Paramedisch Proximale phalanx schacht fracturen v.2-07/2013 Dit protocol betreft de nabehandeling van fracturen van de schacht van de proximale phalanx. Bij fracturen van de schacht in combinatie met een intra articulaire fractuur dient een ander protocol gevolgd te worden. Dit protocol is bedoeld als richtlijn voor de behandeling. Het te volgen beleid is afhankelijk van de pré en peroperatieve situatie en wordt individueel vastgelegd in overleg met de behandelend chirurg. In dit protocol wordt uitgegaan van een oefenstabiele situatie! Dit protocol geldt alleen voor schacht fracturen van de proximale phalangen van dig. 2 t/m 5 ZONDER begeleidend pees-, zenuw- of overig weke delen letsel. Voor intra-articulaire fracturen, duim fracturen en fracturen van andere phalangen gelden andere protocollen. Schachtfracturen van de proximale phalanx van dig.2 t/m 5 kunnen grofweg in drie types onderscheiden worden: 1. Transversale of dwarse fracturen, 2. Oblique of spiraalfracturen, en 3. Communitieve fracturen. CONSERVATIEVE EN POSTOPERATIEVE BEHANDELING OEFENSTABIELE P1 FRACTUREN De conservatieve behandeling en de postoperatieve nabehandeling van P1 schacht fracturen zijn identiek ALLEEN als er sprake is van een OEFENSTABIELE maar NIET BELASTINGSTABIELE situatie. NIET oefenstabiele fracturen vallen onder een aparte categorie aangezien deze fracturen om een bijzondere reden niet geopereerd konden worden of met operatie niet stabiel gekregen zijn. Hiervoor kan dit protocol NIET gebruikt worden. Het is belangrijk te weten waarom de fractuur niet stabiel is (zie medisch protocol). Belastingstabiele fracturen betreffen altijd stevige postoperatieve osteosyntheses. Verderop in dit protocol wordt de postoperatieve nabehandeling hiervan apart besproken. Indicaties Oefenstabiele P1 fracturen zonder of minimale dislocatie. Postoperatieve oefenstabiele maar niet belastingstabiele osteosynthese van zowel PIP als MCP gewricht. Mogelijke osteosynthese in geval van postoperatieve situatie Percutane osteosynthese met K-draden, intramedullaire pennen of Fixateur Externe Interne osteosynthese met K-draden, intramedullaire pennen, schroeven en/of platen. Beoogd eindresultaat Pijnvrije inzetbaarheid van desbetreffende vinger(s) Oefenstabiel?
p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Doel handtherapie Oedeemreductie / preventie. Onderhouden mobiliteit. Onderhouden kracht. Snelle mobilisatie ter voorkoming van adhesies. Complicaties behandeling oefenstabiele P1 schachtfracturen Bewegingsbeperking MCP en m.n. PIP en DIP gewricht. Malunion met functionele beperking (bv. pseudoklauw, krachtverlies) Infectie percutane osteosynthese Nonunion (zeldzaam), CRPS Dag 0 = start behandeling door specialist (zie medisch protocol) Immobiliseren met aangrenzende vingers met MCP's in 70º flexie en IP-gewrichten in 0º extensie. Controle X-foto's en controle rotatiestand afspreken na 5-7 dagen. Patiënt direkt aanmelden bij handtherapie voor start nabehandeling Week 0-4 Wondgenezing / oedeem / pijnreductie Adviezen ten aanzien van oedeem preventie/reductie: elevatie en zo nodig coban wrap. De hand wordt overdag tijdens het gaan in een sling/mitella gedragen (hart hoogte) Zo nodig ijsapplicatie tegen zwelling en/of pijn Voorlichting pijnbestrijding Wondcontrole in geval van postoperatieve situatie Enkele dagen na het verwijderen van de hechtingen kan gestart worden met littekenmassage en zo nodig silliconen applicatie. Binnen 1 week wordt de gipsspalk bij de handtherapeut vervangen door een op maat gemaakte dorsale extensie spalk met MCP s in 70 graden flexie. PIP s en DIP s in extensie (figuur 1). In de spalk is flexie van PIP en DIP mogelijk (in oefensituatie) (figuur 3). Zowel de aangedane vinger als de naastliggende vinger wordt gespalkt. De spalk wordt dag en nacht gedragen. Alle oefeningen worden onbelast in de spalk uitgevoerd! Blokkeeroefeningen PIP en DIP gewricht van de aangedane vinger. (Geleid) actieve flexie PIP en DIP van aangedane vinger (cave extensiedeficit!) Actief volledige extensie van PIP en DIP van aangedane vinger. Actieve mobilisatie overige vingers De aangedane hand mag niet belast worden. Bijzonderheden Iedere millimeter inkorting van de proximale phalanx ten gevolge van de fractuur zorgt voor 12 graden extensie verlies. Het extensorapparaat wordt hierdoor relatief te lang. Gezien de zone of injury dient er ook rekening gehouden te worden met een beschadiging van de weke delen. Bij verdenking of constatering van een extension lag of rotatie afwijking contact opnemen met de behandelend arts. De therapie (mate van belasting, opbouw kracht, mobilisatie technieken e.d) is afhankelijk van de consolidatie.
p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Fig 1 & 2: dorsale spalk met MCP's in 70º flexie, PIP's en DIP's in 0º extensie Fig 3: oefenmoment in de spalk In de proximale phalanx oefenen de intrinsieken en het extensormechanisme een deformerende kracht uit op de breuk. Daarom is immobilisatie van MCP in 70 graden en volledige extensie van het PIP en DIP gewricht in de eerste drie weken noodzakelijk (figuur 1 & 2). Door deze immobilisatie stand worden de collaterale banden op lengte gehouden. Tevens fungeert het extensorapparaat in deze positie als compressor. Als tijdens oefenen ook het PIP-gewricht geflecteerd wordt, wordt de evt. volaire angulatie van het distale fragment gecorrigeerd. Week 4 6 Wondgenezing / oedeem Zo nodig continueren adviezen t.a.v. oedeemreductie Indien van toepassing, voortzetten van littekenmassage Bij voldoende consolidatie spalk af. Maar alleen als er bevestiging met X-foto is. Anders spalk niet af. De spalk wordt nog wel s nachts en tijdens risicovolle activiteiten gedragen. Indien onvoldoende consolidatie (of geen info hierover) wordt de therapie van week 0 t/m 3 vervolgd. Alle oefeningen worden onbelast uitgevoerd! Actieve flexie en extensie MCP. Peesverglijdingsoefeningen flexoren en extensoren Blokkeeroefeningen PIP en DIP gewricht, eventueel met blokspalk. Optimaliseren ROM. Bij onvoldoende flexie kan gekozen worden voor het inzetten van een buddysplint. Informatie over de belastbaarheid en inzetbaarheid van de hand en de gehele extremiteit bij ADL. Week 6 8 In deze fase mag er belast geoefend worden. Optimaliseren van AROM en PROM van de vingers. Opbouw kracht. Functionele oefentherapie. Bij onstaan v.e. flexiecontractuur een corrigerende extensiespalk inzetten voor de nacht. Optimaliseren van de belastbaarheid en inzetbaarheid van de hand en de gehele extremiteit bij ADL. Terugkeer naar werk.
p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Vanaf week 8 Optimaliseren van kracht en ROM van de hand en vingers (putty, knijpers, theraband, digiflex, etc.) Advisering omtrent het inschakelen van de hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk. Bij onstaan v.e. flexiecontractuur een corrigerende extensiespalk inzetten voor de nacht. POSTOPERATIEVE BEHANDELING van BELASTINGSTABIELE P1 FRACTUREN Dit betreft altijd een postoperatieve situatie waarbij een voldoende stevige osteosynthese is bereikt die belast mag worden. De betreffende chirurg dient dit expliciet aan te geven. Indicaties Belastingstabiele osteosynthese P1 zonder overig weke delen letsel. Beoogd eindresultaat Pijnvrije inzetbaarheid van desbetreffende vinger(s) Doel handtherapie Oedeemreductie / preventie. Onderhouden mobiliteit en kracht. Snelle mobilisatie ter voorkoming van adhesies. Complicaties behandeling belastingstabiele P1 schachtfracturen Bewegingsbeperking MCP en m.n. PIP en DIP gewricht. Malunion met functionele beperking (bv. pseudoklauw, krachtverlies) Infectie percutane osteosynthese Nonunion (zeldzaam), CRPS Dag 0 = start behandeling door specialist (zie medisch protocol) Drukverband. Controle X-foto's en controle rotatiestand afspreken na 5-7 dagen. Patiënt direkt aanmelden bij handtherapie voor start nabehandeling Week 0-4 Wondgenezing / oedeem / pijnreductie Adviezen ten aanzien van oedeem preventie/reductie: elevatie en zo nodig coban wrap. De hand wordt overdag tijdens het gaan in een sling/mitella gedragen (harthoogte) Zo nodig ijsapplicatie tegen zwelling en/of pijn Voorlichting pijnbestrijding Wondcontrole, controle evt. percutane osteosynthese Enkele dagen na het verwijderen van de hechtingen kan gestart worden met littekenmassage en zo nodig silliconen applicatie. Binnen 1 week wordt de gipsspalk bij de handtherapeut vervangen door een op maat gemaakte dorsale extensie spalk met MCP s in 70 graden flexie. PIP s en DIP s in extensie (figuur 1). In de spalk is flexie van PIP en DIP mogelijk (in oefensituatie) (figuur 3). Zowel de aangedane vinger als de naastliggende vinger wordt gespalkt. De spalk wordt alleen gedragen bij risicovolle activiteiten.
p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Actieve flexie en extensie MCP Blokkeeroefeningen PIP en DIP gewricht van de aangedane vinger, evt. met blokspalk (Geleid) actieve flexie PIP en DIP van aangedane vinger (cave extensiedeficit!). Bij onvoldoende flexie kan worden gekozen voor het inzetten van een buddysplint. Actief en passief volledige extensie van PIP en DIP van aangedane vinger. Peesverglijdingsoefeningen (flexoren en extensoren) Actieve mobilisatie overige vingers en pols Informatie over de belastbaarheid en inzetbaarheid van de hand en de gehele extremiteit bij ADL en werk. Week 4 8 Wondgenezing / oedeem Zo nodig continueren adviezen t.a.v. oedeemreductie Indien van toepassing, voortzetten van littekenmassage Bij voldoende consolidatie spalk stoppen. Optimaliseren AROM en PROM vingers. Bij onvoldoende flexie kan gekozen worden voor het inzetten van een buddysplint. Opbouw kracht Functionele oefentherapie Bij een eventueel ontstane flexiecontractuur kan worden gekozen voor het inzetten van een corrigerende extensiespalk voor de nacht. Optimaliseren van de belastbaarheid en inzetbaarheid van de hand en de gehele extremiteit bij ADL. Terugkeer naar werk. Vanaf week 8 Optimaliseren van kracht en ROM van de hand en vingers (putty, knijpers, theraband, digiflex, etc.) Advisering omtrent het inschakelen van de hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk. Indien er sprake is van een contractuur (flexie of extensie) kan worden gekozen voor een nachtelijke redressiespalk. ASSESSMENT Intake, 6 wkn, 3 mnd, AROM MCP, PIP en DIP aangedane vinger Pijn (NRPS rust en NRPS max) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH) Na 8 weken (indien consolidatie) Knijpkracht (stand 2) AROM en zo nodig PROM MCP, PIP en DIP aangedane vinger
p. 6 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Literatuur 1. Henry MH. Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(10): 586-95. 2. Rajesh G, et al. Dynamic treatment for proximal phalangeal fracture of the hand. J Orthop Surg. 2007; 15(2): 211-5. 3. Ozçelik D, et al.. Long-term objective results of proximal phalanx fracture treatment. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011; 17(3): 253-60. 4. Figl M, et al. Results of dynamic treatment of fractures of the proximal phalanx of the hand. J Trauma 2011; 70(4): 852-6. 5. Wolfe S, et al. Greens operative hand surgery, volume 1. 2011; 6th edition, ISBN 9781416052791 Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. Europees erkend Hand Trauma Centrum