Spoedechografie in combinatie met non-invasieve cardiac output monitoring (NICOM ) als voorspellers van de volumerespons

Transcriptie

1 UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Spoedechografie in combinatie met non-invasieve cardiac output monitoring (NICOM ) als voorspellers van de volumerespons Auteur: Martha Oord Studentnummer: Begeleider: T.J. Olgers, Internist-acuut geneeskundige Locatie: Centrale Spoedopvang, UMCG Periode: Februari Augustus 2014

2 Samenvatting Achtergrond: Sepsis is een veel voorkomend syndroom op de spoedeisende hulp, met een hoge mortaliteit oplopend tot 50%. Centraal in de behandeling van sepsis staat het intraveneus toedienen van vocht, waarbij slechts de helft van de patiënten respondeert. Een snelle en noninvasieve methode om de reactie op vochttherapie te voorspellen is van groot belang, zodat snel beslissingen kunnen worden gemaakt over het vullingsbeleid. Doel: In deze studie wordt onderzocht of de respiratoire variatie in diameter van de vena cava inferior, voorspellend is voor de reactie op vochttherapie bij patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp. Daarnaast wordt onderzocht of aanvullende echografie van het hart en longen behulpzaam kunnen zijn in het sturen van vochttherapie. Methode: Gedurende 19 weken werden alle patiënten op de Spoedeisende hulp gescreend op sepsis en geïncludeerd indien ze behandeld werden met minimaal 500 ml NaCl 0,9%.Voor het starten vochttherapie werd echografie (Zonare) verricht om de cavale index te bepalen, de contractiliteit van het hart te beoordelen en om de longen te screenen op B-lijnen. De cardiac output en het slagvolume werden voor en na vochttherapie gemeten. (NICOM Cheetah RELIANT). Een positieve respons op vochttherapie werd gedefinieerd als een stijging van de cardiac output of het slagvolume met 10%. Op basis van deze definitie werden patiënten verdeeld in twee groepen; responders en niet-responders. Resultaten: In totaal werden 37 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 46% respondeerde op vochttherapie. De cavale index blijkt geen betrouwbare voorspeller te zijn voor de respons op vochttherapie. Ook het meten van contractiliteit lijkt niet bijdragend te zijn om een respons te voorspellen. Opvallend was een daling van de bloeddruk bij alle patiënten, inclusief de responders. Dit kan verklaard worden door toename van de vaatverwijding in de vroege fase van sepsis, of door het wegvallen van de stressrespons na binnenkomst op de spoedeisende hulp. Het kan zijn dat meer vochttherapie nodig is dan 1000 ml NaCl 0,9% om sepsis adequaat te behandelen. In ieder geval is deze hoeveelheid vochttherapie niet geassocieerd met meer complicaties. Conclusie: Op basis van de resultaten, was de cavale index niet geschikt voor het voorspellen van de reactie op vochttherapie bij patiënten met sepsis. De beoordeling van de globale contractiliteit van de linkerkamer blijkt niet bijdragend te zijn in de beslissing om vochttherapie te geven. 1

3 Abstract Background: Sepsis is a frequently diagnosed disease in the emergency department with a high mortality rate up to 50%. The treatment of sepsis is generally based on fluid resuscitation, which only half of the treatment population responds to. In order to give the patient the right treatment, a fast and non-invasive method to predict fluid responsiveness would be of great interest. Objective: In this paper, we describe a trial investigating whether the respiratory variation in diameter of the vena cava inferior can be used as fluid responsiveness indicators. Furthermore, we investigate whether attributive sonography of the heart and lungs is a viable technique for fluid therapy guidance. Methods: During a trial period of 19 weeks all patients admitted to the emergency department were screened for sepsis and included if they were treated with at least 500 ml, 0,9% NaCl. Before fluid therapy, sonography (Zonare) was used to determine the caval index, to assess the contractility of the heart, and to screen the lungs for the presence of B-lines. The cardiac output and stroke volume was monitored before and after fluid therapy (NICOM Cheetah RELIANT). A positive response on fluid therapy was defined as an increase in stroke volume or cardiac output of at least 10%. Based on this definition, patients were divided into two groups; responders and non-responders. Results: A total of 37 patients with sepsis were included, of which 46% were responders. Results showed that the caval index was not reliable for predicting the response to fluid therapy. However, we observed a remarkable decrease in arterial pressure for all subjects. This behavior is most likely due to the increase in vasodilatation during the initial phase of sepsis, or loss of the initial stress response after being admitted to the emergency department. We hypothesise that the adequate treatment of sepsis includes treatment volumes of more than 1000mL, 0,9% NaCl. These treatment volumes were not associated with the development of additional complications. Conclusion: Based on the findings of this study, the caval index was found not to be viable as a fluid response predictor for patients with sepis. Furthermore, assessment of the global contractility of the left ventricle was not attributive for fluid therapy guidance. 2

4 Inhoud 1. Introductie Sepsis, een syndroom met hoge mortaliteit Pathofysiologie De definitie van sepsis Vochtresuscitatie en Fluid responsiveness Het Frank Starling mechanisme Non-invasieve voorspellers voor de respons op vochttherapie Echografie van de vena cava inferior Echografie van het hart en de longen Noninvasive Cardiac Output Monitoring (NICOM) 8 2. Onderzoeksvraag en hypothese Materiaal en methode Studiedesign Inclusiecriteria Exclusiecriteria Studieprotocol Spoedechografie Echografie van het hart Echografie van de vena cava inferior Echografie van de longen Statistische analyse Medisch Ethische Toetsingscommissie Resultaten Inclusie Patiëntkarakteristieken Hemodynamische veranderingen na infusie 500 ml NaCl 0,9% Hemodynamische veranderingen na infusie 1000 ml NaCl 0,9% Cavale index voor vochttherapie Cavale index na infusie 1000 ml NaCl 0,9% Resultaten echografie van het hart en longen Discussie De cavale index als voorspeller van de respons op vochttherapie De invloed van de NICOM op de bevindingen De invloed van de studiepopulatie op de bevindingen Echografie van het hart als leidraad voor vochttherapie Beperkingen Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek Literatuurlijst Bijlagen 27 3

5 1. Introductie 1.1 Sepsis, een syndroom met een hoge mortaliteit Bloedvergiftiging (sepsis) is een veelvoorkomend syndroom en een belangrijke oorzaak voor sterfte wereldwijd. 1 De incidentie is hoog, en zal naar verwachting verder stijgen door demografische ontwikkelingen zoals toenemende vergrijzing. 1, 2 Ondanks vele onderzoeken zijn er nog geen specifieke therapieën beschikbaar, en bestaat de behandeling uit ondersteuning met intraveneus vocht en antibiotica. 2 Sepsis kan snel ontwikkelen tot ernstige sepsis en septische shock, wat gepaard gaat met een hoge mortaliteit, variërend van 35-50%. 1-4 Vroege diagnostisering en behandeling van een patiënt met sepsis is daarom essentieel. Onderzoek van Rivers et al. heeft aangetoond dat de zogenoemde Early Goal Directed Therapy, ofwel vroege en adequate behandeling met antibiotica en intraveneus vocht, geassocieerd is met een betere prognose. 5 Op basis van dit gegeven is vanaf 2002 de wereldwijde campagne: Surviving Sepsis Campaign gestart, met het doel door middel van een zevenstappenplan de mortaliteit met 25% te verlagen. 2 Eén van de zeven stappen bestaat uit de verbetering van de behandeling van sepsis, waar de optimalisatie van de vochtresuscitatie deel van uitmaakt Pathofysiologie Sepsis wordt omschreven als een klinisch syndroom ten gevolge van een systemische, gecompliceerde infectie. 6, 7 De pathofysiologie van sepsis is complex en nog niet volledig opgehelderd. 6, 7 Samengevat treedt er een ongecontroleerde, schadelijke afweerrespons op, gericht tegen het binnendringende micro-organisme of een product daarvan. 3, 6, 7 De cytokinecascade die daarbij ontstaat, veroorzaakt gegeneraliseerde vaatverwijding en toegenomen doorlaatbaarheid van de kleine bloedvaten. 6, 7 Als gevolg hiervan wordt de bloedsomloop (circulatie) verstoord, waardoor weefsels en organen onvoldoende worden voorzien van zuurstof en nutriënten. 6, 7 Indien de doorbloeding van organen langdurig verstoord blijft, kan dit leiden tot de ontwikkeling van multi-orgaanfalen (MOF), een situatie waarbij meerdere organen tegelijkertijd onvoldoende functioneren. 7, 8 Multi-orgaanfalen is een belangrijke bijdragende factor voor de hoge morbiditeit en mortaliteit van sepsis. 7, De definitie van sepsis Sepsis wordt gedefinieerd als een verdenking op een infectieuze verwekker en de aanwezigheid van 2 of meer van onderstaande Systemic Inflammatory Respons Syndrome (SIRS) criteria: - Temperatuur <36 ºC of >38,3 ºC - Hartfrequentie >90 /min - >20 ademhalingen/min of PaCO2 <4,3 kpa - Leukocyten >12*10 9 /L of <4*10 9 /L of >10% immature cellen 2, 9 Indien er naast sepsis ook sprake is van acute stoornissen in de functie van één of meer organen is er sprake van ernstige sepsis. 2, 9 Dit kan zich uiten als een laag zuurstofgehalte, lage bloeddruk (systolische bloeddruk <90 mmhg of daling van systolische bloeddruk met meer dan 40 mmhg), lactaatacidose, verminderde urineproductie en een veranderd bewustzijn. 2, 9 Van septische shock wordt gesproken indien er verminderde doorbloeding van weefsels, orgaanfalen of een lage bloeddruk bestaat, die niet herstelt na het toedienen van vocht, of 2, 9, 10 waarvoor behandeling met vasopressoren nodig is. 1.4 Vochtresuscitatie en Fluid responsiveness Centraal in de behandeling van sepsis staat het intraveneus toedienen van vocht om adequate weefselperfusie te garanderen. 2, 11, 12 Door het toedienen van vocht neemt het slagvolume en de cardiac output (hoeveelheid bloed dat wordt rondgepompt per minuut) toe, en daarmee de weefselperfusie. Het is daarbij belangrijk om enerzijds voldoende vocht toe te dienen, maar 4

6 anderzijds overmatige vochttoediening te vermijden. 12, 13 Het toedienen van te weinig intraveneus vocht leidt namelijk tot onvoldoende doorbloeding van weefsels en organen en kan uiteindelijk resulteren in multi-orgaanfalen. 8, 12 Anderzijds is overvulling geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van complicaties, een langere opnameduur en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit van patiënten Verschillende klinische studies hebben aangetoond dat het intraveneus toedienen van vocht slechts bij 50% van de hemodynamisch instabiele patiënten effectief is, wat wil zeggen dat er een stijging van het slagvolume en/of de cardiac ouput is Met andere woorden, de helft van de patiënten wordt ten onrechte behandeld met vochttherapie, wat schadelijke gevolgen kan hebben zoals het ontstaan van longoedeem. 13 Om het vullingsbeleid te bepalen is een goede inschatting van de intravasculaire volumestatus noodzakelijk, maar dit blijkt op klinische gronden notoir lastig te zijn. 19 Er is daarom dringend behoefte aan een andere parameter die het effect van vochttherapie kan voorspellen, zodat alleen die patiënten worden behandeld met vocht die er daadwerkelijk baat bij hebben. Patiënten die geen baat hebben bij vochttherapie kunnen op andere wijze, bijvoorbeeld met vasoactieve medicatie, worden behandeld. 2 Om aan te geven dat een patiënt een stijging in slagvolume en/of cardiac ouput heeft na het geven van vochttherapie, wordt in de literatuur vaak het begrip fluid responsiveness gebruikt. Een patiënt is fluid responsive, wanneer hij of zij een slagvolume of cardiac output stijging van 10% heeft na snelle intraveneuze toediening van 500 ml NaCl 0,9% De positie van de patiënt op de Frank Starling curve bepaalt of iemand fluid responsive is Het Frank Starling mechanisme Onder de meeste omstandigheden wordt het slagvolume van het hart bepaald door de veneuze terugstroom naar het hart. 25 Wanneer de veneuze terugstroom toeneemt, compenseert het hart door met een grotere contractiekracht de grotere hoeveelheid bloed rond te pompen. Dit is het Frank-Starling mechanisme. 25 Binnen fysiologische grenzen geldt, dat hoe meer het hart wordt opgerekt tijdens vulling, hoe groter de compensatoire contractiekracht en hoe groter het slagvolume. 25 In figuur 1.1 wordt dit weergegeven als het opstijgende deel van de Frank- Starlingcurve. Indien de linkerkamer functioneert volgens het opstijgende deel van de Frank- Starlingcurve, zorgt het toedienen van een vochtbolus voor een stijging in het slagvolume, totdat de optimale veneuze terugstroom is bereikt. 11 Verdere toediening van vocht leidt tot het relatief constant blijven van het slagvolume en is daarom onwenselijk. In figuur 1.1 wordt dit weergegeven als het vlakke deel van de curve. Figuur 1.1: Frank Starling curve. Op de X-as en Y-as worden respectievelijk de voorbelasting en slagvolume van het hart weergegeven. Het blauwe vak geeft het deel van de curve aan waar iemand fluid responsive is; een toename van de voorbelasting leidt tot een hoger slagvolume. Het witte vak geeft het deel van de curve aan waar er geen sprake is van fluid responsiveness; toediening van een vochtbolus heeft weinig effect op het slagvolume. 5

7 Naast de veneuze terugstroom zijn ook de contractiliteit en de nabelasting van het hart van invloed op de hoogte van het slagvolume en de cardiac output. 11, 25 Een verminderde contractiliteit gaat gepaard met een vlakkere Frank-Starlingcurve, waarbij het toedienen van vocht een minder grote stijging in slagvolume tot gevolg heeft. 11, 25 (Zie figuur 1.2) Anderzijds zorgt hypercontractiliteit voor een steiler verloop van de curve, en een sterkere stijging van het slagvolume na toediening van een vochtbolus. 25 Een toename van de nabelasting, ofwel een toenemende weerstand wat het hart moet overbruggen, veroorzaakt een minder grote stijging van het slagvolume. 25 Figuur 1.2: Effect van veranderingen in contractiliteit op de Frank Starling curve. Op de X-as en Y-as worden respectievelijk de voorbelasting en slagvolume van het hart weergegeven. De relatie tussen voorbelasting en slagvolume is afhankelijk van de contractiliteit. Het toedienen van een vochtbolus bij verminderde contractiliteit (rode figuur) heeft veel minder effect op het slagvolume dan bij hypercontractiliteit (groene figuur) Bij patiënten met ernstige sepsis wordt vaak zowel de contractiliteit als de voor- en nabelasting van het hart beïnvloedt. 26 Er is vaak sprake van hypovolemie, wat leidt tot verminderde veneuze terugstroom en een verminderde voorbelasting van het hart. 7 Gegeneraliseerde vaatverwijding veroorzaakt een verlaagde nabelasting. 7 Tot slot is er tijdens sepsis vaak sprake van een verminderde functie van de linker -en rechterkamer, wat zorgt voor een afvlakking van de Frank-Starling curve. 26 Met behulp van de kennis over de positie en vorm van de Frank-Starling curve kan een voorspelling worden gedaan of een patiënt al dan niet reageert op vochttherapie Non-invasieve voorspellers voor de respons op vochttherapie Afgelopen decennia zijn er tientallen onderzoeken verricht naar betrouwbare invasieve en noninvasieve methoden om de respons op vochttherapie te voorspellen. Er wordt vaak gebruik gemaakt van manoeuvres waardoor de voorbelasting toeneemt, zodat de positie op de Frank- Starling curve kan worden bepaald en een inschatting kan worden gemaakt of iemand fluid responsive is of niet. 11 De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat echografie een grote rol kan spelen in het vaststellen van de vullingsstatus en in het nemen van beslissingen over het vullingsbeleid. 27 Echografie is snel toepasbaar en weinig belastend voor de patiënt en heeft daarom een steeds belangrijkere positie ingenomen binnen de spoedeisende hulp. 28 Naast spoedechografie lijkt ook bioreactance een veelbelovende techniek om fluid responsiveness te voorspellen, die tevens non-invasief, snel en eenvoudig in gebruik is. De combinatie van deze twee methoden kan hypothetisch gezien een goede bijdrage leveren aan het voorspellen van fluid responsiveness bij patiënten Echografie van de vena cava inferior De vena cava inferior (IVC) is een sterk, compliant bloedvat, wat verantwoordelijk is voor 80% van de veneuze terugstroom naar de rechterboezem. 28 De diameter van de IVC is gecorreleerd aan de vullingsstatus en varieert gedurende de ademhaling. 29 Tijdens de inademing ontstaat er een negatieve intrathoracale druk, waardoor de veneuze terugstroom naar de rechterboezem 6

8 toeneemt. Hierdoor ontstaat een daling van de intraluminale druk van de IVC, wat resulteert in een kleinere diameter van de IVC. 29 Omgekeerd daalt de veneuze terugstroom tijdens de uitademing, waardoor de diameter van de IVC weer toeneemt. 29 Door middel van transthoracale echografie is het relatief eenvoudig om de IVC gedurende de ademhalingscyclus in beeld te brengen. Vanuit een subcostale positie kan de diameter van de IVC tijdens inspiratie en expiratie worden opgemeten. 28 (zie figuur 1.3) Figuur 1.3: Echografische opname van patiënt met sepsis met een hoge cavale index. Afbeelding A toont een echografische opname van de vena cava inferior tijdens expiratie. Op afbeelding B is te zien dat de diameter van de vena cava inferior fors is afgenomen gedurende de inspiratie. Met behulp van de waarden van de maximale diameter en minimale diameter kan vervolgens de cavale index worden berekend. Zie onderstaande formule. 30 Cavale Index (CI): Expiratoire diameter IVC - Inspiratoire diameter IVC x 100% Expiratoire diameter IVC Afgelopen jaren is de relatie tussen de cavale index en de vullingsstatus veelvuldig onderzocht en wordt echografie van de IVC steeds meer toegepast in de klinische praktijk. Natori et al. beschreef voor het eerst de correlatie tussen de diameter van de IVC en de centraal veneuze druk. 31 In deze studie collabeerde de IVC nauwelijks bij patiënten met een verhoogde centraal veneuze druk door een harttamponnade. 31 Deze correlatie werd ook in andere onderzoeken bevestigd. In een onderzoek met spontaan ademhalende patiënten concludeerden Kircher et al. dat een hoge cavale index (>50%) geassocieerd is met een kleine rechteratriumdruk (<10mmHg). 32 De relatie tussen de cavale index en vullingstatus was aanleiding om verder onderzoek te doen naar de waarde van de cavale index als dynamische parameter voor het reguleren van vochttherapie. In twee verschillende studies werd vastgesteld dat de cavale index een zeer betrouwbare voorspeller is voor de reactie op vochttherapie bij mechanisch beademde patiënten. 33, 34 Hierbij was een hoge cavale index geassocieerd met een sterke respons op vochttherapie. Deze gegevens zijn echter niet te extrapoleren naar een populatie met spontaan ademende patiënten, omdat spontane ademhaling invloed heeft op veel hemodynamische parameters die de cyclische veranderingen van de cavale index beïnvloeden. 31 Gegevens over de waarde van de cavale index als voorspeller van fluid responsiveness bij spontaan ademende patiënten met sepsis zijn nog niet beschikbaar. Wel is er een pilotstudie op 7

9 de spoedeisende hulp verricht naar patiënten met shock zonder mechanische beademing, waarbij gezien werd dat patiënten met een lage cavale index (<36,5%) niet respondeerden op vochttherapie gemeten aan stijging van bloeddruk. 35 Echografie van de IVC is een snelle, non-invasieve en eenvoudige methode om een inschatting te maken van de volumestatus. Er zijn echter ook een aantal beperkingen. Naast de ademhaling, wordt de diameter van de IVC ook beïnvloed door verhoogde intra-abdominale drukken en een verhoogde druk in de rechterboezem. 36 Echografie van de IVC is daarom niet gevalideerd bij patiënten met rechterhartfalen en ernstige tricuspidalisinsufficiëntie. 33 Ook verhoogde intraabdominale drukken door morbide obesitas en darmgas vormen een contra-indicatie. 33 Daarnaast kunnen morbide obesitas en darmgas de echografie ook bemoeilijken door interferentie met het echobeeld. Een laatste beperking bestaat uit het feit dat er geen continue monitoring mogelijk is bij echografie van de IVC, waardoor een snel veranderende volumestatus niet wordt opgemerkt Echografie van het hart en de longen Echografie van het hart geeft informatie over het functioneren van de linker -en rechterkamer en is belangrijk voor de behandeling van hemodynamisch instabiele patiënten. Radiologisch onderzoek heeft aangetoond dat er bij patiënten met ernstige sepsis vaak sprake is van reversibele, verminderde hartfunctie. 37, 38 Dit is het gevolg van apoptose, reversibele ischemie en door lekkage van troponine uit de hartcellen. 37, 38 De contractiliteit van zowel de linker- als rechterkamer is verminderd en daarnaast treedt er dilatatie van de kamers op. 37, 38 Indien echografie slechte contractiliteit van het hart aantoont, kan het toedienen van vocht leiden tot toenemende dilatatie en uiteindelijk tot verslechtering van de hartfunctie. 38 Echografie van de longen is een relatief eenvoudige en snelle manier om longoedeem op te sporen, wat kan optreden bij overmatig toedienen van intraveneus vocht. 39 Bij longoedeem verschijnen zogenoemde B-lijnen : hyperechogene verticale strepen die vanuit de pleuralijn tot onder in het echoscherm verschijnen. 39 Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal B-lijnen direct correleert met de hoeveelheid interstitiële vloeistof. 40 Indien er meer vloeistof ophoopt in de interstitiële ruimte verschijnen er meer B-lijnen. Meer dan drie B-lijnen per intercostale ruimte is bewijzend voor longoedeem.41 B-lijnen zijn echter niet specifiek voor overvulling en worden onder andere ook gezien bij longontsteking en longcontusie Noninvasive Cardiac Output Monitoring (NICOM) Noninvasive Cardiac Output Monitoring (NICOM) is een relatief nieuwe techniek om de cardiac output en het slagvolume van het hart continu en non-invasief te meten. 42 De techniek is gebaseerd op bioreactance, waarbij gebruikt wordt gemaakt van tijdsvertraging (phase shift) om het slagvolume en de cardiac output te bepalen. De techniek is wat betreft nauwkeurigheid vergelijkbaar met de thermodilutie methode, die tot op heden geldt als de gouden standaard voor het meten van de cardiac output De NICOM bestaat uit een 75kHz sinusgolf generator en 4 dubbele elektrode stickers die op het lichaam rondom het hart worden aangebracht. (zie figuur 1.4) 42 De elektrode stickers bestaan elk uit een buitenste en binnenste sensor. Via de buitenste sensoren wordt een signaal met de frequentie van 75kHz (oscillerende stroom) in de thorax gezonden. De elektronen worden geabsorbeerd door het bloed, waardoor er een vertraging in het signaal ontstaat. De mate van vertraging staat in proportie met de pulsatiele bloedstroom uit de aorta. 45 Vervolgens wordt het signaal via de binnenste sensoren weer opgevangen, waarna het signaal wordt vergeleken met het uitgezonden signaal. Op basis 8

10 van de mate van tijdsvertraging (phase shift) wordt het slagvolume en de cardiac output bepaald. Figuur 1.4: Positie van de NICOM sensoren op de borstkas. Via de buitenste sensoren wordt een elektrisch signaal de thorax ingezonden. Hierdoor ontstaat een vertraging, afhankelijk van het bloedvolume. Het vertraagde signaal wordt opgenomen tussen de binnenste sensoren. Op basis van de mate van tijdsvertraging (phase shift) wordt het slagvolume en de cardiac output bepaald. Afgelopen jaren zijn er verschillende onderzoeken verricht naar de nauwkeurigheid en toepasbaarheid van de NICOM die controversiële resultaten lieten zien. De eerste studies in 2007 waarin de validiteit van de NICOM werd getest waren veelbelovend. Bij postoperatieve, hemodynamisch stabiele patiënten werd vastgesteld dat de NICOM de cardiac output even nauwkeurig kon bepalen als de pulmonaire arteriële thermodilutiemethode. 42, 45 Daarnaast werd 42, 45 het vermogen van de NICOM om nauwkeurig veranderingen te detecteren aangetoond. In een onderzoek met patiënten die een darmresectie ondergingen, werden zowel de NICOM als de oesofageale Doppler monitor ingezet om vochttherapie te reguleren. Beide methoden waren vergelijkbaar in het detecteren van veranderingen in cardiac output. 46 Hierna volgden onderzoeken naar de waarde van de NICOM bij het voorspellen van fluid responsiveness. Marik et al. toonden aan dat NICOM met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 100% fluid responsiveness kon voorspellen bij hemodynamische instabiele patiënten op de intensive care. 47 Daarnaast concludeerden Benomar et al. dat de NICOM nauwkeurig fluid responsiveness kon voorspellen, door veranderingen in cardiac output te meten na een Passive Leg Raising (PLR) manoeuvre bij patiënten die een hartoperatie hadden ondergaan. 22 Naast deze veelbelovende resultaten zijn er ook onderzoeken met minder gunstige uitkomsten. Zo werd in een onderzoek met hemodynamisch instabiele patiënten met een ovariumcarcinoom geconcludeerd, dat de NICOM de cardiac output niet nauwkeurig kon bepalen en dat er veel variatie tussen opeenvolgende metingen bestond. 48 Daarnaast toonden twee verschillende studies met hemodynamisch instabiele patiënten aan dat bioreactance onbetrouwbaar was in het meten van de cardiac output, en dat de techniek niet in staat was om fluid responsiveness te voorspellen. 49, 50 Concluderend is de literatuur tegenstrijdig over de waarde van de relatief nieuwe bioreactance techniek, maar verdient de NICOM verder onderzoek wegens de potentieel grote voordelen van deze methode, zoals de non-invasieve eigenschappen en de eenvoud in het gebruik. 9

11 2. Onderzoeksdoel en hypothese Het doel van de studie is om te onderzoeken of de respiratoire variatie in diameter van de vena cava inferior voorspellend is voor de verandering in slagvolume en cardiac output na een vochtbolus, bij niet geïntubeerde patiënten met sepsis of septische shock op de spoedeisende hulp. De hypothese is dat patiënten met een hoge cavale index (>36,5%) een grotere stijging in slagvolume en cardiac output zullen laten zien na vochttherapie dan patiënten met een lage cavale index(<36,5%). Een subdoel is om te onderzoeken of aanvullende echografie van het hart en de longen behulpzaam kunnen zijn in het sturen van vochttherapie. Met hartechografie kan de globale contractiliteit worden beoordeeld die invloed heeft op de vochtrespons. De hypothese is dat een slechte of matige contractiliteit leidt tot een minder grote stijging van het slagvolume en/of cardiac output na een vochtbolus. Longechografie wordt verricht om complicaties van vochtresuscitatie vroegtijdig op te sporen, waarbij gezocht wordt naar B-lijnen als teken van overvulling. 10

12 3. Materiaal en methode 3.1 Studiedesign Het betreft een prospectieve, observationele klinische studie, waarbij de waarde van spoedechografie in combinatie met NICOM werd onderzocht als voorspeller van de reactie op vochttherapie bij patiënten met sepsis, ernstige sepsis en septische shock op de spoedeisende hulp van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). In een periode van 19 weken ( t/m ) werden op werkdagen tussen alle patiënten die ingeschreven waren voor de interne geneeskunde of de spoedeisende geneeskunde, gescreend op de aanwezigheid van sepsis Inclusiecriteria Patiënten werden geïncludeerd op basis van de definitie van sepsis, zoals gedefinieerd in de introductie. Daarnaast moest er sprake zijn van een voorgenomen behandeling van minimaal 500 ml NaCl 0,9% in korte tijd (<30 minuten) Exclusiecriteria Exclusiecriteria waren een leeftijd jonger dan 18 jaar, geïntubeerde en mechanisch beademde patiënten, een contra-indicatie voor het toedienen van intraveneus NaCl 0,9% en het onvermogen van de patiënt om stil te blijven liggen tijdens een meting met de NICOM. Daarnaast werden patiënten met een toegenomen abdominale druk door ascites, zwangerschap, een grote recente abdominale operatie, peritoneaaldialyse en een ademhalingspatroon volgens Kussmaul geëxcludeerd uit de studie vanwege de mogelijke invloed op de respiratoire variatie in diameter van de IVC. Ook werden patiënten geëxcludeerd die bekend waren met anatomische afwijkingen van de thoracale aorta, zoals een aortadissectie, aneurysma of ingebrachte vaatprothese, in verband met de mogelijke invloed op de metingen met de NICOM. 3.2 Studieprotocol Bij aankomst van de patiënt op de spoedeisende hulp, werden na toestemming diverse patiëntgegevens zoals leeftijd, geslacht en relevante voorgeschiedenis genoteerd op het Case Report Form (CRF) (zie bijlage). Daarnaast werden vitale parameters zoals ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartfrequentie, bloeddruk, temperatuur en capillaire refill genoteerd. Wanneer reeds in de ambulance was gestart met het toedienen van intraveneus vocht, werd (indien mogelijk) het infuus tijdelijk stopgezet en de hoeveelheid toegediend vocht genoteerd. Hierna werd de NICOM aangesloten volgens de instructies zoals beschreven in de gebruiksaanwijzing van de Cheetah NICOM Reliant. Na kalibreren werd gestart met een uitgangsmeting met de NICOM, waarbij de patiënt in ontspannen rugligging lag zonder te spreken of bewegen. Vervolgens werd gedurende vijf minuten spoedechografie verricht van hart, longen en vena cava inferior. Hierna werd volgens protocol gestart met snelle intraveneuze toediening van 500 ml NatriumChloride 0,9% (NaCl 0,9%). Gedurende de laatste vijf minuten van de vochtbolus werden vijf metingen verricht met de NICOM, waarvan het gemiddelde werd genoteerd op het CRF. De vitale parameters en de metingen van de NICOM werden bij binnenkomst en vervolgens direct na toediening van elke vochtbolus van 500mL NaCl 0,9% genoteerd op het CRF. Spoedechografie werd herhaald na toediening van elke 1000mL NaCl 0,9%. De vasculaire weerstand (Ω) werd achteraf berekend, door de mean arterial pressure (mmhg) te delen door de cardiac output (L/min). De patiëntenpopulatie werd op basis van de reactie op vochttherapie verdeeld in twee groepen: responders of non-responders. Een responder werd gedefinieerd als een minimaal 10% stijging in slagvolume en/of cardiac output na toediening van een vochtbolus van 500 ml NaCl 0,9%. 11

13 Na 1000 ml NaCl 0,9% werden patiënten opnieuw ingedeeld als secundaire responder of secundaire non responder. Een secundaire responder werd gedefinieerd als een minimaal 10% stijging in slagvolume en/of cardiac output na toediening van een vochtbolus van 1000 ml 0,9%. Patiënten konden dus initieel non-responder zijn na een vochtbolus van 500 ml NaCl 0,9%, maar later alsnog responder worden na 1000 ml NaCl 0,9%. 3.3 Spoedechografie Gedurende het protocol werd op een aantal momenten spoedechografie verricht. Er werd een vaste volgorde gehanteerd, waarbij eerst echografie van het hart, vervolgens echografie van de vena cava inferior en tot slot echografie van de longen werd uitgevoerd Echografie van het hart Het hart werd vanuit vier aanzichten beoordeeld op de globale contractiliteit van de linkerkamer, rechts-linksverhoudingen en op de aan- of afwezigheid van pericardvocht. Er diende minimaal één duidelijk echografisch beeld van het hart te worden verkregen, waarop de bovenstaande punten beoordeeld konden worden Echografie van de vena cava inferior De vena cava inferior werd via een subcostaal aanzicht in beeld gebracht, waarbij de minimale en maximale diameter gedurende de ademhalingscyclus werd opgemeten. Er werden geen instructies gegeven over de ademhaling. Een cavale index van 36,5% werd gehanteerd als grens voor een lage of hoge cavale index Echografie van de longen Echografie van de longen vond plaats op acht verschillende zones, zoals beschreven door Volpicelli. (zie figuur 1.5) 41 Er werd gescreend op de aanwezigheid van B-lijnen, een kenmerk van longoedeem ten gevolge van overvulling. 39, 41 Een zone was positief indien er meer dan drie B-lijnen aanwezig waren tussen twee ribben. 39 De longecho werd als positief afgegeven indien er twee of meer positieve zones per lichaamshelft waren. 39 Figuur 1.5: Volpicelli echografie zones De spoedechografie werd verricht door de onderzoekster zelf en werd achteraf beoordeeld door twee SEH-artsen gespecialiseerd in spoedechografie. Patiënten werden geëxcludeerd uit de studie indien de kwaliteit van de echobeelden van de vena cava inferior als onvoldoende werden beoordeeld. Voorafgaande aan de inclusieperiode heeft de onderzoekster een trainingstraject gevolgd van minstens 25 echo s onder supervisie van de reeds eerder genoemde echo-experts, conform Amerikaanse richtlijnen voor spoedechografie. 51 In de bijlage wordt een meer gedetailleerde beschrijving gegeven van de uitvoering van de echografie van het hart, vena cava inferior en de longen. 3.4 Statistische analyse De data werden geanalyseerd met behulp van IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als significant beschouwd. De standaarddeviatie (SD) werd berekend om de spreiding van de continue waarden te bepalen. Met behulp van de Kolmogorov-Smirnov normality test werd geconstateerd dat er sprake was van een niet normale verdeling en daarom werd er gekozen voor non-parametrische testen. De karakteristieken van responders en non-responders werden vergeleken met de Mann-Whitney 12

14 U toets voor continue variabelen en de Chi-kwadraat toets voor nominale variabelen. De veranderingen van de cardiac output, het slagvolume en andere hemodynamische parameters na vochttherapie werden beoordeeld met behulp van de Wilcoxon signed-rank test. De Fishersexact toets werd gebruikt om de aantallen responders en non-responders met een matige globale contractiliteit van de linkerkamer te vergelijken. Het verband tussen de verandering in slagvolume of cardiac output en de hoogte van de cavale index werd beoordeeld met een Spearman s rank correlatie. Een receiver operating characteristic (ROC) curve werd opgesteld om de optimale afkapwaarde voor de cavale index te bepalen. Continue variabelen zullen worden weergegeven als een gemiddelde waarde met een standaarddeviatie, nominale data als een absoluut aantal met een percentage. 3.5 Medisch Ethische Toetsingscommissie Het onderzoek werd ingediend bij de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METc) van het UMCG. Aangezien het ging om een non-invasief onderzoek waarbij de metingen onderdeel uit maakten van geprotocolleerde zorg op de spoedeisende hulp, werd besloten dat er geen WMOtoestemming benodigd was. Patiënten op de spoedeisende hulp die voldeden aan de inclusiecriteria en die geen exclusiecriteria hadden, werden mondeling geïnformeerd over de studie, waarna toestemming werd gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. (informed consent) 13

15 4. Resultaten 4.1 Inclusie Gedurende een periode van 19 weken werden op werkdagen tussen 8.00 en uur 932 patiënten ingeschreven voor de interne of spoedeisende geneeskunde. Hiervan werden 170 patiënten aangemeld met een potentiële infectie. Uiteindelijk voldeden 55 patiënten aan de criteria voor sepsis. Van deze populatie werden 18 patiënten wegens verschillende redenen geëxcludeerd. Twee patiënten gaven geen toestemming en namen daardoor geen deel aan de studie. Bij vijf patiënten werd er besloten om geen intraveneus vocht toe te dienen in verband met hartproblemen, hoge bloeddruk of nierproblemen. Wegens praktische of technische redenen waren er bij twee patiënten geen goede metingen met de NICOM mogelijk. Eén patiënt werd geëxcludeerd vanwege mechanische beademing. Bij twee patiënten moest de echografie onderbroken worden vanwege pijn. Tot slot werden er zes patiënten geëxcludeerd in verband met onvoldoende kwaliteit van de echobeelden. De uiteindelijke studiepopulatie bestond uit 37 patiënten. (zie figuur 1.6) Geen informed consent (n=2) Geen vochttherapie (n= 5) Mechanische beademing (n=1) Patiënten met sepsis (n=55) Studiepopulatie (n=37) Geen goede metingen mogelijk met NICOM (n=2) Echografische beelden onvoldoende (n=8) 4.2 Patiëntkarakteristieken Figuur 1.6: Stroomdiagram inclusie sepsispatiënten In totaal werden 37 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 23 (62,2%) van het mannelijk geslacht. De gemiddelde leeftijd was 57.9 (± 21,1) jaar. Er waren 17 (45,9%) responders en 20 non-responders (54,1%) na een vochtbolus van 500 ml NaCl 0,9%. Na 1000 ml NaCl 0,9% waren er 16 (53,3%) secundaire responders en 14 (46,7%) secundaire non-responders. De gemiddelde hoeveelheid vochttherapie toegediend aan responders en non-responders was 1500 (±637,4) ml en 1388 (±912,2) ml respectievelijk. In tabel 1.1 worden de baseline-karakteristieken van de responders en non-responders vergeleken. Behoudens significante verschillen in de temperatuur en het trombocytengehalte, werden er geen andere baseline-karakteristieken gevonden die verschillend waren tussen de beide groepen. Ook was de baseline cavale index niet significant verschillend tussen de responders en non-responders. Daarnaast waren er geen significante verschillen in de hoogte van het slagvolume en de cardiac output tussen responders en non-responders bij baseline. 14

16 Tabel 1.1: Patiëntkarakteristieken bij baseline Baseline karakteristieken Totaal Responders (n= 17) Non-responders (n=20) Man (%) 23 (62,2%) 9 (52,9%) 14 (70,0%) 0,286 Leeftijd (jaren) 57,9 (±21,1) 57,3 (±21,3) 58,4 (±21,4) 0,915 BMI (kg/m 2 ) 24,6 (±4,6) 24,6 (±4,3) 24,7 (±4,9) 1,000 Ademfrequentie (teugen/min) 20,9 (±3,7) 21,6 (±3,8) 20,4 (±3,6) 0,262 Zuurstofsaturatie (%) 96,0 (±4,4) 97,4 (±2,4) 94,8 (±5,3) 0,200 Zuurstofbehoefte (L) 1,1 (±2,8) 0,7 (±1,3) 1,5 (±3,6) 0,262 Temperatuur (⁰C) 38,6 (±0,8) 38,4 (±0,7) 38,9 (±0,8) 0,035 Capillaire refill tijd (sec) 3,0 (±0,9) 3,2 (±1,0) 2,8 (±0,9) 0,150 Cavale index (%) 43,7 (±27,9) 34,6 (±17,0) 51,4 (±33,0) 0,120 Leukocyten (mmol/l) 10,1 (±6,9) 9,1 (±7,3) 10,9 (±6,6) 0,307 Lactaat (mmol/l) 1,4 (±0,8) 1,34 (±0,8) 1,5 (±0,8) 0,496 Trombocyten (mmol/l) 202,3 (±105,9) 175,4 (±115,7) 225,2 (±93,6) 0,046 Aantal SIRS-criteria 3,0 (±0,8) 2,8 (±0,8) 3,2 (±0,7) 0,125 Systolische bloeddruk (mmhg) 124,5 (±24,9) 121,1 (±30,6) 124,7 (±18,4) 0,927 Diastolische bloeddruk (mmhg) 71,2 (±15,5) 71,4 (±18,2) 71,2 (±13,3) 0,703 Mean Arterial Pressure(mmHg) 89,0 (±16,7) 89,1 (±20,7) 89,0 (±13,0) 0,760 Slagvolume (ml) 69,5 (±18,4) 72,2 (±18,1) 67,2 (±18,8) 0,201 Cardiac Output (L/min) 7,0 (±1,6) 7,0 (±1,7) 7,0 (±1,5) 0,988 Hartfrequentie (slagen/min) 102,0 (±13,2) 98,3 (±12,5) 105,3 (±13,2) 0,156 * Mann Whitney U toets en Chi Square test Van de studiepopulatie hadden 34 patiënten (91,9%) milde sepsis, 3 patiënten (8,1%) ernstige sepsis en geen patiënten septische shock. De gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis was 12,9 (±11,4) dagen. Slechts één patiënt met ernstige sepsis werd tijdelijk opgenomen op de intensive care. De 28-dagen mortaliteit was 0%. In tabel 1.2 wordt een overzicht gegeven van alle werkdiagnoses van de patiënten uit de studie bij het verlaten van de spoedeisende hulp. De meest voorkomende werkdiagnoses waren respectievelijk urosepsis en pneumosepsis, samen verantwoordelijk voor 64,9% van alle einddiagnoses. Tabel 1.2: Werkdiagnoses bij verlaten Spoedeisende hulp Einddiagnoses Totaal (N=37) Urosepsis 11 (29,7%) Pneumosepsis 13 (35,1%) Erysipelas/Cellulitis 4 (10,8%) Cholangitis 2 (5,4%) Sinusitis/Pharyngitis 2 (5,4%) ECI 1 (2,7%) Overig 4 (10,8%) 4.3 Hemodynamische veranderingen na infusie 500 ml NaCl 0,9% Na intraveneuze toediening van 500mL NaCl 0,9% daalde de systolische bloeddruk in de totale groep en bij de non-responders. Zowel het slagvolume, als de cardiac output steeg in de groep responders met respectievelijk 20,7 ml en 1,8 L/min ten opzichte van de baselinemeting. De cardiac output daalde in de groep non-responders met 0,6 L. In tabel 1.3 wordt een overzicht gegeven van de veranderingen van de hemodynamische parameters na 500 ml NaCl 0,9% ten opzichte van de baselinemeting voor de beide groepen. p* 15

17 Tabel 1.3: Hemodynamische veranderingen na infusie van 500 ml NaCl 0,9% Groep Baseline Na 500 ml Parameter R (17) of T0 T1 NR (20) Hartfrequentie R 98,3 (±12,5) 95,1 (±13,4) 0,256 (slagen/minuut) NR 105,3 (±13,2) 104,1 (±15,1) 0,490 Systolische bloeddruk R 124,3 (±31,5) 121,1 (±30,6) 0,379 (mmhg) NR 124,7 (± 18,4) 117,4 (±17,3) 0,042 Diastolische bloeddruk R 71,4 (± 18,2) 66,7 (±18,5) 0,331 (mmhg) NR 71,2 (± 13,3) 69,0 (±14,3) 0,575 Mean Arterial Pressure R 89,1 (± 20,7) 85,1 (±20,9) 0,301 (mmhg) NR 89,0 (±13,0) 85,1 (±13,6) 0,469 Slagvolume R 72,2 (±18,1) 92,9 (±20,3) 0,000 (ml) NR 67,2 (±18,8) 63,0 (±21,6) 0,057 Cardiac Output R 7,0 (±1,7) 8,8 (±2,2) 0,001 (L/min) NR 7,0 (±1,5) 6,4 (±1,8) 0,004 Vasculaire Weerstand R 13,1 (±3,0) 9,9 (±2,7) 0,211 (Ω) NR 13,3 (±3,3) 14,2 (±4,5) 0,001 R:Responders, NR: Non-responders, P: Significantie T 0-T 1, * Wilcoxon signed rank test 4.4 Hemodynamische veranderingen na infusie 1000mL NaCl 0,9% Van de 37 patiënten in de studiepopulatie, ontvingen 30 patiënten minimaal 1000 ml NaCl 0,9%. Er waren 16 (53,3%) secundaire responders, ofwel patiënten die na een vochtbolus van 1000 ml NaCl 0,9% een 10% stijging in slagvolume en/of cardiac output hadden ten opzichte van de baseline. Van de non-responders na 500mL werden er 4 patiënten als nog secundair responder na 1000 ml NaCl 0,9%. Er waren 14 (46,7%) secundaire non-responders, waaronder 1 patiënt die aanvankelijk wel respondeerde na 500 ml NaCl 0,9%. Na 1000 ml NaCl 0,9% infusie was er een significante daling van de hartfrequentie in beide groepen. Daarnaast daalde de mean arterial pressure significant in de secundaire responders. Het slagvolume en de cardiac output daalden in de groep secundaire non-responders, met 6,9 ml en 1,1 L respectievelijk. De vasculaire weerstand daalde significant in de groep responders (p=0,000), en steeg juist in de groep non-responders (p=0,012). In tabel 1.4 wordt een overzicht gegeven van de veranderingen van de hemodynamische parameters na 1000 ml NaCl 0,9% ten opzichte van de baselinemeting voor de beide groepen. Tabel 1.4: Hemodynamische veranderingen na infusie van 1000 mlnacl 0,9% Groep Baseline Na 1000 ml Parameter R (16) of T0 T2 NR(14) Hartfrequentie (slagen/minuut) Systolische bloeddruk (mmhg) Diastolische bloeddruk (mmhg) Mean Arterial Pressure (mmhg) Slagvolume (ml) Cardiac Output (L/min) Vasculaire Weerstand (Ω) R:Responders, NR: Non-responders, P: Significantie T 0-T 2, * Wilcoxon signed rank test P* P * R 99,1 (±11,3) 93,2 (±12,5) 0,036 NR 108,4 (±14,6) 104,0 (±15,7) 0,045 R 114,8 (±25,5) 113,3 (±21,6) 0,605 NR 126,4 (±17,4) 121,4 (±15,2) 0,530 R 64,3 (±13,1) 59,8 (±9,9) 0,057 NR 79,1 (±16,4) 75,1 (±13,4) 0,209 R 81,2 (±15,3) 75,2 (±15,5) 0,044 NR 94,9 (±15,5) 90,5 (±12,9) 0,379 R 71,8 (±19,5) 94,9 (±20,3) 0,000 NR 62,4 (±11,2) 55,5 (±14,1) 0,026 R 7,1 (±2,0) 8,8 (±1,9) 0,001 NR 6,7 (±0,7) 5,6 (±1,1) 0,003 R 12,1 (±2,9) 8,9 (±2,3) 0,000 NR 14,2 (±2,5) 16,4 (±2,7) 0,012 16

18 4.5 Cavale index voor vochttherapie Voor het starten van vochttherapie werd met behulp van echografie de hoogte van de cavale index bepaald. Bij 14,5% van de patiënten werden wegens verschillende redenen geen adequate opnames van de IVC verkregen. De patiënten werden gerangschikt op het hebben van een lage cavale index (<36,5%) of een hoge cavale index (>36,5%). Van de studiepopulatie hadden 13 (35,1%) patiënten een lage cavale index, en 24 (64,9%) een hoge cavale index. Zoals reeds in tabel 1.2 is weergegeven, bleek de cavale index niet significant verschillend tussen responders en non-responders. Daarnaast werd er met behulp van de Spearman s rank correlation geen positieve associatie gevonden tussen de cavale index en de stijging in slagvolume na 500 ml NaCl 0,9%: -0,289 (p=0,083) 4.6 Cavale index na infusie 1000 ml NaCl 0,9% In de groep patiënten met een hoge pre-infusie cavale index (een hoge cavale index voor vochttherapie), daalde de cavale index na vochttherapie van 55,6% naar 40,9% (p=0,039). De andere groep met een lage cavale index liet geen significante verandering zien (p=0,441). Van de groep met een hoge pre-infusie cavale index, had 52,6% na 1000 ml NaCl 0,9% nog steeds een hoge cavale index. In deze groep waren significant minder responders dan in de groep met een lage cavale index na vochttherapie. (p=0,015). In figuur 1.7 wordt een stroomdiagram weergegeven van de cavale index voor -en na vulling. Echografie voor vochttherapie Hoge cavale index n=24 Lage cavale index n=13 Echografie na 1000 ml n=19 Echografie na 1000 ml n= 9 Hoge cavale index n=10 Lage cavale index n=9in Hoge cavale index n= 1 Lage cavale index n= 8 3 secundaire responders 7 secundaire responders 1 secundaire responders 3 secundaire responders Figuur 1.7: Verdeling van patiënten met een hoge cavale index en lage cavale index voor en na vochttherapie In figuur 1.8 wordt een Receiver Operating Curve (ROC) weergegeven van de cavale index als voorspeller voor van de respons na 500 ml NaCl 0.9%. De optimale afkapwaarde van de cavale index bedroeg 41,4% met een matige sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 62,5% en 57,1% voor het voorspellen van de vochtrespons. In figuur 1.10 is een diagram weergegeven waarin de hoogte van de cavale index is uitgezet tegen de stijging in slagvolume na een vochtbolus. Er zijn relatief veel patiënten met een hoge cavale index, die slecht responderen op vochttherapie. 17

19 Figuur 1.8: Receiver Operating Curve (ROC) curve van de cavale index als voorspeller van de vochtrespons. De groene lijn is de referentielijn. De ROC oppervlakte bedraagt 0,688. De optimale afkapwaarde van de cavale index is 41,4% met een sentitiviteit van 62,5% en een specificiteit van 57,1%. Figuur 1.9: Cavale index uitgezet tegen het percentage stijging in slagvolume na 500 ml NaCl 0,9%. De blauwe lijn geeft de scheidingslijn aan van het responderen op vochttherapie. De rode lijn is de optimale afkapwaarde van de cavale index. 4.7 Resultaten echografie van hart en longen In totaal werden er bij 31 patiënten goede echografische opnames van het hart verkregen. Bij 21 (67,7%) patiënten werd de globale contractiliteit van het hart als goed beoordeeld, 8 (25,8%) patiënten hadden een matige contractiliteit en 2 (6,5%) patiënten waren hypercontractiel. Bij 6 patiënten kon er geen uitspraak worden gedaan over de contractiliteit van het hart, 4 hiervan hadden een ritmestoornis die de beoordeling van de contractiliteit bemoeilijkte. Het aantal patiënten met een matige contractiliteit was niet significant verschillend tussen de responders en non-responders (p=0,433). In de studiepopulatie waren er geen patiënten klinisch overvuld. Wel was de longechografie positief voor B-lijnen bij twee patiënten, maar bij hen kon een onderliggende longontsteking deze bevinding verklaren. 18

20 5. Discussie 5.1 De cavale index als voorspeller van de respons op vochttherapie De hypothese dat een hoge cavale index (>36,5%) voorspellend is voor een grotere respons op vochttherapie, kon in deze studie bij patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp, niet worden bevestigd. Opvallend was het grote aantal patiënten met een hoge pre-infusie cavale index, waarbij na toediening van 1000 ml NaCl 0,9% nog steeds een hoge cavale index werd gemeten. Deze patiënten hadden minder vaak een respons op vochttherapie, dan de patiënten waarbij de cavale index na vochttherapie veranderde van een hoge naar lage cavale index. Dit suggereert dat de groep met een persisterende hoge cavale index, meer vochttherapie nodig heeft om een stijging van het slagvolume en/of cardiac output te initiëren. Dit wordt ondersteund door de relatief kleine hoeveelheid vochttherapie die werd toegediend aan de patiënten in de studie: 1439 (±789,2) ml. In studies van Rivers et al. en in de Process trial werd beduidend meer vocht toegediend; respectievelijk 4931 ml en 2800 ml. 5, 52 Waarschijnlijk bevinden de patiënten zich aan het begin, of op het steile deel van de Frank-Starling curve, waarbij de stijging van de voorbelasting niet groot genoeg is om een significante stijging van de rechteratriumdruk te veroorzaken. 25 (zie figuur 1.1) De gekozen definitie voor responders, waarbij het slagvolume en/of de cardiac ouput 10% moest stijgen na een vochtbolus van 500 ml NaCl 0,9% is wellicht minder geschikt, omdat een grote groep patiënten waarschijnlijk een grotere vochtbolus nodig heeft om te responderen. Deze pilotstudie is verricht op de spoedeisende hulp bij patiënten die nog in een initiële fase van sepsis verkeren. Dit is verschillend met voorgaande onderzoeken naar fluid responsiveness, die met name verricht zijn op de intensive care, onder stabielere omstandigheden en in een latere fase van sepsis. 33, 34, 53, 54 In tegenstelling tot onze patiëntpopulatie, werden de patiënten uit voorgaande studies mechanisch beademd, gesedeerd en hadden ze vaak al een bepaalde hoeveelheid vochttherapie ontvangen, zodat ze mogelijk in een hemodynamisch stabielere toestand verkeerden. De spontane ademhaling bij de patiënten uit deze studie, veroorzaakt veranderingen in veel hemodynamische parameters, waardoor cyclische veranderingen van de cavale index beïnvloed kunnen worden. 31 Mogelijk kunnen hierdoor de verschillen met studies bij mechanisch beademde patiënten, verklaard worden. Een opvallende bevinding in deze studie was, dat de responders naast een stijging van het slagvolume en de cardiac output, een daling lieten zien van de mean arterial pressure na vochttherapie. Deze daling kan mogelijk verklaard worden door een afname van de systemische vaatweerstand. 7 De patiënten verkeren namelijk in een initiële fase van sepsis, waarbij de toenemende sepsis-geïnduceerde vaatverwijding kan leiden tot een daling van de systemische vaatweerstand. 7 Hierdoor is er wellicht meer vochttherapie nodig om een stijging van de rechteratriumdruk te realiseren. Daarnaast is er bij de responders mogelijk sprake van een hyperdynamische circulatie, waarbij door dilatatie van de kamers, het slagvolume van het hart 38, 55 compensatoir wordt verhoogd, waarmee geprobeerd wordt de circulatie op peil te houden. Opvallend steeg de systemische vaatweerstand juist bij de non-responders. De reden hiervoor is onduidelijk, maar het kan betekenen dat er minder vaatverwijding is bij een adequate vullingstoestand, waardoor extra vochttoediening geen, of juist averechts, effect heeft. Een alternatieve verklaring voor de daling van de mean arterial pressure in de groep responders is een initiële stressrespons bij aankomst op de spoedeisende hulp, waardoor uitgangsmetingen aanvankelijk hoger zijn en na verloop van tijd dalen. In grote lijnen vertonen alle hemodynamische parameters een afname, alhoewel niet significant. Deze theorie van de initiële stressrespons wordt ondersteund door een andere lopende studie bij patiënten met sepsis, 19

21 waarbij de cortisolwaarde bij aanvang op de spoedeisende hulp significant hoger is dan na een periode van drie uur. Daarnaast hebben meerdere studies op de intensive care laten zien, dat vochttherapie juist een stijging van de mean arterial pressure initieert. Aangezien patiënten meestal pas later in het tijdsbeloop op de intensive care worden opgenomen, wordt een initiële 33, 34, 53 stressrespons omzeild. 5.2 De invloed van de NICOM op de bevindingen Een andere mogelijke verklaring voor de resultaten, is het gebruik van de NICOM als instrument om de reactie op vochttherapie te meten. Meerdere studies met beademde patiënten op de intensive care hebben aangetoond dat de nauwkeurigheid van de NICOM vergelijkbaar 42, 45 is met de pulmonale thermodilutiemethode, die tot op heden geldt als gouden standaard. Andere studies met spontaan ademhalende, hemodynamisch instabiele patiënten, lieten echter controversiële resultaten zien, waarbij de NICOM geen fluid responsiveness kon voorspellen en een foutpercentage van 33% werd gevonden Ook in de huidige studie werd veel variatie tussen opeenvolgende metingen gevonden. De nauwkeurigheid lijkt dus afhankelijk van de context; waarbij spontane ademhaling en ritmestoornissen mogelijk een negatieve invloed hebben op de nauwkeurigheid van de NICOM. Wellicht is het gebruik van de NICOM daarom minder geschikt bij spontaan ademhalende patiënten met sepsis. 5.3 De invloed van de studiepopulatie op de bevindingen De studiepopulatie bij presentatie op de spoedeisende hulp bestond voornamelijk uit patiënten met milde sepsis (91,9%) en daarnaast een aantal patiënten met ernstige sepsis (8,1%). Dit is enerzijds te verklaren door een hogere incidentie van milde sepsis. 2 Anderzijds werd de uitvoering van het onderzoek vaker beperkt bij ziekere patiënten door factoren zoals pijn, niet stil kunnen liggen of andere prioriteiten gedurende de eerste opvang. Mogelijk zijn de resultaten anders in een patiëntenpopulatie met relatief ernstig zieke patiënten. Het overmatig toedienen van intraveneus vocht, wordt in de literatuur geassocieerd met een verhoogde kans op complicaties, een langere opnameduur een verhoogde morbiditeit en mortaliteit van patiënten De negatieve gevolgen van vochttoediening werden in deze studiepopulatie niet geobjectiveerd. Ondanks een gemiddelde vochttoediening van 1439 (±789,2) ml, werd er geen klinische overvulling vastgesteld in de patiëntenpopulatie. Wel was bij twee patiënten de longecho positief voor B-lijnen; waarschijnlijk werd dit verklaard door een onderliggende longontsteking. De patiënten werden gemiddeld 12,9 (±11,4) dagen opgenomen en slechts één patiënt werd kortdurend opgenomen op de intensive care. De opnameduur was niet significant verschillend tussen de groepen responders en non-responders. Daarnaast was de 28-dagen mortaliteit 0%. Deze studie impliceert dat patiënten met milde sepsis 1000 ml NaCl 0,9% toegediend kunnen krijgen, zonder dat ze daarbij meer complicaties of een hogere mortaliteit ontwikkelen. Deze implicatie wordt ondersteund door bevindingen van een recente studie naar patiënten met milde sepsis.56 In deze studie was de progressie naar orgaanfalen niet afhankelijk van de hoeveelheid vochttherapie, maar van andere factoren zoals de hoogte van het lactaat. 56 Het intraveneus toedienen van vocht gaat niet altijd gepaard met een betere uitkomst, maar is ook niet schadelijk gebleken bij patiënten met milde sepsis Echografie van het hart als leidraad voor vochttherapie In deze studie bleek het aantal patiënten met een goede of matige contractiliteit van de linkerkamer niet significant te verschillen tussen responders en non-responders. Mogelijk zijn de verschillen tussen een goede of matige contractiliteit van de linkerkamer niet zo groot dat er 20

22 een 10% verschil in respons optreedt. In de studie werden er geen echografische beelden verkregen van patiënten met een slechte linkerkamerfunctie. Bij deze groep is wel een minder grote respons op vochttherapie te verwachten, aangezien zij een relatief vlakke Frank-Starling curve hebben. 25 (zie figuur 1.2) Indien er meer patiënten met een slechte kamerfunctie waren geïncludeerd, waren er mogelijk in verhouding meer non-responders met een slechte linkerkamerfunctie. Dit wordt ondersteund door een studie van Vieillard-Baron et al., waar tijdens de vroege fase van septische shock een correlatie werd gevonden tussen een slechte contractiliteit en een verminderde stijging in slagvolume na vochtresuscitatie Beperkingen De grootste beperking van de studie bestaat uit de relatief kleine studiepopulatie en de relatief kleine groep patiënten met een lage cavale index. Dit was het gevolg van een korte inclusieperiode van 19 weken en de exclusie van een groot aantal patiënten. In de huidige studie kan alleen uitspraak worden gedaan over patiënten met milde sepsis. Wanneer de studiepopulatie groter was geweest, waren er mogelijk meer patiënten met ernstige sepsis en septische shock geïncludeerd, wat mogelijk tot andere resultaten had geleid. Een andere beperking van de studie is dat de invloed van de toegediende medicatie niet is meegenomen in de studie. Alhoewel er niemand behandeld werd met vasoactieve medicatie, is het denkbaar dat andere medicatie invloed kan hebben gehad op de resultaten. 21

23 6. Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek Intraveneuze toediening van vocht is een belangrijke behandeling van patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp, juist in de initiële fase van sepsis waar vaatverwijding en toegenomen doorlaatbaarheid van de bloedvaten op de voorgrond staat. In onze studie werd ondanks vochttherapie een daling van de bloeddruk gezien. Een deel van de patiënten respondeerde op deze vochttherapie met een toename van slagvolume en cardiac output. Desondanks lieten ook de responders een significante daling zien van de bloeddruk. We konden geen voorspellers identificeren om vooraf onderscheid te maken tussen responders en non-responders. In onze studie bleek de vena cava inferiormeting hiervoor onvoldoende geschikt, gerelateerd aan NICOM meting. Het kan zijn dat patiënten met milde sepsis in de initiële fase meer vochttherapie nodig hebben dan 1000 ml NaCl 0,9% om een toename van cardiac output te krijgen en dus een verschuiving op de Frank-Starling curve. Uit de literatuur blijkt, dat patiënten met sepsis gemiddeld ml NaCl 0,9% toegediend krijgen. In ieder geval is het geven van 1000 ml NaCl 0,9% bij patiënten met milde sepsis, ongeacht of ze responder of non-responder zijn, niet geassocieerd met meer complicaties als overvulling of mortaliteit. Concluderend blijft het complex om met de beschikbare modaliteiten op de spoedeisende hulp een voorspelling te maken bij welke patiënten vochttherapie effectief is. De behoefte aan een snelle betrouwbare non-invasieve meetmethode is groot. Ondanks onze resultaten betreffende de vena cava inferiormetingen, lijkt dit toch in de literatuur een veelbelovende techniek om de reactie op vochttherapie te voorspellen. Vervolgonderzoek moet antwoord geven op de vraag wat een betrouwbare uitkomstparameter is om respons te definiëren en hoe om te gaan met potentieel verstorende factoren zoals de invloed van de initiële stressrespons en de veranderende vaatweerstand. 22

24 8. Literatuurlijst 1. Martin G, Mannino D, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through New England Journal of Medicine. 2003;348: Dellinger R, Levy M, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal S, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine. 2012;41: Matot I, Sprung C. Definition of sepsis. Intensive Care Medicine. 2001;27: Stevenson E, Rubenstein A, Radin G, Wiener R, Walkey A. Two decades of mortality trends among patients with severe sepsis: a comparative meta-analysis. Critical Care Medicine. 2014;42(3): Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early-goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine. 2001;345: Hotchkiss R, Karl I. The pathofysiology and treatment of sepsis. New England Journal of Medicine. 2003;348: Remick D. Pathofysiology of sepsis. American Journal of Pathology. 2007;170(5): Singh S, Evans T. Organ dysfunction during sepsis. Intensive Care Medicine. 2006;32(3): Levy M, Mitchell P, Marshall J, Abraham E, Angus D, Cook D, et al SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Medicine. 2003;29(4): Bone R, Balk R, Cerra F, Dellinger R, Fein A, Knaus W. Definitions of sepsis and organ failure and guidelindes for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101: Marik P, Monnet X, Teboul J. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of Intensive Care. 2011;1(1): Magder S. Fluid status and fluid responsiveness. Current Opinion in Critical Care. 2010;16: Durairaj L, Schmidt G. Fluid therapy in resuscitated sepsis: less is more. Chest. 2008;133: Sprung CL, Sakr Y, Vincent J, Le Gall J, Reinhart K, Ranieri VM, et al. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurence in Acutely ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Medicine. 2006;32: Wiedemann H, Wheeler A, Bernard G. Comparison of two fluid managment strategies in acute lung injury. New England Journal of Medicine. 2006;354: Michard F, Teboul J. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: A critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121: Marik P, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patient: a systematic review of the literature. Critical Care Medicine. 2009;37(9): Marik P, Baram M, Vahid B. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134: McGee S, Abernethy W, Simel D. Is This Patient Hypovolemic? Journal American Medical Association 1999;281:

25 20. Marik P, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding. British Journal of Anaesthesia. 2014;112(4): Marik P. Fluid resuscitation in sepsis: the path to the holy grail Intensive Care Monitor. 2012;19(3). 22. Benomar B, Ouattara A, Estagnasie P, Brusset A, Squara P. Fluid responsiveness predicted by noninvasive Bioreactance-based passive leg raise test. Intensive Care Medicine. 2010;36: Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Rihcard C, Teboul J. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Critical Care Medicine. 2009;37: Biais M, Vidil L, Sarrabay P, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Changes in stroke volume induced by passive leg raising in spontaneously breathing patients: comparison between echocardiography and Vigileo/FloTrac device. Critical Care. 2007;13:R Katz A. Ernest Henry Starling, his predecessors, and the 'Law of the Heart'. Circulation. 2002;106: Court O, Kumar A, Parrillo J, Kumar A. Clinical review: Myocardial depression in sepsis and septic shock. Critical Care. 2002;6(6): De Lorenzo R, Morris M, Williams J, Haley T, Straight T, Holbrook-Emmons V, et al. Does a simple bedside sonographic measurement of the Inferior Vena Cava correlate tot central venous pressure. The Journal of Emergency Medicine. 2012;42: Nagdev A, Merchant R, Tirado-Gonzalez A, Sisson C, Murphy M. Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure. Annals of Emerency Medicine. 2010;55: Charron C, Caille V, Jardin F, Vieillard-Baron A. Echocardiographic measurement of fluid responsiveness. Current Opinion in Critical Care. 2006;12: Levine A. Manual of ultrasound for resource limited settings.. Boston. 2011;Partners in Health: Natori H, Tamaki S, Kira S. Ultrasonographic evaluation of ventilatory effect on inferior vena cava configuration. The American Review of Respiratory Disease. 1979;120: Kircher B, Himelman R, Schiller N. Noninvasive Estimation of Right Atrial Pressure from the Inspiratory Collapse of the Inferior Vena Cava. The American Journal of Cardiology. 1990;66: Barbier C, Loubières Y, Schmit C, Hayon J, Ricôme J, Jardin F, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 2004;30: Feissel M, Michard F, Faller J, Teboul J. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 2004;30: de Valk S, Olgers T, Holman M. The caval index: an adequate non-invasive ultrasound parameter to predict fluid responsiveness in the emergency department? submitted Takata M, Wise R, Robotham J. Effect of abdominal pressure on venous return: abdominal vascular zone onditions. Journal of Applied Physiology. 1990;69: Chan C, Klinger J. The right ventricle in sepsis. Clinics in Chest Medicine. 2008;29: Furian T, Aquiar C, Prado K, Ribeiro R, Becker L, Martinelli N, et al. Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality. Journal of Critical Care. 2012;27(3): Volpicelli G. Lung sonography. Journal of Ultrasound in Medicine. 2013;32(1):

26 40. Lichtenstein D, Mezière G, Lagoueyte J, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009;136(4): Volpicelli G. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome ;24(6): Keren H, Burkhoff D, Squara P. Evaluation of a noninvasive continuous cardiac output monitoring system based on thoracic bioreactance. American Journal of Physiology. 2007;1: Squara P, Rotcajg D, Denjean D, Estagnasie P, Brusset A. Comparison of monitoring performance of Bioreactance versus pulse contour during lung recruitment maneuvers. Critical Care. 2009;13: Raval N, Squara P, Cleman M, Yalamanchili K, Winklmaier M, Burkhoff D. Multicenter evaluation of noninvasive cardiac output measurement by bioreactance technique. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2008;22: Squara P, Denjean D, Estagnasie P, Brusset A, Dib J, Dubois C. Noninvasive cardiac output monitoring (NICOM): a clinical validation. Intensive Care Medicine. 2007;33: Waldron N, Miller T, Thacker J, Manchester A, White W, Nardiello J, et al. A prospective comparison of a noninvasive cardiac output monitor versus esophageal doppler monitor for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery patients. Anesthesia and Analgesia. 2014;118: Marik P, Levitov A, Young A, Andrews L. The use of bioreactance and carotid doppler to determine volume responsiveness and blood flow redistribution following passive leg raising in hemodynamically unstable patients. Chest. 2012;143(2): Kober D, Trepte C, Petzoldt M, Nitzchke R, LHerich L, Reuter D, et al. Cardiac index assessment using bioreactance in patients undergoing cytoreductive surgery in ovarian carcinoma. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2013;27: Kupersztych-Hagege E, Teboul J, Artigas A, Talbot A, Sabatier C, Richard C, et al. Bioreactance is not reliable of estimating cardiac output and the effects of passive leg raising in critically ill patients. British Journal of Anaesthesia. 2013;111: Fagnoul D, Vincent J, Backer D. Cardiac output measurements using the bioreactance technique in cirtically ill patients. Critical Care. 2012;16: Physicians ACoE. American College of Emergency Physicians. ACEP emergency ultrasound guidelines Annals of Emerency Medicine. 2001;38(4): Yealy D, Kellum J, Huang D, Abarnato A, Weissfeld L, Pike F. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. New England Journal of Medicine. 2014;370: Machare-Delgado E, Decaro M, Marik P. Inferior Vena Cava variation compared to pulse contour analysis as predictors of fluid responsiveness; A prospective cohort study. Journal of Intensive Care Medicine. 2011;26: Schefold J, Storm C, Bercker S, Pschowski R, Oppert M, Krüger A, et al. Inferior Vena Cava Diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients with sepsis. The Journal of Emergency Medicine. 2010;38: Vieillard-Baron A, Cecconi M. Understanding cardiac failure in sepsis. Intensive Care Medicine Arnold R, Sherwin R, Shapiro N, O'Connor J, L; G, Singh S, et al. Multicenter observational study of the development of progressive organ dysfunction and therapeutic 25

27 interventions in normotensive sepsis patients in the emergency department. Journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2013;20: Vieillard-Baron A, Schmitt J, Beauchet A, Augarde R, Prin S, Page B, et al. Early preload adaptation in septic shock? A transesophageal echocardiographic study. Anesthesiology. 2001;94(3):

28 Bijlagen: - I Case Report Form - II Beschrijving spoedechografie 27

29 Bijlage I: Case Report Form Case Report Form Spoedechografie en NICOM bij patiënten met sepsis Een pilot studie Patiëntgegevens Voorletters: Achternaam: Geboortedatum: UMCG-nummer: (Of plak sticker) Subjectnummer: Invullen tijdens verblijf op de CSO Voorblad zal worden verwijderd na verwerking van de gegevens 28

30 A) ALGEMENE GEGEVENS Datum (dag/maand/jaar): Tijdstip van binnenkomst (uur/min): Reden van aanmelding CSO:... Ingeschreven specialisme: SIAP/SIAS Werkdiagnose bij verlaten CSO:.. B) PATIËNTGEGEVENS Leeftijd (jaren): Geslacht (m/v): Gewicht (kg): Lengte (cm) Comorbiditeit:.. Medicatie:..... C) VOORWAADEN VOOR DEELNAME INCLUSIECRITERIA JA NEE Mondeling verkregen Informed Consent Verdenking op / Bevestigde infectie 2 of meer SIRS criteria: - Temperatuur <36⁰C of >38⁰C - Hartfrequentie >90/min - Ademhalingsfrequentie >20 ademhalingen/min of P aco2 <4,3 kpa - Leukocyten <4*10 9 /L of >12*10 9 /L of >10% immature cellen EXCLUSIECRITERIA JA NEE <18 jaar Toegenomen abdominale druk door: acites, bekende zwangerschap, grote recente abdominale operatie, peritoneaaldialyse, status na levertransplantatie, ademhalingspatroon volgens Kussmaul Geïntubeerde en mechanisch beademde patiënten 29

31 D) VITALE PARAMETERS VITALE PARAMETERS Aanvang Na 500 ml Na 1000 ml Na 1500 ml Na 2000 ml Na 2500 ml Na 3000 ml Na 3500 ml Na 4000 ml Zuurstofsaturatie (%) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 * O2 Toediening (L/min) * Methode: NS; VM of NR Ademfrequentie (keer/min) Temperatuur (⁰ C) Pols (slagen/min) Bloeddruk (mmhg) Mea Arterial Pressure (mmhg) Capillaire Refill (sec) EMV score Urineproductie (bij CAD) 30

32 E) SPOEDECHOGRAFIE VENA CAVA INFERIOR Binnenko mst (T0=.. :.. ) Na 1000 ml NaCl (T2=.. :..) Na 2000 ml NaCl (T3=..:..) Na 3000 ml NaCl (T3=..:..) Na 4000 ml NaCl (T3=..:..) Globaal aspect Vena Cava: - Smal/Wijd, - Wel/niet collaberend Minimale diameter (cm) Maximale diameter (cm) Cavale Index HARTECHOGRAFIE Binnenkom st (T0=.. :.. ) Na 1000 ml NaCl (T2=.. :..) Na 2000 ml NaCl (T3=..:..) Na 3000 ml NaCl (T3=..:..) Na 4000 ml NaCl (T3=..:..) Contractiliteit: Hypercontractiel/Goed/Matig/Sl echt/niet te beoordelen Overige bevindingen: Zoals opvallende: Pericardeffusie,Verwijde Aortawortel, Rechtsoverbelasting LONGEN Aan/afwezigheid van >3 B- lines Binnenkomst (T0=.. :.. ) Na 1000 ml NaCl (T2=.. :..) Na 2000 ml NaCl (T3=..:..) Na 3000 ml NaCl (T3=..:..) Na 4000 ml NaCl (T3=..:..) Rechterlong: Segment 1 Segment 2 Segment 3 Segment 4 Linkerlong: Segment 1 Segment 2 Segment 3 Segment 4 31

33 F) Non Invasive Cardiac Output Monitoring (NICOM) Checklist NICOM Ja Tijdstip van binnenkomst (T=0) genoteerd. Subjectnummer, leeftijd, geslacht, lengte en gewicht ingevoerd. Indien infusie gestart in ambulance: tijdelijk staken vochttoediening NICOM sensoren op juiste wijze bevestigd. (Indien nodig scheren) Patiënt ontspannen laten liggen in bed en meting starten. - Tijdstip (T=0) genoteerd - Vitale parameters genoteerd Toedienen vochtbolus (500ml NaCl 0,9% in 15 min): - Tijdstip vochttoediening (T=1) genoteerd - Gemiddelde laatste 5 metingen genoteerd (T=1) - Vitale parameters genoteerd Bij elke volgende vochtbolus - Tijdstip vochttoediening genoteerd (T=..) - Vitale parameters genoteerd REGISTRATIE NICOM METINGEN Aanvang ml Na 500 ml Na 1000 ml Na 1500 ml Na 2000 ml Na 2500 ml Na 3000 ml Na 3500 ml Na 4000 ml Tijd T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 CO CI SV SVI SVV TFC 32

34 G) BELEID Medicamenteus beleid Inotropica: Naam, Toedieningsvorm, dosering Antibiotica: Hoeveelheid vochttherapie: - NaCl 0,9% Overig: - Steroïden: -. 33

35 34

36 Bijlage II: Beschrijving spoedechografie Hartechografie Het hart werd vanuit vier aanzichten beoordeeld op globale contractiliteit van de linkerkamer, rechts-linksverhoudingen en op de aan- of afwezigheid van pericardvocht. De cardiale echokop werd gebruikt voor de echografie, waarbij de positie van de markering afhankelijk was van de verschillende aanzichten. Hierna volgt een korte beschrijving van de verschillende aanzichten. Zie figuur 1 voor de echografische opnames van de verschillende aanzichten. Linker parasternaal lange as aanzicht: De echokop werd net links van het borstbeen tussen de derde en vierde rib geplaatst, met de markering gericht naar de rechterschouder van de patiënt. Met dit aanzicht werden de rechter -en linkerkamer, de linkerboezem, de mitralisklep, aortaklep en aortawortel gelijktijdig in beeld gebracht. Linker parasternaal korte as aanzicht: Vanuit de linker parasternale lange as werd de echokop een kwartslag met de klok mee geroteerd, zodat de markering richting de linkerschouder wees. Door de echokop heen en weer te kantelen ( tilt ) werden verschillende doorsneden van het hart verkregen op het niveau van de aortaklep, mitralisklep en op papilairspierniveau. Dit aanzicht werd vooral gebruikt om de globale contractiliteit te beoordelen op niveau van de papillairspieren. Apicaal vier kameraanzicht: Bij dit aanzicht werd de echokop geplaatst ter hoogte van de hartpunt, met de markering richting de linkerzijde van de patiënt. Vanuit deze positie werden zowel de beide boezems als de beide kamers in beeld gebracht. Dit aanzicht was daarom zeer geschikt om de onderlinge verhoudingen te beoordelen. Subcostale/subxiphoid vier kameraanzicht: De echokop werd op transversale wijze onder een hoek van 15 graden net onder het uiteinde van het borstbeen (processus xiphoideus) geplaatst met de markering richting de rechterzijde van de patiënt. De maximale diepte werd ingesteld. Indien lucht in de darmen met het beeld interfereerde, werd de echokop meer naar de rechterzijde van de patiënt verplaatst. Vanuit deze positie werd een echografische opname verkregen van beide boezems en kamers. Op het beeldscherm nam het hart ongeveer 80% van het beeld in en de lever en overige structuren 20%. Figuur 1: Overzicht van de verschillende echografische aanzichten van het hart. A) Parasternaal lange as aanzicht, met linkerkamer (1) en aortawortel (2) B) Parasternaal korte as aanzicht op papillairspierniveau, met linkerkamer (3) C) Apicaal vierkameraanzicht, met linkerkamer (4) D) Subcostaal aanzicht, met lever (5) en linkerkamer (6) 35

37 Echografie van de vena cava inferior De echografie van de vena cava inferior werd met een abdominale echokop uitgevoerd (2-6MHz), die op logitudinale wijze werd gehouden met de markering gericht naar het hoofdeinde van de patiënt. Vanuit een subcostaal aanzicht, net onder het processus xiphoideus, werd in de B-modus gezocht naar de inmonding van de vena cava inferior in de rechterboezem. Op een afstand van 3-4 cm vanaf de rechterboezem of 1 cm na de inmonding van de levervene werd de minimale en maximale diameter van de vena cava inferior gemeten gedurende de ademhalingscyclus. Indien geen duidelijk echografisch beeld kon worden verkregen vanuit een subcostaal aanzicht kon de vena cava inferior ook in beeld worden gebracht vanuit een rechteraxiaal aanzicht. Hierbij werd de echokop op midaxillair niveau geplaatst met de markering gericht naar het hoofd van de patiënt. Zie figuur 2 voor een echografische opname van de VCI. Figuur 2: Echografische opname van de Vena Cava Inferior vanuit subcostaal aanzicht. In de opname zijn de rechterboezem (1), de inmonding van de levervene (2) en de vena cava inferior (3) aangegeven. De rode lijn geeft het punt aan waar de doorsnede van de vena cava inferior wordt gemeten. Echografie van de longen Voor de echografie van de longen werd de abdominale echokop gebruikt (2-6MHz). De echokop werd in longitudinale positie gehouden, met de markering gericht naar het hoofdeinde van de patiënt. De borstkas werd opgedeeld in acht verschillende zones, zoals beschreven door Volpicelli. Per zone werden steeds twee ribben en de pleuralijn gelijktijdig in beeld gebracht. Dit werd op de echo gezien als twee zwarte schaduwen veroorzaakt door twee ribben en loodrecht daarop een witte lijn van de pleura. (Zie figuur 3) Er werd gescreend op de aanwezigheid van B-lijnen, wat kan wijzen op longoedeem ten gevolge van overvulling. Een B-lijn was zichtbaar als een verticale, witte lijn, die vanuit de pleura doorloopt tot het einde van het echobeeld. (Zie figuur 3) Figuur 3: Echografische opname van longweefsel. A) Normaal echobeeld long, waar bij 1) de pleuralijn wordt gezien en 2 een donkere schaduw veroorzaakt door een rib. B) Een longecho van een patiënt met B-lijnen. Bij 3) wordt een B-lijn aangegeven. 36