Perioperatieve hypothermie. H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven

Transcriptie

1 Perioperatieve hypothermie H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven

2 Inleiding Normaal thermoregulatiesysteem Thermoregulatie onder AA Thermoregulatie onder LRA Voordelen/Nadelen van peri-operatieve hypothermie TEMMP NICE guidelines Studie UZ Leuven

3 Normale thermoregulatie Kurz, Physiologyof thermoregulation, 2008 Verwerking van thermoregulatorische informatie Afferent Koude signalen -Aδ vezels; warmte signalen -C vezels Hypothalamus Andere delen van de hersenen Huid oppervlakte Ruggenmerg Diep abdominale en thoracale weefsels Centrale verwerking Hypothalamus Efferent

4 Normale thermoregulatie

5 Normale thermoregulatie Autonome beschermmechanismen tegen warmte 1. Zweten 2. Vasodilatie van de huid Autonome beschermmechanismen tegen koude 1. Vasoconstrictie van de huid: thv AV shunts gelocaliseerd thv vingers en tenen 2. Nonshiveringthermogenesis: Bruin vet bij baby; niet belangrijk bij vw 3. Shivering: onvrijwillige spieractiviteit dewelke metabolisme X 2-3

6 Perioperatieve hypothermie ontstaat door inhibitie van thermoregulatiesysteem agvanesthesie en de koude omgeving

7 Thermoregulatie tijdens AA AA schakelt het gedrag van de pt uit om lichaamstemperatuur te regelen, zodanig dat enkel autonome verdedigingsmechanismenbeschikbaarblijvenvoorhet regelen van t Anesthetica inhiberen thermoregulatie in op een dosisafhankelijkemanieren inhiberenvc en shivering met 2-3 X De intertresholdrange verhoogtvan 0,2 naar4 C (20maal) zodanig dat de pt onder AA poikilotherm wordt.

8 Hypothermie tijdens AA Onopzettelijke hypothermie gedurende AA is meest voorkomende perioperatieve temperatuursstoornis(agv ontregeldethermoregulatieen koudeomgeving). Warmte overdracht van pt naar omgeving Radiatie>convectie >> conductie en evaporatie

9 Thermoregulatie bij AA

10 Patroon voor ontstaan van perioperatieve hypothermie Fase I : Initiële snelle daling Fase II: Trage lineaire daling Fase III: Thermisch plateau

11 Thermoregulatie bij AA Fase 1: Initiele snelle daling agv warmte redistrubutie gedurende het eerste uur TonischethermoregulatoireVC periferie-kern gradient van 2-4 C is verstoord. Daling van kerntemperatuur maar de gemiddelde lichaamstemperatuurblijftongewijzigd.

12 Thermoregulatie bij AA FASE 2: Trage lineaire daling(na 2-3h) Warmteverlies > metabole warmteproductie FASE 3: Plateaufase (na 3-5h) Steady stade Warmte verlies = warmte productie in goed verwarmde pt! Indien ptvoldoende hypotherm is, is het ontstaan van de plateaufase de activatevan VC voor het herstellen van de normale kern-periferiegradient. Kerntemperatuur blijft constant, doch daalt warmteinhoud van pt verder

13 Thermoregulatie bij regionale anesthesie Regionale anesthesie tast zowel centrale als perifere thermoregulatieaan. Hypothermieis eenfrequent en onderschatprobleembijpt onder spinale en/of epidurale anesthesie!!!

14 Thermoregulatie bij regionale anesthesie Allethermoregulatoirereactieswordenneuraalgemedieerd. Spinaleen epiduraleanesthesieverstoren zenuwgeleiding meer dan de helft van het lichaam De perifere inhibitie van de thermoregulatoireverdediging is de grootste oorzaak van hypothermie gedurende LRA.

15 Thermoregulatie bij regionale anesthesie LRA verstoorttevensde centralecontrole van thermoregulatie. Het regulatoirsysteeminterpreteertde huidtemperatuurin de verdoofde gebiedenalshogerdanwerkelijk. Dit misleidt het systeem zodanig dat lagere kerntemperaturen getolereerdwordenzonderhieropteanticiperen.

16 Hypothermie bij regionale anesthesie De kerntemperatuur wordt zeer zelden gemonitord gedurende LRA. Patientenvoelenveelalde koudeniet. Patienten bereiken geen plateaufase gezien VC perifeer belemmerdblijftittaa watleidttot continue dalingvan T IndienT voldoendegedaaldis zalshiveringontstaan.

17 Gevolgen van hypothermie Voordelen Aanzienlijkebeschermingtegencerebraleischemieen hypoxie Vertraagt de achvering van maligne hyperthermieen vermindering van de ernst ervan Herstel bevorderen en sterfte verminderen door septische ARDS

18 Gevolgen van hypothermie Nadelen Wondinfectie agv verstoorde immuunfunctie, verminderde huidbloedflow, proteinverlies, verminderde collageenproductie Stollingsstoornissen: Gedaalde plaatjesfunctie Slechts1.5 C dalingvan kernt verdrievoudigtde incidentieop VT en morbiedecardialeevents. Vertraagde metabolisme van anesthetica: Propofol---gedurende constantetoedoening, plasma conc. is 30% groter dan nl. indien 3 C verlaging Atracurium---een 3 C verlagingin kernt zorgtvoorverlengingvan duur werking met 60%. Verlengde PAZA tijd

19 Thermisch comfort Patiënten die koud hebben in de postoperatieve periode, lijden soms hieraan meer dan aan chirurgische pijn Shiveringzou postoperatief voor in 40 procent van de niet verwarmde patiënten die herstellen van AA

20 Behandelen en voorkomen van hypothermie: NICE guidelines

21 TEMMP (Toressian, 2007) Survey: 801 ZH in 17 Europese landen Aantal chirurgische procedures en type anesthesie Temperatuursmonitoring en localisatie Methode van patientverwarming Resultaten: 8083 chirurgische procedures vanuit 316 ZH (39,4%) 19,4% patienten kregen peroperatief t monitoring 25% vdptonder AA 6% vdptonder LRA!! 38,5% patienten werden actief verwarmd. 43% vdptonder AA 28% vdptonder LRA

22 Studie Leuven Meten compliance tovrichtlijnen omtrent hypothermie en meten prevalentie hypothermie Deel 1 prospectief gedurende 1 dag; deel 2 retrospectief Cf NICE richtlijnen Hypothermie >36 C Ingreep >30 min T monitoring Vochtverwarmer >500 ml

23 Deel 1: Studie CDC, OK1 63 correct ingevulde formulieren OK-duur T monitoring Warmtemethoden Gemiddelde peropt T PAZA

24 Deel 1: Studie AA Temperatuursmonitoring 22/60 (36%) Bairhugger 8/60 (13%) Vochtverwarmer 3/60 (5%) Hypotherm 5/22 (23%)

25 Deel 1: Studie Intra-operatieve monitoring bij AA>30 min N=60 patienten Warmtesupport bij AA>30min N=60 patienten Rectaal Nasopharyngeaal Oesophagaal Geen Molton Vochtverwarmer Bairhugger Niks

26 Deel 1: Studie Intra-operatief T N=22 patienten T aankomst PAZA <36 C <36 C 8 >36 C 20 >36 C <36 C >36 C 0 <36 C >36 C

27 Deel 2: Retrospectief

28 Deel 2: Retrospectief Aantal AA vslra Retrospectief KWS AA n=189 en LRA n= OK-duur AA LRA T monitoring Warmtemethoden Gemiddelde peropt 20 0 AA LRA

29 Deel 2: Retrospectief Total cases AA LRA Temperatuursmonitoring 78/228 (34%) 78/189 (41%) 0/39 (0%) Bairhugger 23/228 (10%) 18/189 (10%) 15/39 (38%) Vochtverwarmer 4/228 (1%) 3/189 (1%) 1/39 (2%) Hypotherm 31/79 (65%) 31/78 (65%) /

30 Deel 2: Retrospectief Monitoring bij AA >30 min N=189 Monitoring bij LRA >30 min Rectaal Nasopharyngeaal Rectaal Nasopharyngeaal 40 Oesophagaal 15 Oesophagaal Geen 10 5 Geen

31 Deel 2: Retrospectief Warmtesupport bij AA>30min N= Warmtesupport bij LRA>30min N= Molton 8 Molton 30 Vochtverwarmer Bairhugger 6 Vochtverwarmer Bairhugger Niks 4 Niks

32 Deel 2: Retrospectief Van de pt. onder AA gemonitord is 31/79 (65%) hypotherm <36 C >36 C Van de pt. onder LRA werd 0% gemonitord, dus prevalentie van hypothermie onbekend in deze groep!! 0 <36 C >36 C

33 Conclusie Hypothermie is een belangrijk en gedeeltelijk te voorkomen probleem mits goede monitoring en tijdig starten actieve warming mbvvochtverwarming en bairhugger. Monitoring bij Grote en intermediair ingrepen Combinatie AA en LRA Preoperatieve hypothermie Risico op cardiovasculaire complicatie Peroperatieve hypothermie Streef naar normothermie ttz >36 C Ook aandacht voor LRA!!!!!