De hemodynamisch instabiele pa2ent monitoring en therapie NIVAZ 2011 Joris Lemson anesthesioloog en (kinder) intensivist Intensive Care UMC St Radboud Inhoud Fysiologie Hemodynamische monitoring Interpreta2e van hemodynamische parameters Algemene therapie Niet: echocardiografie Basale hemodynamische monitoring Lichamelijk onderzoek (kleur, doorbloeding, bewustzijn etc) Arteriele druk ECG SpO 2 Capnografie Diurese 1
Geavanceerde hemodynamische monitoring Cardiac output Bepaling fluid responsiveness Dynamisch: arteriele drukvaria2es en passive leg raising (PLR) Sta2sch: global end diastolic volume (GEDV) Veneuze satura2e me2ng (ScvO2) Longwater Arteria pulmonalis catheter (Swan Ganz) Microcircula2e? (Echocardiografie) Casus A 30 jaar motorrijder, HET motor vs auto femur#, stomp buiktrauma met milt en nier ruptuur, maximale EMV ter plaatse SEH A: vrij B: SaO2 100% met NRM (15l O2), bdz normaal ademgeruis C: snelle pols, RR 80/40, bleek en klam => monitoring? Basale hemodynamiek Bloeddruk = SVR x CO HR x SV gecontroleerde variabele (baroreflex) Preload Aferload Contrac2liteit 2
Fluid responsiveness Slagvolume Overvulling shock Preload Casus A2 Zelfde pa2ent, laparotomie ivm milt ruptuur (tevens darmletsel), nu 3 dagen later. In enkele uren achteruitgang met koorts en HD instabiliteit. Abdominale sepsis? HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? Inflamma2e en hemodynamiek Sepsis Inflamma2e Grote chirurgie Trauma Myocardiale dysfunc2e Capillaire lekkage Vasodilata2e Autonome ontregeling 3
Casus A2a CI = 2,1 l/min/m 2 (normaal ca. 2,4-4,2) HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? Cardiac output monitoring 1. Fick methode O 2 Fick NiCO 2 (partial rebreathing) CO 2 Fick 2. Indicator verdunningsmethode Thermodilution Swan ganz Transpulmonale thermodilutie (PiCCO) Indicator dilution Lithium dilution (LidCO) ICG dilution (DDG analyser) ultrasound dilution (COstatus) 3. Doppler techniek Oesophagus doppler Externe (jugulo) doppler 4. Bioimpedan2e (Aesculon, NiCOM) 5. Arterial pressure based CO intra- arterial pressure wave (PiCCO, FloTrac, MostCare, LidCO, Vingerbloeddruk curve (Nexfin) Betrouwbaarheid cardiac output me2ng Accuraatheid en precisie Reproduceerbaarheid Invasief of niet- invasief 4
Gemodificeerde Fick methode met CO2 Geen tube lekkage Alleen voor volwassenen (NICO2) Bij pulmonale shunt => onderschalng CO Alleen indien geintubeerd Betrouwbaarheid?? PiCCO PiCCO Transpulmonale thermodilu2e Cardiac output (thermodilu2e, intermimerend) GEDV => preload EVLW => (long) oedeem Arteriele pulse contour analyse Cardiac output (pulse contour, con2nu) Arteriele drukvaria2es 5
Esophogus doppler USCOM Doppler technieken Niet zo betrouwbaar in absolute waarden Rela2ef snel (en makkelijk) te gebruiken Houden veranderingen bij Belangrijke inter- observer variabiliteit 6
Pulsecontour CO Nexfin technologie Bioimpedan2e 7
Voorspelling fluid responsiveness Arteriele drukvaria2es => belangrijke restric2es Passive Leg Raising (PLR) => snelle CO techniek Globaal eind diastolisch volume => betrouwbaar? (Fluid challenge => toch vulling) Casus A2b CI = 4,5 l/m 2 /min (normaal ca. 2,4-4,2) HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? Zuurstof balans zuurstof aanvoer CO x SaO2 x Hb zuurstof verbruik SaO2 - SvO2 8
Early goal directed therapy Sturen op ScvO2 > 70% (veneuze satura2e in v cava superior) Veneuze satura2e ScvO2 Sat vena cava superior = 72% ScvO2 > 70% is niet perse normaal, hoge ScvO2 heef een slechte prognose Lage ScvO2 Oorzaken SaO2 laag Cardiac output laag Zuurstofverbruik hoog Hb laag? Therapie Verminder zuurstofverbruik (seda2e en beademing) Verhoog zuurstofaanbod (cardiac output) vulling vasoac2eve medica2e 9
Casus A2b CI = 4,5 l/m 2 /min (normaal ca. 2,4-4,2) HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? => ScvO2 = 50% Casus A3 Zelfde pa2ent, laparotomie ivm milt ruptuur (tevens darmletsel), nu 5 dagen later, abdominale sepsis op retour Beademd en gesedeerd HR 90/min, RR 80/40, CVP 8 lactaat 1,8 mmol/l, diurese: CVVH, cumula2eve balans > +10l => monitoring? Schema hemodynamische monitoring vulling + Cardiac output / ScvO2 - + Fluid responsive Bloeddruk vasopressoren - + vasoactieve medicatie oedeem vaatverwijders? + diuretica? - - 10
Conclusie Hemodynamische monitoring op zich heef geen effect op de outcome In combina2e met goede interpreta2e een zinvolle behandeling kan het toegevoegde waarde hebben Veneuze oxymetrie 80 11