Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 4 februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam VGR V1006197 Datum 9 november 2015 Plaats Academisch Medisch Centrum te Amsterdam 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud tijdens het jaargesprek is meegenomen. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1 Mededelingen en actualiteiten Binnen het ziekenhuis zijn er drie belangrijke actualiteiten: Implementatie EPIC-EPD Het implementatietraject van het EPIC elektronisch patiënten dossier (EPD) vergt grote inspanning, maar verloopt succesvol. Op 24 oktober is het EPD live gegaan, tot op heden zijn geen problemen met betrekking tot de patiëntveiligheid geconstateerd. Beoogde samenwerking met het VUMC De ziekenhuizen zijn verder gegaan met de plannen voor een brede alliantievorming. Na goedkeuring van de plannen door de Nederlandse Zorgautoriteit zullen de ziekenhuizen zich wenden tot de ACM voor een inhoudelijk mededingingsrechtelijk oordeel over de fusie. Passend bij het streven een brede alliantievorming aan te gaan wordt bij de inrichting en het beheer van het nieuwe EPD nauw samengewerkt met het VUMC. JCI-accreditatie In 2012 is het ziekenhuis aan de hand van internationale standaarden geaccrediteerd door de Joint Commission International (JCI). Bij de heraccreditatie streeft het ziekenhuis naar verdere verbetering van de kwaliteit van de zorg. Pagina 1 van 7
In de aanloop naar de her-accreditatie zijn diverse acties uitgevoerd. Zo is bijvoorbeeld is gesproken met de afdelingshoofden over afdelingsspecifieke uitkomsten en supervisie van arts-assistenten. 2.2 Belangrijkste risico s patiëntveiligheid In het ziekenhuis vindt continue monitoring plaats van de uitkomsten van zorg en de speerpunten op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Deze monitoring gebeurt met behulp van patiënt- en systeemtracers, interne audits en indicatoren. Daarnaast vinden prospectieve risico-inventarisaties plaats voor risicovolle processen. Naar aanleiding van de monitoringsresultaten en prospectieve risicoinventarisaties gaat er bijvoorbeeld extra aandacht uit naar de medicatieveiligheid, het registreren aan de bron en patiëntenparticipatie. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde traumapatiënt 3.1 Triage, spoedeisende en intensieve zorg 3.1.1 Diagnosestelling en beleid Het ziekenhuis streeft naar hoogwaardige zorg voor ernstige ongevalslachtoffers en beschikt voor deze patiënten over een level 3 IC. Bij de opvang van een multitrauma patiënt is het beleid gericht op het voorkomen van vitale bedreiging; De eerste opvang en behandeling vinden simultaan plaats, waarbij het meest bedreigende als eerste behandeld wordt. Op de Spoedeisende Hulp (SEH) is een dubbele traumakamer met een verrijdbaar multislice CT-scanapparaat. Daarmee kunnen interne verwondingen snel opgespoord worden zonder dat de patiënt verplaatst hoeft te worden. Deze traumakamer is zo ingericht en geoutilleerd dat deze gebruikt kan worden door meerdere acute zorg specialismen. Het ziekenhuis besteedt veel aandacht aan goed time-management op de traumakamer en beschikt hiervoor over een hybride OK, ook geschikt voor angiografie. Het leveren van level 1 traumazorg stelt eisen aan de organisatie. Het ziekenhuis heeft daarom een protocol voor traumaopvang opgesteld. Dit protocol is voor alle zorgverlenende medewerkers inzichtelijk. Onder andere de taken en verantwoordelijkheden van de zorgverleners zijn hierin vastgelegd. In het ziekenhuis wordt een onderscheid gemaakt tussen een basisteam en een traumateam. Voor de start van de opvang van een traumapatiënt vindt een soort time out plaats, waarbij aandacht is voor de aanwezigheid van de verschillende disciplines en taken en verantwoordelijkheden. Voor de coördinatie van de traumatologie is door de Raad van Bestuur een commissie benoemd, de Coördinatie Commissie Traumatologie (CCT). Deze commissie overlegt vier tot zes keer per jaar over de organisatie, de infrastructuur en het medisch-inhoudelijk handelen. Daarnaast vindt zes keer per jaar een multitraumabespreking plaats. Deze besprekingen worden goed bezocht door prehospitaal en inhospitaal deelnemers. Open en blame free wordt teruggeblikt op de zorg voor vitaal bedreigde traumapatienten. Naast de besprekingen van de CCT en de multitraumabesprekingen vinden er Morbidity & Mortalitybesprekingen plaats. Pagina 2 van 7
Hierin worden alle overleden patiënten conform een vast format besproken. Er wordt kritisch teruggeblikt op het handelen en hieruit worden verbeterpunten gedetecteerd. 3.1.2 Zorgafbakening en regioafspraken Aan het ziekenhuis is het TraumaNet AMC verbonden. Dit is het regionale netwerk dat ervoor zorgt dat de acute patiënt zo snel mogelijk de best beschikbare kwaliteit van zorg ontvangt op de juiste plaats, in zowel de dagelijkse als de opgeschaalde situatie. Dit vereist een optimale inrichting van de spoedzorgketen, voor zowel de reguliere als de opgeschaalde zorg. Hiervoor werkt het AMC nauw samen met het VUmc. Voor het optimaliseren van de acute zorg worden zowel bestuurlijke als inhoudelijke overleggen gevoerd. Periodiek vindt een Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) plaats waarin de bestuurders van de verschillende aanbieders van acute zorg (ketenpartners) afspraken maken over een betere samenwerking in de regio. Deze ketenpartners zijn onder andere ziekenhuizen, ambulancediensten, meldkamers, GHOR, GGZ en huisartsen en verloskundigen. De ketenafspraken zijn leidend. Input voor de bestuurlijke overleggen komt voort uit de inhoudelijke overleggen, de focusgroepen. Tijdens deze overleggen wordt gesproken over de zorg van de patiënt in de keten vanaf de start van de acute situatie tot en met de overdracht naar nazorg, zorgafspraken en regioafbakening. Het netwerk streeft naar continue kennisdeling. Bijvoorbeeld worden regionale traumaoverleggen georganiseerd, vinden multitraumabesprekingen plaats en worden protocollen en werkafspraken digitaal beschikbaar gesteld. 3.2 Dossiervoering en EPD Het hoofdbehandelaarschap en behandelteam zijn vastgelegd in het EPIC-EPD. Het medisch en verpleegkundig behandeldoel zijn geïntegreerd tot een centraal doel, zichtbaar vanuit het openingscherm. Daarnaast zijn de multidisciplinaire behandeldoelen een speerpunt in het EPIC-EPD. Er is een multidisciplinairenotitiepagina ingebouwd, zodat de verschillende zorgverleners van elkaar weten wat er gebeurd is. Ook kan er uit het systeem automatisch een ontslagsamenvatting gegeneerd worden. Geborgd is dat de noodzakelijke informatie in deze samenvatting staat door de in het systeem ingebouwde ontslagchecklist voor zowel medische als verpleegkundige punten. 3.3 Behandeling 3.3.1 Proces van besluitvorming Preklinisch vindt een multidisciplinair overleg plaats voor goede onderlinge afstemming. De hoofdbehandelaar overweegt de risico s en neemt in goed overleg een besluit. Tijdens het overleg wordt een vaste checklist gehanteerd. Bij alle operaties wordt gewerkt met de Surpass-checklist die geïntegreerd is in het EPIC-EPD en voor alle zorgverleners inzichtelijk. Pagina 3 van 7
3.3.2 Hoofdbehandelaarschap De medisch specialist is hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de coördinatie van de opname, maar taken kunnen worden uitbesteed. De hoofdbehandelaar is ook formeel het aanspreekpunt voor de patiënt. In de praktijk is de A(N)IOS vaak het eerste aanspreekpunt, met er is altijd een supervisor op de afdeling aanwezig. 3.3.3 Aanspreekcultuur en gedrag Het creëren van een goede aanspreekcultuur vergde een cultuuromslag waar het ziekenhuis veel aandacht aan heeft besteed. Bijvoorbeeld hebben er bij de anesthesie CRM-trainingen plaatsgevonden, die inmiddels uitgebreid worden naar het gehele OK team. 3.4 Overdrachten Bij de traumapatiënt kunnen er vier vormen van overdracht voorkomen: 1 Dienstoverdracht. 2 Interne overdracht tussen verpleeg-/ diagnostische-/ behandelafdelingen. 3 Externe overdracht: ontslag naar huis of externe instelling. 4 Ticket to ride: gegevens bij intern en extern transport. De overdracht bij de traumapatiënt mag mondeling of schriftelijk/digitaal plaatsvinden. Van belang is dat de essentiële basisinformatie overgedragen wordt. Wel worden binnen het ziekenhuis een aantal uitgangspunten gehanteerd. Zo verlopen de overdrachten conform een vaste structuur. Bij de mondelinge overdracht wordt gebruik gemaakt van de communicatiemethode SBAR en de informatie in het EPD is actueel. Indien het EPD niet beschikbaar is, zoals tijdens transport of de overdracht aan een externe zorgverlener, wordt gezorgd voor schriftelijk informatie. 3.5 Zorg en monitoring Early Warning System (EWS) Het ziekenhuis beschikt over een Spoed Interventie Systeem (SIS). Een belangrijke component van het systeem is het signalerende deel. Verpleegkundigen meten tijdens een reguliere controle, of als zij zich zorgen maken over de patiënt, de vitale parameters. Aan de hand van de metingen wordt de Modified Early Warning Score (MEWS) berekend. Indien de score boven een bepaalde waarde uitkomt, dan moet de verpleegkundige er een arts bij halen. De arts moet binnen een half uur aan het bed staan, de situatie beoordelen en beleid opstellen. De arts kan een behandeling instellen of het Spoed Interventie Team (SIT) inschakelen. Indien de arts niet binnen de gestelde tijdslimiet handelt dient de verpleegkundige zelf het SIT te activeren. Het SIT bestaat uit minimaal één arts en één verpleegkundige van de Intensive Care, die ieder moment van de dag binnen tien minuten bij de patiënt kunnen zijn. Binnen het ziekenhuis zijn de verantwoordelijkheden van het Spoed Interventie Team (SIT) en hoofdbehandelaar duidelijk belegd. Na een SIT-oproep vindt een terugkoppeling plaats. Het aantal SIT oproepen in het ziekenhuis ligt rond de 500 per jaar en is stabiel. Het effect van het SIS is zichtbaar; Het aantal reanimaties is gedaald. Rondom het SIS spelen een aantal ontwikkelingen. Een eerste ontwikkeling is dat de Basis Life Support trainingen en EWS trainingen samengevoegd gaan worden. Een tweede is het EPIC- EPD en een derde is dat na een ongeplande IC opname of reanimatie een enquête afgenomen wordt bij de afdelingen. Pagina 4 van 7
3.6 Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuis neemt veel patiënten over van andere IC s; ongeveer tien procent van de IC opnames betreft een overname. Dagelijks is er telefonisch overleg met de IC s uit de regio en op indicatie is een video conferentie mogelijk. Daarnaast vindt er periodiek een regio-overleg plaats. Onderwerpen die tijdens dit overleg aan bod komen zijn orgaandonatie, logistiek, actuele onderwerpen en de stand van zaken. Het ziekenhuis beschikt over een MICU voor patiëntentransport bij overplaatsing. Hiervoor is een staflid vrij gespeeld. De MICU is tussen een half uur en uur onderweg voor gepland vervoer. 3.7 Evaluatie van zorg De evaluatie van zorg vindt plaats tijdens verschillende overleggen, zoals de complicatiebesprekingen, PA/necrologiebesprekingen, traumabesprekingen en ketenoverleggen. De incidenten die op de IC plaatsvinden worden laagdrempelig gemeld door de zorgverleners. Eén keer per dag beoordeelt de Unit manager de gemelde incidenten. Indien ingeschat wordt dat er een direct gevaar voor de patiënten is wordt er direct een interventie gestart. De overige incidenten worden besproken door de afdelings Commissie Patiënt Veiligheid, die één keer per week samenkomt. Deze commissie draagt er zorg dat de verdere afhandeling bij de juiste werkgroep belegd wordt. De frequentie en verdeling van de incidenten wordt bewaakt. Van iedere week zijn cijfers beschikbaar. Uit de analyse van de incidentenmeldingen is naar voren gekomen dat medicatie een grote groep blijft. Ook neemt het ziekenhuis deel aan de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). De NICE verzorgt de continue en complete registratie van alle beschikbare data van deelnemende IC afdelingen, met als doel het monitoren en optimaliseren van de kwaliteit van IC zorg. Naast bovengenoemde vinden (prospectieve risico) analyses en audits plaats vanuit het veiligheidsmanagement. Kenmerkend voor de manier van werken van JCI is de Tracermethode. Via patiëntentracers, focustracers, gericht op handhygiëne en statusvoering, en facility management tracers vinden analyses plaats. Bevindingen en verbetervoorstellen worden teruggekoppeld naar de betreffende afdelingen. Om interne vergelijkingen te kunnen maken en voortgang te kunnen meten worden de uitkomsten van deze tracers in een centrale database opgeslagen. De (trend)analyses, risico s en voortgang van verbeterprojecten worden maandelijks besproken in de ziekenhuisbrede Commissie Kwaliteit en Veiligheid. Pagina 5 van 7
4 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis streeft naar het optimaal functioneren van vakgroepen en zorgprofessionals en heeft het Individueel Functioneren Medisch Specialisten Systeem (IFMS) geïmplementeerd. In 2014 kreeg 82% van de artsen feedback over hun werk volgens IFMS. Op dit moment heeft het ziekenhuis geen zorgen over het functioneren van specifieke vakgroepen of zorgprofessionals. Het ziekenhuis merkt op dat gewerkt wordt aan het ontwikkelen van beleid met negatieve beoordelingen van patiënten op Zorgkaart Nederland (NPCF). 4.2 Calamiteitenmeldingen en verbetermaatregelen De inspectie heeft een overzicht ontvangen van de laatste tien meldingen en de voortgang van de verbetermaatregelen en heeft hierover geen opmerkingen. De inspectie merkt op dat de kwaliteit van het meldingenonderzoek vergeleken met andere ziekenhuizen relatief goed is. 4.3 Klachtencommissie In het jaarverslag Commissie Klachtenbehandeling Patienten (CKP) staat in het voorwoord dat de commissie benieuwd is of er door de Raad van Bestuur gevolg wordt gegeven aan de aanbevelingen. De inspectie vraagt het ziekenhuis om een toelichting. Het ziekenhuis geeft aan de klachtencommissie soms zelf een aanbeveling doet. Bij een gegrond verklaarde klacht bekijkt de Raad van Bestuur in overleg met het afdelingshoofd welke acties wenselijk zijn. De informatie wordt per brief aan de patiënt teruggekoppeld en de klachtencommissie krijgt een kopie van deze brief. De bewaking van de uitvoering van de acties is belegd bij de Commissie Kwaliteit en Veiligheid. 4.4 Signaleringen kwaliteitsindicatoren 4.4.1 Mammacarcinoom Het percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom waarbij binnen 5 weken na PA-afname waarop de diagnose is gesteld, gestart is met neo-adjuvante chemotherapie, is relatief laag. Het ziekenhuis licht toe dat de vertraging zowel patiënt- als instellingsgebonden redenen kent. Voor de behandeling van mammacarcinomen is een alliantie gevormd met het Flevoziekenhuis, waarbij veel voorkomende, relatief eenvoudige behandelingen en operaties vaker plaatsvinden in het Flevoziekenhuis. Het AMC kan zich hierdoor richten op de hoog complexe zorg. Voor deze complexe zorg is geen specifieke tijd gealloceerd. Afgesproken dat het ziekenhuis de inspectie rapporteert over de verbeteracties en resultaten naar aanleiding van het relatief lage percentage. De inspectie merkt op dat het ziekenhuis voor de indicator exact dezelfde cijfers heeft opgegeven als het Flevoziekenhuis. Het ziekenhuis licht toe dat de mammacarcinoom kwaliteitsindicatoren zijn beantwoord binnen de kaders van de alliantie. De inspectie geeft daarop aan dat de kwaliteitsindicatoren echter aangeleverd moeten worden per locatie waar de ingreep wordt uitgevoerd (Basisset ziekenhuizen 2014, p18). Pagina 6 van 7
Afgesproken is dat het ziekenhuis de inspectie voor 1 januari 2016 een overzicht aanlevert van de verrichtingen en aantallen die in het kader van de indicator mammacarcinoom én eventuele andere indicatoren die namens het AMC elders worden uitgevoerd. 4.4.2. Longcarcinoom Het aantal resecties uitgevoerd in 2014 door cardiothoracaal chirurgen was minder dan de volumenorm van 50. Tot 1 oktober 2015 zijn er 36 anatomische longresecties verricht. Het ziekenhuis geeft aan dat de prognose voor geheel 2015 50 resecties is. De inspectie merkt op dat dit een positieve inschatting is en vraagt naar de toekomstplannen gezien de volumedaling afgelopen jaren. Het ziekenhuis licht toe zich bewust te zijn van het lage volume. Ten grondslag aan het dalende volume ligt dat er steeds vaker wordt gekozen voor bestraling. Het zorgaanbod voor de behandeling van het longcarcinoom is onderwerp van gesprek met het VUmc. 4.4.3 Pre- en peroperatieve richtlijn Het percentage indicatoroperaties waarbij antibioticaprofylaxe is gegeven is relatief laag. De inspectie vraagt het ziekenhuis om een verklaring. Het ziekenhuis licht toe dat het voor kan komen dat toediening van AB buiten het interval van 15-59 minuten valt. Er kan sprake zijn van een eerder gestart traject op de afdeling. Ook kan bij gecompliceerde chirurgie sprake zijn van een lange inleidingstijd. In combinatie met een lange tijd tussen het einde inleiding en de start door de snijder(s) kan dit leiden tot een interval van meer dan 59 minuten. De afdeling Anesthesiologie start een project voor bewustwording onder de anesthesiologen van het belang van tijdige AB toediening. Bovendien zal naar verwachting Het EPIC-EPD leiden tot een positieve verandering wat betreft het interval. De snijdende specialisten kunnen namelijk bij de operatieaanvraag al aangeven welke antibiotica toegediend moeten worden. 4 Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis informeert de inspectie voor 1 januari 2016 over de verbeteracties en resultaten naar aanleiding van het relatief lage percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom waarbij binnen 5 weken na PA-afname waarop de diagnose is gesteld, gestart is met neoadjuvante chemotherapie. Het ziekenhuis informeert de inspectie voor 1 januari 2016 over de verrichtingen en aantallen die in het kader van de kwaliteitsindicator mammacarcinoom in het AMC zijn uitgevoerd. Pagina 7 van 7