Patiënten met een hematologische maligniteit op de Intensive Care

Transcriptie

1 Klinische les Patiënten met een hematologische maligniteit op de Intensive Care Marieke van de Ven, Vera M. Silderhuis, Rene M. Brouwer, Marie-Cecile J. Legdeur en Willem M. Smit Dames en Heren, De prognose van patiënten met leukemie of een maligne lymfoom is de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd door de toepassing van nieuwe cytostatica, immunotherapie en stamceltransplantatie. De keerzijde van deze intensievere therapie is een toename van complicaties, zoals infecties en bloedingen. Complicaties van de behandeling zijn dan ook vaker een reden om opname op de Intensive Care (ic) te overwegen dan de onderliggende kwaadaardige ziekte. 1-5 De sterfte van patiënten met een hematologische maligniteit op de ic is de laatste 20 jaar verminderd tot 40-60%. Toch heeft menig intensivist bij het accepteren van deze patiënten voor opname op de ic een grotere aarzeling dan bij patiënten met een andere ziekte en een vergelijkbare kans op overlijden. 1,6 Aangezien patiënten met een hematologische maligniteit in het verleden vaak werden uitgesloten van deelname aan onderzoek naar de uitkomst van behandeling op de ic, leidt besluitvorming over een eventuele overplaatsing naar de ic vaak tot een moeilijke discussie tussen de intensivist en internist-hematoloog. Wij beschrijven in deze klinische les 2 patiënten met acute leukemie, die beiden tijdens 2 episoden van de behandeling op de intensive care werden opgenomen. We gaan in op de prognostische waarde bij opname op de ic van factoren die verband houden met de patiënt, de ziekte en de behandeling. Medisch Spectrum Twente, afd. Interne geneeskunde, Enschede. Drs. M. van de Ven, co-assistent (thans: huisarts in opleiding, Groningen); drs. V.M. Silderhuis, arts-assistent in opleiding tot specialist; drs. R.M.L. Brouwer, internist-nefroloog; dr. M.J.C. Legdeur en dr. W.M. Smit, internist-hematologen. Contactpersoon: dr. W.M. Smit (w.smit@mst.nl) Patiënt A, een 38-jarige vrouw, wordt opgenomen met spontane hematomen en hematurie bij een trombocytopenie en verlengde protrombinetijd als gevolg van een acute promyelocytenleukemie. Zij wordt behandeld met tretinoïne (all-trans-retinoic acid; ATRA) en idarubicine. Na 24 dagen, gerekend vanaf de start van de behandeling, krijgt zij koorts, hypotensie en dyspneu. Radiologisch onderzoek van de thorax toont diffuse interstitiële afwijkingen in beide longen. Differentiaaldiagnostisch denkt men aan een gecompliceerde luchtweginfectie, sepsis en het ATRA syndroom. De kenmerken van dit syndroom zijn koorts, hypotensie, dyspneu, visusstoornissen en bewustzijnsverlies. Bij overplaatsing naar de ic is patiënte oligurisch; haar temperatuur is 38,6 C, de bloeddruk 70/40 mmhg, de pols 115/min en de ademfrequentie 21/min met een NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A582 1

2 zuurstofsaturatie van 90%. Het laboratoriumonderzoek toont een leukopenie van 1, /l en een metabool gecompenseerde respiratoire alkalose met hypoxemie. De waarschijnlijkheidsdiagnose is ATRA-syndroom. Daarom staakt men het gebruik van tretinoïne en begint men met niet-invasieve beademing en dexamethason. De klinische toestand verbetert snel en na 3 dagen wordt zij naar de afdeling teruggeplaatst. Bij herstel van de hematopoëse blijkt de leukemie in complete remissie te zijn. De behandeling wordt 8 dagen na het begin van de tweede consolidatiekuur ditmaal zonder tretinoïne gecompliceerd door shock en dreigende respiratoire insufficiëntie, waarvoor patiënte opnieuw wordt opgenomen op de ic. Op dat moment heeft zij een goede diurese; haar temperatuur is 39,6 C, de bloeddruk 100/60 mmhg, de pols 126/min en de ademfrequentie 30/min met een O 2 -saturatie van 88% na toediening van 5 l zuurstof/min. Laboratoriumonderzoek toont een respiratoire alkalose met hypoxemie en pancytopenie als gevolg van de behandeling. Onder verdenking van een septische shock krijgt patiënte breedspectrum antibiotica. Als later uit bloedkweken Staphyloccus aureus blijkt te groeien gaan wij over op behandeling met flucloxacilline. Vanwege de respiratoire insufficiëntie is intubatie en beademing noodzakelijk. Na 18 dagen op de ic kan patiënte worden overgeplaatst naar de afdeling. De leukemie is 12 maanden na ontslag in complete remissie. Na 8 dagen behandeling op de ic plaatst men patiënte over naar de afdeling hematologie, waar de behandeling met chemotherapie wordt voortgezet. Na een tweede inductiekuur en een consolidatiekuur volgt een allogene stamceltransplantatie met haar HLA-identieke zus als stamceldonor. Een jaar later blijkt patiënte een recidief te hebben. Opnieuw tracht men met polychemotherapie een remissie te bereiken. Het is bedoeling dat zij daarna cellulaire immunotherapie met infusie van donorlymfocyten krijgt. Patiënt B, een 21 jarige vrouw, wordt verwezen vanwege progressieve dyspneu en koorts tot 40 o C. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een zieke, bleke en klamme vrouw met een bloeddruk van 113/59 mmhg, een pols van 122/min, een ademfrequentie van 18/min en enkele hematomen op haar benen. Laboratoriumonderzoek toont de volgende waarden: Hb: 2,0 mmol/l;, leukocyten 2, /l met in de differentiatie 0, /l neutrofiele granulocyten, 2, /l lymfocyten, een enkele blast en trombocyten /l. In het beenmergaspiraat ziet men volledige verdringing van de normale hematopoëse door acute lymfatische leukemie. Kort na opname wordt zij in verband met dreigende respiratoire insufficiëntie overgeplaatst naar de ic. De thoraxfoto toont diffuus vlekkige consolidaties in beide longen, waarbij men in eerste instantie denkt aan een bacteriële of virale onderste-luchtweginfectie (figuur 1). Een bronchoalveolaire lavage levert echter geen verwekker op. Ondanks intubatie, beademing en behandeling met breedspectrum antibiotica treedt geen verbetering van het longbeeld op. Daarom vermoedt men leukemische infiltraten en krijgt patiënte dexamethason, doxorubicine en vincristine. Hierop verbetert het longbeeld snel. clavicula hart linker long beiderzijds verspreid vlekkige consolidaties FIGUUR 1 Röntgenfoto van de thorax van patiënt B, gemaakt bij overplaatsing naar de Intensive Care. Beiderzijds zijn verspreid vlekkige consolidaties in de longen zichtbaar. L 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A582

3 alveolaire consolidaties en matglasaspect normale luchthoudend- heid deel linker long vaatsteel linker ventrikel L FIGUUR 2 CT-scan van de thorax van patiënt B, vervaardigd bij de tweede opname op de Intensive Care (coronale reconstructie). De linker ventrikel is sterk vergroot en beiderzijds zijn diffuse alveolaire consolidaties zichtbaar met matglasaspect en pleuravocht. Een klein deel van de linker long is normaal luchthoudend. Zij vertoont echter icterus, diffuse vochtretentie en ascites en haar nierfunctie verslechtert. Men denkt daarbij aan veno-occlusieve ziekte en een hepatorenaal syndroom. Patiënte krijgt hiervoor onder andere furosemide en spironolacton als ondersteunende behandeling. In verband met progressieve dyspneu wordt 4 weken na het begin van de chemotherapie een CT-scan van de thorax vervaardigd. Deze laat een diffuus matglasaspect zien met interstitiële veranderingen en pleuravocht rechts (figuur 2). Differentiaal-diagnostisch denkt men aan een infectie met een atypische verwekker, hartfalen en reactief pleuravocht bij leverziekte. In verband met respiratoire insufficiëntie wordt patiënte opnieuw overgeplaatst naar de ic. Op dat moment is de diurese goed; haar bloeddruk is 118/60 mmhg, de pols 122/min en de ademfrequentie 25/min bij respiratoire alkalose en hypoxemie. Zij gebruikt prednison en is koortsvrij. Bij laboratoriumonderzoek blijkt zij een gestoorde leverfunctie te hebben met een leukopenie (leukocyten: 2, /l). Vanwege respiratoire insufficiëntie wordt zij geïntubeerd. Haar long- en hartfunctie gaan echter achteruit, de leverfunctiestoornissen nemen toe en zij krijgt nierfunctieverlies met een metabole acidose. In overleg tussen familie, intensivist en hematoloog wordt besloten tot een abstinerend beleid. Beschouwing Het besluit een patiënt al dan niet op te nemen op de ic wordt vooral genomen op grond van de prognose. Men neemt alleen patiënten op van wie de onderliggende aandoening in principe omkeerbaar is en die een goede kans hebben te overleven. Shock, respiratoire insufficiëntie, nierfunctieverlies, cardiovasculaire complicaties en vaak ook het cumulatieve effect van meerdere falende organen bepalen de kans op overleving bij opname op de ic. Er zijn verschillende scoresystemen die inzicht geven in de prognose van patiënten op de ic. Het meest gebruikt is de Acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II), waarin naast de leeftijd, de indicatie voor ic-opname en de algehele gezondheidstoestand van de patiënt nog 12 fysiologische parameters worden gebruikt om de score te berekenen. Andere scoresystemen zijn de Simplified acute physiological scores (SAPS II) en de Sequential organ failure assessment (SOFA)-score: Bij deze laatste meet men naast de ernst van long-, hart-, lever-, en nierfunctiestoornissen ook de Glasgow-comaschaal en het aantal trombocyten als maat voor de stolling. Hoewel de APACHE II- en SOFA-scores ook voor hematologische patiënten op de ic significante verschillen laten zien tussen overlevenden en patiënten die overlijden, 6,7 is de prognostische waarde van deze scores beperkt bij het voorspellen van het beloop van de individuele patiënt. 7 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A582 3

4 Leerpunten De helft van patiënten met een hematologische maligniteit en een levensbedreigende complicatie waarvoor ic-opname geïndiceerd is, overleeft de opname op de ic. Recente toediening van chemotherapie geeft geen hogere sterfte onder patiënten met een hematologische maligniteit die op de intensive care moeten worden opgenomen. Invasieve beademing bij patiënten met een hematologische maligniteit resulteert in een hogere sterfte, niet-invasieve beademing niet. De meest voorkomende redenen om patiënten met een hematologische maligniteit op te nemen op de ic zijn hemodynamische instabiliteit en respiratoire insufficiëntie, al of niet ten gevolge van sepsis. 1-7 Andere redenen voor overplaatsing naar een ic, zoals neurologische verslechtering, cardiale ischemie of trauma zijn bij deze patiënten zeldzaam. De prognose van multi-orgaanfalen is onafhankelijk van het proces dat hiertoe geleid heeft. Vrijwel alle patiënten met 3 of meer falende organen overlijden; 1 bij 2 falende organen overlijdt 76 % van de patiënten tijdens de ic opname en bij 1 en 0 falend orgaan respectievelijk 52% en 30%. 1,5 De sterfte van patiënten met een hematologische maligniteit op de ic die invasief worden beademd varieert van 66-92% en hangt niet samen met de duur van beademing. 2,7 De uitkomst van patiënten die niet-invasief beademd worden is vergelijkbaar met de uitkomst van patiënten die helemaal niet beademd worden. 7 De noodzaak tot het gebruik van positief inotrope middelen gaat gepaard met een hogere sterfte. 1,4 Ook leverfalen en nierinsufficiëntie lijken verband te houden met een hogere kans op sterfte, hoewel de onderzochte populaties klein zijn. 1,4,5,7 In een multivariate analyse bleken alleen hemodynamische instabiliteit en de noodzaak tot invasieve beademing gecorreleerd te zijn met een hogere sterfte tijdens en na de ic-opname. 7 Prognostische factoren Recente toediening van chemotherapie resulteert in een hogere SOFA-score bij opname op de ic, meer luchtweginfecties en een hogere frequentie van schimmelinfecties, maar gaat niet gepaard met een hogere sterfte. 6,10 Over de voorspellende waarde van leukopenie, een veel voorkomende complicatie van chemotherapie, geeft de literatuur tegenstrijdige berichten. 3,6,7 In de meeste studies lijkt een langdurige leukopenie gepaard te gaan met een hogere sterfte, vooral bij invasieve beademing of als een schimmelinfectie is aangetoond. 7 Over de leeftijd, onderliggende hematologische maligniteit en ligduur op de ic is de literatuur eenduidiger. Deze factoren houden geen verband met een hogere sterfte, hoewel het aantal patiënten in de onderzoeken vaak klein is. Ondanks het gegeven dat leeftijd niet gecorreleerd is met de kans op overlijden, geeft overplaatsing naar de ic vooral bij jonge patiënten het gevoel dat men tot het uiterste gegaan is in de behandeling. Ofschoon dit argument niet zwaar mag wegen, kan overplaatsing naar de ic toch een rol spelen bij de acceptatie en rouwverwerking door de familie. Oorzaak van overlijden Belangrijke oorzaken van overlijden bij patiënten met een hematologische maligniteit op een ic zijn septische shock, respiratoir falen, schimmelinfectie, cardiogene shock, bloeding, cerebrale anoxie en longfibrose Vaak falen twee of meer organen tegelijk. Multi-orgaanfalen is dan ook de meest frequente doodsoorzaak. Bij slechts een kleine minderheid van de patiënten is een recidief van de oorspronkelijke ziekte de oorzaak van het overlijden. 7 Dames en Heren, ongeveer de helft van de patiënten met een hematologische maligniteit en een levensbedreigende complicatie die op de ic worden opgenomen, wordt ook weer van de ic ontslagen. Deze uitkomst is onafhankelijk van de leeftijd en onderliggende ziekte en wordt vooral bepaald door de mate van hemodynamische instabiliteit en respiratoire insufficiëntie. 7 We moeten niet vergeten dat de beschikbare literatuur hierover retrospectief onderzoek beschrijft met slechts beperkte informatie over subgroepen Deze resultaten zijn dus niet zonder meer toepasbaar op de individuele patiënt. Bij de eerste opname van onze patiënten op de ic was er een goede kans op overleven. Maar bij beiden was de besluitvorming over de tweede opname veel moeilijker, gezien de complicaties die men kon verwachten. Ondanks het hoge sterfterisico overleefde patiënt A de tweede icopname en is de acute promyelocytenleukemie nog steeds in complete remissie. Achteraf hadden wij bij patiënt B tijdens de tweede ic-opname moeten afzien van invasieve beademing, op grond van het stadium van de onderliggende ziekte en omdat meer dan 3 organen faalden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 juli 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A582 > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A582

5 Literatuur 1 Evison JM, Rickenbach P, Ritz R, Gratwohl A, Habertbür Ch, Elsasser S, et al. Intensive care unit admission in patients with haematological disease: incidence, outcome and prognostic factors. Swiss Med Wkly. 2001;131: Owczuk R, Wujtewicz MA, Sawicka W, Wadrzyk A, Wujtewicz M. Patients with haematological malignancies requiring invasive mechanical ventilation: differences between survivors and non- survivors in intensive care unit. Support Care Cancer. 2005;13: Cornet AD, Issa AI, van Loosdrecht AA, Ossenkoppele GJ, Strack van Schijndel RJM, Groeneveld ABJ. Sequential organ failure predicts mortality of patients with haematological malignancy needing intensive care. Eur J Haematol. 2005;74: Benoit DD, Vandewoude KH, Decruyenaere JM, Hoste EA, Colardyn FA. Outcome and early prognostic indicators in patients with a haematological malignancy admitted to the intensive care unit for a lifethreatening complication. Crit Care Med. 2003;31: Blot F, Guiguet M, Nitenberg, Leclercq B, Gachot B, Escudier B. Prognostic factors for neutropenic patients in an intensive care unit: respective roles of underlying malignancies and acute organ failures. Eur J Cancer. 1997;33: Vandijck DM, Benoit DD, Depuydt PO, Offner FC, Blot SI, van Tilborgh AK, et al. Impact of recent intravenous chemotherapy on outcome in severe sepsis and septic shock patients with haematological malignancies. Intensive Care Med. 2008;34: Ferra C, Marcos P, Misis M, Morgades M, Bordeje ML, Oriol A, et al. Outcome and prognostic factors in patients with haematological malignancies admitted to the Intensive Care Unit: a single-center experience. Int J Hematol. 2007;85: Naeem N, Reed MD, Creger RJ, Youngner SJ, Lazarus HM. Transfer of the hematopoietic stem cell transplant patient to the intensive care. Bone Marrow Transplant. 2006;37: Cheri H, Martling CR, Hansen J, Kalin M, Bjorkholm M. Predictors of short and long-term outcome in patients with haematological disorders admitted to the intensive care unit for a life-theatening complication. Support Care Cancer. 2007;15: Pene F, Percheron S, Lemiale V, Viallon V, Claessens Y, Marque S, et al. Temporal changes in management and outcome of septic shock in patients with malignancies in the intensive care unit. Crit Care Med. 2008;36: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A582 5