Inventarisatieformulier intermediair



Vergelijkbare documenten
Wensenformulier voor mijn uitvaart

Mijn persoonlijke uitvaartwensen

UITVAARTVERZORGING RIDDERKERK WILSBESCHIKKING

Uitvaartverzorging Jannie Hulsbergen. Bericht van mijn overlijden graag doorgeven aan: Loonberg NX Bergen op Zoom

Registratieformulier. Handtekening

VOOR LATER. Dit boekje is beschikbaar gesteld door Protestantse Gemeente Koudekerke.

Wilsbeschikking: Mijn persoonlijke gegevens:

Robert Saalmink Uitvaartverzorging. Uitvaartcodicil

Scenarium. Achternaam. Voornamen Geboortedatum Telefoon. Straat. Huisnr. Postcode Plaats.

Wensenboekje voor mijn uitvaart. Naam:

Wensen betreffende mijn uitvaart. Het nu volgende document bevat naast mijn laatste wensen ook gegevens die van belang kunnen zijn voor de uitvaart.

Uitvaartverzorging Herman Bottenberg. Tel Wilsbeschikking

WILSBESCHIKKING. (document laatste wensen) Ten name van:..

Uitvaart wensenformulier

Wilsbeschikking. Wensen betreffende mijn uitvaart.

ANTONIUS IN BEWEGING

Mijn uitvaartwensen. P E R S O O N L I J K E G E G E V E N S. Voornamen : Geboortedatum : Geboren te :. Adres :... Postcode en woonplaats :

P u u r e n P e r s o o n l i j k

Geboortedatum. Handtekening. Het versturen van rouwkaarten voor de uitvaart na de uitvaart geen rouwkaarten laat ik mijn nabestaanden bepalen

Zo wil ik afscheid nemen

PERSOONLIJKE GEGEVENS (deze zijn nodig bij het doen van aangifte van overlijden bij de gemeente)

Mijn wensen voor de uitvaart

Persoonlijke wensen rondom de uitvaart van:

Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden.

WILSBESCHIKKING document laatste wensen

Valance Vos Vos Uitvaart

Mijn uitvaartwensen. Naam:... Datum:... Plaats:... Ondertekening:...

WILSBESCHIKKING. Deze wilsbeschikking is beschikbaar gesteld door Begrafenisverzorging J. van der Slik.

Mijn persoonlijke wilsbeschikking

Uitvaartcodicil. Bel bij een overlijden met Wij zijn dag en nacht bereikbaar.

De laatste wens van: Ik wens dat mijn uitvaart verzorgd wordt door:

Mijn persoonlijke wilsbeschikking

UITVAARTWENSEN. Uitvaartzorg in heel Noord-Holland

Mijn uitvaart... laatste wensenformulier. Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden

Nu voor later Codicil

Antoine Uitvaartzorg

Zo zie ik mijn uitvaart

Wensenformulier ten behoeve van de uitvaart van

Persoonlijke Wilsbeschikking

Naam:... Datum:... Plaats:... Ondertekening:... Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:...

Mijn persoonlijke wensen

Mijn laatste wens. Uitvaartcodicil. Persoonlijke laatste wensen. Uitvaartstudio Slakweg BH Berg en Terblijt

Mijn Laatste Wensen.

Persoonlijke wensen bij mijn uitvaart.

Met vriendelijke groet, Miltenburg Uitvaartverzorging

Gegevens: Naam: Voornamen: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Nationaliteit: Geloofsovertuiging: Burger Sofie Nummer BSN:

Mijn afscheid geregeld

. Dit boekje wordt u aangeboden door Algemene begrafenis en Crematievereniging Samenwerking. Telefoon

Maar zeg het aan geen mens. Ze zouden niet geloven. Ze zouden niet willen geloven dat een mens een mens zo lief had als ik jou.

Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink

W I L S B E S C H I K K I N G

Beschrijving van de wensen voor de uitvaart

Uitgave van de Baptisten Gemeente Pernis. Mijn uitvaartwensen. Naam:.

Wilsbeschikking. Wensen bij mijn uitvaart

Persoonlijke wilsbeschikking

MIJN PERSOONLIJKE WILSBESCHIKKING. Wilsbeschikking

Uw wensen en uw nabestaanden

Niemand van ons leeft voor zichzelf alleen, niemand van ons sterft voor zichzelf alleen. Rom. 14: 7, 8. Mijn uitvaartwensen.

De Heer / Mevrouw. dit boekje is opgemaakt en vastgesteld te datum

Meeuws Verspeek Uitvaartverzorging B.V. Someren: Asten: WENSEN FORMULIER. Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden

Met vriendelijke groet, Begrafenis en Crematie Onderneming Van Vuure

Mijn uitvaartwensen. Niemand van ons leeft voor zichzelf alleen, Niemand van ons sterft voor zichzelf alleen.

Wensenformulier. Een Bijzonder Afscheid

Niemand van ons leeft voor zichzelf alleen, niemand van ons sterft voor zichzelf alleen. Rom. 14: 7, 8. Mijn uitvaartwensen.

Laatste Wensen Formulier

Mijn laatste wensenboekje

Wie je lief is, laat je niet onverzorgd achter

Dit formulier printen, invullen en opsturen naar:

Mijn uitvaartwensen. Geachte mevrouw/mijnheer,

Mijn wensen voor de uitvaart

U bewaart deze bij uw belangrijke papieren of u geeft deze af aan degene die de uitvaart te zijner tijd met ons bespreekt. Geboortedatum: te: BSN:

Inhoudsopgave: 1. Wilsbeschikking. 2. Gesprek met begrafenisverzorger en kennisgeving van overlijden. 3. Algemene zaken

Beschrijving van wensen voor de uitvaart

Uitvaart wensenformulier

Stichting. Wilsbeschikking. Vertrouwelijke

Wensenformulier. voor het afscheid en de uitvaart van: uw uitvaart in vertrouwde handen. Naam:

Wilsbeschikking voor mijn uitvaart

PERSONALIA. Snijders b.v. Ondergetekende:... Voornamen:... Geboorteplaats:... Geboortedatum:... Burgerlijke staat:... Gehuwd / gehuwd geweest met:

WENSENFORMULIER. In dit formulier staan de wensen met betrekking tot de uitvaart van:

Hoe ziet uw uitvaart eruit?

Voor u ligt het persoonlijk wensenboekje uitgegeven door Begrafenisvereniging Onstwedde

WENSENFORMULIER. regio Noord-Oost Groningen. Wensenformulier van: mijn nabestaanden/contactpersoon: Naam: Voornamen:

Registratieformulier overlijden

Diny Neplenbroek Uitvaartverzorging

Laatste wensenlijst. Voor een passend afscheid van:

Inhoud. Persoonlijke gegevens 2. Direct te informeren personen 5. Algemene wensen betreffende het afscheid 6. Specifieke wensen begrafenis 9

Wilsbeschikking. Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Breedstraat 26 te Medemblik

Uitvaartwensen. van. Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene die na mijn overlijden mijn uitvaart zal regelen.

Wilsbeschikking. Persoonlijke gegevens:

Nu voor later Wilsbeschikking

Persoonlijke wensen rondom het overlijden van:

UITVAARTWENSENFORMULIER

Registratieformulier overlijden gementoreerde

Mijn persoonlijke wensen

LAATSTE WENSEN FORMULIER VAN. Peppelerweg XK Putten Tel Fax henktermaat@hetnet.nl

M I J N U I T V A A R T W E N S E N Veenstraat NC Molenschot t

KollaardUITVAARTZORG

Erik de Jong Uitvaartverzorging & begeleiding

Transcriptie:

Een helder verhaal over uitvaartverzekeringen Inventarisatieformulier intermediair Tussenpersoon: Persoonlijke gegevens verzekeringnemer Achternaam: Voorletters: Burgerservicenummer: Geslacht: M V Kinderen: ja nee Telefoon privé: Mobiel: E-mailadres: Straatnaam: Huisnummer: Verzekeringnemer is verzekerde Woonplaats: Persoonlijke gegevens verzekerde Verzekerde 1 Verzekerde 2 Geboortedatum: Geboortedatum: Achternaam: Achternaam: Voorletters: Voorletters: Geslacht: M V Geslacht: M V Burgerservicenummer: Burgerservicenummer: Straatnaam: Straatnaam: Huisnummer: Toevoeging: Huisnummer: Toevoeging: Woonplaats: Woonplaats: Telefoon privé: Telefoon privé: Mobiel: Mobiel: E-mailadres: E-mailadres: Looptijd: Looptijd: Verzekerd bedrag: Verzekerd bedrag: Ingangsdatum: Ingangsdatum: Stijgingspercentage: 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 % Stijgingspercentage: 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 %

Globale berekening kosten uitvaart Onderstaand overzicht is voor het laatst geactualiseerd op 20 juni 2013 Een uitvaart kost veel geld. Om een indicatie te krijgen van het te verzekeren bedrag, hebben wij de globale tarieven van enkele belangrijke onderdelen vermeld. Let wel: de tarieven kunnen per onderdeel en situatie afwijken en zijn daarmee puur indicatief. Aan onderstaand overzicht kunnen dan ook geen rechten worden ontleend. Algemeen Ik wil dat mijn lichaam wordt: Begraven Gecremeerd Dat weet ik nog niet Persoonlijke wensen Akte van overlijden 15 Basistarief uitvaartverzorger begrafenis 2000 Basistarief uitvaartverzorger crematie 2000 Persoonlijke wensen voorafgaand aan de plechtigheid Ik wens opgebaard te worden: Thuis Rouwcentrum/uitvaartcentrum, ik wens niet opgebaard te worden Anders namelijk: Bescheiden: rouwdienst/opbaring in en gebruik van rouwcentrum 185 Gemiddeld: rouwdienst/opbaring in en gebruik van rouwcentrum, incl. herdenkingsdienst 245 Groots: rouwdienst opbaring in en gebruik van rouwcentrum, incl. aparte kerkdienst 310

Bij opbaring: Opbaring in een open kist Opbaring in een gesloten kist Wensen voor de kist: Standaard Anders, namelijk: Luxe Bijzondere wensen voor de kist (bijv. aankleding): Bescheiden: kist, spaanplaat eikenfineer 545 Gemiddeld: kist, massief eiken 945 Groots: kist, massief mahonie, incl. lijkwade 2250 Kennisgeving van mijn overlijden:, ik wil graag rouwkaarten, ik wil geen rouwkaarten Bijzondere wensen over de teksten/drukwerk: Een advertentie plaatsen:, ik wil graag een advertentie, ik wil geen advertentie Bijzondere wensen over de teksten:

Bescheiden: advertentie in lokale krant 750 Gemiddeld: advertentie in regionaal dagblad 1750 Groots: advertentie in landelijk dagblad 3900 Condoleanceregister op www.condoleance.nl 0 Bescheiden: 50 rouwbrieven (zonder porto) 166 Gemiddeld: 100 rouwbrieven (zonder porto) 226 Groots: 150 rouwbrieven (zonder porto) 286 Persoonlijke wensen tijdens de plechtigheid Ik wens een uitvaart: In het bijzijn van naaste familie In het bijzijn van familie & vrienden Voor genodigden (adreslijst) In stilte Voor alle belangstellenden Mijn uitvaart zou ik graag plaats wil laten vinden in: Een aula/uitvaartcentrum/crematorium De kerk Elders: Naam: Straat: Nummer: Plaats: Telefoonnummer: Zie uitvaartwensen voorafgaand aan de plechtigheid

Ik wens het volgende vervoer: Rouwauto Rouwkoets Anders namelijk: Bijzondere wensen voor het vervoer: Bescheiden: laatste vervoer overledene per gebruikelijke rouwauto 220 Gemiddeld: luxe rouwauto met gebruik van 2 volgauto s 710 Groots: laatste vervoer overledene per koets met paarden 1200 Extra volgauto (per auto, vervoer binnen gemeente) 190 Dragers voor de kist?, van de uitvaartonderneming, naaste familie Anders namelijk: De volgende dragers (optioneel): Bescheiden: geen professionele dragers 0 Gemiddeld: 4 professionele dragers 360 Groots: 6 professionele dragers 450

Een helder verhaal over uitvaartverzekeringen Uitvaart organiseren: Door een uitvaartverzorger Door een geestelijke Door een persoonlijke relatie Naam: Straat: Nummer: Plaats: Telefoonnummer: Bij mijn uitvaart wil ik bloemen:, ik wil geen bloemen Anders, namelijk; Bijzondere wensen over de bloemen: Bescheiden: eenvoudige bloemengroet (standaard) 100 Gemiddeld: fraaie bloemengroet 175 Groots: fraaie rouw- of herdenkingskrans 275

Bij mijn uitvaart wil ik sprekers Eventueel namen: Bij mijn uitvaart wil ik muziek: Bijzondere wensen over de muziek: Persoonlijke wensen tijdens de condoleance (na de uitvaart) Dankbetuigingen:, dankbetuigingen, geen dankbetuigingen Anders, namelijk; Bijzondere wensen: Bescheiden: 50 dankbetuigingen (zonder porto) 100 Gemiddeld: 100 dankbetuigingen (zonder porto) 167 Groots: 150 dankbetuigingen (zonder porto) 212

Locatie: Een aula/uitvaartcentrum Horecagelegenheid Elders: Naam: Straat: Nummer: Plaats: Telefoonnummer: Voor na de uitvaart heb ik speciale wensen voor de consumpties Anders namelijk: Zo ja, speciale wensen (bijv. koffie/cake, lunch, diner, borrel e.d.): Bescheiden: koffie met cake 50/100/150 personen 175 / 350 / 525 Gemiddeld: koffie met gebak en 1 consumptie 50/100/150 personen 250 / 500 / 750 Groots: broodjes of andere hapjes met alcoholische dranken 50/100/150 personen 375 / 750 / 1125

Persoonlijke wensen rondom het gedenkteken Bij een begrafenis Waar wil ik worden begraven? In een algemeen graf In een nieuw (eigen) graf Bijzetting in een bestaand graf In een familiegraf Naam begraafplaats: te Plaatsing van een grafsteen: Dat laat ik over aan mijn nabestaanden Bijzondere wensen: Inscriptie op de grafsteen: Dat laat ik over aan mijn nabestaanden Tekst: Kostenindicatie*: Bescheiden: klein aandenken bij het graf 1500 Gemiddeld: reguliere granieten grafsteen 2300 Groots: monument, vaak van glas, geheel naar eigen ontwerp 2600 Algemeen graf (=huurgraf voor bepaalde periode) 1300 Eigen graf (20 jaar met onkosten) 2100 *) De plaats waar u begraven wilt worden heeft grote invloed op de kosten van de begrafenis. Dit komt omdat de kosten voor een graf per gemeente enorm verschillen. De goedkoopste begraafplaats rekent zo n 450 voor een graf, de duurste ruim 6000. Het bedrag hierboven betreft een gemiddeld. Voor de exacte kosten van de betreffende gemeente verwijzen wij u naar onze Uitvaartmeter op www.axent.nl.

Persoonlijke wensen rondom het gedenkteken Bij een crematie As verstrooiing op het crematoriumterrein As verstrooiing op zee Plaatsing van de urn in een urnenmuur Bijzetting van de urn in een urnengraf Plaatsing van de urn in een bestaand graf Sierurn voor mijn nabestaanden Naar keuze van de nabestaanden Anders, namelijk: Naam begraafplaats: te Inscriptie op de gedenksteen of urn Beslissen mijn nabestaanden Tekst: Bescheiden: verstrooiing as bij crematorium 290 Gemiddeld: sierurn natuursteen 425 Groots: sierurn i.c.m. verstrooiing op zee 500

Overige wensen Hieronder heeft u de ruimte om extra/aanvullende wensen te noteren: Vrij te besteden bedrag van: Overige kosten Overige kosten Overige kosten Totale kosten Totale kosten* *) De totale kosten geven inzicht in het te verzekeren bedrag.