Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Nij Smellinghe te Drachten V1010035 Utrecht, 14 juli 2016
Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 Toetsingskader... 4 2 Conclusie... 5 3 Handhaving... 6 Bestuursgesprek... 6 Maatregelen te treffen door het ziekenhuis... 6 4 Resultaten inspectiebezoek... 7 Inleiding... 7 Methodiek... 7 5 Resultaten... 9 Positie van medische technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis... 9 Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen... 10 Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen... 12 Borging van dit Convenant... 15 6 Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties... 16 7 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien... 17 Pagina 2 van 17
1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) op 2 juni 2016 een semi- onaangekondigd bezoek gebracht aan het ziekenhuis Nij Smelinghe te Drachten. Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de normenkaders, zoals gesteld in het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (verder: het Convenant) als follow up van twee eerdere bezoeken van de inspectie in het kader van de implementatie van het Convenant. Tijdens deze bezoeken werd de voortgang van deze implementatie specifiek op het punt van de borging van bekwaam- en bevoegdheden bij het gebruik van medische technologie niet als voldoende beoordeeld. Het Convenant is in 2011 als veldnorm opgesteld door de koepelpartijen NVZ, NFU en RN als invulling voor de risicobeheersing en veilige toepassing van medische technologie in instellingen voor medisch specialistische zorg. In 2013 heeft de inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de implementatie van het Convenant in 20 Nederlandse ziekenhuizen. Over deze inspectiebezoeken heeft de inspectie een geaggregeerde rapportage uitgebracht: Veilig gebruik van medische technologie krijgt onvoldoende bestuurlijke aandacht in de ziekenhuizen [IGZ, 5 juni 2014]. In de periode juli 2014 tot en met maart 2015 zijn in het kader van het toezicht op de implementatie van het Convenant aanvullend 9 geselecteerde ziekenhuizen onaangekondigd bezocht. De belangrijkste bevinding uit deze bezoeken was dat het overgrote deel van de bezochte ziekenhuizen nog niet voldeed aan de eisen van het Convenant. In juni 2015 heeft de inspectie naar aanleiding van deze bevinding een brief verstuurd naar de raden van bestuur van alle ziekenhuizen, waarin is aangegeven dat alle ziekenhuizen op 1 januari 2016 volledig en aantoonbaar moeten voldoen aan het Convenant en dat bij het na deze datum niet voldoen hieraan, de inspectie direct handhavend zal optreden. Op 12 juni 2015 zijn de bevindingen van de follow up bezoeken, die zijn uitgevoerd in 2014/2015, gepresenteerd op een themabijeenkomst van de NVZ en NFU over het Convenant. Tijdens deze bijeenkomst zijn de inhoud van de brief en de verwachtingen van de inspectie ten aanzien van de implementatie van het Convenant naar de NVZ en NFU en de aanwezige leden gecommuniceerd. Pagina 3 van 17
Per 1 januari 2016 is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) van kracht geworden als opvolging van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. In het bijbehorende Uitvoeringsbesluit Wkkgz 1 is een wettelijke explicitering opgenomen van de verplichting voor de veilige toepassing van medische technologie door zorgaanbieders, als onderdeel van het leveren van goede zorg. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: Wetten - de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Wkkgz) - het Uitvoeringsbesluit, behorend bij de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Wkkgz), in het bijzonder artikel 4.1 lid 1 en 2. Veldstandaarden - Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, november 2011, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Revalidatie Nederland (RN) - Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur, OMS, 17 oktober 2008 - Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur, OMS, januari 2014 - Leidraad NIKP Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk, OMS oktober 2014 1 Besluit van 13 november 2015, houdende vaststelling van nadere regels ter uitvoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Uitvoeringsbesluit Wkkgz), Staatsblad 2015 Pagina 4 van 17
2 Conclusie De inspectie concludeert op basis van het inspectiebezoek dat het Convenant nog niet geheel is geïmplementeerd in het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft wel na de inspectiebezoeken van september 2013 en juli 2014 en na een periode van geïntensiveerd toezicht grote stappen gemaakt ten aanzien van de implementatie van het Convenant. Dit blijkt zowel uit het de constatering dat nagenoeg alle onderdelen van het Convenant zijn beschreven binnen het kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem. Op een aantal belangrijke onderdelen is de implementatie echter nog onvoldoende. Ondanks de aanwezigheid van relevante procedures constateerde de inspectie tekortkomingen bij de aanschaf van medische technologie. De elementen van het Convenant worden weliswaar in de gevolgde aanschafprocedures aangetroffen, maar de kwaliteit van de uitgevoerde prospectieve risicoanalyse is nog niet altijd voldoende. Bij de beëindiging van het geïntensiveerde toezicht in 2015 is de maatregel opgelegd dat de borging van bevoegd- en bekwaamheden door middel van tijdige bij- en nascholing op basis van de bestaande registratie nog gerealiseerd diende te worden. Hoewel elke afdeling momenteel beschikt over een registratie van bekwaamheden wordt borging nog niet mogelijk door het ontbreken van een ziekenhuisbreed systeem. Op basis van de constateringen van het inspectiebezoek komt de inspectie tot de conclusie dat de raad van bestuur de compliance aan het Convenant niet altijd consequent uitdraagt. Op zichzelf kan de bestuurder natuurlijk zaken delegeren, maar gezien de bevindingen van de inspectie is een meer krachtdadig richting geven en voorbeeld geven noodzakelijk. Op basis van de ingezette verbetermaatregelen en het bestuursgesprek dat inmiddels in het kader van de handhaving door de inspectie heeft plaatsgevonden, zal de inspectie ervan uitgaan dat deze ernstige lacune bij de implementatie van het Convenant nu is weggenomen. Pagina 5 van 17
3 Handhaving Bestuursgesprek Gelet op de bevinding rond de aanschaf een medisch apparaat buiten de geldende procedures om heeft de inspectie op 4 juli 2016 een gesprek gevoerd met de bestuurder van het ziekenhuis. Op basis van dit bestuursgesprek heeft de inspectie geconcludeerd dat de raad van bestuur en het medisch stafbestuur in staat moeten zijn om de noodzakelijke verbetermaatregelen voor kwaliteit en veiligheid van zorg, in relatie tot het gebruik van medische technologie, tot stand te brengen. Als onderdeel van het reguliere toezicht verifieert de inspectie of het ziekenhuis de onderstaande maatregelen doorvoert. Maatregelen te treffen door het ziekenhuis De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Het is dan ook de raad van bestuur die de te realiseren resultaten in een plan van een aanpak formuleert, formaliseert en zorg draagt dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en volledig worden geborgd binnen een termijn van drie maanden. Daarbij dient te worden bereikt dat het ziekenhuis voldoet aan de vereisten voor patiëntveiligheid bij het gebruik van medische technologie en het ziekenhuis daarmee aan de vereisten van goede zorg. Het plan van aanpak beoogt om het navolgende binnen een termijn van drie maanden te bereiken: - Het ziekenhuis implementeert de te nemen maatregelen die voortvloeien uit de PRISMA analyse die is opgesteld naar aanleiding van het buiten de procedures om aanschaffen van medische technologie op de afdeling interventieradiologie. - Voor alle gebruikers van medische technologie, medewerkers, medisch specialisten en arts-assistenten, is een eenduidige registratie beschikbaar en wordt adequaat gebruikt, waarin de bekwaamheid voor, en bevoegdheid tot het gebruik van, medische technologie is vastgelegd. Tevens is procedureel vastgelegd op welke wijze de registratie actueel wordt gehouden en het effect ervan (zijnde feitelijke bekwaamheid) wordt geborgd door tijdige bij- en nascholing ter zake. - De uitvoering van de aanschafprocedure zodanig is verbeterd zodat ook de kwaliteit van de uitgevoerde prospectieve risicoanalyses op adequaat niveau wordt geborgd. Ten aanzien van het informeren van de inspectie vraagt de inspectie van het ziekenhuis: - Uiterlijk 1 november 2016 de inspectie een resultaatrapportage te sturen waaruit blijkt welke maatregelen zijn genomen en dat de inspectie redelijkerwijs volledige implementatie en compliance kan veronderstellen. Pagina 6 van 17
4 Resultaten inspectiebezoek Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek het Convenant specifiek op vier hoofdthema s getoetst. Deze thema s waren: - De positie van medische technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis (onderdeel 2 van het Convenant); - De invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen (onderdeel 3 van het Convenant); - De gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen (onderdeel 4 van het Convenant); - De borging van het Convenant (onderdeel 7 van het Convenant). Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen, gebaseerd op vereiste procedures, zoals gedefinieerd in het Convenant. Het toezichtkader bestond uit een selectie van 9 onderdelen uit het Convenant, die door de inspectie als indicatief worden gezien voor de borging van de patiëntveiligheid. De resultaten worden per onderdeel weergegeven op een tweepuntsschaal: voldoende of onvoldoende. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onder de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een toelichting op de scores. Methodiek Het bezoek is een dag tevoren aangekondigd vanwege de noodzakelijke voorbereiding door het ziekenhuis om het bezoek goed mogelijk te maken. Voorafgaand aan het bezoek is gevraagd een aantal documenten klaar te leggen voor de inspectie. De documenten worden genoemd in bijlage 2 van dit rapport. Daarnaast is gevraagd de dag tevoren een aantal overzichten aan de inspectie toe te sturen, op geleide waarvan het inspectieteam het inspectieprogramma nader heeft ingevuld. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - De directeur zorg, afgevaardigd namens de raad van bestuur (rvb); - Directeur Bedrijf en Gebouwen tevens voorzitter Taskforce Medische Technologie - Een afgevaardigde vanuit het bestuur van de medische staf - Vertegenwoordiging van de afdelingen Kwaliteit&Veiligheid, Inkoop en het lijnmanagement; - Medewerkers, medisch specialisten en managers op drie verschillende afdelingen van uw ziekenhuis, te weten: - Afdeling Intensive Care; - Afdeling Radiologie; - Afdeling OK. Pagina 7 van 17
Tevens heeft het inspectieteam 3 aanschafdossiers medische technologie ingezien en beoordeeld in aanwezigheid van het hoofd Logistiek & Inkoop: Er is een bezoek gebracht op de drie genoemde afdelingen. Op de afdeling Intensive Care is de aanwezige apparatuur beoordeeld op onderhoudsaspecten. Pagina 8 van 17
5 Resultaten Positie van medische technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Getoetste normen: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin voor elke fase en deelfase van de levenscyclus van medische hulpmiddelen, verantwoordelijkheden voor toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen op eenduidige wijze zijn toebedeeld aan functionarissen binnen de instelling (Convenant 2.3); - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin de verantwoordelijkheden en regelingen ten aanzien van kwaliteitsborging van medische technologie zijn ingebed in het veiligheidsmanagementsysteem van de instelling (Convenant 2.4); - In de toetsing hiervan is beoordeeld of meldingen medische technologie integraal onderdeel uitmaken van het VIM meldingen systeem binnen het VMS. Positie van medische technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Voldoende Onvoldoende Convenant 2.3 Convenant 2.4 Toelichting Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (Convenant 2.3) Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd en belegd binnen de organisatie. De vastlegging heeft plaatsgevonden in het beleidsplan Medische Technologie 2014-2018, Ziekenhuis Nij Smellinghe versie 1.1. De verantwoordelijkheden zijn bekend bij de medisch specialisten, afdelingsmanagers en medewerkers in het ziekenhuis. Convenant in relatie tot VMS en Kwaliteitsmanagementsysteem (Convenant 2.4) VIM meldingen rond medische technologie zijn een integraal onderdeel van het Veiligheidsmanagementsysteem van de instelling. Dit is op de afdelingen van het ziekenhuis getoetst door het inzien van MIP meldingen gerelateerd aan medische technologie. Uit de toetsing bleek dat deze VIM meldingen integraal onderdeel uitmaken van het systeem van VIM meldingen binnen het Veiligheid Management Systeem (VMS) van het ziekenhuis. Documenten: - Pagina 9 van 17
Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Getoetste normen: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin, voorafgaand aan de implementatie van een specifieke medische technologie of aanschaf van een specifiek medisch hulpmiddel, een plan wordt opgesteld. In dit plan zijn minimaal opgenomen: de noodzaak van de implementatie c.q. aanschaf, een risicoanalyse, de bekwaamheidseisen met bijbehorende scholing van de toekomstige gebruikers en technici, alsmede een periodiek evaluatieplan. Hiertoe wordt voor elke aanschaf een aanschafdossier opgesteld en gearchiveerd. Het ziekenhuis dient in het aanschafdossier te onderbouwen waarom in voorkomend geval wordt afgeweken van het type en configuratie van de hulpmiddelen die in het ziekenhuis al aanwezig zijn (Convenant 3.1); - Ten aanzien van deze procedure heeft de inspectie in haar toezichtkader de nadruk gelegd op de aanwezigheid van een valide risicoanalyse(pri); - Het ziekenhuis heeft een procedure voor proefplaatsingen (ook voor leenapparatuur) (Convenant 3.11). Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Voldoende Onvoldoende Convenant 3.1 Convenant 3.11 Toelichting Aanschaf van medische technologie (Convenant 3.1) Er is een operationele procedure rond de aanschaf van medische technologie waar alle elementen van het Convenant medische technologie in zijn opgenomen. Onderdeel van de aanschaf van medische technologie is het uitvoeren van een PRI. De uitgebreidheid van de PRI is afhankelijk van het risico van het medisch hulpmiddel. Uit de quick scan (interne audit) die het ziekenhuis momenteel uitvoert blijkt dat de procedure nog niet voor alle soorten medische technologie volledig is uitgewerkt. Dit auditproces levert nu al verbeteracties op en in september 2016 zal het totaalplaatje worden aangeboden aan de raad van bestuur. De verantwoordelijkheden voor alle onderdelen van het aanschafproces zijn belegd, maar de overall verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het integrale proces werd onvoldoende ingevuld. Zo is het hoofd Logistiek & Inkoop verantwoordelijk voor het begeleiden van het proces ten aanzien van de het opstellen van een programma van eisen en de PRI vanuit zijn afdeling. De uiteindelijk inhoudelijke beoordeling van de kwaliteit hiervan komt onvoldoende tot zijn recht in het proces. Dit leidt tot de bevinding dat de kwaliteit van de uitgevoerde PRI s rond medische technologie te veel uiteenloopt. In een aantal gevallen was de Pagina 10 van 17
PRI meer gericht op het komen tot een programma van eisen en niet op het inventarisaren van risico in het gebruik en de maatregelen die genomen moeten worden voor een veilig gebruik van de specifiek aangeschafte medische technologie. Het uitvoeren van een PRI voorafgaand aan het opstellen van het programma van eisen heeft weliswaar het voordeel dat mitigerende maatregelen in het programma van eisen kunnen worden meegenomen, maar kent de lacune dat specifiek aan het aangeschafte apparaat gerelateerde risico s in de praktijk onvoldoende blijken te worden meegenomen. Ter illustratie: als grootste risico werd bijvoorbeeld bij een apparaat genoemd het feit dat het apparaat niet zou worden aangeschaft. Onvoldoende werd in dat geval toegekomen aan patiëntgerelateerde risico s bij introductie en klinisch gebruik. Dit is een tekortkoming in het proces. In zijn reactie op de conceptrapportage voert het ziekenhuis aan dat de PRI in dit voorbeeld stamt van voor 15-6-2015. In een van de beoordeelde dossiers, betreffende een Rotarex systeem dat gebruikt wordt door een interventieradioloog bij een specifieke patiëntengroep, was de aanschaf buiten alle in het kader van het Convenant opgestelde procedures om gegaan. De bestuurder verleende de radioloog in een spoedprocedure toestemming om het hoog risico apparaat aan te schaffen. Een PRI was als document aanwezig maar inhoudelijk was de PRI onvoldoende uitgewerkt en bestond uit slechts drie regels. Een programma van eisen was niet opgesteld. Dit werd evenwel goedgekeurd door de afdeling Inkoop op basis van een korte e-mail van de betrokken medisch specialist die aangeeft toestemming te hebben ontvangen van de bestuurder. De overeenkomst met afspraken tussen het ziekenhuis en de leverancier voor het huren van de apparatuur (het ging in dit geval om huur) was niet traceerbaar, de interventieradioloog kon niet aantonen dat hij bekwaam was en in het systeem waarin de bekwaamheden van gebruikers op de afdeling werden geregistreerd was deze toepassing ook niet opgenomen. Het toepassen van de Rotarex vond naar mededeling van het ziekenhuis plaats door de radioloog onder begeleiding en op aanwijzingen van een product specialist van de leverancier. Proefplaatsingen (Convenant 3.11) Proefplaatsingen vinden op dezelfde wijze plaats als de normale aanschafprocedure. PRI en training zijn altijd onderdeel van de een proefplaatsing. Deze werkwijze is opgenomen in een procedure proefplaatsingen en geverifieerd tijdens de gesprekken met medewerkers en het aanschafdossiers van de beademingsapparatuur op de afdeling Intensive Care. Documenten: - Pagina 11 van 17
Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Getoetste normen: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarmee zeker wordt gesteld dat de gebruiker voorafgaand aan de inzet van medische hulpmiddelen toegang heeft tot informatie waaruit blijkt dat het betreffende object voldoet aan de onderhoudsstandaard (Convenant 4.1); - Het ziekenhuis heeft een procedure die leidt tot registratie van bevoegdheid en bekwaamheid van gebruikers om met de toegepaste hulpmiddelen zelfstandig handelingen te verrichten. Uit deze registratie blijkt ook wanneer herscholing noodzakelijk is om de bevoegdheid en bekwaamheid op het vereiste niveau te houden (Convenant 4.7); - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin de onderhoudstatus van de medische hulpmiddelen periodiek aan het management en aan de gebruikende eenheden wordt gerapporteerd (Convenant 4.16); - Het ziekenhuis heeft een procedure voor de ontvangst en afhandeling van spoedeisende meldingen over de betrouwbaarheid van de medische hulpmiddelen, zoals recalls of safety notifications (Convenant 4.21). Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Voldoende Onvoldoende Convenant 4.1 Onderhoudsstatus Convenant 4.7 Bekwaamheidsregistratie Convenant 4.16 Managementrapportage onderhoudsstatus Convenant 4.21 Recalls Toelichting Onderhoudstatus (Convenant 4.1) en Rapportage onderhoud aan management van de afdelingen (Convenant 4.16) De afdelingmanagers hebben toegang tot een dashboard en overzicht van de status van het onderhoud maar gebruiken deze niet om zich periodiek te vergewissen van de actuele onderhoudsstatus van de medische technologie waar zij verantwoordelijk voor zijn. Opvallend was dat niet alle afdelingsmanagers bekend waren met de toegang tot deze gegevens. Er bestaat in de praktijk een blind vertrouwen in de werkzaamheden van de Instrumentele Dienst in het ziekenhuis, dit kan een risico opleveren. Gebruikers op de bezochte afdelingen hanteren dezelfde redenering, ook zij vertrouwen te eenzijdig op de uitvoering door de Instrumentele Dienst. Pagina 12 van 17
Er zijn tijdens het bezoek geen verlopen onderhoudsstickers aangetroffen, uit de beoordeelde statussen van het onderhoud op basis van de dashboard gegevens op de afdelingen is het onderhoud geheel op orde. Documenten: - Bekwaamheid (Convenant 4.7) Er is op elke afdeling overzicht van gebruikers en voor welke apparatuur / technologie men bekwaam is. Het hoofd van de afdeling is hiervoor verantwoordelijk. Indien men niet aantoonbaar bekwaam is voor een specifieke technologie mag een gebruiker deze niet toepassen. Er is op de afdelingen nog geen eenduidigheid in het gehanteerde systeem hiervoor. In principe heeft elke afdeling nog een eigen systeem van registratie: er werden lijsten in PDF formaat en/of in de vorm Excel- tabellen aangetroffen. Onder gebruikers van medische technologie wordt in het ziekenhuis alle medewerkers en medische specialisten verstaan die medische technologie toepassen. Voor alle gebruikers worden op eenzelfde manier eisen ten aanzien van bekwaamheid gehanteerd. De registraties van bekwaamheden werden door de inspectie op de bezochte afdelingen ingezien. De lijsten bevatten de gebruikte medische technologie op de afdeling en de gebruikers die hiervoor bekwaam waren. De bekwaamheid van het personeel kon worden getoetst aan de hand van registraties van gevolgde trainingen. Instrumenten om bekwaamheid per technologie in de praktijk te toetsen zijn in ontwikkeling. Onderdeel van de bekwaamheid op het gebied van medische technologie is het volgen van een e-learningmodule medische technologie die wordt afgesloten met een bekwaamheidstoets. De resultaten hiervan werden door de inspectie ingezien. Op bestuurderniveau wordt deze informatie als indicator gebruikt. Bekwaamheid rond medische technologie is een standaard onderdeel van de jaargesprekken tussen raad van bestuur en de afdelingen. Er is nog geen overkoepelend ziekenhuisbreed systeem voor bij- en nascholing voor de bekwaamheden, het plan van aanpak daarvoor is overlegd en zal in 2016 worden uitgevoerd. Pagina 13 van 17
Documenten: - Recalls en safety notifications (Convenant 4.21) Het ziekenhuis heeft een systeem voor de registratie en afhandeling van safety recalls. De registratie van alle ontvangen recalls en veiligheidswaarschuwingen werd tijdens het bezoek ingezien. Van twee meldingen kon in de registratie worden getoond welke maatregelen in het ziekenhuis zijn genomen. Dit was traceerbaar en adequaat. De centrale verantwoordelijkheid voor het afhandelingen van recalls en veiligheidsmeldingen ligt bij de afdeling Inkoop. Documenten: - Pagina 14 van 17
Borging van dit Convenant Getoetste norm: - Het ziekenhuis draagt zorg voor de borging van de in dit Convenant benoemde aspecten in de eigen bedrijfsvoering (Convenant 7.1). Borging van dit Convenant Voldoende Onvoldoende Convenant 7.1 Toelichting Borging (Convenant 7.1) De directeur Bedrijf & Gebouwen en tevens voorzitter van het taskforce convenant heeft de beschikking over een dashboard (overzicht periodiek onderhoud) en spreekt met de manager Bedrijfsvoering over de stand van zaken met betrekking tot het Convenant. Dit onderwerp is ook onderdeel van de jaargesprekken met de vakgroepen. Er vinden daarnaast veiligheidsrondes plaats in het ziekenhuis waarin ook onderdelen van het Convenant worden meegenomen. Interne audits om te toetsen of het Convenant als systeem geïmplementeerd is en conform de afspraken wordt uitgevoerd in het ziekenhuis zijn in de planning opgenomen voor 2017. Op het moment van het inspectiebezoek zijn er nog geen interne audits afgerond. Op het deelgebied van opleiding en registratie bevoegd en bekwaam is eind 2015 een externe audit uitgevoerd. Naar aanleiding hiervan is het projectplan: Aantoonbaar bevoegd en bekwaam toepassen van medische technologie gemaakt. Documenten: - Pagina 15 van 17
6 Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Voldoende Onvoldoende De norm is onderdeel van het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis en aantoonbaar operationeel in de processen van het ziekenhuis De norm is niet aantoonbaar operationeel geïmplementeerd in de processen van het ziekenhuis Pagina 16 van 17
7 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien - Vooraf toegestuurde overzichten - Pagina 17 van 17