Combinatietest: interpretatie kansuitslagen Melanie Engels, screeningscoördinator, VUmc
Uitslag
Onderwerpen Combinatietest Test karakteristieken Achtergrond kansberekening Beleid bij onverwachte bevindingen / lastige counseling
Screeningstest AANGEDAAN NIET AANGEDAAN TEST POSITIEF A + B TEST NEGATIEF C D A + C B + D Detectie graad (detection rate) = A /(A+C) Fout positiviteit (false positive rate) = B / (B+D)
COMBINATIETEST Prevalentie DS 1:550 Detectiegraad = 90% 40 36 Aangedaan Terecht positief 22.000 zwangeren OAPR = 36:1098 Fout positiviteit = 5% 21.960 1098 of 1:30 Niet aangedaan Fout positief
Verschil jongere / oudere zwangere Fout-positiviteit is bij oudere zwangeren hoger dan bij jongere zwangeren Leeftijd FPR OAPR - < 30 jr 3.0% 1:20-31-35 jr 5.1% 1:17.1-36-40 jr 12.7% 1:16.3-41-45 jr 24.2% 1:12.6 Detectie in alle leeftijdsgroepen goed (>90%). Dus screening in oudere zwangere ook zinvol. Engels MAJ, Pren Diagn 2011, in press
Bepaling testeigenschappen Niet aangedaan Down syndroom 30% Detectiegraad 1% Fout positiviteit Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 50
Aanpassing grenswaarde Niet aangedaan Down syndroom 60% Detectiegraad 5% Fout positiviteit Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 250
Dus afkapgrens is landelijk vastgesteld obv verwachte prestatie combinatietest. Verhoogd risico hoog risico.
= fout negatief = fout positief (5%) Wald & Rudnicka in: van Vugt & Shulman: Prenatal Medicine 2005
NT-plus Meerwaarde voor screening Echter:
RIVM-nieuwsbrief Down/SEO: Nieuwe landelijke afspraken 1. In het Centraal Orgaan zijn twee nieuwe landelijke afspraken vastgelegd. Het gaat om beleid rondom gebruik van de NT plus methode. Het Centraal Orgaan zegt hiervan dat dit geen onderdeel is van de screening en dit niet mag worden uitgevoerd in het kader van de screening op Downsyndroom.
Het standaard (eventueel onder voorwaarden) verrichten van een NT-plus onderzoek zou in een gespecialiseerd 3e lijns centrum in een onderzoeksetting kunnen plaatsvinden. Een dergelijk onderzoek vereist een goed (bij voorkeur landelijk afgestemd) onderzoeksprotocol en zonodig een WBOvergunning.
2. Tav het verwijzen van vrouwen met een verhoogde kans op Downsyndroom. Voorstel is dat alle vrouwen met een verhoogde kans uitslag de mogelijkheid moeten krijgen om in een centrum voor prenatale diagnostiek informatie te krijgen over prenatale diagnostiek en pas na dit gesprek besluiten of ze dit wel of niet willen ondergaan. PM: Plannen op punctieprogramma zonder overleg met zwangere!
Combinatietest A-priori kans Leeftijd Correctie voor: Voorgaande trisomie % 10 1 0,1 0,01 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Maternale leeftijd Foetus-specifieke kans 11-14 weken Nekplooi Correctie voor: Zwangerschapsduur 9-13 weken Biochemie PAPP-A en bhcg Correctie voor: Zwangerschapsduur Maternaal gewicht Aantal foetussen Diabetes Etniciteit IVF / ICSI Roken Vaginaal bloedverlies
Herhalingsrisico bij eerdere trisomie Eerdere trisomie Kans in huidige zwangerschap op Maternale lft < 35 jr Relatief risico (95% CI) Maternale lft 35 jr Relatief risico (95% CI) T13 / T18 Tr 13 / T18 7.8 (2.1, 20.2) 2.2 (0.4, 6.6) Andere trisomie 1.6 (0.4, 4.1) 0.9 (0.3, 2.1) T21 Tr 21 3.5 (2.1, 5.5) 1.7 (1.1, 2.5) Andere trisomie 1.3 (0.3, 3.7) 1.5 (0.7, 2.8) De Souza et al, 2009 VOORBEELD: 30 jaar leeftijdsrisico 1:900. Bij eerder kind met T13 voorafkans op wederom kind met T13 7.8:900 ~ 1:115.
Vrije β-hcg Normaal populatie
PAPP-A Normaal populatie
Multiple of the median (MoM) Eenheden 70 60 50 40 30 20 10 0 8 9 10 11 12 13 14 Zwangerschapsduur Mediane waarden in normaal populatie in relatie tot zwangerschapsduur 16 eenheden bij 11 weken = 16 / 8 = 2,0 MoM 16 eenheden bij 12 weken = 16 / 16 = 1,0 MoM 16 eenheden bij 13 weken = 16 / 32 = 0,5 MoM
Vrije β-hcg MoM vrije beta hcg 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Down syndroom 2,2 2,25 1,75 11 wk 12 wk 13 wk zwangerschapsduur
PAPP-A Down syndroom MoM PAPP-A 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,69 0,44 0,5 11 wk 12 wk 13 wk zwangerschapsduur
Mediane MoM waarden T13 RIVM/VU (17) T13 FMF (7) T13 Breathnach (9) T18 RIVM/VU (45) T18 FMF (17) T18 Breathnach (15) T18 Nicolaides (101) β-hcg (mediane MoM) 0.69 0.65 0.41 0.20 0.24 0.19 0.19 PAPP-A (mediane MoM) 0.20 0.62 0.36 0.19 0.27 0.24 0.21
Zwangerschapsduur gerelateerde risico bij 12 wk en het effect van 1 ste trimester serum Vrij ß-hCG Nicolaides & Snijders PAPP-A
Kansberekening KANS = Leeftijdsrisico x LR (NT-meting) x LR (ßHCG) x LR (PAPP-A)
Likelihood ratio Likelihood = waarschijnlijkheid op Down foetus waarschijnlijkheid op normale foetus LR = 1.0 kans onveranderd LR = 2.0 kans 2x zo groot LR = 0.5 kans 2x zo klein
Likelihood ratio LR = 5 T21 Normaal X 5 0,39 1 PAPP-A MoM
Na de combinatietest 1 : 3000 Foetus-specifieke kans Of 1:300 Of 1:10 Niet vergelijken tov kans obv maternale leeftijd! Maternale leeftijd verdisconteerd in de kansberekening!
Onverwachte bevindingen Afwijkende labwaarden: hoge β-hcg: associatie met triploïdie lage PAPP-A: associatie met triploïdie en ongunstige zwangerschapsuitkomst
Triploïdie 69 XXX, 69 XXY, 69 XYY Voorkomen: 1-3% van alle zwangerschappen, echter hoog miskraampercentage Mola: alleen afwijkende placenta Partiële mola: ook aanleg foetus - Maternale vorm: normale tot kleine placenta, IUGR (disproportioneel groot hoofd), foetale structurele afwijkingen, lage PAPP-A, komt vaker voor - Paternale vorm: grote multicysteuze placenta, normale groei foetus, foetale structurele afwijkingen, hoge β-hcg - Maternale vorm lastiger op te sporen