2 incidenten met videoschouwtreinen Onderzoek naar stoptonend sein passages Datum 20 december 2010 Status Definitief
incidenten met videoschouwtreinen Onderzoek naar stoptonend sein passages Datum 20 december 2010 Status Definitief Op 26 juni en op 24 juli 2009 rijdt een schouwtrein van VolkerRail voorbij stoptonend sein te Geldermalsen RV09-U0477
Colofon Uitgegeven door Uitgevoerd door Inspectie Verkeer en Waterstaat Domein Rail en Wegvervoer Handhaving Midden Postbus 1511 3500 BM Utrecht C. van den Braak Pagina 4 van 27
Inhoud Samenvatting 6 1 Inleiding 7 2 De voorvallen 9 2.1 Locatie 9 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen 9 2.3 Toedracht 26 juni 2009 10 2.4 Toedracht 24 juli 2009 11 2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval 11 2.6 Wat zijn de gevolgen van het voorval 11 2.7 Chronologie van gebeurtenissen 12 3 Ingestelde onderzoeken 13 3.1 Hoe handelen de machinisten 13 3.2 Hoe verloopt de rijweginstelling en de communicatie met de treindienstleider 15 3.3 Hoe werkt het schouwrittenplan 17 3.4 Kan de videoschouwtrein technisch tot stoppen gedwongen worden 19 3.5 Wat is er gedaan met de signalen van de Inspectie uit eerder onderzoek 20 4 Conclusies van de Inspectie 22 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten 22 4.2 Vastgestelde oorzaken en conclusies 23 4.3 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 23 4.4 Genomen maatregelen 24 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 25 Bijlage B Spoorbezettingsgrafiek Geldermalsen 26 Bijlage C Projectorganisatie en -verloop 27 Pagina 5 van 27
Samenvatting Toedracht Op 26 juni en 24 juli 2009 worden de sporen van emplacement Geldermalsen geschouwd met behulp van een videoschouwtrein. Op 26 juni heeft de machinist (mentor-machinist) een leerling-machinist bij zich die de trein rijdt. Als de leerling-machinist het stoptonende sein niet waarneemt, grijpt de mentor-machinist in door eerst te roepen en daarna zelf te remmen. De videoschouwtrein komt enige meters voorbij het stoptonende sein tot stilstand. Op 24 juli neemt de machinist het stoptonende sein niet waar. Hij rijdt verder en stopt op een spoor waarover even later een reizigerstrein Geldermalsen nadert. De machinist van de videoschouwtrein zit dan al in de andere cabine en krijgt een volgende rijweg terug. De treindienstleider heeft pas in de gaten wat er aan de hand is als de videoschouwtrein weer op een ander spoor staat. Het onderzoek De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom rijden de videoschouwtreinen voorbij stoptonend sein? Het onderzoek richt zich op het handelen van de machinisten en de treindienstleiders, het functioneren van de ATB, de voorbereiding van de schouwwerkzaamheden en de signalen van de Inspectie uit eerder onderzoek. Directe oorzaak De leerling-machinist van 26 juni en de machinist van 24 juli nemen het seinbeeld onjuist waar en remmen niet af. De mentor-machinist, die op 26 juni het stoptonende sein wel waarneemt, zet de remming te laat in. Conclusies van de Inspectie Te Geldermalsen kan het rijden met het seinbeeld geel voor de schouwritten vaak niet worden voorkomen. Een handmatige rijweginstelling per seinstap draagt echter niet bij aan een veilig proces. Aan de ene kant vergt het op geel rijden extra alertheid van de machinist; aan de andere kant verwacht de machinist volledige rijwegen conform zijn schouwrittenplan. De communicatie op 24 juli tussen de machinist van de reizigerstrein 3525 en de treindienstleider is onvoldoende. Hierdoor blijft de ware toedracht en het ernstige gevolg van twee treinen in één blok voor de treindienstleider lang onduidelijk. Dit blijft ook onduidelijk, omdat de treindienstleider de informatie over het gestoorde wissel niet leest. Overtredingen, tekortkomingen en signalen Tijdens het onderzoek is een overtreding geconstateerd voor VolkerRail: De machinisten volgen het seinbeeld rood niet op. De volgende tekortkoming is vastgesteld voor ProRail en NS Reizigers: De communicatie tussen treindienstleider en machinist is onvoldoende. Het volgende signaal is afgegeven voor ProRail: Er wordt afgeweken van het rangeerplan zonder de machinist in te lichten. Pagina 6 van 27
1 Inleiding Het voorval Op 26 juni en op 24 juli 2009 rijdt een videoschouwtrein van VolkerRail voorbij respectievelijk stoptonend sein 92 en stoptonend sein 70 te Geldermalsen. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom rijden de videoschouwtreinen voorbij stoptonend sein? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat is aangewezen 1 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn 2. Dat betekent onder meer dat de Inspectie het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften volgt, bevordert, en in voorkomend geval handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de Minister de bevoegdheid om ongevalsonderzoek te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de Inspectie 3. De ambtenaren van de Inspectie zijn aangewezen 4 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de Inspectie een overtreding aantreft, is zij bevoegd 5 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. Omdat de Inspectie de openheid en medewerkingsbereidheid bij ongevalsonderzoeken wenst te behouden, gaat zij terughoudend om met het toepassen van sancties inzake het incident waarop het onderzoek betrekking heeft. Strafrechtelijke sancties worden alleen gebruikt indien er sprake is van opzet of grove nalatigheid 6. Uiteraard kunnen de onderzoeksresultaten wel leiden tot gerichte inspecties, die dan op hun beurt tot sanctietoepassing kunnen leiden. Vanaf 2008 7 wordt het schouwen van de infrastructuur gedaan met behulp van een videoschouwtrein. De Inspectie heeft in 2007 eerder onderzoek gedaan naar aanleiding van incidenten tijdens een pilot met videoschouwtreinen. De genoemde stoptonend-sein-passages zijn aanleiding voor de Inspectie te onderzoeken wat er is verbeterd. 1 Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat, artikel 2, tweede lid. 2 EU-Richtlijn 2004/49. 3 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat 4 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen 5 Wederom namens de Minister van Verkeer en Waterstaat, zie het meergenoemde Instellingsbesluit 6 Dit vloeit voort uit de Werkafspraken Spoor OM-IVW 7 Daarvoor werd de baan geschouwd door persoonlijke waarneming waarbij de werkende voor naderende spoorvoertuigen gewaarschuwd werd door een veiligheidsman. Pagina 7 van 27
Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet Besluit spoorverkeer Regeling spoorverkeer Besluit spoorwegpersoneel Regeling spoorwegpersoneel. Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. Pagina 8 van 27
2 De voorvallen 2.1 Locatie In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest. We beschrijven achtereenvolgens waar de voorvallen hebben plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe de voorvallen verlopen, hoe ze zijn afgehandeld en wat de gevolgen zijn. De onderzochte voorvallen vinden plaats op emplacement Geldermalsen. Doorgaande trein passeren Geldermalsen met een snelheid van 130 km/h. Afbeelding 1: Geldermalsen ligt op het baanvak Utrecht - s Hertogenbosch. Daarnaast sluit Geldermalsen aan op de baanvakken Geldermalsen Elst en de Merwede-Lingelijn (Geldermalsen Dordrecht). 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: Videoschouwtrein Afbeelding 2: De door VolkerRail op beide data gebruikte videoschouwtrein. Het materieel is eigendom van VolkerRail. De videoschouwtrein heeft twee cabines. Om terug te rijden moet de machinist binnendoor naar de andere cabine lopen. De videoschouwtrein maakt met camera s opnames van de sporen en wissels. Om de opnames te kunnen maken moeten alle sporen en wissels (in beide standen) Pagina 9 van 27
bereden worden. Later analyseert de verantwoordelijke aannemer de opgenomen beelden. De aannemer kan de kwaliteit van het spoor er mee beoordelen en het onderhoud er op aanpassen. Personeel videoschouwtrein De treinen worden bestuurd door machinisten van VolkerRail. Op de videoschouwtrein van 26 juni is een leerling machinist 8 met een mentor-machinist aanwezig. ProRail De infrastructuur is in beheer bij ProRail regio Zuid. Verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Geldermalsen is ProRail regio Randstad Noord vanaf treindienstleidingspost te Utrecht. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 2.3 Toedracht 26 juni 2009 Op vrijdag 26 juni 2009 worden te Geldermalsen schouwritten uitgevoerd door een videoschouwtrein van VolkerRail met op de trein een leerling-machinist en een mentor-machinist. Nadat de videoschouwtrein naar spoor GJ is gerangeerd 9, wordt om 09:48 uur een rijweg ingesteld van spoor GJ naar spoor 504a (zie afbeelding 3). Voor reizigerstrein 6031 staat een rijweg ingesteld tot sein 56. Deze trein moet volgens de planning naar spoor 504b. Als de videoschouwtrein over spoor 504a rijdt wordt voor de reizigerstrein een rijweg ingesteld van spoor 505a (sein 94) naar spoor 504b. De videoschouwtrein rijdt om 08:50 uur voorbij stoptonend sein 92 en stopt door ingrijpen van de mentor-machinist in wissel 91B. Sein 94 valt terug op rood. Voor de reizigerstrein wordt daarna een rijweg ingesteld van sein 56 naar spoor 505a. Deze trein stopt voor het rood tonende sein 94. Afbeelding 3: Sein 94 valt op rood als de videoschouwtrein voorbij stoptonend sein 92 rijdt. Sein 56 is dan nog niet bediend. 8 Zie Regeling spoorwegpersoneel paragraaf 3. 9 Zie bijlage A: Rangeren. Pagina 10 van 27
2.4 Toedracht 24 juli 2009 Op vrijdag 24 juli 2009 worden te Geldermalsen schouwritten uitgevoerd door een videoschouwtrein van VolkerRail. De treindienstleider stelt voor de videoschouwtrein een rijweg van spoor BK naar spoor 505a tot sein 70 (zie afbeelding 4). Daar moet de videoschouwtrein wachten totdat de intercity van s Hertogenbosch naar Utrecht over spoor GJ is gepasseerd. De videoschouwtrein passeert echter om 08:35 uur stoptonend sein 70 en rijdt naar spoor GU. Daar stelt de machinist zich voor tegensein 56 op. De treindienstleider ziet even later een gestoord wissel 61A en dat sein 56 is afgevallen op rood. Hij denkt dat intercitytrein 3525 voor sein 56 op spoor GU staat. Deze trein staat inmiddels achter de videoschouwtrein. Vanwege de wisselstoring stelt de treindienstleider voor de intercity een andere rijweg in van sein 56 via spoor 503 naar spoor BK. Vervolgens gaat de machinist van de videoschouwtrein rijden in plaats van de intercity die er achter staat. De achtergebleven spoorbezetting van de intercity voor sein 56 interpreteert de treindienstleider als een storing. Even later meldt de machinist van de videoschouwtrein zich voor tegensein 150 op spoor BK bij de treindienstleider. De treindienstleider zoekt en vindt de intercity nog op spoor GU. Dan begrijpt hij dat de videoschouwtrein tegelijk met de intercity op spoor GU terecht is gekomen. Afbeelding 4: De videoschouwtrein passeert stoptonend sein 70 en rijdt naar spoor GU, terwijl intercity 3525 daar ook naar toe rijdt. 2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval Zowel op 26 juni als op 24 juli is de videoschouwtrein na overleg met de treindienstleider naar een opstelspoor gereden en zijn de schouwwerkzaamheden gestaakt. 2.6 Wat zijn de gevolgen van het voorval Op 26 juni is niets beschadigd en ondervindt het treinverkeer geen vertraging. Op 24 juli rijdt de videoschouwtrein wissel 61A open en komt met intercity 3525 in één blok terecht. De intercity 3525 loopt een vertraging van ongeveer een kwartier op. Pagina 11 van 27
2.7 Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf wordt per voorval in een tabel een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd gegeven. Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen voorval 26 juni 2009 (sts 92) Tijd Omschrijving Bron 09:48:28 Sein 42 meldt zich uit de stand stop. (Rijweg ingesteld voor trein 6031 van TNV-Replay sein 42 tot sein 56) 09:48:50 Sein 54 meldt zich uit de stand stop. (Rijweg ingesteld voor videoschouwtrein TNV-Replay van spoor GJ naar spoor 504a tot sein 92) 09:50:11 Sein 94 meldt zich uit de stand stop. (Rijweg ingesteld voor trein 6031 van TNV-Replay sein 94 naar spoor 504b) 09:50:?? Mentor-machinist van videoschouwtrein zet een remming in Verklaring 09:50:14 Wisselsectie 91BT meldt zich bezet en sein 94 meldt zich in de stand stop. TNV-Replay (videoschouwtrein voorbij stoptonend sein 92; sein 94 valt op rood) 09:50:36 Sein 56 meldt zich uit de stand stop. (Rijweg ingesteld voor trein 6031 van sein 56 naar spoor 505a tot sein 94, dat inmiddels rood toont) TNV-Replay Tabel 2: chronologie van gebeurtenissen voorval 24 juli 2009 (sts 70) Tijd Omschrijving Bron 08:28:43 Sein 132 meldt zich uit de stand stop. (Rijweg ingesteld voor TNV-Replay videoschouwtrein van sein 132/spoor 506b naar spoor BK) 08:32:47 Sein 150 meldt zich uit de stand stop (Rijweg ingesteld voor TNV-Replay videoschouwtrein van sein 150/spoor BK naar spoor 505b tot sein 100) 08:34:01 Sein 42 meldt zich uit de stand stop (Rijweg ingesteld voor trein 3525 van TNV-Replay sein 42/spoor GT naar spoor GU tot sein 56 08:34:07 Sein 56 meldt zich uit de stand stop (vervolgrijweg ingesteld voor trein 3525 TNV-Replay van sein 56/spoor GU naar spoor 506b. 08:34:34 Sein 100 meldt zich uit de stand stop (vervolgrijweg ingesteld voor TNV-Replay videoschouwtrein van sein 100 naar spoor 505a tot sein 70) 08:35:18 Wisselsectie 55BT meldt zich bezet en sein 56 meldt zich in de stand stop TNV-Replay (videoschouwtrein voorbij stoptonend 70; sein 56 valt op rood) 08:35:45 Sein 42 meldt zich in de stand stop (trein 3525 passeert sein 42, dat uit de TNV-Replay stand stop is en komt op spoor GU) 08:35:57 Sectie 42B/CT meldt zich bezet. (De videoschouwtrein passeert tegensein 56 en komt ook op spoor GU waarover trein 3525 nadert vanuit tegengestelde richting) TNV-Replay Pagina 12 van 27
3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom rijden de videoschouwtreinen voorbij stoptonend sein? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Hoe handelen de machinisten; Hoe verloopt de rijweginstelling en de communicatie; Hoe zijn de schouwwerkzaamheden voorbereid en wat is de praktijk; Kan de videoschouwtrein technisch tot stoppen gedwongen worden; Wat is er gedaan met de signalen van de Inspectie uit eerder onderzoek. 3.1 Hoe handelen de machinisten Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is te achterhalen wat de machinisten voor het passeren van de seinen waarnemen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de schriftelijk afgelegde verklaringen van de machinisten. Daarnaast is de machinist en de treindienstleider van incident 24 juli is geïnterviewd. Onderzoek: Incident vrijdag 26 juni 2009 De videoschouwtrein wordt gereden door een leerling-machinist. Op een stoel achter hem zit de mentor-machinist. Na een aantal rangeerbewegingen over het emplacement om te schouwen staat de videoschouwtrein voor sein 54 op spoor GJ. Hierna is de schouwrit naar spoor 504a en vervolgens naar 504b. De leerlingmachinist vertrek met het seinbeeld geel in sein 54. Op spoor 504a vermindert hij de snelheid. Hij ziet in de verte dat sein 128 rood toont en ondertussen ziet hij in zijn beleving sein 92 geel tonen. De mentor-machinist ziet dat sein 92 rood toont. De mentor-machinist verwacht dat de leerling-machinist gaat stoppen, maar als hij ziet dat de snelheid van de trein te hoog blijft roept hij 'Rood-Rood'. De leerlingmachinist reageert hier niet op, omdat hij denkt dat de machinist hem aan het schrikken wil maken en hem wil testen. Hierop grijpt de mentor-machinist in door vanachter de bestuurdersstoel links om de leerling-machinist heen de remkraan rechts van hem te bedienen. Doordat dit vanuit die moeilijke positie extra tijd vergt kan hij niet meer voorkomen dat de videoschouwtrein voorbij het stoptonende sein 92 tot stilstand komt. Pagina 13 van 27
Incident vrijdag 24 juli 2009 Op 24 juli 2009 stelt de machinist zijn videoschouwtrein op voor sein 150 op spoor BK (zie afbeelding 4) om volgens zijn ontvangen rangeeropdracht 10 naar spoor GJ te rangeren. De videoschouwtrein wordt in afwijking op het rangeerplan over spoor 505 geleid in plaats van over spoor 504. De machinist neemt in sein 150 het seinbeeld geel waar. Het volgende sein 100 ziet hij rood tonen. Als hij sein 100 nadert, ziet hij het seinbeeld veranderen in geel. Het volgende sein 70 toont in de beleving van de machinist ook geel. De videoschouwtrein passeert stoptonend sein 70. Bij het passeren van wissel 61A hoort de machinist een tik. Op dat moment rijdt de trein wissel 61A open. Vervolgens rijdt de machinist over overweg km 25.1 naar spoor GU, waar hij in de verte de intercity (3525) uit Utrecht naderbij ziet komen. De overweg is gesloten ten gevolge van intercitytrein 824, die over een nevenspoor rijdt. De machinist van de videoschouwtrein weet dat hij op een spoor belandt dat afwijkt van het schouwrittenplan. Hij verwisselt van rijrichting. Omdat het zo vaak voorkomt dat van de route wordt afgeweken is de machinist niet verbaasd als hij bij sein 56 uitkomt. Hij meldt zich daarom niet bij de treindienstleider. Hij ziet niet dat intercity 3525 hetzelfde blok inrijdt. De treindienstleider, die denkt dat sein 56 voor intercity 3525 is afgevallen ten gevolge van een storing van wissel 61A, stelt even later voor de intercity een alternatieve rijweg in naar spoor BK. De intercity gaat echter niet rijden, want de videoschouwtrein staat voor de intercity bij sein 56. De machinist van de videoschouwtrein ziet sein 56 uit de stand stop komen en rijdt via spoor 503 naar spoor BK. Daar meldt hij zich voor tegensein 150 bij de treindienstleider om te vragen hoe de ritten verder zullen verlopen, omdat er afgeweken is van het rittenplan. De treindienstleider begrijpt niet hoe de videoschouwtrein op spoor BK terecht is gekomen. Hij verwacht daar intercitytrein 3525 en gaat die machinist bellen. Een collega treindienstleider neemt later contact op met de machinist van de videoschouwtrein en laat hem naar een opstelspoor rijden. Daar verneemt de machinist dat hij vermoedelijk voorbij stoptonend sein is gereden. De machinist geeft aan dat hij veel op het seinbeeld geel rijdt, wat hij monotoon en erg intensief rijden vindt. De machinist ziet de schouwritten liever buiten de spits plaatsvinden, als het wat minder druk is. De machinist is sinds februari 2009 volledig bevoegd. De machinist heeft gereden met locomotieven en op machines. De videoschouwtrein is een omgebouwde onderhoudsmachine. De machinist heeft een opleiding gekregen met een mentormachinist voor het rijden met de videoschouwtrein in het gebied rond Utrecht. Onderzoeksresultaten: 26 juni 2009: De leerling-machinist ziet in zijn beleving sein 92 geel tonen en reageert niet op het roepen van zijn mentor; De mentor-machinist ziet dat sein 92 rood toont en brengt de trein na het sein tot stilstand door zich buigend over de leerling-machinist de remkraan te bedienen. 10 Zie Besluit spoorverkeer artikel 31. De rangeeropdrachten heeft de machinist ontvangen in de vorm van een schouwrittenplan. Meer hierover in paragraaf 3.3 Pagina 14 van 27
24 juli 2009 De machinist van de videoschouwtrein passeert het roodtonende sein 70 dat hij in zijn beleving waarneemt als geeltonend; De machinist van de videoschouwtrein hoort een tik als hij over wissel 61A rijdt, maar beseft pas later dat hij het wissel heeft opengereden; De machinist van de videoschouwtrein rijdt naar spoor GU dat afwijkt van zijn schouwrittenplan. Hij meldt zich daar niet bij de treindienstleider, omdat hij aanneemt dat de treindienstleider hem met reden naar dat spoor heeft gestuurd; De machinist geeft aan dat hij veel op het seinbeeld geel rijdt en ziet het schouwen liever gebeuren als er minder druk treinverkeer is. 3.2 Hoe verloopt de rijweginstelling en de communicatie met de treindienstleider Doel van het onderzoek: De Inspectie wil weten of er omstandigheden zijn die van invloed zijn op het ontstaan van de stoptonend sein passages. Bij het voorval op 24 juli weet de treindienstleider pas dat er twee treinen in één blok terecht zijn gekomen, als deze gevaarlijke situatie weer voorbij is. De Inspectie wil weten hoe dat mogelijk is. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er is gebruik gemaakt van gegevens die door ProRail zijn verstrekt. De Inspectie heeft de treindienstleider van incident 24 juli 2009 geïnterviewd. De gespreksbanden zijn beluisterd en TNV-Replay is bekeken. Onderzoek: Incident 26 juni 2009 De rangeerbewegingen voor de videoschouwtrein lopen tot het incident niet exact op tijd. Soms zijn ze enkele minuten te vroeg of te laat. Dit is afhankelijk van het op tijd rijden van de overige treinen en een extra ingelegde trein. De rijweginstelling voor de rangeerbeweging naar spoor 504a met stoptonend sein passage tot gevolg is wel op tijd. De overige treinen rijden op dat moment op tijd. Incident 24 juli 2009 De videoschouwtrein is vijf minuten te laat uit Utrecht in Geldermalsen aangekomen. De reizigerstreinen die na de videoschouwtrein uit Utrecht komen lopen vertraging op. De treindienstleider wijzigt de route voor de videoschouwtrein, omdat de geplande sporen (6ab) door reizigerstreinen bezet raken. De rijwegen voor de videoschouwtrein laat hij niet meer door ARI 11 instellen, maar stelt hij handmatig in. De videoschouwtrein krijgt eerst in twee seinstappen 12 een rijweg van spoor BK naar spoor 505a. De derde en tevens laatste seinstap naar spoor GJ kan pas worden ingesteld als twee intercity s station Geldermalsen zijn gepasseerd (zie Afbeelding 5). De videoschouwtrein moet voor stoptonend sein 70 wachten. 11 Automatisch Rijweg Instelling. 12 Zie bijlage A: Seinstap Pagina 15 van 27
Afbeelding 5: De videoschouwtrein nadert sein 70, dat niet is bediend. De intercity s 3525 en 824 moeten eerst (via de blauw ingetekende routes) passeren voordat een rijweg van sein 70 naar spoor GJ ingesteld kan worden. (bron TNV-Replay). Als de treindienstleider even op een ander scherm bezig is en daarna weer op het overzichtscherm kijkt, ziet hij een rood blokje bij wissel 61A, dat duidt op een wisselstoring. De ingestelde rijweg vanaf sein 56 voor intercity 3525 is eruit gevallen. De treindienstleider gaat uit van een spontane wisselstoring en meldt dit. Hij raadpleegt in verband met de werkdruk niet de detailinformatie van het wissel 13. Deze informatie is pas zichtbaar na verschillende handelingen. Hij ziet hier geen reden toe, omdat hij overal de treinnummers in de treinnummervensters ziet staan. Het valt hem niet op dat de spoorbezetting op spoor 5a van de videoschouwtrein is verdwenen. Het treinnummer van de videoschouwtrein is in het treinnummervenster achtergebleven en staat er nog wel. De treindienstleider belt met de machinist van intercity 3525. Gesprek tussen de treindienstleider en de machinist van intercity 3525: Letterlijke tekst (mcn=machinist, trdl=treindienstleider) : Mcn 3525: Met machinist 3525 Trdl: Hier Post T met. Er valt zeker net een sein voor je af of niet? Mcn 3525: Er staat hier wel een treintje voor me ja, dat klopt. Trdl: Waar sta je op dit moment; voor sein 56? Mcn 3525: Nee, ik sta nog niet stil Trdl: Ok, ja verderop hebben we een wissel uit de controle vandaan, dus ik krijg je daar even niet verder eh, we gaan even puzzelen en dan zie je het zo wel gebeuren. Mcn 3525: Dat is prima; ik hoor het zo wel. Door de vraag van de treindienstleider neemt de machinist aan dat de treindienstleider in de gaten heeft wat er zich op dat moment afspeelt. Een duidelijk antwoord geeft de machinist niet 14. Of de machinist echt een seinbeeldverslechtering heeft gezien geeft de machinist niet aan. Ook op de vraag of de machinist al voor sein 56 staat geeft de machinist een onduidelijk antwoord. Hij kan er niet voor staan, want de videoschouwtrein staat er voor. Door zijn antwoord ik sta nog niet stil wordt de suggestie gewekt dat de weg tot sein 56 vrij is. De 13 Hiermee is te zien dat het wissel in dit geval is opengereden. 14 Intercitytrein 3525 rijdt 12 seconden eerder het blok (spoor tussen sein 42 en sein 56; zie ook bijlage A) binnen dan de videoschouwtrein. De videoschouwtrein rijdt 08:35:18 uur voorbij sts 70. Voor de intercity gaat dan het seinbeeld in sein 56 van groen knipper naar rood en dat van sein 42 van geel-4 naar geel. Om 08:35:45 uur rijdt de intercity 3525 voorbij sein 42 (geel) en om 08:35:57 uur rijdt de videoschouwtrein in tegengestelde richting voorbij sein 56 het blok binnen. Pagina 16 van 27
treindienstleider schenkt verder geen aandacht aan de opmerking van de machinist dat er een trein voor hem staat. Tijdens het interview is de treindienstleider achteraf verrast dat de machinist dit gezegd heeft. De treindienstleider geeft aan dat hij het waarschijnlijk anders heeft opgevat. Namelijk dat de machinist in het verlengde van zijn spoor de videoschouwtrein op het station ziet staan. Hij vindt dat de machinist duidelijk had moeten alarmeren dat de videoschouwtrein zijn blok inrijdt. De treindienstleider stelt even later voor de intercity vanaf sein 56 een alternatieve rijweg in naar spoor BK. Hij veronderstelt dat de intercity gaat rijden, maar het is de videoschouwtrein, waarvan de machinist later belt als hij op spoor BK bij sein 150 is (zie afbeelding 4). De treindienstleider belt vervolgens naar de machinist van intercity 3525 en hoort dat hij nog voor sein 56 staat. Nu vertelt de machinist duidelijk dat er nog een andere trein voor hem voor sein 56 stond. Op dat moment begrijpt de treindienstleider dat er door de videoschouwtrein voorbij stoptonend sein moet zijn gereden. Onderzoeksresultaten: Incident 24 juli: De treindienstleider stelt de rijwegen voor de videoschouwtrein in stappen na elkaar met de hand in. De laatste seinstap kan nog niet worden uitgevoerd, omdat er nog wissels voor andere rijwegen in gebruik zijn; De treindienstleider denkt dat hij te maken heeft met spontane storingen. Hij raadpleegt niet de detailinformatie van wissel 61A, waarin te zien is dat het wissel is opengereden; Het valt de treindienstleider niet op dat de spoorbezetting op spoor 5a van de videoschouwtrein is verdwenen. Het treinnummer is in het treinnummervenster van spoor 5a blijven staan; De treindienstleider en de machinist van intercitytrein 3525 praten langs elkaar heen, waardoor niet duidelijk wordt dat zich twee treinen in één blok bevinden. Dit beseft de treindienstleider pas nadat de situatie weer normaal is. 3.3 Hoe werkt het schouwrittenplan Doel van het onderzoek: De Inspectie wil weten of het schouwen met de videoschouwtrein goed is uit te voeren. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft gegevens van bureau planning van VolkerRail ontvangen. Daarnaast heeft de Inspectie gegevens ontvangen en een bezoek gebracht aan bureau Lokale Planning en Logistiek van NS Reizigers. Met de treindienstleider van incident 24 juli 2009 heeft een interview plaatsgevonden. Het schouwen van meerdere dagen is met TNV-Replay bekeken. Onderzoek: Voor het uitvoeren van de schouw met de videoschouwtrein is een rangeerplan nodig. Het vastleggen van het rangeerplan en de paden voor treinen is door ProRail aan NS Reizigers logistiek Centraal en de afdeling Lokale Planning en Logistiek uitbesteed. ProRail levert een plan aan VolkerRail met de sporen en wissels die met de videoschouwtrein geïnspecteerd kunnen worden. VolkerRail controleert dit op Pagina 17 van 27
volledigheid en overlegt zo nodig alleen vanwege efficiëntie. NS Reizigers levert een conflictvrij rangeerplan dat is opgenomen in het dagplan met alle treinen (in de vorm van planregels) voor de treindienstleider. Het aantal treinen tijdens de spitsuren (als er landelijk meer treinen rijden), verschilt te Geldermalsen overdag nagenoeg niet met de daluren. De videoschouw te Geldermalsen vindt normaal op vrijdag plaats. Als het rangeerplan bekend is wordt de rangeeropdrachten in de vorm van een schouwrittenplan voor de machinist gemaakt. Dit is een set met schematische tekeningen van emplacement Geldermalsen op A3 formaat. Voor elke rangeerbeweging wordt de route van de videoschouwtrein door middel van een pijl ingetekend. De rangeeropdrachten (het schouwrittenplan) van de machinist komen overeen met de rijwegen (planregels) die de treindienstleider instelt. Er is naast de machinist nog een operator in de cabine, die op het schouwrittenplan noteert welke routes niet gereden zijn. Als de treindienstleider de volgorde in het plan zou aanhouden dan zou de operator niet nodig zijn. Een vrijdagse schouw te Geldermalsen bestaat uit 23 rangeerbewegingen met de videoschouwtrein over het emplacement. Dit zijn vijf bewegingen van een inrijsein naar een ander inrijsein aan de andere kant van het emplacement. Hierbij kan een sein een beter seinbeeld dan geel tonen. De overige bewegingen gaan van of naar een emplacementspoor. De seinbeelden hierbij zijn geel. Als de treinen geen vertraging hebben worden de rijwegen automatisch ingesteld. Op 24 juli 2009 komt de videoschouwtrein met 5 minuten 15 vertraging aan in Geldermalsen. De treindienstleider kiest er die dag voor om de vertraging van de videoschouwtrein niet verder op te laten lopen en zo snel mogelijk de eerste rangeerbeweging uit te voeren. De treindienstleider laat hiervoor een doorgaande intercity over een afwijkend spoor rijden, waardoor de intercity met 40 km/h in plaats van normaal 130 km/h Geldermalsen passeert. Dit leidt er toe dat sporen en wissels langere tijd niet beschikbaar zijn voor de videoschouwtrein. Ook kan de videoschouwtrein op dat moment niet meer over de geplande sporen, want deze zijn inmiddels bezet door te Geldermalsen stoppende reizigerstreinen. Door andere rijwegen voor de videoschouwtrein in te stellen wijkt de treindienstleider af van het rangeerplan/schouwrittenplan. De Inspectie heeft met behulp van TNV-Replay naar andere schouwdagen gekeken en een andere treindienstleider benaderd, om te onderzoeken hoe hij met de vertraging omgaat. Hieruit blijkt dat treindienstleiders verschillend met de vertragingen omgaan. De treindienstleider beschikt over een beeldscherm met de spoorbezetting van Geldermalsen (zie de spoorbezettingsgrafiek in bijlage B). Een vaak voorkomende en gunstiger methode is om de videoschouwtrein te laten wachten tot er meer ruimte is. Dan kan de videoschouwtrein alsnog over de geplande sporen rijden en in één keer de rangeerbeweging afmaken. Op deze manier is het mogelijk 16 de vertraging van videoschouwtrein eruit te werken en de schouwtrein met de automatische rijweginstelling (ARI) weer in zijn eigen geplande tijd te laten rijden. 15 Bron TNV-Replay 16 Extra ingelegde treinen en vertragingen in het treinverkeer kunnen dit tegenwerken. Pagina 18 van 27
Onderzoeksresultaten: Treindienstleiders handelen de vertraging van de videoschouwtrein verschillend af. Voor de planning en later weer op tijd rijden is het gunstiger te wachten tot er tijd en ruimte voor de rangeerbeweging op het emplacement is en gebruik te maken van de planregels; In de planning wordt rekening gehouden met de tijdsruimte op het emplacement. Spitsuren spelen daarbij geen rol; Geel is het meest voorkomende seinbeeld dat te Geldermalsen tijdens het schouwen getoond kan worden. 3.4 Kan de videoschouwtrein technisch tot stoppen gedwongen worden Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan waarom de machinist de mogelijkheid heeft na de stoptonend sein passage door te rijden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft op verzoek schriftelijke informatie ontvangen van VolkerRail en ProRail. Onderzoek: De videoschouwtrein is uitgerust met Eenvoudige Automatische Trein-Beïnvloeding (eatb) en ATB Verbeterde versie (ATB Vv). eatb werkt als ATB EG, maar heeft in tegenstelling tot ATB EG geen machine-mens-interface waardoor de machinist niet altijd waarschuwingen krijgt. Er volgt direct een ingreep. De machinist krijgt geen informatie over de toegelaten (ATB) snelheid. De machinist moet volledig op de seinen buiten rijden. Voor ATB Vv moet het materieel en het sein met het systeem zijn uitgerust. ATB Vv is ontworpen om te voorkomen dat railvoertuigen in 40 km gebied (snelheid 40 km/h) voorbij stoptonend sein rijden. Alleen seinen met een hoog risico komen voor ATB Vv in aanmerking; in 2010 zijn dit 1164 seinen. Over een emplacement wordt normaal rechts verkeer aangehouden. Sein 70 (zie afbeelding 6 op de volgende pagina) staat links op het emplacement en wordt daardoor beperkt gebruikt. Sein 70 en sein 92 behoren tot de seinen met een laag risico en zijn daarom niet met ATB Vv uitgerust. Onderzoeksresultaten: De videoschouwtrein, die is uitgerust met eatb en ATB Vv, kan niet door deze systemen tot stoppen worden gedwongen, omdat sein 70 en sein 92 niet zijn uitgerust met ATB Vv; Sein 70 en sein 92 behoren tot de seinen met een laag risico en zijn daarom niet met ATB Vv uitgerust. Pagina 19 van 27
Afbeelding 6: Hoog geplaatst sein 70 rechts van spoor 505a. 3.5 Wat is er gedaan met de signalen van de Inspectie uit eerder onderzoek Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan welke verbeteringen er zijn uitgevoerd naar aanleiding van eerder onderzoek 17. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De inspectie heeft de reacties van de bedrijven op het eerder onderzoek geraadpleegd en beoordeeld. Onderzoek: In 2007 is naar aanleiding van twee incidenten met een videoschouwtrein bovengenoemd onderzoek gedaan. Deze treinen reden in een pilot-periode. De navolgende opsomming geeft aan wat de Inspectie in het onderzoek van 2007 heeft geconstateerd en wat de betrokken organisatie heeft ondernomen: 1. De spoorwegonderneming heeft onvoldoende maatregelen getroffen om het afleiden van de machinist te voorkomen Toelichting: De videoschouwtrein heeft in de cabine computerapparatuur die de machinist afleidt van zijn taak. Reactie betrokken organisatie: Tijdens het rijden worden alle meldingen van het systeem tegengehouden en valt het computerscherm op zwart beeld als de videoschouwtrein in beweging komt. Hierdoor kan de aandacht van de machinist niet meer beïnvloed worden door deze apparatuur. 17 Zie rapport RV07U0356 op www. ivw.nl. Pagina 20 van 27
2. Het treinbericht over de wijziging ten opzichte van het schouwrittenplan bereikt de machinist niet. Toelichting: Op de treindienstleidingpost is een schouwritcoördinator gestationeerd. Deze persoon fungeert als aanspreekpunt voor de machinist en de treindienstleider. Deze werkwijze is er mede de oorzaak van dat belangrijke informatie over de rijweginstelling niet bij de machinist terechtkomt. Reactie betrokken organisaties: De schouwritcoördinator wordt niet meer ingezet in het videoschouwproces. De treinberichten vinden nu alleen plaats tussen de treindienstleider en de machinist via GSM-R. Er zal geen afleiding van de machinist zijn door veelvuldig GSM gebruik. 3. Het handmatig instellen van rijwegen en het op de treindienstleidingpost plaatsen van een schouwritcoördinator zijn van invloed geweest op de oorzaak van de beide incidenten. Toelichting: Bij het plannen en uitvoeren van het schouwrittenplan is gekozen voor het handmatig instellen van de rijweg door de treindienstleider. Het is voor een treindienstleider echter vaak niet mogelijk alle risico s even zorgvuldig af te dekken. Voor een treindienstleider zijn de aspecten, zoals toegepast bij het opstellen van de dienstregeling (het procesplan rijwegen), vaak niet te bewaken. De treindienstleider mag rijwegen instellen die hij nodig acht voor het afhandelen van de treindienst. Bij de uitvoering van het schouwrittenplan van de videoschouwtrein is bewust gekozen voor het handmatig instellen van de rijwegen. Hierbij wordt net als bij de bijsturing door de treindienstleider voorbijgegaan aan de normen die bij de planning van de treindienst wel worden toegepast. Reactie betrokken organisaties: Door het opnemen van videoschouwpaden in de dienstregeling wordt voorkomen, dat rijwegen elkaar in de weg zitten en de treindienstleider voor keuzes wordt gesteld die niet conflictvrij uit te voeren of op te lossen zijn. Een schouwrittenplan is aanwezig bij de treindienstleider. De ritten zijn opgenomen in het dagplan met ARI. Hierdoor hoeft er minder met de treindienstleider te worden gebeld over de rijwegen. Onderzoeksresultaten: Naar aanleiding van signalen in eerder onderzoek van de Inspectie na de eerdere sts-passages door videoschouwtreinen hebben de betrokken organisaties aangegeven verbeteringen te hebben doorgevoerd. Pagina 21 van 27
4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom rijden de videoschouwtreinen voorbij stoptonend sein? Incident 26 juni 2009: De leerling-machinist ziet in zijn beleving sein 92 geel tonen en reageert niet op het roepen van zijn mentor. De mentor-machinist moet zich van achteren over de leerling-machinist buigen om de trein tot stilstand brengen. Incident 24 juli 2009 De machinist van de videoschouwtrein ziet in zijn beleving sein 70 geel tonen. Hij hoort geluid bij wissel 61A en beseft pas later dat hij het wissel heeft opengereden. Hij meldt zich op spoor GU niet bij de treindienstleider, omdat hij aanneemt dat de treindienstleider met reden afwijkt van het schouwrittenplan. De treindienstleider stelt de rijwegen voor de videoschouwtrein met de hand in. Hij kan de laatste seinstap nog niet uitvoeren. Als hij een wisselstoring ziet, raadpleegt hij niet de detailinformatie, waarin te zien is dat het wissel is opengereden. Het valt hem niet op dat de spoorbezetting van de videoschouwtrein op spoor 5a is verdwenen, terwijl het nummer in het treinnummervenster is achtergebleven. De treindienstleider en de machinist van intercitytrein 3525 praten langs elkaar heen, waardoor niet duidelijk wordt dat zich twee treinen in één blok bevinden. Overige onderzoeksresultaten: Treindienstleiders handelen de vertraging van de videoschouwtrein verschillend af. Een gunstiger methode is te wachten tot er tijd en ruimte voor de rangeerbeweging op het emplacement is en gebruik te maken van de planregels. Het aantal treinen tijdens de spitsuren verschilt te Geldermalsen nagenoeg niet met het aantal tijdens de daluren. In de planning voor de videoschouwtrein wordt rekening gehouden met de tijdsruimte op het emplacement. Geel is het meest voorkomende seinbeeld dat tijdens het schouwen te Geldermalsen getoond wordt. Dit komt overeen met de beleving van de machinist dat er veel op het seinbeeld geel gereden wordt. De betrokken organisaties bij eerdere sts-passages door videoschouwtreinen hebben aangegeven verbeteringen te hebben doorgevoerd. Pagina 22 van 27
4.2 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De leerling-machinist van 26 juni en de machinist van 24 juli nemen het seinbeeld onjuist waar en remmen niet af. De mentor-machinist, die op 26 juni het stoptonende sein wel waarneemt, zet de remming te laat in. Conclusies van de Inspectie De inspectie is van mening dat een handmatige rijweginstelling per seinstap (enkelvoudige rijweg) zoals op 24 juli niet bijdraagt aan een veilig proces. Te Geldermalsen kan het rijden met het seinbeeld geel voor de schouwritten vaak niet worden voorkomen. Aan de ene kant vergt het op geel rijden extra alertheid van de schouwritmachinist; aan de andere kant verwacht de machinist volledige rijwegen conform zijn schouwrittenplan. Hoewel er geen causaal verband is met de stoptonend-sein-passage is de communicatie op 24 juli tussen de machinist van de reizigerstrein 3525 en de treindienstleider onvoldoende. De ware toedracht en het ernstige gevolg van twee treinen in een blok blijven hierdoor lang onduidelijk. Dit blijft voor de treindienstleider ook onduidelijk, omdat hij de informatie over het gestoorde wissel niet leest. De remkraan op de videoschouwtrein is voor de mentor-machinist moeilijk toegankelijk. 4.3 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de incidenten met de videoschouwtreinen. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. De Inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd: Overtreding RV-09U0477/O1 Omschrijving: De machinisten volgen het seinbeeld niet op Betrokken organisatie: VolkerRail Pagina 23 van 27
Toelichting: In bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer staat: Hoog of laag geplaatst rood licht: Stoppen voor het sein. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De Inspectie heeft de volgende tekortkoming geconstateerd: Tekortkoming RV-09U0477/T1 Omschrijving: De communicatie tussen treindienstleider en machinist is onvoldoende Betrokken organisatie: ProRail en NS Reizigers Toelichting: Het gesprek op 24 juli 2009 voldoet niet aan de door betrokken organisaties voorgeschreven gesprekdiscipline. De treindienstleider van Geldermalsen en de machinist van intercity 3525 praten langs elkaar heen. Hierdoor wordt het de treindienstleider niet duidelijk dat er een onveilige situatie is (twee treinen in een blok). Dit heeft bij de afhandeling van het incident een rol gespeeld. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De Inspectie geeft het volgende signaal af: Signaal RV-09U0477/S1 Omschrijving: Er wordt afgeweken van het rangeerplan zonder de machinist in te lichten Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: Op 24 juli 2009 stelt te treindienstleider rijwegen voor de videoschouwtrein in die afwijken van het rangeerplan (planregels in zijn planvenster) en afwijken van de rangeeropdrachten (het schouwrittenplan) van de machinist. 4.4 Genomen maatregelen VolkerRail heeft na overleg en onderzoek de handel van de remkraan verlegd en verlengd in beide te bedienen cabines van de videoschouwtrein, zodat deze gemakkelijk bereikbaar is voor de machinist en een eventuele mentor. Pagina 24 van 27
Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ATB EG ATB Vv Blok eatb Groen knipper Rangeren Seinstap Samengestelde rijweg Automatische Trein-Beïnvloeding Eerste Generatie; Automatische Trein-Beïnvloeding Verbeterde versie; Een gedeelte van de spoorweg, begrensd door seinen, waarvan het sein aan het begin een aanwijzing geeft omtrent de toegang van dat gedeelte van de spoorweg; Eenvoudige Automatische Trein-Beïnvloeding; Een sein met een knipperend groen licht betekent dat er met ten hoogte 40 km/h voorbij gereden mag worden (zie voor andere seinen Regeling spoorverkeer bijlage 4); Op een spoorwegemplacement splitsen of opnieuw samenvoegen van treinen, dan wel in een gepaalde volgorde op een spoor of naar andere sporen manoeuvreren (Besluit spoorverkeer artikel 28); Een rijweg van een sein tot het eerstvolgende sein. Dit wordt ook een enkelvoudige rijweg genoemd; Een rijweg die uit twee of meer enkelvoudige rijwegen (seinstappen) bestaat. Pagina 25 van 27
Bijlage B Spoorbezettingsgrafiek Geldermalsen In de spoorbezettingsgrafiek zijn tussen 08:00 uur en 09:00 uur onder de rangeernummers 50001 tot en met 50006 enkele schouwritten (rangeerbewegingen) van VolkerRail (VR) weergegeven. De laatste schouwrit (niet op dit grafiekdeel weergegeven) is om 10:39 uur. Om 11:59 uur gaat de videoschouwtrein terug naar Utrecht. Pagina 26 van 27
Bijlage C Projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam C. van den Braak senior inspecteur/ onderzoeksleider N.J.A. Kuijper senior inspecteur mr. S.B.J. Teuwen juridisch adviseur Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Informatievoorziening Naar aanleiding van het incident op 24 juli 2009 wordt ook het incident van 26 juni er bij betrokken en meer informatie uitgevraagd. Augustus 2009 zijn de relevante gegevens beschikbaar. Aanvullend zijn er interviews gehouden. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: treindienstleider Geldermalsen van ProRail (incident 24 juli 2009); machinist videoschouwtrein van VolkerRail (incident 24 juli 2009); Planner Geldermalsen van NS Reizigers. Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport vertrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen een maand de tijd om schriftelijk te reageren. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt. Pagina 27 van 27