Anatomie van de luchtwegen en meest voorkomende respiratoire pathologieën Dr. Jonas Dewulf
Inhoud Inleiding Anatomie van de bovenste en onderste luchtwegen Respiratoire pathologieën Laryngitis stridulosa Laryngomalacie Bronchiolitis Community-acquired pneumonia Astma 2
Inleiding Respiratoire pathologieën vormen een zeer belangrijke groep aandoeningen binnen de kindergeneeskunde Wereldwijd belangrijke oorzaak mortaliteit: ongeveer 2 miljoen kinderen <5j sterven bv. aan pneumonie Belangrijke reden voor hospitalisatie in Belgie 3
Anatomie 4
Anatomie van bovenste en onderste luchtwegen
Anatomie van BLW 6
Anatomie larynx 7
Respiratoire patologieën thv BLW Laryngitis stridulosa Laryngo-(tracheo)malacie 8
Laryngitis stridulosa Valse kroep, pseudokroep, laryngitis subglottica Etiologie: parainfluenza virussen (~75%), rhinovirus, influenza, adenovirus, RSV, Inflammatie/oedeem thv de larynx-stembanden bovenste luchtwegobstructie 9
Laryngitis stridulosa Presentatie: 3 m - 5 jaar, piek 2 de levensjaar Voorafgaand: neusloop, lichte hoest, milde koorts Blafhoest, heesheid Stridor = piepend/gierend geluid, bij inspiratie Typisch verergerend s nachts, vaak (minder ernstig) recidief dagen nadien 10
Laryngitis stridulosa Diagnose Klinisch! (Rx: bij sommigen: steeple sign ) 11
Laryngitis stridulosa Differentiaaldiagnose (stridor): Epiglottitis (H. Influenzae type B) door vaccinatie Difterie/bacteriële tracheitis Vreemd voorwerp Retrofaryngeaal/peritonsillair abces Extrinsieke compressie (laryngeaal web, vasculaire ring, ) Intraluminele obstructie (subglottis hemangioom/stenose) 12
Laryngitis stridulosa Behandeling prognose Supportief Vochtige lucht (stoom/koele mist) Steroiden: aerosol / systemisch, adrenaline aerosol Recidief mogelijk 13
Respiratoire patologieën thv BLW Laryngitis stridulosa Laryngo-(tracheo)malacie 14
Laryngomalacie Video Meest frequente oorzaak van stridor bij de pasgeborene bij huilen, excitatie, voeding, neerliggen Floppy structuren collaps bij inspiratie 15
Laryngomalacie Diagnose: klinisch kakelend, laryngoscopie 16
Laryngomalacie Prognose - Behandeling: Kan verergeren gedurende eerste 6 maanden, maar verdwijnt doorgaans spontaan tegen de leeftijd van 12-18 maanden Cave respiratoire infecties, geassocieerde GOR In ernstige gevallen (5%): apnoe, cyanose, respiratoire distress, FTT door slecht drinken, cor pulmonale chirurgie (supraglottoplastie), tracheotomie 17
Anatomie van de onderste luchtwegen 18
19
20
21
22
23
Terminale luchtweg Terminale bronchiole Respiratoire bronchioles Gladde spier Alveolaire ductus Alveoli
25
Alveolair design Waterige laag Lamella body (opslag surfactant) Aqueous macrophage CO 2 O2 Type ll pneumocyte-lining cell (produces surfactant) Capillary Type l Lining cell
27
28
Respiratoire patologieën thv OLW Bronchiolitis Community-acquired pneumonia Astma 29
Bronchiolitis Acute lage luchtweginfectie thv terminale en respiratoire bronchioli in zuigelingen obstructie van de fijne luchtwegen 30
Bronchiolitis Meest frequente infectie in kinderen < 1 jaar (jaarlijks 11/100 zuigelingen), en één van de belangrijkste oorzaken van hospitalisaties in deze leeftijdsgroep +/- november tot april Oorzaak: virussen: - RSV - hmpv - Bocavirus - Rhinovirus - Influenza A en B - Parainfluenza 1-3 31
Bronchiolitis Presentatie Voorafgaand: neusloop, hoest, milde koorts Distress: tachypnoe, retracties, neusvleugelen Typische hoest Auscultatie: diffuse rhonchi/crepitaties en wheezing +/- Hypoxemie Apnoe bij jonge zuigelingen of risicopatiënten Zelflimiterend, 3-7 dagen 32
33
Bronchiolitis Diagnose Klinisch! Geen bloedname routinematig Geen Rx thorax routinematig 34
Bronchiolitis Behandeling SUPPORTIEF 35
Bronchiolitis Behandeling Geen salbutamol toedienen Maar Geen adrenaline toedienen Er kan hypertoon zout worden verneveld bij gehospitaliseerde patiënten Maar Geen systeemcorticoiden toedienen 36
Bronchiolitis: behandeling Zuurstof bij O 2 -saturatie <90% Er kan gekozen worden om geen continue zuurstofmonitoring te doen Geen ademhalingskinesitherapie Geen antibiotica, tenzij bacteriële surinfectie of sterk vermoeden Nasogastrisch of intraveneus vocht bij zuigelingen die geen orale hydratatie kunnen onderhouden 37
Bronchiolitis Risicopatiënten ernstig verloop ~ hospitalisatie <3 maanden ~ apnoe Sociale context, roken Prematuriteit, BPD Cardiovasculaire co-morbiditeit Immuundeficiënties Chronische longziekten Neuromusculaire aandoeningen 38
Bronchiolitis Preventie Consistente handhygiëne & antiseptische maatregelen Isolatie bij hospitalisatie Pavilizumab (maandelijks IM gedurende 5 maanden in seizoen), bij hoog-risico patiënten 39
Respiratoire patologieën thv OLW Bronchiolitis Community-acquired pneumonia Astma 40
Community-acquired pneumonia Inflammatie thv de long, gekenmerkt door consolidatie door aanwezigheid van een exsudaat in de alveolen (+ ontsteking interstitieel) In ontwikkelingslanden: 151.8 miljoen nieuwe casussen in 2000 In ontwikkelde landen: 4.08 miljoen nieuwe casussen Infectieus: Neonaten 1-3 m 1-12 m 1-5 jaar > 5 jaar GBS Enteric gram-negative - Chlamydia trachomatis - Ureaplasma urealyticum - Virussen - Bordetella pertussis - Virussen - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Staphylococcus aerus - Moraxella catarthalis - Virussen - Streptococcus pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Streptococcus pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae Kendig and Chernick s Disorders of the respiratory tract, 8th ed. 41
CAP Klinische tekens die ook kunnen passen bij andere entiteiten: koorts, (hoest), distress, tachypnoe Gelokaliseerde crepitaties ~ kans op lobaire pneumonie; demping bij percussie ~ geassocieerde effusie/empyeem Soms geassocieerde diarree, braken, hoofdpijn Klinische diagnose, doch vaak Rx thorax, BN 42
43
CAP Behandeling Supportief: O2, iv vocht, Therapeutisch: AB (amoxicilline), gezien geen duidelijk betrouwbare manier om onderscheid te maken tussen virale en bacteriële oorzaak (en complicaties bij onbehandelde bacteriële pneumonie te groot) PO IV indien ernstig of geen PO inname mogelijk 44
CAP Complicaties Pleurale effusie/empyeem Geen drainage nodig als klein ~ echografie Necrotiserende pneumonie/long abces/pneumatocoele ~ S. Aureus Cave tuberculose 45
46
47
Respiratoire patologieën thv OLW Bronchiolitis Community-acquired pneumonia Astma 48
Astma: wat is astma? WHO: Astma komt voor in alle leeftijdsgroepen, maar start vaak op kinderleeftijd. Het is een ziekte gekenmerkt door recurrente aanvallen van kortademigheid en wheezing, die variëren in ernst en frequentie van persoon tot persoon. In een individu kunnen ze voorkomen van uur tot uur en van dag tot dag. Deze aandoening is te wijten aan inflammatie van de luchtwegen in de longen en beïnvloedt de sensitiviteit van de zenuwuiteinden in de luchtwegen zodat ze makkelijk geïrriteerd geraken. In een aanval, zwelt de wand van de luchtwegen zodat deze vernauwen en de luchtstroom in en uit de longen vermindert. 49
Astma: wat is astma? Geen universeel aanvaarde definitie Gemeenschappelijke elementen in de verschillende definities: Reversibele luchtwegobstructie Constrictie van bronchiale spieren Mucosaal oedeem en toename secreties door inflammatie Reversibel: spontaan of met bronchodilatatoren Hyperreactiviteit van de luchtwegen Chronische luchtweginflammatie 5-20% van schoolgaande kinderen in Europa 50
Astma: wat is astma? 51
Astma: wat is astma? Oorzaak:? Interactie tussen virale respiratoire infecties en atopie/allergie? Maar ook non-allergisch astma! 52
Astma: hoe stellen we de diagnose? Klassieke symptomen: Wheezing Hoest: vooral nachtelijk en bij inspanning Kortademigheid - drukkend gevoel op de borst Frequente triggers: Virale infecties Inspanning Allergeen blootstelling Irritantia bv. tabaksrook 53
Astma: hoe stellen we de diagnose? Longfunctie: flow-volume curve 54
Astma: hoe stellen we de diagnose? Longfunctie: flow-volume curve Beperkte airflow: lage FEV1; FEV1 /FVC <0,80 Bronchodilatator (β-agonist) respons in FEV1 12% Inspannings challenge: verslechtering FEV1 15% Ook als follow-up (trend van waardes, therapietrouw, ) 55
Astma: hoe stellen we de diagnose? Andere: Bv. allergietesten (bloedname - huidtesten)
Astma: behandeling Vermijden van: Sigarettenrook Allergeenblootstelling Medicatie: Acuut: bronchodilatatoren (kort- en langwerkende betamimetica, anticholinergica) Onderhoud: anti-inflammatoir (inhalatiecorticoïden) 57
Astma: behandeling 58
Astma: behandeling Pediatrische astmatherapieladder (GINA) STAP 1 STAP 2 STAP 3 STAP 4 STAP 5 SABA z.n. (of combinatieprep) Aanvalsmedicatie SABA z.n. SABA z.n. SABA z.n. (of combinatieprep) SABA z.n. (of combinatieprep) Onderhoudsmedicati e Voorkeur Geen Lage dosis ICS Lage dosis ICS + LABA Medium/hoge dosis ICS + LABA Verwijzing astmaspecialist Lage dosis orale steroïden Alternatief Geen Montelukast Medium dosis ICS OF Lage dosis ICS + Montelukast +/- Montelukast Anti-IgE: Xolair
Astma: behandeling BTS asthma guideline
Astma: behandeling 61
Vragen? 63
Bronnen Larsen WJ. Human Embryology. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2001. West JB. Respiratory Physiology: The Essentials. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. Wilmott RW et al. Kendig and Chernick s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. Eber E, Midulla F. ERS handbook: Paediatric Respiratory Medicine. 1st ed. Ralston SL et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502 British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Harris et al. - Thorax 2011 64