FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar POSTLIGATIE NEUROLOGISCH SYNDROOM BIJ EEN HOND MET EXTRAHEPATISCHE PORTOSYSTEMISCHE SHUNT.

Transcriptie

1 FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar POSTLIGATIE NEUROLOGISCH SYNDROOM BIJ EEN HOND MET EXTRAHEPATISCHE PORTOSYSTEMISCHE SHUNT Door Kim VERVLIET Promotor: Prof. Dr. Paepe D. Klinische casus in het kader Copromotor: Dierenarts Buresova E. van de Masterproef 2015 Kim Vervliet

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef

4

5 FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar POSTLIGATIE NEUROLOGISCH SYNDROOM BIJ EEN HOND MET EXTRAHEPATISCHE PORTOSYSTEMISCHE SHUNT Door Kim VERVLIET Promotor: Prof. Dr. Paepe D. Klinische casus in het kader Copromotor: Dierenarts Buresova E. van de Masterproef 2015 Kim Vervliet

6 VOORWOORD Tijdens het opzoeken van literatuur voor deze casus heb ik veel nieuwe kennis opgedaan. Het was een boeiend onderwerp wat mij motiveerde om hieraan verder te werken. Graag wil ik ook mijn promotor en copromotor bedanken voor hun constructieve commentaren en feedback. Ik wil ook graag mijn vriend en ouders bedanken, niet alleen voor hun steun tijdens het maken van deze casus maar ook voor hun steun en geduld gedurende de hele opleiding.

7 INHOUD 1. Inleiding Literatuuroverzicht Algemeen Klinische symptomen Diagnose Behandeling en prognose Casuïstiek Signalement Anamnese Lichamelijk onderzoek Probleemlijst Differentiaal diagnose Diagnostisch plan en resultaten Therapie en opvolging Discussie Referentielijst... 27

8 SAMENVATTING Deze casus handelt over een hond met klachten van episodische hematurie, diarree, braken, suf zijn, doelloos rondlopen, cirkelen en onzindelijkheid. Gastro-intestinale klachten, klachten afkomstig van het urinair stelsel en zenuwsymptomen komen typisch voor bij honden met een congenitale portosystemische shunt (CPSS). De symptomen, een bloedonderzoek en leverfunctietesten, zoals de pre- en postprandiale galzuurmetingen, kunnen een aanwijzing geven richting CPSS. Deze diagnose kan bevestigd worden door de shunt te visualiseren met medische beeldvormingstechnieken. CPSS kan chirurgisch of medicamenteus behandeld worden. Bij voorkeur wordt de medische therapie ook gestart vooraleer er wordt overgaan tot chirurgische correctie van de shunt. De medische behandeling bestaat uit het toedienen van een antibioticum, lactulose en een specifiek dieet met als doel de aanmaak van ammoniak in de darm en de opname ervan uit de darm te verminderen. Chirurgische ligatie van de shunt kan bijvoorbeeld met behulp van een cellofaanband of een ameroïdconstrictor. Operatieve correctie van de shunt geeft in 75% van de gevallen een bevredigend resultaat. Er zijn echter een aantal belangrijke complicaties die kunnen optreden na de chirurgie. Het postligatie neurologisch syndroom omvat een aantal neurologische symptomen die kunnen gaan van milde ataxie tot gegeneraliseerde convulsieve aanvallen. Verder zijn hypertensie, hypoglycemie, hepatoencephalopathie en het ontwikkelen van multiple verworven shunts mogelijke complicaties. De patiënt uit deze casus werd behandeld met een ameroïd constrictor, maar ontwikkelde het postligatie neurologisch syndroom. Ze vertoonde abnormaal gedrag en epileptische aanvallen. Bovendien werden er na drie maanden multiple verworven shunts vastgesteld met behulp van een scintigrafie. De symptomen van deze verworven shunts worden onder controle gehouden met behulp van een strikt dieet en anticonvulsieve medicatie, maar toch is de prognose voor deze patiënt is nog steeds onduidelijk. 2

9 1. INLEIDING In dit werk zal er dieper ingegaan worden over het onderwerp van extrahepatische portosystemische shunt bij de hond. Allereerst zal er een beknopte literatuurstudie gegeven worden over het ontstaan, de verschillende vormen, de symptomen, de diagnose en de behandeling van een portosystemische shunt. Vervolgens zal er een klinische casus besproken worden. Deze casus zal handelen over een hond die op de Faculteit Diergeneeskunde werd aangeboden met het vermoeden van een portosystemische shunt. In de discussie zal alles nog een keer worden geëvalueerd. De nadruk zal vooral liggen op de congenitale vorm van portosystemische shunt en de mogelijke complicaties, waaronder het postligatie neurologisch syndroom, die zich kunnen voordoen na het uitvoeren van de chirurgische correctie. 3

10 2. LITERATUUROVERZICHT 2.1 ALGEMEEN Een portosystemische shunt (PSS) is een vasculaire anomalie waarbij portaal bloed de levert passeert en rechtstreeks in de systemische circulatie terechtkomt. Deze shunt kan congenitaal of verworven zijn. Een congenitale PSS (CPSS) ontstaat door een abnormale sluiting van bepaalde delen van de foetale vasculatuur. [1] Verworven shunts ontstaan meestal secundair aan chronische portale hypertensie. Het gevolg van deze abnormale verbindingen is dat er minder trofische factoren, zoals insuline, glucagon en aminozuren, naar de lever gevoerd worden en dat bepaalde stoffen, die normaal door de lever gemetaboliseerd worden, nu in de systemische circulatie terechtkomen. Dit zorgt voor de typische klinische symptomen en afwijkingen in het bloedonderzoek bij patiënten met een CPSS. Door de verminderde hepatische perfusie en dus een verminderde aanvoer van nutriënten zal de lever minder hard moeten werken en ontstaat er een progressieve atrofie van het leverweefsel. Dit zal leiden tot hepatische dysfunctie. [2] Een CPSS komt vaker voor bij raszuivere dieren en kan intra- of extrahepatisch zijn. [3-5] Een intrahepatische CPSS komt meer voor bij grote honden, terwijl een extrahepatische CPSS vaker voorkomt bij kleinere rassen. [6] De CPSS kan eenvoudig of multiple zijn. Een CPSS kan verschillende bloedvaten verbinden. De verbinding kan zich stellen tussen de vena porta of andere gastrische bloedvaten en de vena azygos of de caudale vena cava. [1, 3] Gepredisponeerde rassen zijn de Yorkshire Terriër, Havaneser, Maltezer, Mopshond en de Miniatuur Schnauzer. In een Australische studie van Hunt (2006) waren ook de Silky Terriër, de Australian Catlle Dog, de Bichon Frisé, Shiz Tzu, Border Collie, Jack Russell Terriër en de Ierse Wolfshond overgerepresenteerd. Opvallend, de Yorkshire Terriër heeft ongeveer 36 keer meer kans om een CPSS te ontwikkelen tegenover de kans dat een hond van alle andere rassen samen een CPSS ontwikkelt. Het ontstaan van deze shunt zou erfelijk zijn bij deze Yorkshire Terriërs, bij Cairn Terriërs en mogelijk ook in andere rassen met een hoge prevalentie van CPSS, zoals de Ierse Wolfshond. [1, 4, 7] Rassen die niet gepredisponeerd waren voor een CPSS hadden significant meer kans op een abnormale of inoperabele shunt dan honden van gepredisponeerde rassen (29% versus 7,6%). De reden hiervoor is niet gekend, maar het lijkt erop dat het bij deze honden gaat om een willekeurige fout in de embryogenese terwijl het bij de gepredisponeerde rassen meer een zaak is van genetisch geprogrammeerde defecten. [6] 2.2 KLINISCHE SYMPTOMEN Klinische symptomen hebben betrekking tot het gastro-intestinaal (GI) stelsel, het urinair stelsel en het centraal zenuwstelsel. De ernst van de symptomen hangt samen met de hoeveelheid bloed die door de shunt loopt en dus de lever overslaat. Vaak komen deze symptomen tot uiting voor de leeftijd van twee jaar. Typische klinische symptomen zijn onder andere polyurie en polydipsie (PU/PD), braken, diarree en hepatoencefalopathie (HE). [3-5, 8-10] De pathogenese van HE is nog steeds niet helemaal gekend. Ammoniak, mangaan en inflammatoire cytokines zouden hier een belangrijke rol spelen. Sommige honden met HE hebben toch een normale plasma ammoniumconcentratie waaruit blijkt dat hyperammoniunemie geen universele bevinding is bij HE. De symptomen van HE zijn: mentale retardatie, abnormale mentale status, ataxie, headpressing, sterrenkijken en/of epileptische 4

11 aanvallen. [8-12] De honden kunnen suf en anorectisch zijn, pica vertonen en ze blijven vaak kleiner dan nestgenootjes. [3-5, 10, 13] Vaak zijn de honden ook suffer na de maaltijd omdat het lichaam het moeilijk heeft om alle nutriënten te verwerken. Ten slotte komt urolithiasis voor in 11-58% van de honden met een CPSS. Meestal gaat het hier over ammoniumuraatstenen. Deze stenen kunnen urineweginfecties en -obstructies tot gevolg hebben. Een deel van de patiënten met extrahepatische CPSS vertoont geen klinische symptomen. [3-5] Patiënten met een portoazygosshunt ontwikkelen meestal pas op latere leeftijd symptomen. [4] 2.3 DIAGNOSE Voor het stellen van de diagnose van een CPSS zijn het lichamelijk onderzoek, de klinische symptomen, een bloedonderzoek, een urineonderzoek en leverfunctietesten belangrijk. Medische beeldvorming kan de diagnose bevestigen. De eerste stappen in de diagnose van CPSS zijn een volledig bloedonderzoek, zowel hematologie als biochemie en de bepaling van de pre- en postprandiale galzuren en/of de ammoniumconcentratie. [1, 12] In de resultaten van het hematologisch bloedonderzoek kunnen leukocytose, microcytose en nietregeneratieve anemie een aanwijzing geven richting CPSS. De aanwezigheid van anemie is vaak te wijten aan afwijkingen in het ijzermetabolisme, maar de exacte pathogenese hiervan is nog niet helemaal duidelijk. De lever zal minder transferrine aanmaken, waardoor het ijzertransport zal verminderen. Dit kan aanleiding geven tot het ontstaan van microcytose. Leukocytose kan veroorzaakt worden door verhoogde antigeenstimulatie door een verminderde klaring van endotoxines en bacteriën door de lever en door een vermindering van de reticulo-endotheliale functie door de verminderde hepatische perfusie. Een hoge preoperatieve concentratie van witte bloedcellen (WBC) zou volgens Mehl et al. (2005) een minder goede prognose geven. [1, 12, 14] De leverenzymen, waaronder alanine aminotransferase (ALT) en alkalische fosfatase (alkaline phosphatase, ALP), kunnen mild stijgen bij honden met een CPSS. Deze verandering wordt veroorzaakt door cellulaire schade door hypoxie en lyse van de levercellen waardoor deze enzymen vrijkomen en in het bloed terechtkomen. Recent wordt ook proteïne C bepaald. Dit is een antistollingseiwit in het plasma, dat aangemaakt wordt door de lever. Dit eiwit werkt preventief tegen trombo-embolieën en de concentratie zakt bij dieren met een leverziekte. Proteïne C kan helpen bij het maken van een onderscheid tussen een CPSS en hypoplasie van de portale vene. Deze laatste is een belangrijke differentiaaldiagnose van CPSS. De concentratie aan proteïne C is lager bij een CPSS dan bij hypoplasie van de portale vene. Postoperatief vertonen honden een verhoging in de proteïne C activiteit, wat deze test nuttig maakt in de monitoring van CPSS na chirurgische behandeling. Ook de glucose moet worden bepaald. Vooral kleinere rassen zijn gevoelig voor hypoglycemie. Redenen voor deze hypoglycemie zijn insufficiëntie van de gluconeogenese, de hepatische glycogeenstapeling en een abnormale respons op het insuline- en het glucagonmetabolisme en andere regulerende hormonen. [1, 12] De lever is minder goed in staat ammonium om te zetten tot ureum tijdens de ureumcyclus waardoor de ureumconcentratie kan dalen. 5

12 Het proteïne-arm dieet dat deze honden vaak aangeboden krijgen, kan ook een oorzaak zijn van het lagere serumureumgehalte. Ook het serumcreatininegehalte kan dalen door de lagere spiermassa of door de vloeistofdiurese. [12] Hypoalbuminemie kan ook voorkomen en wordt veroorzaakt door verminderde hepatische synthese van eiwitten en/of door anorexie, intestinaal proteïneverlies of verlies van bloedvolume. [1, 2, 12] Hypokaliemie door GI-verlies door braken of diarree, hypocholesterolemie, respiratoire of metabole alkalose en hyponatriemie zijn minder frequent voorkomende veranderingen van de biochemische parameters bij dieren met een CPSS. [12] Ten slotte zijn leverfunctietesten onontbeerlijk voor een goede diagnose van een CPSS omdat de serumleverenzymactiviteit normaal kan zijn in patiënten met CPSS. Daarom wordt er aangeraden om minimum één levertest te doen. Vaak gebruikte testen zijn de bepaling van pre- en postprandiale serum galzuren en de bepaling van de ammoniumconcentratie. [12] Galzuren worden gesynthetiseerd in de lever uit cholesterol. Ze worden vrijgesteld na de maaltijd en helpen bij de opname van vetten in de darm en vergemakkelijken zo de vertering en de absorptie van vetten. Daarna worden ze terug opgenomen door de darm en keren ze terug naar de lever via de portale circulatie. De lever heeft een hoge resorptiecapaciteit voor galzuren en daardoor zal er postprandiaal maar een kleine voorbijgaande stijging zijn in serum galzuren. Slechts 2-5% van de galzuren zal per dag verloren gaan via de feces. [12] Bij dieren met CPSS zullen er minder galzuren heropgenomen worden door de lever wanneer ze de portale circulatie passeren. Hierdoor zal de concentratie van galzuren in het bloed stijgen. Voor de test wordt er 12 uur na het vasten en 2 uur na het voeden serum genomen en wordt de concentratie aan galzuren bepaald. Het is belangrijk dat de hond voldoende voedsel opneemt met voldoende, maar niet te veel, proteïnen en vetten om de maag- en galblaaslediging te stimuleren. De resultaten moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden wanneer er sprake is van lipemie of hemolyse. Spontane galblaaslediging kan leiden tot een hogere waarde aan pre- en postprandiale galzuren. Deze test kan geen differentiatie maken tussen de verschillende leverziekten en de grootte van de stijging van galzuren is niet gerelateerd aan een bepaalde diagnose of prognose. [12, 15] Een andere leverfunctietest is de bepaling van de veneuze ammoniumconcentratie. De meting van de ammoniumconcentratie na vasten is een goede screeningstest voor CPSS. Bacteriën in het colon breken diëtaire proteïnen af tot ammonium. Dit ammonium wordt dan geabsorbeerd ter hoogte van de portale circulatie. De lever zal ammonium metaboliseren tot ureum. Bij een CPSS kan de lever dit echter niet waardoor de concentratie van ammonium in het bloed zal stijgen en de ureumconcentratie zal dalen. Ammonium kan gevaarlijk zijn voor de patiënt aangezien het een neurotoxine is en aanleiding kan geven tot HE. Een nadeel van deze test is dat ammonium, in tegenstelling tot galzuren, niet stabiel is waardoor de stalen verzameld en getransporteerd moeten worden in ijs. Ook de verwerking moet koel gebeuren en de ammoniakconcentratie moet zo snel mogelijk bepaald worden. Deze problemen kunnen vermeden worden door de serumconcentratie onmiddellijk te in huis te bepalen. [12] Omwille van de kans op coagulopathiën kunnen de stollingstijden best gecontroleerd worden. Stollingstijden zijn uitermate belangrijk wanneer de patiënt chirurgische correctie van de shunt zal ondergaan. De meest gebruikte screeningstest voor coagulopathiën zijn de prothrombinetijd (PT) en 6

13 de geactiveerde partiële thromboplastinetijd (aptt). Honden met een CPSS hebben vaak een verlengde appt en een normale PT. Een verlenging of vermindering van de PT of PTT tijd van 20-25% tegenover de normaalwaarden wordt beschouwd als abnormaal. Echter, vaak gaat dit niet gepaard met bloedingsneigingen tijdens de chirurgie omdat de stollingsfactoren nog niet voldoende gezakt zijn. [2] Bij patiënten verdacht van een CPSS kan een urineonderzoek nuttig zijn. De urine kan isostenurisch of hypostenurisch zijn, zeker bij honden met polyurie en polydipsie. Bij 40-75% van de honden bevinden zich er ammoniumuraat kristallen in de urine. Ook hematurie, pyurie en proteïnurie kunnen aanwezig zijn, meestal in combinatie met urineweginfecties secundair aan ammoniumuraatkristallen of urolithen. [1, 12, 15] In een tweede fase kan medische beeldvorming uitsluitsel geven. Op een RX opname kan er een kleine lever (microhepathie) te zien zijn, relatief grote nieren en eventueel urolithen. De shunt kan hier echter niet op beoordeeld worden. Een betere techniek is de abdominale echografie en/of Doppler echografie. De kleine lever en de shunt kan, mits ervaring van de onderzoeker en een kwalitatief hoogstaand echotoestel, in beeld gebracht worden. Zo kan de lokalisatie van de shunt bepaald worden, wat belangrijk is wanneer de patiënt chirurgisch zal behandeld worden. Microbubbels kunnen het aantonen van een shunt vergemakkelijken. De shunt kan bevestigd worden door de microbubbles te volgen tot in de systemische circulatie, na injectie in bijvoorbeeld de milt. Bij een normale levervasculatuur kunnen de microbubbles de sinusoïdale barrière niet passeren, bij dieren met een CPSS wel. Ook scintigrafie kan gebruikt worden om de shunt en de locatie aan te tonen. Dit is een goede methode wanneer een CPSS vermoed wordt, maar niet kan worden aangetoond door middel van andere beeldvormingsmethoden. De radioactieve stof kan rectaal ingebracht worden of geïnjecteerd worden in de milt. Bij injectie in de milt is er minder radioactieve stof nodig wat de stralingsbelasting vermindert. Bovendien is deze methode sneller dan per rectaal. De milt moet echter wel goed in beeld te brengen zijn tijdens de echografie en moet bereikbaar zijn voor injectie. Wanneer de hond een shunt heeft, zal de radioactieve stof eerst naar het hart gaan en pas dan naar de lever, terwijl dit bij normale honden andersom is. CT is een ideale diagnostische methode omdat het nietinvasief is, een 3D-beeld geeft en een uitstekende anatomische lokalisatie van de shunt weergeeft wanneer er gebruik gemaakt wordt van een contrast-ct. Ook MRI geeft een gedetailleerd 3D-beeld, maar is tijdrovend en duur. [1] 2.4 BEHANDELING EN PROGNOSE De behandeling van een CPSS kan medicamenteus of chirurgisch zijn. De chirurgische techniek heeft de voorkeur aangezien hiermee de normale fysiologische toestand van de hond hersteld kan worden. Deze honden leven significant langer en hebben ze een betere levenskwaliteit dan honden die enkel medicamenteus worden behandeld. Bovendien moeten deze honden niet levenslang medicatie toegediend krijgen. [8, 16] Bij voorkeur wordt een chirurgische therapie gecombineerd met een voorafgaande medicamenteuze therapie. 7

14 Het doel van medicamenteuze therapie is om de klinische tekenen onder controle te houden, maar de verminderde hepatische perfusie zal blijven bestaan. De medicamenteuze therapie vermindert het transport van nutriënten vanuit het gastro-intestinaal stelsel naar de systemische circulatie. Hierbij wordt voornamelijk de opname van ammonium gereduceerd. Een antibioticumtherapie met bijvoorbeeld metronidazole zorgt ervoor dat er een verschuiving optreedt van de soorten van gastrointestinale bacteriën, wat een daling van de ammoniumproductie veroorzaakt en de kans op translocatie van bacteriën naar de systemische circulatie vermindert. [17] Lactulose wordt ook vaak toegediend bij patiënten met CPSS. Het is een synthetisch disaccharide dat vaak gebruikt wordt om constipatie tegen te gaan. Het kan oraal of rectaal worden toegediend. Lactulose wordt gemetaboliseerd door bacteriën in het colon en wordt voornamelijk omgezet naar lactaat. Het zorgt ervoor dat de inhoud van het colon verzuurd, wat organismen, zoals Bacteroides spp., die lactose fermenteren, bevoordeelt. Deze Bacteroides spp. vormen ammonium van ammoniak. Bovendien zorgt lactulose voor een stimulatie van de motiliteit van de darm waardoor ammonium en bacteriën sneller geëlimineerd worden. De zuurdere ph in het colon zorgt er ook voor dat de ionisatie in het colon vermindert waardoor de absorptie van ammonium daalt. Neveneffecten van lactulose zijn flatulentie, diarree en abdominale pijn. [18] De kan een aangepast dieet aangeboden krijgen. Vaak gaat het hier om jonge dieren met een slechte voedingstoestand. Het voeder moet goed verteerbaar zijn, hoogwaardige proteïnen en voldoende essentiële vetzuren bevatten. Het is belangrijk frequent kleine maaltijden aan te bieden, vooral bij kleine rassen omdat deze snel hypoglycemie kunnen ontwikkelen. Bij gedehydrateerde patiënten kan een infusietherapie gestart worden. Deze infusie kan eveneens de metabole acidose, die mede verantwoordelijk kan zijn voor HE, verhelpen. Kaliumsupplementatie is soms nodig om het kaliumverlies door gastro-intestinaal vochtverlies te compenseren. Een tekort aan kalium kan ook bijdragen tot HE. Glucosetoediening kan ook aangewezen zijn, vooral bij jonge puppy s. Epileptische aanvallen kunnen behandeld worden met kaliumbromide of levetiracetam. [1, 17] Nadelen van medicamenteuze therapie zijn onder andere persistentie van de abnormale fysiologie, het niet kunnen controleren van klinische symptomen en de nood aan levenslange medicatie en aangepaste voeding. [19] Het doel van een chirurgische therapie is om de bloedvloei door de shunt te verhinderen. Het plaatsen van een cellofaanband of een ameroïdconstrictor kan gebeuren in een open of gesloten (laparoscopische) chirurgische ingreep. Deze ingreep zorgt voor een geleidelijke sluiting van de shunt over een periode van twee tot vijf weken. Hiermee vermindert de kans op het ontstaan van portale hypertensie, wat een belangrijke complicatie is bij chirurgische sluiting van een CPSS. Endovasculaire sluiting of interventionele radiologie zijn ook mogelijkheden. Deze laatste techniek kan gebruikt worden om bijvoorbeeld meerdere intrahepatische shunts te sluiten. [1] De belangrijkste complicaties na chirurgie zijn het ontwikkelen van het postligatie neurologisch syndroom, het ontstaan van hypoglycemie, persistentie van de shunt en het ontwikkelen van multiple verworven shunts. [20] De prognose bij chirurgische sluiting van CPSS met een ameroïd constrictor of een cellofaanband is goed. In een onderzoek van Falls et al. (2011) stierf 7% van de honden binnen een maand na de operatie, bij 24% bleef de shunt bestaan, maar 92% hield hier geen klinische klachten aan over. Over 8

15 het algemeen had 75% van de patiënten een succesvolle operatie. [1] Er zijn ook wel risico s verbonden aan de operatie zoals perioperatieve dood. Dit vormt een klein maar belangrijk risico, dat voor sommige eigenaars onaanvaardbaar is. [16] Persistentie van de shunt of het ontwikkelen van multiple verworven shunts door portale hypertensie kan ervoor zorgen dat de klinische klachten blijven bestaan. [11] De leeftijd waarop een CPSS gediagnosticeerd wordt, noch het type van shunt heeft een effect op de overlevingstijd van de hond. [16] Bij een geslaagde operatie zullen de klinische klachten verdwijnen, de laboresultaten normaliseren en zal het levervolume vergroten. Abnormale laboresultaten resulteren niet altijd in klinische klachten. In een studie van Hunt (2004) had 16% van alle honden waarbij de klinische klachten verdwenen waren, toch nog abnormale bloedwaarden. Dit kan veroorzaakt worden doordat de primaire shunt niet goed sluit, door een foute chirurgische techniek, door het ontwikkelen van meerdere verworven shunts, door multiple congenitale shunts die niet onderkend waren of door de aanwezigheid van andere leverabnormaliteiten. In 18-21% van de gevallen van CPSS sluit de shunt niet volledig en ontstaat er daarbij residuele bloedvloei. Wanneer nodig moet er opnieuw een operatie uitgevoerd worden. Het is belangrijk andere mogelijke pathologiën zoals hypoplasie van de portale vene in het achterhoofd te houden. [1, 10, 14] In het volgende deel van dit werk zal de casuïstiek besproken worden. Na het bespreken van het signalement, de anamnese en het lichamelijk onderzoek zal er dieper ingegaan worden op de differentiaaldiagnose. Vervolgens zal de diagnose en de therapie worden toegelicht. 9

16 3. CASUÏSTIEK 3.1 SIGNALEMENT De patiënt is een hond, Canis vulgaris, vrouwelijk gecastreerd van 3 jaar oud. 3.2 ANAMNESE Toen de hond tien maanden oud was, brachten de eigenaars reeds een bezoek aan de dierenarts omdat de hond suf was, niet wilde spelen, door haar poten zakte, doelloos rondliep, cirkelde en onzindelijk was. De dierenarts had toen al een vermoeden van een CPSS. Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd. (zie Bijlage 1), maar de diagnose werd nooit bevestigd met beeldvormingstechnieken. De dierenarts schreef lactulose en antibiotica voor, waarna het wel beter ging met de hond. De hond werd 2 jaar later op de faculteit aangeboden (dag 0), om de diagnose van CPSS te laten bevestigen en eventueel hiervoor te behandelen. De hond was nog steeds suf en speelde niet veel. Ze at soms haar feces op, voor de rest was haar eetlust altijd hetzelfde gebleven maar ze at nooit veel. Ze kreeg een nierdieet op aanraden van de dierenarts. Ze was gradueel vermagerd. Bovendien had de patiënt last van episodische hematurie sinds een jaar. Bij het toedienen van antibiotica verdween de hematurie. De patiënt had ook soms last van diarree, mogelijks door de lactulose volgens de eigenaar, soms met bloed. Ze braakte ook al een jaar lang een keer per week geel schuim. Op dat moment kreeg de hond allopurinol, natriumcarbonaat en lactulose. 3.3 LICHAMELIJK ONDERZOEK Het lichaamsgewicht bedroeg drie kilogram. De hond had een lichaamsconditiescore van twee op negen. De hond was kalm, had een lichaamstemperatuur van 39 C, de mucosae waren roze en de capillaire vullingstijd bedroeg minder dan twee seconden. De ademhaling was normaal en de hond had een ademhalingsfrequentie van 24 per minuut. De polskwaliteit was goed, de hartfrequentie bedroeg 120 slagen per minuut en de hartauscultatie was normaal. De lymfeknopen waren normaal. Op de buikpalpatie was een ronde gladde uroliet te voelen in de urineblaas met een geschatte grootte van 1,5-2 cm. 3.4 PROBLEEMLIJST Volgende problemen kunnen bij deze hond worden opgelijst: chronisch intermitterend braken, hematurie, intermitterende chronische diarree, intermitterende hematochezie, gestegen concentratie van galzuren, rondlopen) en partiële anorexie. gewichtsverlies, apathie, neurologische symptomen (suf, pica, cirkelen, doelloos 3.5 DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Er is hier sprake van chronisch intermitterend braken. Dit kan worden veroorzaakt door gastrointestinale en extra-gastro-intestinale aandoeningen. De extra-gastro-intestinale oorzaken kunnen nog eens onderverdeeld worden in intra-abdominale en extra-abdominale oorzaken. Bij de gastrointestinale oorzaken horen o.a. voedingsgerelateerde oorzaken, chronische inflammatie van het GI stelsel (gastritis, enteritis), motiliteitsstoornissen, persisterende virale, parasitaire of bacteriële infecties en neoplasie. In dit geval zijn extra-gastro-intestinale oorzaken meer waarschijnlijk aangezien de hond 10

17 ook andere symptomen, zoals abnormaal gedrag en hematurie vertoont. Deze symptomen worden niet verwacht bij intra-gastro-intestinale oorzaken. - Voedselallergieën, -intolerantie of garbage-gut voeding kunnen voedingsgerelateerde oorzaken zijn van braken. Deze oorzaken geven ook diarree. Voedselallergie komt vaker voor bij dieren jonger dan 1 jaar. De klachten ontstaan meestal acuut. Voedingsgerelateerde oorzaken kunnen nog niet worden uitgesloten maar zijn minder waarschijnlijk omdat niet alle klachten hiermee verklaard kunnen worden. - Chronische inflammatie van het GI stelsel, bekend als inflammatory bowel disease (IBD) kan braken veroorzaken. Lymfoplasmocytaire cellen of eosinofielen kunnen infiltreren in de darmwand en dit geeft verschillende symptomen naargelang de locatie in het GI stelsel. IBD gelokaliseerd in de maag veroorzaakt partiële anorexie, braken en chronische diarree. Wanneer er inflammatie in de dikke darm is, veroorzaakt dit tenesmus en dyschezie. IBD is wegens het chronische karakter van het probleem zeker een mogelijkheid. - Persisterende virale, parasitaire of bacteriële infecties zijn minder waarschijnlijk. Een chronische virale ontsteking is zeer onwaarschijnlijk. Het Caniene Distemper Virus (CAV) is een niet-enterisch virus dat het GIS kan aantasten en kan ook neurologische symptomen veroorzaken. Maar de klachten zouden acuter ontstaan en ernstiger zijn. Bovendien zijn er geen ademhalingsklachten. Bacteriële infecties met bijvoorbeeld Salmonella, Campylobacter of Helicobacter zouden acutere klachten geven. Bacteriële overgroei is ook een mogelijkheid maar geven zelden klachten van braken. Een erge worminfectie kan bijvoorbeeld het chronisch braken verklaren, maar verklaart niet alle symptomen. - Motiliteitsstoornissen kunnen eventueel intermitterende intussuscepties veroorzaken wat aanleiding kan geven tot intermitterend braken. - Neoplasie is hier minder waarschijnlijk aangezien de hond nog maar drie jaar oud is. Extra-gastro-intestinale intra-abdominale oorzaken van braken zijn leverproblemen, pancreatitis, nierproblemen, peritonitis en pyometra. - Leverproblemen komen hier zeker in aanmerking aangezien de hond verdacht wordt van een portosystemische shunt. Andere mogelijkheden zijn o.a. cholangitis, chronische hepatitis, toxische stoffen of neoplasie. Cholangitis komt meer voor bij de kat dan bij de hond maar geeft ook chronische klachten. Chronische hepatitis komt voor bij alle hondenrassen en kan ook zenuwsymptomen geven. Toxische agentia zoals glucocorticoïden, anticonvulsieve geneesmiddelen zoals fenobarbital, mycotoxines en trimetoprim-sulfa kunnen de lever aantasten. In de anamnese is echter geen sprake van deze geneesmiddelen. Mycotoxines afkomstig van beschimmeld voeder is hier ook minder waarschijnlijk omdat de hond commerciële voeding krijgt en al een keer van voeder is veranderd en toch persisteren de klachten. Microvasculaire dysplasie is een congenitale afwijkingen die gelijkaardige symptomen geeft als PSS en is hier ook een belangrijke differentiaaldiagnose. Neoplasie van de lever is minder waarschijnlijk omwille van de leeftijd van de hond. Typische symptomen bij leverproblemen zijn braken, diarree, anorexie, slechte groei, lethargie en gewichtsverlies. Leverproblemen kunnen ook ter hoogte van het urinair stelsel aanleiding geven tot 11

18 urineweginfecties of urolithiasis. Deze symptomen vertoont deze hond ook. Verder kan er nog sprake zijn van icterus, polyurie en polydipsie maar deze symptomen heeft de hond niet. - Een andere differentiaaldiagnose is pancreatitis. Het signalement van deze patiënt komt niet echt overeen met het typische signalement bij pancreatitis. Pancreatitis tast voornamelijk honden van middelbare leeftijd aan en vaak zijn deze honden obees. Miniatuur schnauzers en terriërs zijn vaker aangetast. Braken, lethargie en anorexie zijn symptomen die passen bij dit probleem, maar de hond vertoonde geen abdominale pijn. - Anorexie, braken en diarree passen wel in het kader van chronische nierziekte (CNZ), maar dit verklaart niet alle symptomen. De hond heeft geen last van PU/PD, er is geen halitose en de mucosa zijn niet bleek wat CNZ minder waarschijnlijk maakt. - Bij een peritonitis wordt er een pijnlijkere buikpalpatie verwacht en dit zou ook niet zolang aanslepen. - De patiënt is gesteriliseerd waardoor een pyometra hier onwaarschijnlijk is. Extra-abdominale oorzaken kunnen endocrien van aard zijn, zoals hypoadrenocortisisme, hyperthyroïdie of diabetes keto-acidose (DKA) of metabool, neurologisch of toxisch. - De ziekte van Addison of hypoadrenocorticisme tast jonge of honden van middelbare leeftijd aan en vaker teven dan reuen. Dit signalement klopt ongeveer met deze casus. De ziekte van Addison geeft lethargie, apathie, diarree, eventueel bloederig en zwakte, wat overeenkomt met de symptomen van deze hond. Er is echter geen sprake abdominale pijn, PU/PD of bradycardie. Deze ziekte komt niet veel voor maar moet wel in het achterhoofd gehouden worden. - Hyperthyroïdie komt vaak voor bij de kat, maar slechts zelden bij de hond. Deze ziekte tast vooral oudere honden aan en wordt veroorzaakt door tumorvorming van de schildklier. Dit is minder waarschijnlijk bij deze hond. - DKA geeft lethargie, anorexie, braken en dehydratatie met of zonder typische symptomen van diabetes mellitus (PU/PD, polyfagie, vermageren ondanks goede eetlust). De problemen zouden met DKA niet zolang aanslepen en de klachten zouden veel acuter en erger zijn. - Toxische oorzaken zijn minder waarschijnlijk aangezien er dan een acuut verloop verwacht wordt. De toediening van allopurinol kan ook aanleiding geven tot braken, maar deze symptomen waren al aanwezig voordat er met allopurinol gestart werd. Een teveel aan natriumcarbonaat kan ook leiden tot een alkalose. Hierdoor kan de hond misselijk worden en beginnen braken. Ook hier was het braken al aanwezig van voor de toediening van natriumcarbonaat. Hematurie kan veroorzaakt worden door bacteriële cystitis, urolithiasis, neoplasie of het bloed kan afkomstig zijn van de vagina of vulva. - Een urineweginfectie kan een oorzaak zijn van hematurie. Het feit dat de hematurie telkens verdween na het toedienen van antibiotica is een indicatie dat er hier een urineweginfectie aanwezig kan geweest zijn. Cultuur van de urine kan hierover uitsluitsel geven. 12

19 - Ook urolithiasis is een belangrijke differentiaaldiagnose. Er is een vermoeden van een portosystemische shunt, waarbij ammoniumuraat stenen vaak voorkomen. Dit komt doordat de lever minder functioneel is en er een inadequaat transport van urinezuur naar de lever is. Ammoniumuraatstenen komen voor in een zure ph, wat kan helpen voor de diagnose. Bovendien kan urolithiasis reciverende urineweginfecties geven door aantasting van de blaaswand door de steen. - Thrombocytopenie als gevolg van leverstoornissen moet zeker in het achterhoofd gehouden worden bij deze patiënt. Leverproblemen kunnen een verminderde aanmaak van stollingsfactoren, antithrombine en bepaalde activatiefactoren geven. Bovendien zal een verstoring van de functie van de lever een verlaagde klaring/katabolisme van stollingsfactoren, fibrine degradatie producten (FDP s) en plasminogeenactivatoren geven. Echter, bij stollingsstoornissen worden er elders nog bloedingen verwacht en niet enkel hematurie (hematomen, intracavitaire bloedingen). - Een tumor van de blaas is minder waarschijnlijk wegens de leeftijd van de hond. - Renale hematurie kan ook een mogelijkheid zijn. Er is geen verdere informatie bekend of er symptomen zijn van problemen van de lagere urinewegen zoals strangurie, dysurie, of pollakisurie. Renale neoplasie kan een oorzaak zijn van renale hematurie maar is hier minder waarschijnlijk gezien de leeftijd van de hond. - De hond is gecastreerd dus het bloed kan niet afkomstig zijn van de loopsheid. Bovendien is het bloedverlies enkel tijdens het urineren. Een vaginale tumor of poliep kan bloeden veroorzaken maar de hiervoor is de hond nog wat jong. Verwondingen van de vagina of vulva zouden acuter bloedverlies geven en de zouden ontsteking veroorzaken. In deze casus was geen sprake van een ontstekingsbeeld van vagina of vulva. Voor intermitterende chronische diarree komen infectieuze zaken, zoals parasitaire (ascaridia, giardia), virale en bacteriële infecties, een voedingsprobleem, IBD, lymfangiectasie, exocriene pancreas insufficiëntie (EPI), bacteriële overgroei en neoplasie in aanmerking. Ook systemische aandoeningen kunnen aanleiding geven tot diarree. - Infectieuze oorzaken kunnen aanleiding geven tot chronische diarree maar verklaren de urinaire en neurologische symptomen niet. Giardia geeft intermitterende slijmerige diarree en kan hier nog niet worden uitgesloten. Ascaris en trichuris kunnen ook aanleiding geven tot chronische diarree. Over de ontworming van de hond is niets bekend. Distemper (zie hoger) is een virale oorzaak van diarree. Salmonella en campylobacter zouden acutere klachten geven en zijn in dit geval minder waarschijnlijk omdat het probleem al zolang aansleept en het hier gaat over intermitterende diarree. - De voeding is recent veranderd naar een nierdieet, maar de patiënt had voordien ook al last van diarree. - IBD moet ook nog uitgesloten worden (zie hoger). - Lymfangiectasie geeft ook aanleiding tot diarree en kan hier nog niet worden uitgesloten. 13

20 - EPI geeft klachten van diarree, polyfagie en gewichtsverlies. De hond vertoont geen polyfagie en bovendien geeft EPI typisch geelgrijze, brijige steatorrhee en komt het vaker voor bij honden van middelbare leeftijd. - Systemische aandoeningen zoals hypoadrenocorticisme en CNZ kunnen nog niet worden uitgesloten. Ook leverproblemen kunnen aanleiding geven tot diarree (zie hoger). Intermitterende hematochezie kan veroorzaakt worden door maagbloedingen (verteerd bloed), stollingsstoornissen, door parasieten zoals trichuris of door neoplastische aandoeningen van de darm. - Parasitaire problemen kunnen nog niet worden uitgesloten en kunnen inderdaad aanleiding geven tot hematochezie en diarree. - Maagbloedingen kunnen worden veroorzaakt door maagulcers door bijvoorbeeld langdurige toediening non-steroïdale anti-inflammatoire drugs (NSAID s). Maagbloedingen geven echter eerder melena dan bloedbraken. De hond heeft hier geen NSAID s gekregen. Ook zijn er geen indicaties voor vreemde voorwerpen. - Stollingsstoornissen zijn mogelijk door eventuele leverproblemen en zouden ook de hematurie kunnen verklaren (zie hoger). - Voor poliepen of neoplasie is de hond weer wat te jong wat dit minder waarschijnlijk maakt. Twee jaar voordat de hond voor het eerst op de faculteit op consultatie kwam, werd er een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij er een significante stijging van de galzuren, een milde stijging van AST en een verlaagd gehalte aan cholesterol werd vastgesteld (zie Bijlage 1). Mogelijke oorzaken voor deze stijging in galzuren zijn cholestase, verminderde hepatoportale perfusie of het kan ook voorkomen bij dieren met een verminderde hepatische massa. - Cholestase kan secundair zijn aan een obstructie van de galwegen, bijvoorbeeld door cholelithiasis. Dit is bij deze patiënt een mogelijkheid. - CPSS veroorzaakt een verminderde hepatoportale perfusie wat de gestegen galzuren kan verklaren. Bovendien geeft CPSS aanleiding tot een kleine lever en kan zo ook deze bevindingen verklaren. CPSS kan ook de milde stijging in AST en een verlaagd gehalte aan cholesterol verklaren. De patiënt vertoont ook abnormaal gedrag en abnormaal bewustzijn. Deze neurologische symptomen kunnen worden veroorzaakt door tal van problemen waaronder problemen in de grote hersenen of door metabole of toxische stoornissen. CPSS veroorzaakt bij 95% van de gevallen neurologische symptomen. Deze zijn vaak intermitterend en passen onder het cerebraal syndroom. Meestal vertonen deze honden abnormaal gedrag, zoals hier het geval is (cirkelen, doelloos rondlopen, suf, pica). Het is mogelijk dat de neurologische symptomen gecorreleerd zijn met voedselopname, vooral bij eiwitrijke voeding. Of dit hier het geval was, is niet geweten. Cirkelgang is een soort abnormaal dwanggedrag dat ook kan veroorzaakt worden door een vestibulair probleem. Echter, er zijn geen andere symptomen zoals een scheve kopstand, strabismus of nystagmus en het cirkelen is niet continu waardoor dit minder waarschijnlijk lijkt. 14

21 Apathie en gewichtsverlies zijn vage klachten en zijn vaak secundaire gevolgen van een primair probleem. Al deze problemen kunnen door een enkel probleem worden verklaard, namelijk een PSS. Gezien de jonge leeftijd van de hond gaat het hier waarschijnlijk om de congenitale vorm. CPSS kan aanleiding geven chronisch intermitterend braken, chronische diarree, hematurie door ammoniumuraat-stenen in de blaas, gewichtsverlies en partiële anorexie. Ook de neurologische symptomen kunnen worden verklaard door een CPSS. De hond vertoont echter geen PU/PD, maar dit hoeft niet altijd aanwezig te zijn. Ook het bloedonderzoek van de eigen dierenarts (zie Bijlage 1) gaf aan dat de galzuren sterk gestegen waren. Microvasculaire dysplasie is een belangrijke differentiaaldiagnose en zal pas gedifferentieerd kunnen worden van CPSS door middel van een echografie of andere beeldvormingstechnieken. Minder waarschijnlijk, maar zeker ook een mogelijkheid is een combinatie van de ziekte van Addison en urolithiasis. De ziekte van Addison kan het braken, de bloederige diarree, het gewichtsverlies en de partiële anorexie verklaren. Bijkomende urolithen kunnen hematurie geven. De neurologische symptomen kunnen echter niet verklaard worden. Ook IBD kan een oorzaak zijn van braken, chronische diarree en partiële anorexie, maar de hematurie en de zenuwsymptomen zijn niet compatibel, tenzij door bijkomende problemen. 3.6 DIAGNOSTISCH PLAN EN RESULTATEN Aangezien de hond aangeboden werd met het vermoeden van een CPSS en deze aandoening al de symptomen kan verklaren, zal er tijdens het diagnostische onderzoek in de eerste plaats gefocust worden op afwijkingen van de lever. Als deze diagnose niet kan bevestigd worden, zullen er verdere onderzoeken worden uitgevoerd om andere oorzaken uit te sluiten. Bij de eigen dierenarts is er enkel een preprandiale galzuurmeting gedaan. De concentratie van preprandiale galzuren zijn niet altijd afwijkend maar de postprandiale galzuren zullen echter bijna altijd abnormaal hoog zijn. De preprandiale galzuurconcentraties waren in dit geval zo hoog dat een postprandiale galzuurmeting hier niet meer relevant was. De hoge concentratie aan galzuren kan veroorzaakt worden cholestase, secundair aan een obstructie van de galwegen of door cholelithiasis. Ook dieren met een verminderde hepatoportale perfusie zoals bij CPSS of dieren met een verminderde hepatische massa kunnen een stijging hebben van de serum galconcentratie. [12] Om de algemene toestand van de patiënt in te schatten zal er een bloedonderzoek worden uitgevoerd voor hematologisch en biochemisch onderzoek en zullen het glucosegehalte en de stollingstijden bepaald worden. Leverfunctietesten zijn zeer nuttig voor de diagnose van CPSS, maar werden hier niet herhaald omdat de galzuurmetingen bij de eigen dierenarts al zo uitgesproken afwijkend waren. Bijkomend wordt er een urineonderzoek uitgevoerd waarbij het soortelijk gewicht wordt bepaald, er gekeken wordt naar proteïnurie, hematurie, pyurie, glucosurie en kristallurie. Er zal eveneens een cultuur van de urine uitgevoerd worden omdat de hematurie verbeterde met een antibioticumtherapie, wat erop zou kunnen wijzen dat het hier gaat om een recidiverende urineweginfectie. Om de diagnose van CPSS te bevestigen kan er een abdominale echografie worden uitgevoerd waarmee een ervaren dierenarts een portosystemische shunt kan visualiseren. De blaas kan eveneens gecontroleerd 15

22 worden op urolithen en de blaaswand kan gevisualiseerd worden om inflammatie aan het licht te brengen. Om de ziekte van Addison uit te sluiten kan er in het bloedonderzoek gekeken worden naar de elektrolyten. Een laag natriumgehalte en een hoog gehalte aan kalium, azotemie, hypoglycemie en niet-regeneratieve anemie wijzen in de richting Addison. De diagnose kan bevestigd worden met behulp van een adrenocorticotroop hormoon (ACTH) stimulatietest. Wanneer het cortisolgehalte niet stijgt na de toediening van ACTH, is dit suggestief voor de ziekte van Addison. De elektrolyten in deze casus waren normaal en aangezien er een vermoeden was van een CPSS werd de ACTHstimulatietest niet uitgevoerd. Parasitaire problemen kunnen uitgesloten worden door fecale analyse te doen of door de hond nog een keer te ontwormen. Giardia geeft typisch intermitterende diarree en kan getest worden met behulp van een SNAP-test. De zenuwsymptomen en hematurie kunnen niet verklaard worden door parasitaire problemen. Deze testen werden hier niet uitgevoerd wegens het vermoeden van een CPSS. Om CNZ uit te sluiten kan er een bloedonderzoek uitgevoerd worden waarbij er gekeken wordt naar de hematocriet, azotemie en afwijkingen van de elektrolieten, in het bijzonder hyperfosfatemie en hyperkaliemie. Ook een urineonderzoek is aangewezen om CNZ op te sporen, waarbij het soortelijk gewicht wordt bepaald, er een urinecultuur wordt uitgevoerd en de urine eiwit/creatinine ratio wordt bepaald. Ook een bloeddrukmeting kan een indicatie geven CNZ. Dieren met CNZ hebben vaak een verhoogde bloeddruk. De ureum- en creatinineconcentraties waren laag bij deze patiënt en wezen niet op CNZ, ook de elektrolieten waren normaal. De urine eiwit/creatinine ratio was licht gestegen. De urinecultuur was negatief op pathogene bacteriën (zie Bijlage 2). Pancreatitis kan worden uitgesloten op basis van een bloedonderzoek en controle van de pancreasenzymen zoals amylase, lipase en pancreas specific lipase (PLI). Ook echo kan in ervaren handen nuttig zijn voor de diagnose en een elektrocardiogram kan aritmieën ten gevolge van hyperkaliëmie detecteren. Er werd een echografie uitgevoerd van het hele abdomen waarbij ook de pancreas werd gecontroleerd. De pancreas was glad, homogeen en had een normale grootte. PLI werd niet getest wegens het vermoeden van CPSS. Om EPI uit te sluiten kan de concentratie van Trypsine like immunoreactivity (TLI) bepaald worden. Deze test werd in dit geval niet uitgevoerd aangezien de symptomen niet typisch waren voor EPI en er al een sterk vermoeden was van CPSS. Het bloedonderzoek (zie Bijlage 2) gaf een milde anemie aan, een milde hypoproteïnemie en een alkalose. Als differentiaaldiagnose voor de milde regeneratieve anemie komen bloedverlies en hemolyse in aanmerking. Het bloedverlies kan acuut of chronisch zijn. De patiënt verliest al meerdere maanden 16

23 bloed via de urine en feces. Dit geeft aanleiding tot een chronisch mild bloedverlies dat eerst regeneratief is en later eventueel niet-regeneratief kan worden wanneer er zich een ijzerdeficiëntie ontwikkeld. Jongere dieren zijn meer vatbaar voor het ontwikkelen van een ijzerdeficiëntie. - Coagulopathieën en gastro-intestinaal bloedverlies zijn vaak voorkomende oorzaken van chronisch bloedverlies. Een coagulopathie is bij deze patiënt een mogelijke oorzaak wegens de mogelijke leverdysfunctie. Bloedverlies gaat ook gepaard met verlies van plasma eiwit in tegenstelling tot hemolyse. Deze patiënt heeft ook een milde hypoproteïnemie wat chronisch bloedverlies een belangrijke differentiaaldiagnose maakt voor de milde regeneratieve anemie. - Oorzaken van hemolyse zijn immuungemedieerde hemolyse, bloedparasieten, microangiopathische hemolytische anemie, niet immuungemedieerde hemolyse, abnormaliteiten in het metabolisme van erythrocyten of erfelijke aandoeningen van rode bloedcellen. Hemolyse is hier weinig waarschijnlijk omdat er een milde hypoproteïnemie is, er geen roodverkleuring was van het bovenstaande plasma en er geen icterus aanwezig was. Op het bloedonderzoek is er ook microcytosis te zien. Dit komt typisch voor bij een CPSS, maar is niet pathognomisch. Microcytosis kan ook voorkomen bij chronisch bloedverlies door ijzerdeficiëntie. Bij een CPSS zal het normaal weer verdwijnen bij het chirurgisch corrigeren van de shunt. Oorzaken voor hypoproteïnemie zijn proteïn losing enteropathie (PLE), bloedingen, leverinsufficiëntie, proteïn losing nefropathy (PLNP) en ernstige brandwonden. Een tekort aan eiwit kan ook veroorzaakt worden door te weinig opname van eiwit in de darm of te weinig aanvoer van eiwitten aan de darm. - De hond heeft geen brandwonden en afwijkingen aan de nieren, zoals CNZ, zijn minder waarschijnlijk wegens de leeftijd van de hond en bovendien is er een milde regeneratieve anemie terwijl er een niet-regeneratieve anemie wordt verwacht bij CNZ en er is geen sprake van azotemie. Er is dan wel weer een verhoogde eiwit/creatinine ratio maar het soortelijk gewicht van de urine is normaal en er is geen sprake van PU/PD. - De hond verliest regelmatig bloed waardoor bloedingen op lange termijn wel hypoprotëinemie kunnen geven. De belangrijkste differentiaaldiagnose voor een metabole alkalose zijn braken door gastro-intestinale problemen, acute sepsis of endotoxemie, hyperadrenocorticisme of hyperaldosteronisme. Ook orale toediening van bicarbonaat of fosforbinders, hypo-albuminemie kunnen een metabole alkalose veroorzaken. Aangezien de hond natriumbicarbonaat kreeg, zal dit meest waarschijnlijk de oorzaak zijn van de metabole alkalose, samen met het braken. Ook de hypo-albuminemie kan hiertoe bijgedragen hebben. Er zijn geen tekenen van sepsis of endotoxinemie. Hyperadrenocorticisme kan op basis van het bloedonderzoek uitgesloten worden aangezien de natrium- en kaliumwaarden normaal en er geen sprake is van azotemie. Het urineonderzoek toonde microscopische hematurie aan en milde proteïnurie. De bacteriologie na cystocenthese was negatief. De hond werd reeds behandeld voor cystitis maar het is ongekend hoe 17

24 lang dit geleden is en waarmee ze behandeld werd. De milde proteïnurie kan verklaard worden door een eventuele urineweginfectie of door de myoglobinurie. Op de echografie was een kleine lever te zien en bleek er een verbinding te zijn tussen de portale vene en de caudale vena cava. Dit bevestigt de diagnose van een portosystemische shunt. In de blaas werden er blaasstenen en sediment aangetroffen. De pancreas was glad en homogeen en de grootte was normaal, wat pancreatitis en EPI minder waarschijnlijk maakt. Er waren ook geen afwijkingen te zien aan het maagdarmstelsel. Uit de resultaten van de uitgevoerde diagnostische onderzoeken kon er besloten worden dat er een extrahepatische CPSS aanwezig was en dat er zich urolithen in de blaas bevonden. 3.7 THERAPIE EN OPVOLGING Er zijn twee manieren om CPSS te behandelen: chirurgisch of medicamenteus. De chirurgische behandeling wordt geadviseerd omdat de hond na de operatie een grote kans heeft op een normaal leven, geen risico loopt dat de ziekte plots zal verergeren en de kans op het ontwikkelen van ammoniumuraatstenen sterk zal verminderen. Toch moet er rekening mee gehouden worden dat deze operatie een aantal risico s inhoudt. Zo kan bij gebruik van een ameroïd contrictor de ring kantelen waardoor er ernstige portale hypertensie kan ontstaan. Er zijn de anesthesierisico s, die hier groter zijn dan bij andere chirurgieën omwille van de aandoening en er zijn aan deze operaties enkele, mogelijke fatale, complicaties verbonden. Bij de medicamenteuze behandeling is er nog steeds een grotere kans op het ontwikkelen van blaasstenen en bestaat de kans dat de hond acuut verslechtert, neurologische verschijnselen ontwikkelt en eventueel sterft. In de meeste gevallen wordt er een operatie voorgesteld aan de eigenaar maar niet alle eigenaars willen het risico van de chirurgie nemen of kunnen de kosten dragen. Ook bij een multiple shunt of wegens de moeilijk bereikbare locatie van de shunt kan er gekozen worden voor medicamenteuze therapie. De eigenaars van deze patiënt waren wel bereid tot chirurgische correctie van de CPSS. Als eerste stap in de behandeling zal de hond metronidazole (7.5mg/kg per os, 2 keer per dag) krijgen, te starten meteen na de diagnose. Vijf dagen voor de operatie zal de hond een vitamine K preparaat krijgen (Konakion, 0,5ml/kg, oraal, BID, samen met voeding). De allopurinol en natriumbicarbonaat zullen worden gestopt omwille van de geringe verbetering van urolithiasis en de potentiele nevenwerking van deze geneesmiddelen. De lactulose zal worden verdergezet. Er wordt ook aangeraden om over te schakelen op een lever-specifiek dieet in plaats van een nierdieet. Op dag zes werd de hond aangeboden voor een hexamethylpropyleneamine oxime of HMPAO-scan. Dit is nog een experimentele techniek om eventuele veranderingen in doorbloeding van de hersenen ten gevolge van HE in beeld te brengen. Recent werden er meerdere honden met klachten van HE en gedragsproblemen (agressiviteit) ten gevolge van EHPSS gescand. Deze honden vertoonden allen een gelijkaardige verstoring van het normale beeld. Echter, er moet nog meer onderzoek gedaan 18