Kenmerken. VG protocol Borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) Comorbiditeit. Vaak gepaard met:

Transcriptie

1 VG protocol Borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) (Emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis) Kenmerken stabiel onstabiel : een pervasief patroon van: Emotionele instabiliteit Impulsieve gedragingen Interpersoonlijke problemen Identiteitsproblemen 15 Februari 2012 AdW Vaak gepaard met: Zelfbeschadigend gedrag Sterk verhoogd risico op suïcide (50x risico in algemene bevolking; 10% overlijdt door suïcide (piek:30-37 jaar)) Veelvuldig gebruik van zorgvoorzieningen Verminderde kwaliteit van leven Comorbiditeit andere persoonlijkheidsstoornis(sen) stoornissen op AS-I van de DSM-IV: - depressieve stoornis - angsstoornis verslavingsproblematiek 1

2 Hoofdgroepen BPS Ontregeling van het affect - instabiliteit van stemmingen - gevoelens van leegheid en boosheid Onvoldoende controle op het gedrag - impulsiviteit - zelfbeschadigend gedrag Instabiele interpersoonlijke relaties - intense en onstabiele relaties - vermijden van verlating Epidemiologie Prevalentie in de algemene bevolking: - NL: 1,1% tot 1,7% ( = ) - België: 2% In klinische studies: : = 1:3 Prevalentie in 2e en 3e lijns psychiatrie in NL: 30%-50% Prevalentie in België: - bij ambulante psychiatrische patiënten: 10% - bij opgenomen psychiatrische patiënten: 20% - bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen: 30-60% Verzuim en arbeidsongeschiktheid Internationaal: arbeidsongeschiktheid: 29%-45% NL: schatting (op basis van onderzoek): mensen met BPS volledig a.o mensen met BPS gedeeltelijk a.o. Jongeren-populatie: terughoudendheid met BPS, maar wel: - specifieke persoonlijkheidsstoornissen - persoonlijkheidsstoornis Ontstaan BPS is een multifactorieel syndroom: verschillende factoren spelen een rol: - Genetische (erfelijke componenten dragen voor ± de helft bij aan het ontstaan van de stoornis) - Neurobiologische (biologische factoren bepalen voor een belangrijk deel de persoonlijkheidspathologie) - Psychologische - Sociale 2

3 Risicofactoren voor het ontstaan In de jeugd: onveilige relaties voor het zich ontwikkelende kind (langdurige emotionele verwaarlozing; seksueel geweld; fysiek geweld) Instabiele / chaotische huiselijke omgeving en/of omgeving (verhuizingen, verandering van school, pesten, ontbreken van betekenisvolle personen buiten het gezin) Psychopathologie bij de ouders (BPS, antisociale persoonlijkheidsstoornis, verslaving, depressie, angststoornissen) Ontbreken van beschermende factoren Instandhoudende en verergerende factoren Op individueel niveau nagaan welke omstandigheden of trauma s in stand houdende en verergerende factoren zijn Op individueel niveau bepalen in welke omstandigheden cliënt het beste functioneert Beloop Persoonlijkheidsstoornis: duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen BPS: enig herstel eerder regel dan uitzondering: - ernst (kwantiteit) van de symptomen: varieert - aard (kwaliteit) van de symptomen: is constant BPS bij jeugdigen DSM-IV-TR: criterium: de trekken moeten gedurende één jaar aanwezig zijn geweest Best voorspellende waarde: - verlatingsangsten - ongecontroleerde woede Minst voorspellende waarde: - impulsiviteit Relatie tussen ernst symptomen in het begin van de puberteit en het functioneren op volwassen leeftijd 3

4 BPS in de volwassenheid Symptomen nemen in de loop der tijd af (behandeleffecten > spontaan herstel) Herstel verloopt niet voor alle symptomen gelijk Niet meer voldoen aan classificatiecriteria Nog wel beperkingen / indicatie voor hulp en/of behandeling Afname symptomen: Herstel verloopt niet voor alle symptomen gelijk: afname: - het snelst: impulsiviteit, automutilatie, suïcidaal gedrag - matig: derealisatie, depersonalisatie, interpersoonlijke problemen - meest chronisch: affectlabiliteit met hevige stemmingswisselingen, identiteitsproblemen, gevoelens van leegte Slechte prognose Lage GAF-score Misbruik van middelen Ernst van de (kenmerkende) symptomen Seksueel misbruik in de jeugd Gunstigere prognose Afwezigheid van misbruik in de jeugd Hoge intelligentie Bijzondere talenten Goede loopbaan Afwezigheid persoonlijkheidsstoornis Cluster C Lage score op neuroticisme en hoge score op aangenaam in de omgang 4

5 Diagnose - Cave: emoties van de cliënt - Attitude van de VA: vragend; niet oordelend - Cliënt communiceert op betrekkingsniveau: - toonzetting - timing - zo feitelijk mogelijk vragen ( wat - vragen ipv waarom - vragen) Do s: Do s and don ts - neem een consequente grondhouding aan - verstrek op zorgvuldige wijze feitelijke informatie - onderken je eigen weerstanden - structureer - bevorder realistische doelstellingen en grenzen Don ts: - laat irritatie en ongeduld zo min mogelijk merken - verlies uzelf niet in overmatige betrokkenheid - laat u niet verleiden de verantwoordelijkheid voor problemen over te nemen - laat u niet in een defensieve positie manoeuvreren Diagnose - Samenhangend patroon van disfunctionele gedragingen en gevoelens conform DSM-IV: classificatie in 2 stappen: - Voldoet iemand aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis - Voldoet iemand aan de criteria voor een BPS - Gestoord aanpassingsvermogen in één of meer situaties - Duurzaam patroon ( dagverhaal over langere tijd): gegevensverzameling over voorgaande maanden ~ stabiliteit - Diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties Pathologische persoonlijkheidstrekken Wijken af van de populatienorm binnen de (sub)culturele context van de persoon Zijn inflexibel of star en leiden tot sociale en/of functionele beperkingen Bijna altijd extreme variaties van persoonlijkheidstrekken die in de algemene bevolking voorkomen (zoals jaloezie, wantrouwen en afhankelijkheid) Betrokkene zelf vindt zijn trekken normaal (maar kan er wel onder lijden). 5

6 Comorbiditeit en DD Andere persoonlijkheidsstoornis (veel voorkomende combinatie: BPS + afhankelijke persoonlijkheidsstoornis) As-I pathologie: Stemmingsstoornis Depressieve episode Angststoornis PTSS Eetstoornis Stoornis in het gebruik van middelen Comorbide gok- en/of sexverslaving Somatische comorbiditeit Lichamelijke gevolgen door: Middelenmisbruik Roekeloos rijgedrag Wisselende seksuele contacten Automutilatie (para)suïcidaliteit Discipline en regelmaat bij chronische aandoeningen zijn moeilijk vol te houden Somatoforme stoornis Behandeling Psychotherapie Ondersteunend: Farmacotherapie (gericht op symptomen van pathologische persoonlijkheidstrekken of comorbide stoornissen op As-I) Psychologische interventie Behandeling: Gestructureerd aangeboden Committment van cliënt en therapeut Consistent therapeutisch kader Relatief langdurend Ingebed in een setting van waaruit meerdere soorten hulpverlening kunnen worden aangeboden Behandeling Eerste fase: motiveren van de patiënt en vergroten van de therapietrouw Middenfase: gericht op: terugdringen van de crisis terugdringen van acute as-i-symptomen hanteren van (para)suïcidale symptomen meer greep krijgen op het eigen leven Laatste fase: gericht op: verbeteren van het zelfbeeld structurele verbeteringen in de persoonlijkheid 6

7 Psychiatrisch management Indien evidence based behandeling (nog) niet mogelijk is: periode van voorbereiding/beperken van schade: structurerende begeleiding farmacotherapie crisismanagement motiverende gespreksvoering systeemtherapie ev. (korte) klinische opname Werkhervatting ± 50% van mensen met BPS doet regulier werk Verbetering op symptoom niveau herstel van functioneren Uitval door controleverlies en functioneringsproblemen tgv disfunctionele persoonlijkheidskenmerken: gebruikelijke begeleiding Ev. via HA: verwijzing naar ggz voor nadere diagnostiek en therapeutische adviezen Cliënten / patiënten Meer sprake van arbeidsanamnese met: - frequente wisselingen van werk - onlogische stappen in loopbaan - frequent verzuim - gedwongen ontslagen - gecompliceerde privé-situaties Cliënt / patiënt wijt beperkingen vaak aan externe omstandigheden Arborol Arbeids(on)geschiktheidsbeoordeling Ontwikkeling langetermijnvisie Procesmatig te werk gaan: Vast aantal gesprekken (bij voorkeur met dezelfde VA) Duidelijke structuur Motivatie voor behandeling (mbv motiverende gespreksvoering) 7

8 VG beoordeling Persoonlijkheidsstoornis is niet langer een onveranderlijk en vast gegeven Duurzaam patroon van desadaptief gedrag onveranderlijk patroon Natuurlijk beloop op symptoom niveau is gunstiger dan voorheen werd aangenomen Verschillende soorten effectieve behandelingen versnellen het functioneel herstel VG beoordeling Herstel voor functioneren loopt achter bij herstel van symptomen Persoonlijkheidsstoornis is een gestoord zo zijn dat kan leiden tot beperkingen Persoonlijkheidsstoornissen doen zich voor in een bepaalde context: wijziging in omstandigheden kan leiden tot: Decompensatie van relatieve evenwichtstoestand Verergering van disfunctioneel gedrag Functionele mogelijkheden Hoofdlijn van beperkingen: op het interpersoonlijk vlak van het sociaal functioneren: betreft veelal specifieke voorwaarden in arbeid: - aandacht - cognitieve flexibiliteit - planning van handelingen - uitvoering van handelingen - verbaal geheugen Functionele mogelijkheden Inzicht in eigen kunnen: geen goede inschatting van motieven/gevoelens van anderen ~ samenwerking met anderen ~ bij voorkeur vaste leidinggevende met een stabiel karakter Zelfstandig handelen: bij instabiel zelfbeeld: ~ cliënt onderkent tekortschieten niet ~ werkzaamheden moeten voorspelbaar karakter hebben, waarbij derden de voortgang bewaken 8

9 Functionele mogelijkheden Emotionele problemen van anderen hanteren: emotionele problemen in de interpersoonlijke sfeer: - activeren het kwetsbare temperament - verminderen de controle op het affect - roepen daaraan gekoppeld gedrag op ~ beoordeling van de individuele context Eigen gevoelens uiten: kan tekortschieten Omgaan met conflicten: individueel nagaan Beloop Ernst van de symptomen neemt in de loop der jaren af Essentie van de stoornis zal niet geheel herstellen Cliënten blijven kwetsbaar voor veranderingen Klinische indicator voor herstel: op eigen gedrag en dat van anderen kunnen reflecteren Prognose baseren op sociaal functioneren in brede zin in afgelopen maanden Ernst van ev. comorbiditeit Dank voor uw aandacht! 9