Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459 te Beverwijk Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. 1. Wilt u alle vragen beantwoorden en duidelijk aangeven wat wel of niet van toepassing is. Aan de hand van deze gegevens verzorgen wij de benodigde hulp tijdens uw vakantie. Wij verzoeken u alle pagina s in te vullen, ook als u al eerder met ons mee bent geweest. Wij behouden ons het recht voor om formulieren die niet volledig zijn ingevuld niet in behandeling te nemen. 2. U mag niet bedlegerig zijn. 3. * Doorhalen wat niet van toepassing is. 4. Bij de cruisevakantie en de Citytrip kunnen géén elektrische rolstoelen mee. 5. Dit formulier, na het volledig invullen, opsturen aan het secretariaat zoals vermeld in het briefhoofd. 6. Wanneer de gezondheidstoestand zich wijzigt vanaf het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de vakantie begint, bent u verplicht om dit te melden aan Mensen voor Mensen Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Geboortedatum : M/V* E-mail Paspoortnr./ID : Mobiel: : BSN-nummer: Ik wil mij inschrijven voor de reis naar: van t/m Indien u met een tweede reis mee wilt wilt u dit dat hier aangeven: Woonsituatie: 0 zelfstandig 0 bij ouders / familie 0 huis met begeleiding op afstand 0 huis met 24-uurs begeleiding 0 anders nl. 1 TIJDSBESTEDING: Waar werkt u? 0 reguliere werkplek 0 werkvoorziening 0 dagverblijf 0 anders, nl.: Wat zijn uw vrijetijdsbestedingen/hobby s? Niet invullen: is t.b.v. administratie: Reis: Ontvangen Ingeschreven Kopie reisleiding kopie penningmeester 1
MOBILITEIT:2 Kunt u staan? Kunt u lopen? Hoe ver binnenshuis: Hoe ver buitenshuis: Neemt u een rolstoel mee: of gebruikt u een rollator met steun / zonder steun* met steun / zonder steun* meter. kilometer. Is uw rolstoel in de bus te bevestigen met de standaard Biermanklem? Welk type rolstoel neemt u mee? 0 Duwrolstoel inklapbaar, afmetingen LxBxH (cm), gewicht (kg) 0 Duwrolstoel niet inklapbaar, afmetingen LxBxH (cm), gewicht (kg) 0 Elektrische rolstoel, afmetingen LxBxH (cm), gewicht (kg) Kunt u in een bus op een normale plaats zitten? Tijdens een busreis is het niet mogelijk om alle vakantiegangers in hun eigen stoel te laten zitten. Op basis van de hierboven ingevulde informatie wordt bepaald wie wel / niet in zijn eigen stoel blijft zitten. Kunt u in een personenauto op een normale plaats zitten? COMMUNICATIE: Kunt u zichzelf verstaanbaar maken? goed / redelijk / moeilijk / niet * Gebruikt u een communicatiesysteem? communicator / bliss / Hoe is uw gezichtsvermogen? goed / redelijk / slecht / zeer slecht / blind * Hoe is uw gehoor? goed / redelijk / slecht / zeer slecht / doof * HULPMIDDELEN: Gebruikt u hulpmiddelen voor: - lichamelijke verzorging: geen / postoel / douchestoel / tillift / overige, nl*: - slapen: geen / onrusthekken / speciaal matras / overige, nl*: - eten en drinken: geen / speciaal bestek / beker / rietjes / overige, nl*: ZELFREDZAAMHEID / LICHAMELIJKE VERZORGING: Kunt u aan tafel op een gewone stoel zitten? Kunt u zonder hulp eten en drinken? Kunt u zichzelf wassen? zelfstandig / weinig hulp / veel hulp* Kunt u zichzelf aankleden? zelfstandig / weinig hulp / veel hulp* Kunt u zelf naar het toilet? zelfstandig / weinig hulp / veel hulp* Gebruikt u hulpmiddelen? luiers / stoma / uritip / katheter / anders* Verdere belangrijke handelingen? blaas leegdrukken / toucheren / anders* s Nachts speciale verzorging zo ja, welke? Gewicht (actueel) Kunt u de hulp die u nodig heeft in het kort beschrijven: kg
GEDRAG / VASTE GEWOONTEN: Zijn er omstandigheden waarbij u extra aandacht nodig hebt van de begeleiding? Zo ja, welke begeleiding heeft u dan nodig? Gedraagt u zich soms zodanig dat mensen die u niet kennen dit gedrag niet begrijpen? Zo ja, waaruit bestaat dit gedrag en hoe kunnen onze begeleiders hier mee omgaan Heeft u vaste gewoonten waarmee rekening moet worden gehouden? Zo ja, welke vaste gewoonten heeft u? Omcirkel vier, vijf of zes eigenschappen die het best bij u passen: ondernemend / afwachtend / groepsmens / op zichzelf / gevoelig / energiek / enthousiast / nuchter / stil / druk / avontuurlijk / humoristisch / geduldig / doorzetter / kritisch / zelfstandig / vrolijk. Bent u in staat om uw eigen wensen duidelijk te maken: Neemt u gemakkelijk zelf beslissingen: Doet u graag spelletjes: Doet u graag dingen met / in een groep: Maakt u gemakkelijk contact? Hoe kunnen we u hierbij helpen? VOEDING: Volgt u een bepaald dieet? Zo ja, wat voor dieet? Bent u vegetarisch? Bent u allergisch voor voedsel? Zo ja, waarvoor? OVERIGE VRAGEN: Gaat u samen met een bekende deze reis maken? Zo ja, met wie Wilt u als het mogelijk is met hem/haar een kamer/huisje delen? Hulp van anderen Heeft u principiële bezwaren tegen hulp van iemand van het andere geslacht? Voorkeur voor een begeleider(ster) MEDISCH: Welke diagnose is er gesteld(altijd invullen) maakt u gebruik van een verblijfsindicatie AWBZ? indien ja, welke indicatie is op u van toepassing LG / VG / ZGaud / ZGvis / LVG / SG-LVG / GGZ / V&V 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 (svp de juiste letter-cijfer combinatie omcirkelen) Bent u onder behandeling van een specialist? Zo ja, waarvoor? 3
Heeft u epilepsie? Zo ja, hoe vaak heeft u een aanval? In welke frequentie komen aanvallen bij u voor? Waardoor wordt een aanval gestimuleerd? Wat gebeurt er bij een aanval? Hoe lang duurt een aanval? Gebruikt u medicijnen om een aanval te beëindigen? Nee / stesolid / rivotril / anders, nl.: Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven: Hoe verloopt zo n aanval en wat voor soort begeleiding heeft u dan nodig? Heeft u diabetes? Moet u geïnjecteerd worden? Doet u dit zelf? Als u suikerziekte hebt, bent u verplicht om de controlematerialen mee te nemen en altijd bij u te hebben Mag u alcohol drinken? Is toezicht bij het gebruik van alcohol gewenst? Gebruikt u drugs? Eventuele toelichting m.b.t. bovengenoemde Gebruikt u medicijnen? Zo ja, geef dan hier de naam van de medicijnen, waarvoor ze dienen, de hoeveelheid en het tijdstip van inname op. U kunt ook een medicatielijst als bijlage toevoegen. medicijn Waarvoor Dosering Tijdstip van inname Let u zelf op het innemen van deze medicijnen? Complicaties waarmee rekening moet worden gehouden? Is er sprake van allergie voor bepaalde medicijnen? Aanvullende opmerkingen en/of suggesties Zijn er in het kader van de wet BIG voorbehouden handelingen Zijn deze overdraagbaar aan: Een arts / verpleegkundige / deskundige begeleider / begeleider Opmerkingen / bijzonderheden (wat u verder nog van belang vindt om door te geven) Wij stellen het zeer op prijs als er vanuit de dagelijkse begeleiding een overdracht wordt meegegeven. Wordt er een overdracht opgemaakt? Zo ja, neem deze altijd mee in de handbagage! Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord met de voorwaarden van Mensen voor Mensen, zoals vermeld in de folder en op de website. Plaats: Datum: Handtekening deelnemer en handtekening invuller 4
Wilt u ook hier uw naam en adres invullen ten behoeve van de administratie van de penningmeester? Postcode : Plaats: Ik wil inschrijven voor de reis naar: van t/m Indien u mee wilt met een tweede reis wilt u dat dan hier aangeven: GEGEVENS DERDEN: huisarts Zorgverzekeraar Polisnummer : tel. : : tel. : : GEGEVENS CONTACTPERSOON: Postcode en woonplaats e-mail : : Mobiel: BANKMACHTIGING: Hierbij machtigt voornoemde gast of zijn gemachtigde, de vereniging Mensen voor Mensen, éénmalig 25% van de gehele reissom en het restbedrag één maand voor vertrek, af te schrijven van haar/zijn: Bankrekeningnummer: Reis 1: Bedrag 30%: Restbedrag één maand voor vertrek: Evt. Reis 2: Bedrag 30%: Restbedrag één maand voor vertrek: U kunt er ook voor kiezen om een gespreide betaling te doen In dat geval aankruisen (als dit gewenst is): Restbedrag afschrijven in 1 betaling 2 betalingen 3 betalingen Datum: Handtekening ten behoeve van de machtiging: De factuur moet verzonden worden naar: Postcode en woonplaats Relatie tot de deelnemer 5