Voedingbijhoofdhals-en slokdarmkanker: Wanneer aanvullende voeding opstarten? Peter Schepens Diëtist Oncologie AZ Sint-Lucas Brugge Inhoud 1. Belang van screening op de voedingstoestand van de patiënt tijdens de staging 2. Preoperatief voedingsbeleid 3. Refeeding syndroom 4. Postoperatief voedingsbeleid 5. Sondevoeding vs totale parenterale voeding 6. Besluit 1
Belang van screening op de voedingstoestand van de patiënt tijdens de staging Bij diagnose: Groot aantal van patiëntenmet slokdarm-en hoofd-halskanker (20-50%) ondervoed Oorzaken en klachten: slikklachten / passagestoornissen / verminderde eetlust / smaak-en reukverlies / alcohol en tabak / Gewichtsverlies Verliesvan vetvrije massa: verminderde voedingsinname / ziekte gerelateerde ontstekingsactiviteit / verminderde lichaamsactiviteit Belang van screening op de voedingstoestand van de patiënt tijdens de staging Doel: Ondervoeding of risico op ondervoeding tijdig herkennen. Pro- actief handelen voorkomt dat voedingstoestand onnodig achteruit gaat. Aandachtspunten: Gewicht / Lengte / BMI / Gewichtsverloop Verpleegkundigen / huisartsen Energiebehoefte (H&B Rosa 1984 / WHO) / Eiwitbehoefte (1,2 1,5 g/kg LG) Huidige voedingsinname Diëtisten 2
Preoperatief voedingsbeleid Elke patiënt met slokdarm- en hoofd-halskanker zo goed mogelijk voeden! Behandelingstraject is vaak langdurig met voedingsgerelateerde klachten. Doel: Handhaven en verbeteren van de voedingstoestand Verlagen van mortaliteit en morbiditeit tijdens de postoperatieve fase Preoperatief voedingsbeleid Hoe? Afhankelijk van de klachten Ondervoede patiënt: Uitsluitend dieetadvies is onvoldoende 7 à 10 dagen preoperatief starten met drink en/of sondevoeding Lichaamsbeweging Stimuleren opbouw/behoud spierweefsel Niet ondervoede patiënt: Drink- en sondevoeding niet noodzakelijk Aandacht op het belang van goede voeding en lichaamsbeweging Preventieve plaatsing van PEG-sonde Bij verwachting van langer dan 4-6 weken onvoldoende orale intake Afhankelijk van de behandeling (chirurgie / chemoradiotherapie) Aandachtspunt: Refeedingsyndroom! 3
Refeeding syndroom Geheel van metabole, biochemische en functionele veranderingen in het lichaam als gevolg van het herstartenvan een volwaardige voeding bij ondervoede patiënten. Voorkomen: Patiënten met 5 10 dagen sterk verminderde orale inname Patiënten enkel met vocht en glucose infuus Complicaties: Cardiaal / renaal / pulmonaal / neurologisch / hematologisch 4
Refeeding syndroom Preventie: Vitamine B1 suppletie: verhoogd verbruik bij koolhydraatmetabolisme (100 à 300 mg intraveneus of oraal gedurende minstens 1 week) Start B1 suppletie minstens een half uur voor start voeding of glucose infuus Geleidelijke introductie van energietoevoer: 10 kcal / kg / dag Verder opklimmen met 10 kcal / kg / dag tot voedingsbehoefte gedekt is. Bloedcontrole (Na, K, P, Mg, Ca, creatinine, albumine, glucose) Tot stabilisatie Preoperatief/curatief voedingsbeleid Slokdarmkanker: (Neoadjuvante/curatieve) chemoradiotherapie Mucositis, nausea, slik- en passageklachten risico ondervoeding Voedingsconsistentie aanpassen Orale voeding vaak onvoldoende Klinische voeding nodig Intensieve opvolging door diëtist is zeer belangrijk (wekelijks) Hoofd-halskanker: Chemoradiotherapie Mucositis, nausea, hinderlijke slijmvorming, kauw-en slikproblemen, smaakverlies, droge mond, verslikken Voedingsconsistentie aanpassen Orale voeding vaak onvoldoende Klinische voeding nodig Intensieve opvolging door diëtist is zeer belangrijk (wekelijks) 5
Postoperatief voedingsbeleid Slokdarmkanker: Chirurgie Postoperatief: verhoogde voedingsbehoefte Postoperatieve complicaties (bv. naadlekkage, naadstenose, ) Tijdens OP: vaak aanlegging van jejunostomie Postoperatief niet starten met orale voeding, maar met sondevoeding (binnen 24 uur) Dag 5-7: Start orale voeding + afbouwen sondevoeding begeleiding diëtist Bij ontslag: Orale voeding vaak onvoldoende / aanvullende sonde-of drinkvoeding noodzakelijk. (soms nog na 1 jaar) Postoperatief voedingsbeleid Hoofd-halskanker: Chirurgie Postoperatief: verhoogde voedingsbehoefte Altijd directe consequenties voor de voeding op korte en/of lange termijn Tijdens OP: Aanlegging van gastrostomie / neus-maagsonde Niet ondervoede patiënt: snelle opstart SV Ondervoede patiënt: opklimschema + aandacht refeeding syndroom Voorkeur: bolustoediening praktijk zeer moeilijk Vanaf dag 7: Eventuele opstart van orale voeding begeleiding logopedist Opstart orale voeding afhankelijk van soort operatie / mogelijkheden van patiënt en eventuele noodzaak van radiotherapie Betere orale inname afbouwen sondevoeding begeleiding diëtist 6
Sondevoeding vs TPN Indicaties sondevoeding Bij verbetering van matige of slechte voedingstoestand preoperatief Bij een verwachting van minstens 7 10 dagen onvoldoende of geen orale intake Bij agressieve chemo- of radiotherapie en gecombineerde chemoradiatie Indicaties TPN Enkel indien het niet mogelijk is om via gastro-intestinale weg voldoende voedingsstoffen en vocht op te nemen (bv. peritonitis, darmperforaties, fistels met hoge output, ernstige mucositis, ) Sondevoeding vs TPN Voordelen sondevoeding vs TPN Voorkomt darmatrofie Stimulatie immuunsysteem darm bacteriële transloca e kans op infec es en multi-orgaanfalen secre e van gal en pancreas kans op choleostase en galstenen risico op infec es, trombose, pneumothorax, leverfunc estoornissen en metabole complicaties i.v.m. TPN Goedkoper Gemakkelijker toe te passen in thuissituatie 7
Besluit Preoperatief screenen op ondervoeding Zeer belangrijk Preoperatieve voeding = voedingsstatus verbeteren/behouden met aandacht voor refeedingsyndroom Postoperatieve voeding = start met enterale voeding en opbouwen met orale voeding Indien gastro-intestinaal voeden mogelijk enterale sondevoeding heeft altijd voorkeur op TPN Bedankt voor uw aandacht! 8
Geraadpleegde bronnen Jeanne Vogels et al; Handboek voeding bij kanker; 2012 Z Stangaet al; Nutritionin clinicalpractice the refeeding syndrome: illustrative cases andguidelinesforprevention andtreatment; Clin. Nutr.; (2008) 62, 687-694 S. ten Dam et al; Refeedingsyndroom; Nederlands voedingsteam overleg; 2012 Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Oesofaguscarcinoom: Landelijke richtlijn, versie 3.1; 2014 (www.oncoline.nl/oesofaguscarcinoom) Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL); Hoofd-halstumoren; 2014 (http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hoofd-halstumoren) CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2007 Arends J et al. ESPEN Guidelines on EnteralNutrition: Non-surgicaloncology. Clin Nutr. 2006; 25:45-59 9