PROGRAMMA PIJN EN AMPUTATIE o THEORETISCHE ACHTERGROND EN STUDIE UZ LEUVEN o B. MERTENS PIJN EN AMPUTATIE BIJ HEMODIALYSE PATIËNTEN o PROJECT AZ DELTA o K. VERMEULEN
PIJN EN AMPUTATIE Een onafscheidelijk Duo? Bieke Mertens VS Pijn UZ Leuven
Post Amputatie Pijn (PAP) Ontstaat door zenuwschade tgv chirurgische ingreep Presenteert zich in de vorm van: Fantoompijn Onaangename sensatie in het verloren lichaamsdeel Aard: vnl neuropatisch, maar ook nociceptieve gewaarwordingen Ontstaat binnen 6mnd na de ingreep en kan jaren aanhouden Stomppijn Pijn in overblijvende deel van het lidmaat: oppervlakkig tot diep aanwezig In acute fase vooral nociceptief, maar kan evolueren (neuropatisch, ischemisch, secundaire pijn, ) Fantoomsensaties Niet-pijnlijke perceptie van het verloren lichaamsdeel Frequent aanwezig in vroeg postoperatieve fase Telescoping: gevoel van progressief verkorten Niet altijd makkelijk te onderscheiden van elkaar
Post Amputatie Pijn (PAP) Hoge prevalentie: 60 à 80% PAP in het eerste jaar na amputatie Moeilijk te behandelen chronische pijn: bij <10% effectieve pijnreductie Blijft wereldwijd probleem en grote uitdaging ondanks veelvuldig onderzoek
1. Complexe pathofysiologische mechanismen Mechanisme op 3 verschillende niveaus Supraspinaal Spinaal Perifeer
Perifeer niveau Spontane activiteit van de doorgesneden zenuwen Verantwoordelijk voor de sterke correlatie tussen stomp- en fantoompijn Vorming van neuroma s: Wildgroei van zenuwweefsel tgv beschadiging van de zenuw Voelbaar als een klein bobbeltje onder de huid Ectopische activiteit Mechanische en chemische sensitiviteit Geven aanleiding tot spontane pijnprikkels
Spinaal niveau Functionele veranderingen in de dorsale hoorn: Verlies van aanvoerende prikkels vanuit geamputeerde lidmaat Afname van impulsen in de hersenstam Afname van inhiberende respons op sensorische signalen vanuit het betrokken gebied Verhoogde activiteit in de dorsale hoorn Centrale spinale sensitisatie
Supraspinaal niveau Tgv reorganisatie van de somatosensorische cortex in het gebied van het geamputeerde lidmaat Voorbeeld amputatie van de hand Zone van gezicht en onderarm nemen de zone van de vroegere hand over Normaal Reorganisatie
2. Groot aantal risicofactoren voor ontstaan chronische pijn Pijn Aanwezigheid van pijn voor de amputatie Pijn in eerste 7 dagen na de ingreep Vroege postoperatieve fantoompijn 65% Acute stomppijn 36% 80% Psychologisch Passieve copingstijl en catastroferen Symptomen van angst en depressie
Voorbeeld impact pre-amputatiepijn Pre-amputatiepijn Aanwezig Niet aanwezig P-waarde Gemiddelde postop pijn in week 1 2,45 1,4 0,016
2. Groot aantal risicofactoren voor ontstaan chronische pijn Gezondheidsgedrag Roken en alcoholconsumptie Verstoord slaappatroon Socio-demografisch Laag educatieniveau Opvallend: geen verband met leeftijd of geslacht
3. Medicatie: effecten lange termijn onduidelijk Onderzoek: algemeen geen eenduidige resultaten momenteel geen concrete guidelines beschikbaar Geen duidelijke verschillen aantoonbaar tss verschillende anesthetische technieken Mogelijks voordeel van Epidurale analgesie NMDA antagonist: IV Ketamine Préoperatief starten lokale anesthetische technieken Langdurige behandeling met LA Spiegeltherapie
Hoe dan beste beleid bepalen in de zorg voor patiënten na amputatie? Huidige aanbevelingen: Behandeling rekening houdend met de 3 mechanismen van PAP Efficiënt perioperatief medicamenteus pijnbeleid = noodzakelijk: Multimodale behandeling met belangrijke rol katheter gerelateerde technieken Aandacht voor psychologische aspecten
Standaard protocol UZ Leuven: basisprincipes Préoperatieve pijnbestrijding waar nodig Maximale pijnbestrijding gedurende 1 e week na de ingreep Vroege detectie en behandeling van fantoompijn Doel: Gerichte aanpak van de risicofactoren in perioperatieve fase Outcome op lange termijn: ontwikkeling van chronische pijn
Methodologie studie Comparatieve studie Controlegroep (n: 37) Augustus 2015 Maart 2016 Telefonisch contact 12mnd na amputatie Controle patiëntendossier postoperatieve gegevens Interventiegroep (n: 35) Oktober 2016 September 2018 Bevraging op dag 3 en 7 postoperatief Controle patiëntendossier postoperatieve gegevens Telefonisch contact 6 en 12mnd na amputatie
Optimale perioperatieve pijnbestrijding Préoperatieve pijnbestrijding waar nodig Optimale duur? Studies variëren tss 24 à 72h préop Hoe patiënten préoperatief detecteren? Belang van communicatie chirurgie anesthesie Vaak urgente beslissing tot amputatie Nadeel: pijn vaak factor die patiënt laat instemmen tot amputatie
Impact protocol op preoperatief pijnbeleid Voorschrift analgetica: CG 83,3% vs IG 88,6% (p=0,526) Atypische analgetica: CG 22,2% vs IG 25,7% (p=0,730) PCA: CG 2,8% vs IG 11,4 % (p=0,154) IV Ketamine: CG 2,8% vs IG 2,9% (p=0,984)
Optimale perioperatieve pijnbestrijding Maximale, multimodale behandeling in de 1 e week PCA: keuze te bepalen ifv patiënt Epiduraal = 1 e keuze Lokaal zenuwblock = 2 e keuze Alternatief: PCIA indien LA niet mogelijk IV ketamine Systematisch paracetamol, zo mogelijk NSAID s Zo nodig systemische opioïden bij PCRA Opvolging door Acute Pijn Team
Impact op pijnbeleid? Postoperatief opstarten PCA: CG 64,9% vs IG 100% (p<0,0001 ) Opmerking: in periode studie slechts bij 2,45% protocol niet opgestart IV ketamine: CG 70,3% vs IG 100 % (p<0,0001 ) Postoperatieve behandelduur PCA ketamine
Gevolg op postoperatieve pijn? Mediaan gemiddelde pijnintensiteit gelijk op dag 1, 3, 5 en 7 Mediaan gemiddeld ervaren pijn op weekbasis: CG 2,11vs IG 2,27 (p=0,885) Mediaan hoogste pijnintensiteit gelijk op dag 1, 3, 5 en 7 Mediaan gemiddeld hoogst ervaren pijn op weekbasis: CG 3,75 vs IG 4 (p=0,627)
Optimale perioperatieve pijnbestrijding Vroege detectie en behandeling van fantoompijn Acuut: Optimaliseren werking locoregionale anesthesie Opdrijven IV ketamine Start atypische eerstelijnsmedicatie in functie van co-morbiditeit Anti-epileptica Antidepressiva
Psychosociale ondersteuning Aandacht voor psychosociale aspecten binnen de zorg Ervaren van sociale steun = protectieve factor Hoe risicopatiënten screenen? Catastroferen: PCS? Score tss 0 en 52 30 is klinisch relevant Angst en depressieve symptomen: HADS? Score tss 0 en 21 11 is indicatief voor vermoedelijke depressie of angststoornis Psychologische begeleiding?
Correlatie psychologische screening en postoperatieve pijn Catastroferen Correlatie coëfficiënt: -0,180 (p 0,399) Angst Correlatie coëfficiënt: 0,090 (p 0,676) Depressie Correlatie coëfficiënt: 0,219 (p 0,304)
Correlatie psychologische screening en pijn op 6mnd Catastroferen Correlatie coëfficiënt: 0,213 (p 0,367) Angst Correlatie coëfficiënt: 0,063 (p 0,792) Depressie Correlatie coëfficiënt: 0,008 (p 0,973)
Voorlopige outcome lange termijn Expected: 9/2018
Bronnen Eugene, H., Steven, P.C. (2013). Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. Journal of Pain Research 3, 121-136. Kent, ML., Hsia, HJ., Van de Ven, TJ., Buchheit, TE. (2017). Perioperative Pain Management Strategies for Amputation: A Topical Review. Pain Med 18, 504-519. Le Feuve, P., Aldington, D., (2014). Know Pain Know Gain: proposing a treatment approach for phantom limb pain. J R Army Med Corps 160, 16-21. Mertens, B., Thierie, L. (2016). Medicamenteuze en biopsychosociale factoren in de perioperatieve fase die het ontstaan van chronische pijn na amputatie van een lidmaat beïnvloeden: een systematische review (paper). Ongepubliceerd manuscript, KU Leuven, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg. Mertens, B., Thierie, L. (2017). Impact van de implementatie van een gestandaardiseerd pijnprotocol na amputatie van een lidmaat: een comparatieve studie (masterproef). Ongepubliceerd manuscript, KU Leuven, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg.