Persoonlijkheidsstoornissen Gebaseerd op de evidence based multidisciplinaire richtlijn voor PS in 2008 Trimbosinstituut te Utrecht
Inhoud 1. definitie van een PS 2. beschrijving vd verschillende PS 3. signalen voor een mogelijke PS 4. epidemiologie (incidentie / prevalentie) 5. etiologie 6. beloop 7. comorbiditeit 8. vuistregels voor communicatie en omgang met PS / advies per cluster 9. behandeling (psychotherapie / farmacotherapie) 10. rol van de huisarts
1. Definitie DSM IV criteria voor een persoonlijkheidsstoornis A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee of meer van de volgende terreinen: cognities (de wijze van waarnemen en interpreteren) affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) functioneren in het contact met anderen beheersing van impulsen B. Het duurzaam patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening
In de DSM IV worden 10 verschillende PS onderscheiden, verdeeld over 3 clusters restcategorie: persoonlijkheidsstoornis NAO
2. Beschrijving van de verschillende PS Cluster A: vreemd in contact, excentriek Cluster B: grensverleggend in contact, dramatisch, emotioneel, impulsief, overdreven, onconventioneel gedrag Cluster C: angstig, afhankelijk en vermijdend in contact, kwetsbaarheid
Cluster A Paranoide persoonlijkheidsstoornis: het essentiele kenmerk is een diepgaand wantrouwen en achterdocht tov de anderen, waardoor de motieven als kwaadwillig worden geinterpreteerd Schizoide persoonlijkheidsstoornis: wordt gekenmerkt door een gebrek aan interesse in sociale contacten, wat resulteert in verregaande afstandelijkheid in relaties met familie en vrienden, hebben de neiging hun leven alleen te leiden, ook sprake van emotionele kilte Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: patroon van sociale en intermenselijke beperkingen, samengaand met een gevoel van ongemak in intieme relaties, waardoor er een verminderd vermogen bestaat tot het aangaan van intieme relaties
Cluster B Antisociale persoonlijkheidsstoornis: antisociaal en impulsiviteit, vaak gebrek aan inlevingsvermogen waardoor vaak conflictsituaties, liegt vaak en toont geen of beperkt berouw of schuldgevoel Borderline persoonlijkheidsstoornis: emotionele instabiliteit, impulsieve gedragingen, interpersoonlijke problemen en identiteitsproblemen Theatrale persoonlijkheidsstoornis: overdreven emotionele expressie en zoeken naar aandacht, vaak ongepast flirtgedrag en het maken van seksuele avances, emotionele uitingen zijn vaak overdreven en sterker dan in de betreffende situaties wordt verwacht Narcistische persoonlijkheidsstoornis: overdreven gevoel van eigenwaarde en de sterke behoefte om door anderen bewonderd te worden, kan zich moeilijk inleven in anderen
Cluster C Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis: gaan sociale contacten uit de weg uit angst voor afwijzing, alhoewel ze er wel degelijk behoefte aan hebben, maken een erg verlegen en geremde indruk, zijn bang er niet bij te horen, schamen zich voor innerlijke en/of uiterlijke tekortkomingen, die in hun beleving uitvergroot zijn Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: zien zichzelf vaak als hulploos en laag gevoel van eigenwaarde, overmatige afhankelijkheid en zien ingrijpen van anderen dan vaak ook als oplossing van hun probleem, ze doen enorm hun best om het anderen naar hun zin te maken Obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis: zeer perfectionistisch en ordelijk ingesteld, handelingen en opvattingen worden vaak als volledig goed of volledig fout gezien, doorgaans weinig flexibel en niet geneigd tot zelfkritiek Persoonlijkheidsstoornis NAO: ook de depressieve persoonlijkheidsstoornis en de passief agressieve persoonlijkheidsstoornis
3. Signalen voor PS (1ste lijn) een jeugd met tal van traumatische en/of negatieve emotionele ervaringen, zoals fysiek geweld, seksueel misbruik, emotionele verwaarlozing, vroege separatie van de ouders, ruzie en geweld tss ouders, psychopathologie bij de ouders en pesten door leeftijdsgenoten een verleden met veel periodes waarin telkens verschillende psychische en/of psychosomatische klachten werden gerapporteerd functionele beperkingen op het gebied van sociale relaties, partnerrelaties en vrijetijdsbesteding een werkgeschiedenis met frequente onderbrekingen, onlogische stappen en een groot aantal kortdurende en/of wisselende banen recente signalen vanaf de werkvloer, zoals terugkerende of langdurige functioneringsproblemen, verzuim en conflicten onvoldoende resultaat van verschillende protocollaire behandelingen van psychische klachten
problemen in de werkrelatie met de patient onbetrouwbaarheid bij het nakomen van afspraken en/of volgen van medische instructies een rigide opstelling en/of zienswijze het ontbreken van zelfvertrouwen of juist een opgeblazen zelfbeeld patient in moeilijk invoelbaar tijdens gesprekscontacten verhalen van patient over anderen getuigen van weinig realistisch inschattingsvermogen
4. Epidemiologie Incidentie theoretisch vrijwel onmogelijk ( moment waarop PS voor het eerst optreedt?), dus geen uitspraak hierover
Prevalentie 13,5 procent van de bevolking 60,4 procent van de psychiatrische ptn cluster C > cluster B > cluster A veel mensen hebben meer dan een PS, meestal van dezelfde cluster
5. Etiologie Omgevingsfactoren zijn continu in interactie met een zich ontvouwende genetisch blauwdruk ( Reekum & Schmeets) nature en nurture zijn beiden nodig voor de ontwikkeling van persoonlijkheid het wordt steeds duidelijker dat nature en nurture niet elkaar uitsluitende categorieen zijn maar dat nature tot expressie komt door de invloed van nurture psychiatrische aandoeningen zijn polygenetisch en multifactorieel en vormen in de meeste gevallen een extreme variant binnen een continuum adoptie-onderzoek
6. Het beloop tot voor kort overtuiging dat PS een stabiele en persistente conditie was, wat tot een uitgesproken klinisch pessimisme leidde; pas in de jaren negentig begon dit enigszins af te nemen, de laatste jaren duidelijk kentering in het onveranderbaarheidsdenken meta-analyse: bij BPS is er sprake van geleidelijk herstel, ook zonder behandeling, per jaar verloor 4 % de diagnose, na tien jaar was ongeveer 50 % hersteld, dus het beloop van PS wordt gekenmerkt door een zekere mate van natuurlijk herstel kan versneld worden door therapie, meta-analyse ( Perry):percentages liggen 7 tot 8 keer zo hoog ivgl met natuurlijk herstel vnl BPS, de ontwijkende en afhankelijke PS (schizoide, antisociale, narcistisch en theatrale PS werden uitgesloten)
7. Comorbiditeit Depressie bij pat met een PS wordt aanbevolen terughoudend te zijn met het voorschrijven van TCA, bij BPS een relatieve contra-indicatie (toename van paranoidie, gedragsontregeling in de vorm van impulsiviteit en agressie) moderne AD zijn effectief bij de behandeling van depressie bij comorbide PS het is aangetoond dat de combinatie van psychotherapie en AD effectiever is dan elke van de therapieen afzonderlijk bij de behandeling van een depressieve stoornis en een comorbide PS het is aangetoond dat ECT effectief is voor depressie bij een comorbide PS BPS een minder gunstige respons maar comorbide obsessief compulsieve persoonlijkheidskenmerken voorspellen een beter resultaat
Angst bij gelijktijdig optreden van PTSD en BPS rekening houden met een verhoogd gevaar op impulsief gedrag en suicide geen onderzoek beschikbaar naar de werkzaamheid van EMDR bij PS Bipolaire stoornissen 30 tot 40 % ook comorbide PS aanwijzingen dat het beloop van een bipolaire stoornis ongunstiger is als er tevens sprake is van een BPS het gebruik van stemmingsstabilisatoren wordt aanbevolen omwille van het gunstig effect op beide stoornissen
Somatoforme stoornissen een persisterend patroon van terugkerende lichamelijk onverklaarde klachten prevalentie van PS 28 tot 51 procent vooral cluster C, in het bijzonder de ontwijkende PS wanneer de huisarts vermoedt dat er naast somatische ook sprake is van as II problematiek, pt motiveren voor diagnostisch onderzoek belang om eerst te focussen op het somatische deel alvorens de pt te motiveren tot een overstap naar psyhologische interventies er zijn aanwijzingen dat AS II comorbiditeit geen invloed heeft op de effectiviteit van CBT bij somatoforme stoornissen
8. Vuistregels voor communicatie en omgang met PS Bevorder een goede en vooral stabiele werkrelatie wees vriendelijk en begripvol neem een consequente grondhouding aan blijf zelfverzekerd en gebruik humor creëer een veilige sfeer verstrek op zeer zorgvuldige wijze uitgebreide en feitelijke informatie accepteer de opstelling vd patiënt maar ga ertegen in indien te sterk aanwezig
onderken eigen weerstanden bewaar uw professionele distantie laat uw irritatie en ongeduld zo min mogelijk merken voorkom een dominante houding, maar bewaar uw professionaliteit verlies uzelf niet in een overmatige betrokkenheid laat u niet verleiden de verantwoordelijkheid voor problemen over te nemen van de patiënt laat u niet in een defensieve positie manoeuvreren ga nooit en te nimmer de strijd aan blijf in het heden ga niet mee in grenzeloos optimisme of pessimisme
Maak gebruik van volgende interventies: positieve feedback stimuleren tot actief en competent gedrag denkbeelden laten toetsen aan de realiteit realistische doelstellingen en grenzen bevorderen Denk steeds aan: vermijd confrontaties waar mogelijk, blijf in het heden en bedek huidige problemen niet met problemen uit de vroege jeugd ga niet mee in grenzeloos optimisme of pessimisme
Advies voor omgang cluster A vaak sprake van as I of as IV in de regel geen lijdensdruk voor de behandeling van as II voelen zich ongemakkelijk in contact met de huisarts, vertonen teruggetrokken gedrag en zijn soms achterdochtig belangrijk is dat de behandelaar niet te zeer aandringt op sociaal contact, de teruggetrokkenheid accepteert en de achterdocht niet persoonlijk opneemt een respectvolle, zakelijke houding met voldoende afstand, en helderheid en transparantie over behandeldoel en de werkwijze zijn belangrijk een doorverwijzing naar tweede of derde lijn is vaak niet aan de orde omwille van het ontbreken van de juiste lijdensdruk
Advies voor omgang cluster B expliciet beroep op de behandelaar duidelijk en consequent zijn in stellen en bewaken van grenzen positief gedrag dient bekrachtigd te worden zorgvuldig omgaan met kritiek om krenkingen te beperken niet zo zeer meegaan met emoties maar wel empatisch en steunend reageren in het kader van structuur bieden en toewerken naar een een oplossing van de klacht indien meerdere behandelaars betrokken zijn, op een lijn gaan zitten, uitspeelgedrag voorkomen
Advies voor omgang cluster C in het contact is de lijdensdruk goed voelbaar, evenals het appel op de behandelaar om er iets aan te doen belangrijk dat de behandelaar niet de regie overneemt, geen reddende engel is, de patient niet overstelpen met adviezen en zekerheden in zetten op een haalbaar doel, dat in kleine stappen gehaald kan worden empatische en steunende houding in het kader van haalbare doelen, waarbij de lijdensdruk vanwege de vermijding en afhankelijkheid mag toenemen, hierdoor wordt de pt zich meer bewust van zijn beperkingen en kan de motivatie voor doorverwijzing groeien
9. Behandeling - psychotherapie pat met PS consumeren veel en veel verschillende vormen van zorg (Bender e.a., 2001) ze kloppen echter zelden bij de hulpverlening aan met klachten over hun persoonlijkheid (ziektespecifieke kenmerken: vaak egosyntoon karakter/ schaamte of stigmatisering /...) Australisch onderzoek: mensen met PS circa 15% zocht hulp voor PS psychotherapie geniet verreweg de meeste empirische steun als behandelinterventie voor de brede range van PS farmacotherapie is ook effectief gebleken, maar met name bij de BPS en de effecten zijn meer specifiek
het is aangetoond dat individuele ambulante psychotherapieen met verschillende theoretische orientaties werkzame interventies zijn het is voor verschillende PS aangetoond dat CB niet verschillen in termen van effectiviteit van psychodynamisch georienteerde psychotherapie supportieve varianten van de psychodyn georienteerde psychotherapie leiden tot minder dropout dan meer expressieve of confronterende varianten
9. Behandeling - farmacotherapie zeer hoog placeborespons (60-70 % klachtenreductie) dus vooral placebogecontroleerde RCT symptoomcluster (Ingenhoven & Rinne 2007) cognitief-perceptuele symptomen (achterdocht, derealisatie, (pseudo)hallucinatoire belevingen,...): (pseudo)psychotische symptomen: klassiek of atypisch NL dissociatie: geen aanbevelingen (vermijd benzo, TCA en polyfarmacie) impulsieve gedragingen: topiramaat man: SSRI (fluoxetine) vrouw of man: valproinezuur additie van klassiek of atypisch NL of switch naar lithium
Affectieve dysregulatie affectieve labiliteit: SSRI valproinezuur depressieve stemming : atypisch Nl (olanzapine), SSRi, Mao-remmer,(omega 3 vetzuren?) boosheid, prikkelbaarheid: topiramaat of valproinezuur, klassiek of atypisch NL angst: klassiek of atypisch NL, SSRI, lage dosis benzo, Mao-remmer
10. Rol van de huisarts behandelen van somatische stoornissen en as I stoornissen (comorbiditeit) een valkuil is uitsluitend op de inhoud van de klacht of vraag in te gaan (Jacobs en Essers, 2001) signaleren en herkennen van persoonlijkheidsproblematiek motiveren van patiënten tot behandeling doorverwijzen naar tweede of derde lijn interveniëren bij crisissituaties, de-escaleren bij dreigende crisis psycho-educatie aan patiënt en /of familie aandacht en steun bieden aan familieleden