Van sepsis tot orgaanfalen Hoe een infectie uit de hand kan lopen in neutropene patiënten 21 januari 2015 J.C. Regelink, internist hematoloog 4 th Nursing Symposoim
Inhoud Historie Begrippen Sepis en orgaanfalen Handelen in de praktijk Zorg op de hematologie afdeling of IC Casuïstiek
Opinievraag 1 Ik werk op een afdeling hemato-oncologie waar 1. Patiënten met acute leukemie worden behandeld 2. Patiënten na autologe stamceltransplantaties worden behandeld 3. Allebei 4. Geen van beide
Historie Infecties en Leukemie Obductie acute leukemie patiënten 31/50 grote pulmonale infiltraten 19/50 kleine pulmonale infiltraten Slechts 50% infecties klinisch herkend! Gram negatieve bacteriën Schimmelinfecties Bodey et al. Cancer, 1966; Bodey et al. J Chron Dis, 1966
Historie Neutropenie & Infecties Neutropenie en infecties Toename bij neutrofielen < 0,5-1,0 x 10 9 /l Vrijwel obligaat bij neutrofielen < 0,1 x 10 9 /l Duur neutropenie relevant Infectie risico neemt toe met duur neutropenie Overlevingskans bij infectie afhankelijk van duur tot herstel neutrofielen Bodey et al. Ann Intern Med, 1966
Historie Neutropenie & Infecties Onderscheid tussen infectieuze en nietinfectieuze koorts niet mogelijk Veelal geen symptomen Vooruitgang in behandeling van acute leukemie alleen bij goede preventie en controle van infecties
Doelgroep: hoog risico patiënten Actieve maligniteit Langdurige (> 7 dagen) neutropenie Mucositis of andere huid-en slijmvliesdefecten Slechte gebitsverzorging Roken Prednison
Preventie Neutropenie G-CSF Algemene maatregelen Isolatie Leefstijl Antibiotische profylaxe
Behandeling Empirische therapie Toedienen van breed-spectrum antibiotica bij het optreden van koorts zonder klinische verschijnselen of microbiologisch bewijs Grote reductie in mortaliteit door sepsis Geen vergelijkend onderzoek
Focusonderzoek
Begrippen Infectie Invasie van micro-organismen in gewoonlijk steriele weefsels Bacteriëmie Aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan SIRS Sytemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS Tenminste 2 criteria: Temperatuur > 38,5 of < 35 C Hartfrequentie > 90/min Ademfrequentie > 20/min Leukocyten > 12 of < 4 10 9 /l Dus zeer veel voorkomend!
Wat gebeurt er bij SIRS Vrijkomen van inflammatoire stoffen Toegenomen doorlaatbaarheid vaten Verminderd circulerend vermogen Ondervulling in de bloedbaan Overvulling van de weefsels Hemodynamisch en respiratoir instabiel Multi-orgaanfalen (O 2 te kort organen)
Multi orgaanfalen Orgaansysteem Cardiovasculair Respiratoir Renaal Hematologisch Hepatogeen Neurologisch Metabool SBP < 90 mmhg, MAP <65 mmhg of SBP 40 mmhg gedaald Bilaterale longinfiltraten, saturatiedaling Kreatinine > 176 μmol/l, of oligurie < 0,5 ml/kg/uur ( 30-40 ml/uur) Trombopenie < 100 10 9 /l, of verlengde stoltijden Bilirubine stijging Delier of bewustzijnsverlies Lactaat stijging
Severe sepsis en hypotensie SIRS en infectie Sepsis en orgaanfalen
Behandeling van sepsis Oorzaak behandelen Onderliggende infectie bestrijden Symptoombestrijding behoud van orgaanfuncties Behoud van hemodynamische stabiliteit Monitoring: tensie, hartfrequentie, mictie Behoud van respiratoire stabiliteit Monitoring: ademhalingsfrequentie, saturatie
Casus Man 48 jaar Acute Myeloide Leukemie, voorheen gezond Opname 1 e inductie chemotherapie, 19 dagen na start kuur Leukocyten 0,2 10 9 /l; Neutrofielen < 0,1 10 9 /l Koorts: 38,5 C Tensie 120/80 mmhg; HF 88/min; AF 12/min Mucositis, diarree
Quizvraag 1 Er is bij deze patiënt sprake van 1. SIRS 2. Sepsis 3. Severe sepsis 4. Geen van alle
Opinievraag 2 Wat zou je doen bij deze patiënt (als er geen arts beschikbaar is) 1. Kweken afnemen 2. Kweken afnemen en frequentere controles 3. Kweken afnemen en een X-thorax laten maken 4. Bloedkweken afnemen, frequentere controles en starten met antibiotica
Casus Man 48 jaar Start breedspectrum antibioticum na afname van kweken Controles blijven stabiel X-thorax: groot infiltraat Koortsvrij
Casus Man 48 jaar 5 dagen later verslechtering Tensie 115/70 HF 110/min; AF 24/min; saturatie 92% Leukocyten 1,3 10 9 /l; Neutrofielen 0,6 10 9 /l Mictie: 15 ml/uur
Quizvraag 2 Er is bij deze patiënt nu sprake van 1. SIRS 2. Sepsis 3. Severe sepsis 4. Septic shock
Neutrofielen Inflammatie Stijging van neutrofiele granulocyten kan voor toename van een klinische infectie zorgen!
Opinievraag 3 Voor wat voor behandeling komt deze patiënt in aanmerking 1. Maximale zorg op de afdeling 2. Overplaatsing naar intensive care of in ieder geval een consult van het interventie team 3. Palliatieve zorg
En nu? Man 77 jaar Acute Myeloide Leukemie, cardiaal belast, lichte nierfunctiestoornis Opname 1 e inductie chemotherapie, 4 dagen na start kuur Leukocyten 23,6 10 9 /l; Neutrofielen < 0,1 10 9 /l; Blasten 18,1
Opinievraag 4 Voor wat voor behandeling komt deze patiënt in aanmerking 1. Maximale zorg op de afdeling 2. Overplaatsing naar intensive care of in ieder geval een consult van het interventie team 3. Palliatieve zorg
IC behandeling wel of niet In principe is dit bij intensieve hematologie patiënten niet anders dan bij normale ziekenhuispatiënten, maar Moment in de behandeling bepaalt prognose Vroeg in de dip is de kans op overleven kleiner Risicoprofiel van de ziekte bepaalt prognose Bij een slechte prognostische kenmerken van een ziekte zal sneller worden afgezien van IC behandeling Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC
Consult interventie team als patiënt voor behandeling op IC in aanmerking komt Severe sepsis en hypotensie SIRS en infectie Sepsis en orgaanfalen Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC
Aanbeveling IC zorg Behandeling als bij normale patiënten, maar Tijdstip van herbeoordeling van de IC prognose wordt vooraf afgesproken Periode van 3 tot 5 dagen. Meenemen van IC ziekte ernst en hematologische prognose Multidisciplinaire aanpak en goede overdrachten zijn belangrijk. De IC moet hemato-oncologische expertise hebben Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC
Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC 31
Algemene maatregelen Bespreek een code vooraf met patiënt en familie Maak op de afdeling met het team op verschillende momenten een overzicht: Hoe is de prognose Hoe (in)stabiel is de situatie Hoe staan patiënt en familie in de situatie Moeten de code en/of het beleid gewijzigd worden
19 maart 2013 presentatie Meander Medisch Centrum 33
Quizvraag 3 Wat is de infectie 1 2
Quizvraag 4 Wat is de infectie 1 2
Quizvraag 5 Wat is de infectie 1 2