Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen
Workshop: Van scharnierconsult naar individueel zorgplan (IZP) Marjan Verschuur-Veltman, 2016
Korte kennismaking Wie ben ik en wie zijn jullie??
Inhoud workshop Korte inleiding Wat houdt het scharnierconsult in? Wie vertelt wat? Afspraken in individueel zorgplan Wat neem je mee naar de praktijk?
Scharnierconsult : Van klacht naar ziekte Klachten bij HA: roken, hoesten, kortademig =>Verdenking: COPD Onderzoek : A + L.O. / vragenlijst / spirometrie/aanv.onderzoek Uitslagen bespreken: HA/POH Diagnose stellen : HA Communicatie naar patient: SCHARNIERCONSULT
Scharnierconsult Markeert overgang diagnostische fase naar intensieve behandelfase Patient krijgt uitleg over aard en ernst aandoening en krijgt behandeladvies Patient staat centraal dus ook eigen behandeldoelen
Na het Scharnierconsult De patiënt weet wat de diagnose is Dat COPD ingrijpende gevolgen heeft voor zijn leven Dat hij zelf een grote rol speelt in de behandeling Welke rol de huisarts, de praktijkondersteuner, assistentes en de zorgverleners buiten de praktijk spelen in de behandeling
Stelling: Een scharnierconsult na de diagnostische fase is cruciaal voor het resultaat van de behandeling
Wie bespreekt wat en wanneer? Aan de muur hangen de items die bij het scharnierconsult besproken kunnen worden U heeft 10 stickers Plak 5 stickers in het vak HA: Wat een ha volgens u moet bespreken in het Scharnierconsult van 20 minuten Plak 5 stickers in het vak POH: Welke onderwerpen de POH in het vervolgconsult met de patiënt gaat bespreken
Plenair bespreken Stickeractie Wat valt op? Motiveer uw keuze
Onderwerpen Scharnierconsult (1) Diagnose COPD: wat is er in de longen aan de hand? COPD prognose Hoe ernstig is het COPD? Patient kan zelf veel doen aan vermindering klachten Aanpassen leefstijl : niet roken/ regelmatig bewegen / gezonde voeding Invloed van eventuele comorbiditeit op behandeling COPD Rol van medicatie is klein maar therapietrouw en inhalatietechniek zijn belangrijk
Onderwerpen Scharnierconsult (2) Inhalatie instructie rol apotheek en POH Hoe werkt de verschillende medicatie? Wat te doen bij verergering klachten? Uitleg taakverdeling binnen de praktijk qua behandeling, wat doet de POH? Wat zijn streefdoelen van patient? Uitleg resultaat spirometrie Welke andere hulpverleners zijn betrokken?
Scharnierconsult: Demo Huisarts geeft uitleg over diagnose en advies aan de patiënt In hoeverre komt uw top 5 terug in dit gesprek? 0.35-3.31 7.08-9.40
Als je zelf COPD zou krijgen? Kijk naar de volgende dia. Probeer je voor te stellen bij welke van de activiteiten op de plaatjes je snel problemen verwacht als je zelf de diagnose COPD te horen krijgt. Bespreek dat met buurman/vrouw
Wordplot Zorgstandaard 2010
Zelfmanagement: andere attitude, ander doel Coachen in plaats van voorschrijven Belangrijk bij alle preventieve acties: lukt niet zonder zelfmanagement WHO Wat is gezondheid? Oude definitie: - compleet welbevinden Nieuwe definitie: kwaliteit van leven - Welbevinden is ook: - Veerkracht en vaardigheden om (verdere) ziekte te voorkomen - Je kunnen aanpassen - Je eigen regie kunnen voeren
Doelen en afspraken Aandacht voor: Professionele behandeldoelen EN Behandeldoelen van patient Niet alleen bespreken Maar kom vooral ook tot afspraken! Hoe gaat dat in de volgende demonstratie?
POH- patient 0-2.16 4.30-10.55 17.00-19.05
Hoe start je als POH het eerste gesprek met de patient op?
Definitie Individueel ZorgPlan Een dynamische set van afspraken van de patient en de zorgverleners over zorg én zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de patient. Zij komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand. Gezamenlijke besluitvorming vormt de kern van persoonsgerichte zorg. (van proces naar het product)
Individueel ZorgPlan Houvast voor patiënt bij het uitvoeren van zelfmanagement naar zijn eigen mogelijkheden. Zorgplan samen met patiënt opstellen en meegeven Zorgplan is bij alle betrokken zorgverleners bekend Zorgverleners vragen actief naar: Wat staat bij u bovenaan in uw zorgplan? Belangrijke punten bij opstellen zorgplan: levensbrede visie: ook aandacht voor randvoorwaardelijke zaken holistische benadering van de patiënt: is meer dan alleen een chronisch zieke, hij is ook een wijnkenner, sporter, roker individuele mogelijkheden (zelfredzaamheid) Co/multimorbiditeit
Voorbeeld Individueel zorgplan http://www.vilans.nl/docs/producten/zorgplannen/izp_copd_noordwest_utrecht.pdf
MEVROUW M.C. VAN DIJK, GEBOREN 27-3-1946, TEL: 030-9876543 Voorbeeld Betrokkenen Case manager Functie: Naam: Te bereiken: Functie: Naam: Te bereken: Huisarts J.L. de Wit j.dewit@huisartsenpraktijkdewit.nl 030-1234567 POH Janneke de Vries 030-1234567 Functie: Naam: Te bereiken: Functie: Naam: Te bereken: Fysiotherapeut K.P. ter Horst 030-1122334 Doelen Aandachtsgebied Probleem Datum Doel Lichamelijke klachten 2-12-2011 Verlichting pijn knie bij bewegen Sociale Beperkingen Te klein sociaal netwerk door verhuizing op late leeftijd en wegvallen echtgenoot 2-12-2011 Meer sociale contacten Functionele beperkingen Door kniepijn en overgewicht nu niet in staat zelf naar buiten te gaan 2-12-2011 Zelfstandig naar buiten kunnen (bv. buurtwinkel) Bewegen 4-7-2011 Dagelijks meer bewegen Voeding Interesse in koken verloren 2-6-2011 Sufficiënt voedingspatroon Woonsituatie 2-6-2011 Zelfstandig binnenshuis functioneren Behandelafspraken Doel Datum Afspraak Uitvoerder Coördinator Evaluatie Datum Dagelijks meer bewegen 4-7- 2011 Bepalen mogelijkheden beweging door fysiotherapeut Fysiotherapeut Fysiotherapeut Controle bij fysiotherapeut 15-3- 2012 Sufficiënt voedingspatroon 4-1- 2012 Eetpatroon in kaart brengen Patiënt POH Afspraak POH 7-2- 2012 Figuur 1: Voorbeeld IZP volgens model
voorbeeld
Plan voor praktijk Al wel/ niet scharnierconsult? Taakverdeling HA/ POH duidelijk? Voor het effect van een gezamenlijke begeleiding is wederzijdse informatie over hoe het staat met de behandeling van belang, niet alleen medische info, maar ook waar de patient toe bereid is! (hoe informeer je elkaar?) Route: verdenking COPD scharnierconsult : wie is verantwoordelijk voor welke afspraak? Tijdpad : verdenking scharnierconsult- intensieve behandelfase Attitude veranderen naar zelfmanagement Hoe afspraken /IZP registreren? Communicatie naar assistentes Evaluatie momenten
Afronding Plan voor de praktijk: Hoe denk je, dat je het scharnierconsult in je eigen praktijk vorm kan geven. Persoonlijke leerdoelen?: wat wil je gaan uitproberen/anders doen in de praktijk
www.cahag.nl