Behandeling van PTSS en verslaving Symposium LEDD 4 juni 2013 Leon van Rens, Programmaleider GZ-psycholoog/gedragstherapeut IrisZorg WWW.IRISZORG.NL
Doelstelling workshop Vergroten van kennis over actuele en effectieve behandelmogelijkheden van trauma/ptss en verslaving en inzicht in toepassingsmogelijkheden- en beperkingen van verschillende behandelvormen
Overzicht Middelenafhankelijkheid en PTSS Diagnostiek, prevalentie en kenmerken Geïntegreerde behandeling Visie patiënt en hulpverlener Opvattingen en misverstanden Ervaringen DD-Kliniek
Stellingen Trauma s bij patienten met comorbiditeit (bijv. verslaving) moeten worden toegedekt Blootstelling aan traumatische herinneringen bij PTSS is hertraumatiserend Traumabehandeling bij verslaafden kan alleen bij stabiele abstinentie Als een patient psychotische symptomen heeft moet je geen traumabehandeling doen
Stellingen EMDR is voor patiënten veel minder belastend en risicovol dan exposure Traumabehandeling bij verslaafden kan vaak het beste klinisch i.p.v. ambulant plaatsvinden Na present-focused behandeling zal altijd verwerkingsgerichte behandeling moeten volgen voor volledig herstel van PTSS Een langdurige, vertrouwelijk therapeutische relatie is essentieel bij traumabehandeling
Middelenafhankelijkheid en PTSS Sterk verband Theorieën: PTSS verslaving (zelfmedicatietheorie) Verslaving trauma exposure PTSS Gemeenschappelijke kwetsbaarheid bij. anxiety sensitivity - Vicieuze cirkel: - Misinterpretatie onthoudingsverschijnselen als PTSSklachten heractualisering trauma gebruik
Middelenafhankelijkheid en PTSS
Prevalentie 42 95% van verslaafde patiënten heeft traumatische ervaringen (Farley, 2004) Bij patiënten met een verslaving heeft 30 58% een lifetime PTSS en 20-38% een actuele PTSS Onderdiagnostiek eerder regel dan uitzondering!
Kenmerken patiënten PTSS en verslaving Multimorbiditeit (meerdere stoornissen as I en as II) Forse psychosociale problemen Minder motivatie voor behandeling Grotere kans op terugval Grotere kans op drop-out Lopend onderzoek Gielen meer craving bij stress?
Diagnostiek Idealiter periode van enkele weken abstinentie voor goede diagnostiek/taxatie bij angst en verslaving Benodigde periode van abstinentie afhankelijk van Halfwaardetijd middel Beschikbare informatie VG (incl. periodes van abstinentie) Type angststoornis --> kernsymptomen PTSS kunnen ook worden opgespoord indien niet abstinent
Diagnostiek Klinisch Interview PTSS (KIP) SCID-I, CIDI, MINI Zelfbeoordelingsschalen: PTSS-klachtenschaal van Foa (PSS-SR) Primary Care PTSD Screening Questionnaire (Van Dam, 2010) Functie-analyse/contextuele assessment NB: bij structureel screenen van PTSS in VZ neemt kans op ontdekken PTSS toe met factor 4! (Kimerling, 2006)
PTSS en verslaving Sterke aanwijzingen dat PTSS negatieve invloed heeft op behandeling van verslaving Aanwijzingen dat afname van PTSS-klachten gunstig is m.b.t. verbetering verslaving (o.a. Hien e.a., 2010)
PTSS en verslaving Argumenten om eerst PTSS te behandelen: PTSSsymptomen kunnen leiden tot terugval en drop-out, lijdensdruk wordt eerder verlicht, functie van gebruik wordt verminderd Argumenten om eerst verslaving te behandelen: verslaafden weinig tolerant voor negatief affect, bespreken trauma vereist kunnen omgaan met negatieve gevoelens
Behandeling Specifieke geïntegreerde behandelingen Seeking Safety (Najavits, 2002) Concurrent Treatment PTSD and Cocaine Dependence (CTPCD, Brady e.a. 2001), nu ook wel COPE genoemd Substance Dependence PTSD Therapy (SDPT, Triffleman, 1999)
Seeking Safety Cognitief-gedragstherapeutisch programma voor gecombineerde PTSS en verslaving (Najavits) Vijf principes: Veiligheid heeft prioriteit (veiligheid op gebied van gebruik, destructief gedrag, relaties, etc.) Geintegreerde behandeling PTSS en verslaving Focus op idealen (remoralisatie, onderwerpen zijn geformuleerd als tegengesteld aan symptomen van zowel verslaving als PTSS) Vier domeinen: cognitief, gedragsmatig, interpersoonlijk en casemanagement Aandacht voor therapeutisch proces
Seeking Safety Verwerkingsgerichte behandeling in eerste instantie geen onderdeel van Seeking Safety (eerste fase-behandeling) 25 onderwerpen, o.a. Hervind je kracht Loskomen van emotionele pijn Als middelen de controle over je hebben Vragen om hulp Goed voor jezelf zorgen Begip voor jezelf Grenzen stellen in relaties Omgaan met triggers Denken in herstel
Seeking Safety Seeking Safety is een geprotocolleerde, maar flexibele behandeling. Er is een therapeutenhandleiding en handouts voor patienten Evidentie: 4 RCT s en meerdere ongecontroleerde studies bij verschillende populaties Veelbelovend, gunstige effecten t.a.v. PTSS-klachten en middelengebruik, maar Superioriteit niet overtuigend bewezen, afhankelijk van aard/intensiteit TAU?
Instructievideo
Substance Dependence PTSD Therapy (SDPT) 5 maanden, 40 sessies Eerste fase accent op verslaving ( Leefstijltraining ), maar met in acht neming van PTSS Twee fase accent op PTSS (CT en exposure in vivo) maar met continuering van verslavingsbehandeling Evidentie: 2 kleine studies, wel gunstige effecten maar vergelijkbaar tussen condities (SDPT en 12-stappen, vgl..ss)
Concurrent Treatment PTSD and Cocaine Dependence (CTPCD) 16 sessies, tweemaal per week Eerste 6 sessies accent op verslaving ( Leefstijltraining ), hierna wordt imaginaire exposure toegevoegd aan elke sessie Evidentie: 1 ongecontroleerde studie, gunstige effecten ta.v. PTSS en verslaving CTPCD wordt net zo goed of zelfs beter verdragen (o.a. drop-out) als andere behandelingen zonder exposure (o.a. TVP, SS)
Concurrent Treatment Co-occurring PTSD and SUD (COPE) 13 sessies, 90 minuten Eerste 4 sessies accent op TVM, daarna imaginaire exposure en exposure in vivo toegevoegd aan elke sessie 2011: RCT, N = 103 (COPE vs. TAU) Resultaten: COPE beter dan TAU m.b.t. PTSS COPE gelijk aan TAU m.b.t. verslaving
Andere geïntegreerde behandelingen Treatment for PTSD and Alcohol Dependence (Riggs, 2003) exposure imaginair en in vivo + TVP + Naltrexon Project Transcend (Donovan, 2001) dagbehandeling, 12-steps, groepsbehandeling, verwerkingsgericht (o.a. schrijfopdrachten)
Exposure Patient wordt gevraagd zich de traumatische herinneringen zo levendig mogelijk voor te stellen, alsof trauma in hier en nu plaatsvindt. Patient praat dus vanuit ik-vorm in hier en nu. Therapeut helpt hierbij o.a. door doorvragen, slow-motion, terugzoeken en opnieuw afspelen en stilzetten van beeld Exposure-sessies worden opgenomen, patient luistert dagelijks af.
Exposure Herbeleving i.p.v. praten over ik-vorm, tegenwoordige tijd, ogen dicht Veel details en sensorische informatie, bijv. Wat zie je, hoor je, voel je, ruik je, kijk naar zijn ogen, hoe ziet eruit, waar ruikt het naar, beschrijf eens, waar zie je dat aan, etc.
Exposure Therapeut moet patiënt angstig maken (angstig genoeg, maar niet TE angstig) Therapeut moet asociale, schaamteloze en lastige vragen durven stellen Valkuilen: vermijding door patient en door therapeut! Aanbevolen wordt ook exposure-in-vivo opdrachten te laten uitvoeren
EMDR Patient wordt gevraagd meest emotioneel beladen beeld van traumatische gebeurtenis zich voor te stellen Er wordt een negatieve cognitie en positieve cognitie geformuleerd Belangrijkste emotie verbonden met beeld en NC laten benoemen en daarmee verbonden lichamelijke sensaties laten aangeven Aanbieden van externe stimuli (bilateraal) in sets; elke nieuwe associatie is basis voor volgende set Wanneer spanning gedaald is, nieuwe sets om beeld te koppelen aan PC
Cognitieve therapie Doel is verwerking middels verandering van disfunctionele cognities omtrent traumatische gebeurtenis en PTSS-symptomen zelf Disfunctionele cognities over trauma (bijv. ik had kunnen ingrijpen, ik heb verkeerd gehandeld, mijn leven is kapot, het kan me zo weer overkomen) Disfunctionele cognities over anderen (bijv. Ik ben niet meer veilig, niemand begrijpt me, ik hoor er niet meer bij )
Cognitieve therapie Disfunctionele cognities over symptomen ( bijv. Ik draai door als ik een flashback heb, mijn lichaam is kapot ) Disfunctionele strategieen (bijv. Niet aan trauma denken, niet meer slapen, geen TV kijken, niet meer vrijen, vriendschappen verbreken, altijd waakzaam zijn, alcohol en drugs gebruiken) Technieken: cognitieve herstructurering, gedragsexperimenten
Farmacotherapie Bescheiden bijdrage van medicatie 1) SSRI 2) andere SSRI 3) TCA (amitryptiline, imipramine) 4) stemmingsstabilisator (lamotrigine) 5) MAO-remmer (fenelzine)
PTSS en verslaving Conclusies Resultaten Scoren: Remissie PTSS hangt samen met betere middelenuitkomsten Remissie middelen betekent niet automatisch betere PTSS-uitkomsten Gelijktijdige aanpak PTSS en verslaving wordt aanbevolen CGT is aangewezen behandeling bij combinatie PTSS-verslaving
Visie van patiënt over samenhang en behandeling Onderzoek Nele Gielen (Maastricht, 2011) naar PTSS en verslaving middels interviews patiënten: Trauma moet erkend en behandeld worden om minder verslaafd te worden Psychoeducatie belangrijk Individuele behandeling voorkeur
Visie en ervaring van hulpverlening op samenhang en behandeling Nele Gielen: kwalitatief onderzoek, interviews en survey, 74 VZ-afdelingen Geen systematische screening Te weinig deskundigheid om iets mee te doen Kan niet, want geen vertrouwensrelatie Patiënt is niet stabiel genoeg, kan het niet aan Traumabehandeling leidt af van verslavingsbehandeling
Visie en ervaring van hulpverlening op samenhang en behandeling Gevoelens van angst en schuld voor emotionele pijn van patiënt Medicatie enige mogelijkheid Bij verwijzing GGZ: abstinentie is eis! Eerst moet verslaving worden behandeld Verschillende behandelaren: vertrouwensrelatie
De praktijk vaak onderdiagnostiek (beiderzijds) nog vaker onderbehandeling (o.a. Becker, 2004) richtlijnen zijn helder, maar worden (te) weinig toegepast in praktijk van GGZ en VZ en al helemaal bij PTSS (exposure, EMDR of CT) en al helemaal bij complexe PTSS + verslaving Redenen: misverstanden en angst (Van Minnen, 2008)? Schotten GGZ en VZ?
Misverstanden Bij exposure nemen klachten (incl. verslaving) toe en ontregelen patiënten Bij slechts 20% lichte toename van klachten, tijdelijk van aard, uiteindelijk toch afname Comorbide klachten (bijv. depressie, dissociatie, verslaving) nemen niet toe, maar juist af (o.a. Hagenaars, 2008) Treating Trauma in Psychosis exposure en EMDR effectief en goed vedragen bij psychotische patienten met comorbide PTSS (lopend onderzoek in NL) Patiënten met herhaaldelijk, vroegkinderlijke traumatisering profiteren net zo van exposure als patiënten met enkelvoudig trauma
Misverstanden Traumabehandeling is te belastend; patiënten willen dat niet Meeste patiënten vinden behandeling belastend, maar achteraf meevallen Beoordeling van belasting hangt niet af van therapievorm maar van ernst van klachten en behandelresultaat Belasting exposure vs. EMDR: geen verschil (Devilly e.a., 1999) Patiënten hebben voorkeur voor exposure (o.a. Tarrier, 2006; Becker, 2007), therapeuten voor EMDR.
Misverstanden Enquete 2011 onder 500 GZ-psychologen in Nederland 77% richtlijnbehandeling (EMDR of exposure) bij type I-trauma EMDR 93,6 en exposure 6,4%... Zeer kleine minderheid exposure zelfs wanneer EMDR niet effectief is gebleken Toepassing zowel EMDR als exposure neemt af bij complexiteit en comorbiditeit 44% van GZ-psychologen ziet verslaving als contra-indicatie voor EMDR of exposure
Alternatieven? Stabilisatie, niets doen/afwachten, stressoren aanpakken Maar: PTSS-symptomen worden nooit minder zonder actieve PTSSbehandeling (diverse studies) NB: Seeking Safety is een actieve, present-focused PTSSbehandeling! Bij niets doen verergeren klachten juist (Cloitre, 2002) De belangrijkste stressoren zijn vaak de klachten zelf
Traumabehandeling in DD-Kliniek Moeilijkste patiënten uit GGZ én VZ, multimorbiditeit Diagnostiek en screening middels gestructureerd instrumentarium Behandeling middels zowel imaginaire exposure als EMDR (patiënt kan kiezen) geïntegreerd met verslavingsbehandeling en behandeling comorbide pathologie (o.a. CGT, systeeminterventie, farmacotherapie)
Context traumabehandeling Veilige omgeving is voorwaarde Seeking Safety Voordelen PTSS-behandeling in kliniek: 24-uurs begeleiding psychiatrische verpleging en sociotherapie Randvoorwaarden als veiligheid, dagstructuur, sociale steun en stabilisatie middelengebruik zijn thuis vaak afwezig en kunnen in klinische setting snel worden gecreëerd of hersteld mogelijkheden om crisis en ontregeling adequaat te hanteren mogelijkheden voor drang/dwang (open/besloten en gesloten afdeling)
Traumabehandeling in DD-Kliniek Ervaringen behandelaren en patiënten: Meeste patiënten knappen op, een enkeling verbetert weinig, niemand verslechtert Exposure en EMDR werken allebei even goed, even snel/langzaam en zijn net zo belastend Richtlijnen volstaan meestal, soms aanpassingen Aandacht richten op bijkomende problemen en emotieregulatie ( remmen en gas geven in behandeling ) Cognitieve herstructurering inpluggen (rescripting, cognitive interweaves)
Traumabehandeling in DD-Kliniek Afgeronde PTSS-behandelingen 2010 /2011 (N = 25): 95 % vroegkinderlijke traumatisering (herhaaldelijk seks. misbruik, mishandeling) 52 % bekend met psychotische symptomen en decompensaties 64 % verslaafd aan meerdere (3) middelen, rest aan 2 70% bekend met cluster B-persoonlijkheidsproblematiek 33% bekend met matig/zwakbegaafdheid gemiddeld 4 opnames in GGZ of VZ gehad Imaginaire exposure (N = 13): 78% afname PTSS-klachten volgens PSS-SR EMDR (N = 12: 75% afname PTSS-klachten volgens PSS-SR
Casus
Casus 1 Dhr. A: 41-jarige, polydrugsverslaafde, matig begaafde man, diagnostisch wordt gedacht aan ASP en BPS, bipolaire stoornis, ADHD en psychose. Seksuele traumatisering, hallucinaties, forse agressieregulatiestoornis waardoor ambulante en klinische behandelingen in tweede lijn niet haalbaar waren Nadere diagnostiek: complexe PTSS, die persoonlijkheidsontwikkeling fors heeft verstoord (borderline en antisociale trekken). Psychotische belevingen zijn dissociatief en in kader van PTSS en borderline trekken
Casus 1 Interventies: detoxificatie, stabiliseren, emotieregulatievaardigheden, terugvalmanagement, traumabehandeling middels imaginaire exposure (en rescripting), gepaste begrenzing Resultaat: PTSS in volledige remissie, gedrag stabiliseert, samenwerking verbetert, contact systeem verbetert, resocialisatie naar huis met ambulante zorg, arbeidsreïntegratie
Casus 2 24-jarige jongeman, cannabisafhankelijkheid, seksueel misbruik tussen 12 e en 15 e, PTSS, sociale fobie Traumatisering interpersoonlijk wantrouwen, laag zelfbeeld, emotieregulatieproblemen, automutilatie, enuresis nocturna Klinische ontgifting, EMDR en Seeking Safety (m.n. begrip voor jezelf, herstel van boosheid, eerlijkheid), exposure in vivo
Casus 2 Bij ontslag 60% klachtenreductie PTSS, geen automutilatie of bedplassen, abstinentie cannabis, vrijwilligerswerk Ambulant: CGT t.a.v. sociale angst, continueren EMDR, herstel zet door (met vallen en opstaan), sociaal actief, betaald werk en opleiding
Valkuilen, complicaties en discussie Wel/geen dagelijks bandjes luisteren? Remmen en gas-geven Intensiteit (bijv. 4 keer per week sessie)? Verwachtingspatroon van patiënt m.b.t. behandeling: ik wil het NU hebben en het moet ook DIRECT werken weinig geduld bij patiënt EN hulpverleners (parallelproces) Geen hoge verwachtingen t.a.v. invloed op verslaving Drop-out Niet iedereen wordt beter..
Conclusies t.a.v. behandeling Geïntegreerde behandeling Lijkt gunstige(re) effecten te sorteren voor PTSS en verslaving Wordt goed verdragen door patiënten (ook exposure) drop-out en terugval eerder lager dan hoger! Wordt aanbevolen vanuit beschikbare richtlijnen Wordt desondanks te weinig toegepast Keuze behandelvorm afhankelijk van fase en context Is veelbelovend, maar meer onderzoek is nodig
Conclusies t.a.v. behandeling Bij weinig contextuele veiligheid: Seeking Safety Bij opname: EMDR of exposure goed mogelijk, geïntegreerd met verslavingsbehandeling en evt. aanvullende modules op indicatie Uitwerking PTSS-behandeling op andere problematiek lijkt gunstig, maar ook wisselend t.a.v. verslaving, vooralsnog moeilijk te voorspellen, meer onderzoek nodig Bij twijfel: DOEN! (maar met beleid.)
Boodschap van de workshop Er zijn verschillende behandelvormen geschikt voor behandeling van PTSS en verslaving; helaas worden ze te weinig gebruikt Keuze van behandelvorm afhankelijk van context en fase van behandeling Behandelingen kunnen goed worden gecombineerd (allemaal CGT) Meer onderzoek is nodig Dus: maak een keuze en dan DOEN!!
Dank voor de aandacht! Vragen/discussie