PiCCO: hoe en wat? Hemodynamische monitoring op INZO 1 Waarover gaat deze voordracht Wat? - de technologie en bij uitbreiding Vergelijkbare technologiën Verdere evoluties in niet-invasieve monitoring Hoe? - in de praktijk Plaatsing en voor- en nadelen van de locatie Beperkingen van de technologie en foutieve metingen Beoordeling van de resultaten Waarom en waartoe meten? Wat zijn de indicaties Wat doen we met de resultaten? protocollen? 2 1

3 Conflict of interest Philips Pulsion Pulsioflex PiCCO 2 PICCO ProAQT CeVOX Edwards EV1000 Clinical Platform - Clarity VolumeView FloTrac PreSepoximetry LiDCO LiDCoplus PulseCO 4 Hemodynamische monitoring Meten Meetfout Systematische meetfout Ijking-> standaardisering Monitoren Trending-> beleid Bewaking-> alarmering 2

5 Voorbeeld VKF 6 3

Waar komen we vandaan? Klinisch Ademhalingsfrequentie Hartfrequentie (tachycardie) Bloeddruk (mean) Capillary refill Centraal vs perifeer polsvolume Huidskleur- en temperatuur Urinedebiet Bewustzijn Biochemie Bloed lactaat Weefsel- of gemengd veneuse- saturatie en/of CO 2 Drukmetingen- PAC 7 Wat wil je meer weten? CI = 2,5 l/min/m 2 Helpt deze informatie? 8 Wat zegt dit over orgaanperfusie? Goed gevuld = goed gevoel? Is er 1 parameter? Dynamisch. 4

9 Monitoring mythes 10 PAC Connors 1996 5

Minder-invasieve monitoring modaliteiten Hartdebiet (macro-hemodynamics): Esophageal Doppler (CardioQ) Transpulmonaire cardiac output Pulse-contour CO meting Thoracale electrische bio-impedantie Gas rebreathing 11 Weefselperfusie (micro-hemodynamics): Sublinguale microcirculatie ICG ( LiMon-Pulsion) Minder-invasieve monitoring (2) 12 Vulling- watwilje weten?? Preload ITBV GEDV GEF Fluid responsiveness Pulse pressure variation Stroke volume variation Passive leg raising Longoedeem EVLW PCPI (pulmonary capillary permeation index) Circulating blood volume??? 6

13 Hartdebiet CO (HD) = HR (hartfrekwentie) * SV (slagvolume) Normale waarde: 5-6 liter = 80 * 60-90 ml CI (cardiac index) = CO/BSA (lichaamsoppervlak) Normale waarde: 2,5-3,5 l/m 2 14 Thermodilutie Fick principe Snelheid v = z/ (x-y) HartdebietCO = VO 2 / (C a -C v ) Indicator verdunningsmethode Kleurstof(Indocyanine groen) Temperatuur dilutie CO = Hoeveelheid indicator Concentratie indicator*dt 7

15 16 8

17 Thermodilutie 18 Minderinvasievemeting van het hartdebiet Esophageal Doppler (CardioQ) Transpulmonaire thermodilutie cardiac output Pulse-contour CO meting Thoracale electrische bio-impedantie Gas rebreathing 9

Transpulmonaire thermodilutie 19 20 10

21 Aandachtspunten thermodilutie Temperatuur en volume van het injectaat Snelheid van injectie Katheter-constante Vorm van de curve Shunts Cross-talk fenomeen Afwijkende waarden => hoogste en laagste schrappen (?) Hypothermie 22 11

23 Plaats katheters? Schmidt et al CritCare Med, 35 (2007), pp. 2670 24 Minder invasieve hartdebiet meting Esophageal Doppler (CardioQ) Transpulmonaire cardiac output Pulse-contour CO meting Thoracale electrische bio-impedantie Gas rebreathing 12

25 P Pulse contour CO-meting Principe: Oppervlakte onder de arteriële puls-curve is proportioneel aan het slagvolume van het hart t CO = AUC * X 26 Beperkingen(CO = AUC*X) Factor X Is niet gekend o.a. afhankelijk van de vaattonus Variëertin de tijd AUC Variëert beat to beat => gemiddelde Is weinig betrouwbaar bij arhytmie(bijv. VKF) Is afhankelijk van een goede registratie! Kostprijs? P t 13

27 Voordeel Continu meetbaar Minimaal invasief PICCO VolumeView- LiDCOplus Ijking op basis van transpulmonaire thermodilutie Arteriële catheter ProAQT: ijking op patient database of gekend hartdebiet FloTrac: ijking op patient database ccnexfin Vulling -watwil je weten?? Preload: Volumes vs drukken ITBV GEDV GEF Fluid responsiveness Pulse pressure variation (PPV) Stroke volume variation (SVV) Systolic Pressure variation (SPV) Passive leg raising Longoedeem EVLW 28 PCPI (pulmonary capillary permeation index) 14

29 Hemodynamische monitoring Meten Meetfout Systematische meetfout Ijking-> standaardisering Monitoren Trending-> beleid Bewaking-> alarmering 30 Statische evaluatie(meting) Echocardiografie Structurele afwijkingen(hypertrofie-tamponade) Contractiliteit Verhouding tussen de ventrikels Vulling linker ventrikel(?) ejectiefractie Drukmetingen en/of volumemetingen Monitoring?? Geveneenideevan de ernstbijhartfalen Geven geen informatie over nood aan vulling?? Fluid challenge (dynamisch)? Longoedeem(EVLW) 15

31 Vulling Wet van Frank-Starling Als preload toeneemt, dan stijgt het hartdebiet Alleenalsbeideventrikels preload-afhankelijk Op ICU: ~50% van de patiënten! Welke zijn deze patiënten? Is het altijdnuttig om het hartdebiet te verhogen door vulling? 32 Goed gevuld, goed gevoel? Wat bij hartfalen? Wat bij schedeltrauma? Wat bij ARDS? 16

33 Welke zijn de patiënten? Klinische aanleiding is nodig maar onvoldoende Hypotensie, tachycardie, urine-output. Preload variabelen zijn onbetrouwbaar Drukken: CVP (RAP), PAoP Volumes: RVEDV (pulmonaliscatheter), LVEDA (echo), GEDV (PiCCO, VolumeView) Dynamische variabelen Shippyet al, CritCare Med 1984 Michard et al, Chest 2003; 124:1900 34 Fluid responsiveness Wat? Observatie dat bij toedienen van een vochtbolus de orgaanperfusie verbetert. Hoe? Optimaal: meten van SV, SVI, CO of CI voor en na toedienen van een vochtbolus?preload parameters? 17

35 36 Fluid responsiveness Wat? Observatie dat bij toedienen van een vochtbolus de orgaanperfusie verbetert. Hoe? Optimaal: meten van SV, SVI, CO of CI na toedienen van een vochtbolus?preload parameters? Kan je reponsiveness voorspellen? Om geen onnodig vocht te geven. 18

Date of download: 5/1/2014 37 Stroke Volume and Pulse Pressure Variation for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting * Chest. 2005;128(2):848-854. doi:10.1378/chest.128.2.848 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. Figure Legend: Prediction of fluid responsiveness: Areas under the ROC curves for predicting SVI changes 25%. AUC = 0.5: prediction of fluid responsiveness not better than chance; AUC = 1.0: perfect prediction. 38 Dynamische parameters Dalingvan hethartdebiet(links) tijdens expiratie Pulse pressure variation (PPV) = BDsyst- BDdiast Stroke volume variation (SVV) Systolic Pressure variation (SPV) 19

39 40 20

41 PPV - SVV PPV- SVV : 12-13 % issignificant en betekent volume-reponsive Enkel bij volledig beademde patiënten Niet bij arrhytmie TV minstens 8 ml/kg!! Minder gevoelig bij stijve longen 42 Dynamische parameters Pulse pressure variation (PPV) = BDsyst - BDdiast Stroke volume variation (SVV) Daling van het hartdebiet(links) tijdens expiratie Systolic Pressure variation (SPV) Passive leg raising(plr) 21

43 Passive leg raising Equivalent met vochtbolus Kan ook bij spontaan ademende patiënten Responder alsci of SV stijgt met 10-15% 44 Protocolisering Alle studies met positieve outcome in de kliniek zijn gebaseerd op een protocol Lokaal te bepalen. Afhankelijk van je monitoringmogelijkheden en van de patiënt Bijv. NICE guideline 22

Fig 1 Intraoperative fluid management using stroke volume optimisation technique with oesophageal Doppler monitoring. Kuper M et al. BMJ 2011;342:bmj.d3016 2011 by British Medical Journal Publishing Group 46 23

47 Hemodynamische monitoring Technologie en verdere evoluties in nietinvasieve monitoring Ken de beperkingen van de technologie Ken hoe, wat en waarom van het meten Ontwikkel lokale protocollen 24