocht in het craniaal abdomen Steatitis craniaal abdomen Vermoeden peritonitis Pathogenese Immobiel/semisolide mucus Expansie lumen met disruptie van de bloedtoevoer -> necrose -> galperitonitis Hond: Case 4 Galblaasmucocoele Predisponerende factoren Hyperlipidemie Endocriene ziekten Glucocorticoïden Raspredispositie Shetland Sheepdog Cocker Spaniel Miniatuur Schnauzer 35

Signalement Oudere honden (10 jaar gemiddeld) Katten: zeldzaam Cholestase Hond: Case 4 Galblaasmucocoele Klinische symptomen Trage progressie Vage symptomen tot acuut abdomen Braken, anorexie, sufheid, abdominale pijn Koorts Cholecystitis Galperitonitis Diagnose ALKP > GGT, ALT, TBIL Echografie abdomen Hond: Case 4 Galblaasmucocoele Diagnose ALKP > GGT, ALT, TBIL Echografie abdomen Sludge -> kiwi -uitzicht Niet gecorreleerd met ernst ziekte Ruptuur kan gemist worden! Endocriene ziekte? Ziekte van Cushing Hypothyroïdie Behandeling Conservatief Choleretica (ursodiol/same) Antibiotica (4-8 weken) Low fat voeding Chirurgie Cholecystectomie Wanneer symptomatisch geen twijfel Maar wanneer niet symptomatisch? 36

Algemeen De waarde van leverwaarden Behandelingsprincipes INHOUD Hond (casuïstieken) Congenitale ziekte Intoxicatie Chronische hepatopathie Galblaaspathologie Kat (casuïstieken) Inflammatoire ziekte Metabole ziekte Aanvullingen Signalement Dex, Ragdoll, 5J, MC Kat: Case 1 Anamnese Icterus opgemerkt bij detartratie, iets rustiger dan gewoonlijk Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9 37

Signalement Dex, Ragdoll, 5J, MC Kat: Case 1 Anamnese Icterus opgemerkt bij detartratie, iets rustiger dan gewoonlijk Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9 Icterus Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Kat: Case 1 Bloedonderzoek WBC 8.79 (2.87-17.02) LYM 1.98 (0.92-6.88) MONO 0.32 (0.05-0.67) NEU 6.35 (2.3-10.29) EOS 0.18 (0.17-1.57) HCT 30.7 % (30.3-52.3) PLT 364 K/mcL (151-600) Creat 111 mcmol/l (71-212) Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9) ALT 536 U/L (12-130) ALKP 155 U/L (14-111) Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84) TP 80 g/l (57-89) Alb 33 g/l (22-40) TBIL 112 mcmol/l (0-15) 38

Kat: Case 1 Bloedonderzoek WBC 8.79 (2.87-17.02) LYM 1.98 (0.92-6.88) MONO 0.32 (0.05-0.67) NEU 6.35 (2.3-10.29) EOS 0.18 (0.17-1.57) HCT 30.7 % (30.3-52.3) PLT 364 K/mcL (151-600) Creat 111 mcmol/l (71-212) Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9) ALT 536 U/L (12-130) ALKP 155 U/L (14-111) Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84) TP 80 g/l (57-89) Alb 33 g/l (22-40) TBIL 112 mcmol/l (0-15) Gestegen leverwaarden Icterus Kat: Case 1 Probleemlijst Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch 39

Gestegen leverwaarden Icterus Kat: Case 1 Probleemlijst Metabool Congenitaal Trauma Neoplasie Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Echografie abdomen Kat: Case 1 Echografie abdomen Verdikte musculariswand duodenum Opvallende inflammatie galwegen Partiële obstructie Milde hoeveelheid vrij vocht Chronische pancreatitis 40

Gestegen leverwaarden Icterus Kat: Case 1 Probleemlijst Metabool Congenitaal Trauma (Neoplasie) Inflammatoir/infectieus Endocrien Hypoxie Congestie Medicatie Intoxicatie Pre-hepatisch Hepatisch Post-hepatisch Echografie abdomen: vermoeden inflammatoir proces pancreas/lever/duodenum (=triaditis) Volgende stap? Belangrijke differentiaal diagnose: lymfoma! Kat: Case 1 Diagnostiek Vermoeden triaditis Aspiratie gal Cytologie/cultuur Aanvullend bloedonderzoek fpli/dggr Vitamin B12/foliumzuur Toxoplasma Chirurgische bioptname Lever Pancreas Duodenum Eventueel (opgezette) lymfeknopen 41

Kat: Case 1 Diagnostiek Vermoeden triaditis Aspiratie gal Cytologie/cultuur Positief in 36% van de patiënten Aanvullend bloedonderzoek fpli/dggr Vitamin B12/foliumzuur Toxoplasma, FIV/FeLV, feces onderzoek Chirurgische bioptname Lever Pancreas Duodenum Eventueel (opgezette) lymfeknopen DEX Negatief fpli: 6.2ug/L (<3.2) VitB12: 567 pmol/l (199-884) Negatief Controle stolling Besluit histopathologie Dex Kat: Case 1 Chirurgische biopten De pancreas toont een matige chronische lymfoplasmacellulaire dochitis. Ter hoogte van de dunne darm is er een matige plasmacellulaire en neutrofilaire enteritis. De lymfeknoop is reactief. Ter hoogte van de lever is er een uitgesproken periportale lymfocytaire en licht neutrofilaire hepatitis. Dit type non suppuratieve cholangiohepatitis zonder duct destructie bij de kat wordt verondersteld een immuungemedieerd proces te zijn en is progressief. Associatie met pancreatitis, IBD en soms evolutie naar kleincellig lymfoma zijn beschreven. 42

BESLUIT: TRIADITIS Lymfocytaire cholangiohepatitis Chronische pancreatitis IBD Kat: Case 1 Besluit Behandeling Hypoallergene voeding Prednisolone 2mg/kg per dag Afbouwen tot laagst mogelijk effectieve dosis Ursodiol Kat: Case 1 Bloedonderzoek WBC 8.79 (2.87-17.02) LYM 1.98 (0.92-6.88) MONO 0.32 (0.05-0.67) NEU 6.35 (2.3-10.29) EOS 0.18 (0.17-1.57) HCT 30.7 % (30.3-52.3) PLT 364 K/mcL (151-600) Creat 111 mcmol/l (71-212) Ureum 5.2 mmol/l (5.7-12.9) ALT 536 U/L (12-130) ALKP 155 U/L (14-111) Glucose 7.5 mmol/l (4.11-8.84) TP 80 g/l (57-89) Alb 33 g/l (22-40) TBIL 112 mcmol/l (0-15) 43

Feline inflammatoire hepatobiliaire ziekten Neutrofillair Mogelijks infectieus Opklimmende infectie vanuit duodenum Lymfocytair Kat: Triaditis Symptomen Lethargie Braken Vermageren (Partiële) anorexie Koorts (22%) Icterus (34%) Hepatomegalie (21%) Diagnose Bloedonderzoek Milde anemie Neutrofilie Gestegen leverwaarden Mogelijk normaal! Gestegen bilirubine 2/3 van de patiënten Hypergammaglobulinemie (lymfocytaire ziekte) Gestegen galzuren Echografie abdomen FNA s Lever Galaspiraat Chirurgische biopten Inflammatoire hepatobiliaire ziekte + (chronische) pancreatitis + IBD => TRIADITIS Kat: Triaditis Behandeling Neutrofilair vs lymfocytair Verschil: antibiotica <-> immunosupressieve therapie Prognose Lymfocytair beter dan neutrofilaire ziekte Belangrijk Differentiatie met lymfoma 44

Kat: Triaditis Behandeling Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016 Kat: Triaditis Behandeling Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016 45

Kat: Triaditis Behandeling Chlorambucil 2mg (Leukeran): 2mg om de twee à drie dagen Medical therapies for feline hepatopathies, Ettinger 2016 Signalement Dex, Ragdoll, 6J, MC Kat: Case 2 (1.2) Anamnese Voorgeschiedenis triaditis, totale anorexie sinds 5 dagen Klinisch onderzoek Milde icterus, BCS 7/9 46

Kat: Case 2 Bloedonderzoek WBC 6.22 (2.87-17.02) LYM 2.33 (0.92-6.88) MONO 0.45 (0.05-0.67) NEU 5.22 (2.3-10.29) EOS 1.2 (0.17-1.57) HCT 36.7 % (30.3-52.3) PLT 555 K/mcL (151-600) Creat 156 mcmol/l (71-212) Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9) ALT 155 U/L (12-130) ALKP 637 U/L (14-111) Glucose 4.5 mmol/l (4.11-8.84) TP 80 g/l (57-89) Alb 33 g/l (22-40) TBIL 56 mcmol/l (0-15) Kat: Case 2 Bloedonderzoek WBC 6.22 (2.87-17.02) LYM 2.33 (0.92-6.88) MONO 0.45 (0.05-0.67) NEU 5.22 (2.3-10.29) EOS 1.2 (0.17-1.57) HCT 36.7 % (30.3-52.3) PLT 555 K/mcL (151-600) Creat 156 mcmol/l (71-212) Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9) ALT 155 U/L (12-130) ALKP 637 U/L (14-111) Glucose 4.5 mmol/l (4.11-8.84) TP 80 g/l (57-89) Alb 33 g/l (22-40) TBIL 56 mcmol/l (0-15) Opflakkering triaditis? Progressie naar neoplastisch proces? => Echografie abdomen 47

Kat: Case 2 Echografie abdomen Geen massa-effect, vergelijkbaar uitzicht veralgemeende inflammatie galgangen/pancreas Milde steatitis rond de lever Hyperechogeen aspect lever, homogeen vergroot Vermoeden hepatisch lipidose Kat: Case 2 Bloedonderzoek WBC 6.22 (2.87-17.02) LYM 2.33 (0.92-6.88) MONO 0.45 (0.05-0.67) NEU 5.22 (2.3-10.29) EOS 1.2 (0.17-1.57) HCT 36.7 % (30.3-52.3) PLT 555 K/mcL (151-600) Creat 156 mcmol/l (71-212) Ureum 6.2 mmol/l (5.7-12.9) ALT 155 U/L (12-130) ALKP 637 U/L (14-111) Glucose 4.5 mmol/l (4.11-8.84) TP 80 g/l (57-89) Alb 33 g/l (22-40) TBIL 56 mcmol/l (0-15) Opvallende stijging ALKP! 48

Kat: Case 2 Echografie abdomen Geen massa-effect, vergelijkbaar uitzicht veralgemeende inflammatie galgangen/pancreas Milde steatitis rond de lever Hyperechogeen aspect lever, homogeen vergroot Vermoeden hepatisch lipidose Cytologisch onderzoek lever (FNA s) Kat: Case 2 Cytologie lever Besluit cytologie: hepatische lipidose, geen indicatie voor maligne/inflammatoir proces Archief eclinpath.com 49

Kat: Hepatische lipidose Primaire (ideopathisch) vs secundaire hepatische lipidose Primair: obese katten met anorexie zonder onderliggende oorzaak Secundair: onderliggende leverpathologie Predisponerende factoren: Obesitas Anorexie Stress Anorexie + stress = perifere lipolyse Onmogelijk te verwerken door de lever Invloed op metabole activiteit van hepatocyten Cholestase Leverdysfunctie Kat: Hepatische lipidose Klinische symptomen Braken Anorexie Zwakte Gewichtsverlies Hypersalivatie Depressie Klinisch onderzoek Icterus Hepatomegalie HE Diagnose Anamnese Gestegen TBIL, leverenzymes (ALKP!) GGT al dan niet gestegen Hyperglycemie, hypok, verlengde stolling Echografie abdomen Biopten 50

Kat: Hepatische lipidose Behandeling VOEDING Binnen de 12u na correctie vocht- en elektrolytenbalans Eiwitrijk Kan 1-2 weken noodzakelijk zijn Refeeding syndrome HypoK/HypoF -> hemolyse Cytoprotectie Oxidatieve schade Anti-emetica/prokinetica Aanvulling kat: Leverziekten Diagnostiek Algemene diagnostiek leverziekten Algemeen bloedonderzoek Hematologie Biochemie Aanvullend bloedonderzoek Galzuren /TBIL fpli/dggr Vitamin B12/foliumzuur Toxoplasma, FIV/FeLV, feces onderzoek (TT4/fructosamine) Aspiratie gal Cytologie/cultuur FNA s/chirurgische bioptname Lever Pancreas Duodenum Eventueel (opgezette) lymfeknopen 51

Leptospira-classificatie Serologie Serovar > serogroep Genotype Aanvulling kat & hond: Leptospirose Transmission cycle of pathogenic Leptospira spp., Ettinger 2016 Aanvulling kat & hond: Leptospirose Klinisch beeld Acuut nierfalen Acuut leverfalen ALKP/TBIL ALT minder uitgesproken (Pulmonaire bloedingen) Diagnose MAT-titers Negatief in acute fase Seroconversie (x4 of van negatief naar positief) Invloed vaccinatie Negatief 15 weken na vaccinatie (initieel tot 1:6400 titer mogelijk) > 1:800 titer is sterk verdacht voor ziekte PCR bloed/urine Bloed: acute infectie Urine: acute + chronische infectie Diagnosis of Canine Leptospirosis (2019), Reagan et all., Veterinary Clinics of North America 52

Bedankt voor jullie aandacht! Vragen? Lopend onderzoek Optimaliseren van medicamenteuze ondersteuning van honden met een extra-hepatische PSS Inclusie-criteria: Honden met extra-hepatische PSS waarbij nog geen medicamenteuze therapie werd ingesteld Controlebezoeken: 4 en 6 weken na opstarten medicatie Vragenlijst Algemeen lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek 53

Lopende onderzoeken Voor meer informatie over alle onderzoeken: Website: https://www.ugent.be/di/khd/nl/onderzoek/studie-leveraandoeningen.html Email: lever.khd@ugent.be 54