Titel Behandeling ernstig traumatisch hersenletsel Datum vaststelling: 12-2011 Datum revisie: 12-2013 Verantwoording: Medische protocollen commissie Intensive Care Brondocument: Literatuurstudie + Richtlijnen BT foundation 2007, CBO richtlijn 2010 Inleiding De therapie op de intensive care na traumatisch hersenletsel is met name gericht op het voorkomen van secundaire schade. Het primair hersenletsel is het letsel dat direct gerelateerd is aan het trauma. Het secundair hersenletsel is de cascade van fysiologische en biochemische reacties die optreden na een trauma. Dit kan resulteren in een afgenomen cerebrale flow, diffuse zwelling en oedeemvorming, secundaire ischemie en schade door radicaalvorming. Indicatie voor opname op de IC GCS < 9 (zie Tabel) GCS 9 en (dreigend) respiratoir en/of hemodynamisch falen (link richtlijn NVIC) Aanbevelingen 1. Standaard behandeling - Houding in bed: rugligging met hoofd in middenstand en 30 elevatie. - Normothermie nastreven (Niveau D). Termijn van normothermie is i.p. 5 dagen, tenzij er een nieuw neurologisch probleem is opgetreden of de intracraniele druk hoog is. - Normoglycemie nastreven (Niveau B) - Stress ulcus profylaxe (Niveau B) (link protocol stress ulcus profylaxe) - Trombose profylaxe (Niveau B) (link naar protocol veneuze trombo-embolie profylaxe) - Voorkomen van fecale impactie met lactitol 1-2 dd 20 gram p.o. (Niveau C) 2. Ademweg en beademing - Vrije luchtweg waarborgen: o GCS 8 is een indicatie voor endotracheale intubatie. o GCS > 8: endotracheale intubatie (laagdrempelig) overwegen - Perifere zuurstofsaturatie > 95% (Niveau D) - Streven naar normale ph (Niveau D) - Neurotrauma is geen contra-indicatie voor het gebruik van PEEP. Het gebruik van PEEP heeft geen invloed op de cerebrale afvloed zolang de CVD lager is dan de ICP (Niveau C) 3. Hemodynamiek
- Euvolemie met gebruik van NaCl 0.9%. In de acute fase geen glucose houdende oplossingen wegens mogelijke door cerebrale hypoperfusie geluxeerde cerebrale lactaat productie - Streef MAP > 80 mm Hg (volwassenen). 4. Sedatie en pijnbestrijding - Indien er geen (verdenking op) hoge intracraniele druk is, sedatie en pijnbestrijding starten conform het sedatie protocol. (link naar sedatie protocol) - Een kortwerkend middel (propofol) heeft de voorkeur. In verband met het risico van een propofol infusie syndroom is de maximale dosering 4 mg/kg/uur (ideaal gewicht). (Niveau D). Bij gelijktijdige toediening van parenterale voeding en tijdens hypothermie regelmatig controle van triglyceriden concentratie en lactaat. Waarschijnlijk is het risico op een propofol infusie syndroom tijdens hypothermie en TPV toediening hoger (Niveau E). - Bij verwachte langdurige sedatie (> 48 uur) heeft midazolam de voorkeur. - Niveau van sedatie en pijnstilling titreren zodat de patiënt comfortabel en neurologisch te beoordelen is - Sedatie niet dagelijks staken bij verhoogde ICP - Bij staken extra aandacht voor het eventueel ontstaan van ICP stijging en convulsies - Geen spierverslappers gebruiken, tenzij daarvoor een specifieke indicatie bestaat - Pijnstilling door middel van continue toediening van sufentanil of remifentanil 5. Voeding - Starten conform richtlijn enterale voeding (link richtlijn enterale voeding). - Bij verdenking op een schedelbasis fractuur en bij oropharyngeale letsels sonde niet via de neus inbrengen. - Metabool verbruik kan na een neurotrauma hoger zijn (tot 140%). Behoefte laagdrempelig bepalen met calorimeter. - Tijdens hypothermie is het metabole verbruik afgenomen. Bewaking 1. Standaard IC bewaking - Routine IC bewaking (hartfrequentie, bloeddruk (intra-arterieel), SaO2, temperatuur, ademhalingsfrequentie, diurese en vochtbalans) (Niveau E). - Op indicatie laboratorium, röntgenonderzoek en ECG. 2. Klinische neurologisch onderzoek door VPK - Frequentie: eerste 6 uren 1x per half uur uitgevoerd, daarna tot 24 uur na opname 1x per uur, daarna 1x per 2 uur; bij verslechtering intensievere controles - GCS (zie Tabel) - Pupilgrootte en reactiviteit op licht - Oogstand en oogbewegingen
- Spiertonus, houding, kracht - Bij diepe sedatie is herhaalde GCS controle niet zinvol. 3. Additionele bewakingsvormen - Intracraniële drukmeting (Niveau D) o Via een ventrikeldrain (met als mogelijkheid therapeutische liquordrainage) of een intraparenchymateuze drukmeter. Indien technisch uitvoerbaar heeft meting via een ventrikeldrain de voorkeur (Niveau D) o Indicaties GCS < 9 na resuscitatie zonder CT afwijkingen met 2 risicofactoren: Leeftijd > 40 jaar Uni- of bilaterale sterkbewegingen Systolische RR < 90 mm Hg gedurende > 10 minuten GCS < 9 na resuscitatie met Marshall CT classificatie > 1 (zie bijlage) GCS 9 met noodzakelijke diepe sedatie tijdens de behandeling van andere pathologie of de aanwezigheid van een temporale posttraumatische laesie die niet geëvacueerd wordt of met forse afwijkingen op de CT waarbij de klinische beoordeling lastig is 4. Optionele bewakingsvormen - Lokale cerebrale oxymetrie o Lokaal gemeten via een intraparenchymale catheter o Een PbO2 > 40 mm Hg wordt als veilig beschouwd. o Een PbO2 tussen 25-40 mm Hg wordt beschouwd als ischaemie en een langer bestaande PbO2 < 25 mm Hg duidt mogelijk op irreversibele ischaemie. - Globale cerebrale oxymetrie meting o via een catheter in de bulbus jugularis, aan de aangedane zijde. (link naar bulbus jugularis protocol). o De normale veneuze saturatie (SjbO2) bedraagt 65-75% o Waarden onder de 55% kunnen wijzen op ischaemie o Bij gelijkblijvend hersenmetabolisme, hemoglobine en SaO2 heeft de SjbO2 een directe correlatie met de cerebrale bloedstroom - Cerebrale microdialyse o Hierbij worden concentraties van glucose, lactaat, pyruvaat, glutamaat en glycerol gemeten in het cerebrale interstitium o Een toegenomen glutamaat spiegel is een vroeg teken van cerebrale ischemie,gevolgd door de lactaat/pyruvaat ratio - -Transcraniële echo doppler o Hierbij wordt de mean flow velocity in de Aa cerebri media gemeten.
Beleid bij neurologische achteruitgang of verandering: diagnostiek Neurologische achteruitgang kan berusten op: - intracerebrale veranderingen o focaal (bloeding, ischemie, RIP) o gegeneraliseerd (oedeem, ischemie, epilepsie, hydrocephalus, meningitis) - extracerebrale veranderingen o medicamenteus (sedatie, pijnstilling) o metabool (glucose) o electrolieten o hypoxemie of hypercapnie o partiële dwarslesie bij wervelfracturen. Algemene maatregelen: - algemeen neurologisch onderzoek - controle van hemodynamiek en beademing - controle van milieu interne - controle van medicatie CT-scan (link transport protocol) - Bij opname (op de SEH) om aard en ernst van de intracraniële afwijkingen vast te leggen - Overwegen om < 24 uur na opname CT-scan te herhalen indien neurologische situatie daartoe aanleiding geeft - Diagnostiek bij (plotselinge) verslechtering van de neurologische situatie - Risico s van transport afwegen tegen de (potentiële) opbrengst van een CT scan. MRI (link transport protocol) - Bij verdenking op (partiële) dwarslesie - Bij afbeelding van letsels ter plaatse van de fossa posterior of bij verdenking op diffuse axonale schade. Dit heeft met name prognostische betekenis en is niet geïndiceerd in de acute fase. - Risico s van transport afwegen tegen de (potentiële) opbrengst van een MRI - Bewaking van de vitale functies tijdens de MRI is beperkt - MRI incompatibele voorwerpen verwijderen Beleid bij neurologische achteruitgang of verandering: behandeling Intracraniële hypertensie - Intracraniële hypertensie is geassocieerd met slechte neurologische uitkomst en verminderde survival (Niveau D) - Therapie voor intracraniële hypertensie moet overwogen worden vanaf een ICP 20 mm Hg die langer dan 10 minuten bestaat (Niveau C) - Cerebrale perfusiedruk (CPP) en autoregulatie
o CPP is MAP ICP o Streef CPP 60-65 mm Hg. Nastreven van een CPP > 70 verhoogt het risico op ARDS (Niveau C). o Bij patiënten met een intacte (globale) autoregulatie (te beoordelen door vergelijking van de ICP en MAP curves over enkele uren) dient een CPP van 60-65 mmhg te worden nagestreefd o Indien de autoregulatie gestoord is, dient de behandeling niet CPP maar ICP geleid te zijn. - Algemeen maatregelen om de ICP te verlagen o opsporen van de oorzaak, eventueel met behulp van nieuwe beeldvorming, EEG etc o Controleer of het hoofd in de juiste positie ten opzichte van de romp is gepositioneerd o Onderzoek of de patiënt adequaat gesedeerd is en voldoende pijnstilling heeft. o Controleer en behandel eventuele afwijkingen in ph en hyperthermie o Controleer in geval van een EVD of deze adequaat draineert - 1 e lijns therapie o CSF drainage indien mogelijk o Evacuatie intracraniele ruimte-innemende afwijkingen o Hyperosmolaire behandeling met mannitol of hypertoon zout geen zekere voorkeur voor een van beide middelen, alhoewel hypertoon zout in combinatie met een zetmeel product een langere en grotere daling in de ICP veroorzaakt dan mannitol (Niveau C) NaBic 8.4% in bolus toediening van 100 ml verlaagt de intracraniele druk en is een alternatief in geval van metabole acidose Preventief gebruik is niet geïndiceerd, dus alleen toediening als bolus op indicatie Toediening gebeurt preferentieel via een centrale lijn maar kan ook perifeer Plasma osmolaliteit > 320 mosm/kg verhoogt het risico op nierfalen Dosering: Mannitol 20% 100-200 ml per gift Hypertoon zout (NaCl 10%): dosering 50-100 ml per gift - 2 e lijnstherapie o Decompressie craniectomie (link naar protocol NCH) (Niveau D) Inclusie ICP > 25 mmhg gedurende minmaal 1 uur ondanks maximale standaard en 1 e lijns therapie binnen 72 uur na ongeval. Leeftijd 50 jaar ASA klasse 2 voor het trauma De definitie van maximale osmotherapie is in dit geval een maximum serum natrium spiegel in het bloed van 150 mmol/l.
In principe dient een decompressie craniotomie overwogen te worden voor inductie van hypothermie. Evt kan milde hypothermie toegepast worden bij onvoldoende resultaat na decompressieve craniectomie Exclusie Bilaterale wijde lichtstijve pupillen bij binnenkomst Gedetailleerde informatie tav de decompressie craniotomie is vermeld in het protocol decompressie craniotomie (link). o Milde therapeutische hypothermie Het gebruik van hypothermie resulteert in een daling van de ICP. Er is mogelijk een verbetering van mortaliteit bij koeling gedurende > 48 uur (Niveau D). Milde hypothermie (streeftemperatuur 32-34 C) wordt geïnduceerd door infusie van 30 ml/kg ijskoude infusievloeistof en onderhouden dmv watercirculerende dekens. Na 48 uur wordt een individueel beleid gekozen op grond van de gemeten ICP waarden: bij persisterende intracraniele hypertensie wordt de hypothermie voortgezet. Indien er ten minste 24 uur geen osmotherapie is toegediend, kan tot opwarming worden besloten. Opwarming gebeurt ICP geleid waarbij de ingestelde streeftemperatuur langzaam wordt verhoogd (1-2 C/d). Indien tijdens opwarming de ICP stijgt, wordt de patiënt weer gekoeld tot de waarde waarop de ICP normaal was. Tijdens (langdurige) milde hypothermie dient rekening gehouden te worden met een verandering in metabolisme (verminderen van calorie-intake), verandering in pharmacokinetiek en pharmacodynamiek, electrolytstoornissen en glucose resistentie. Vermijd het ontstaan van hyperthermie na opwarming. o Barbituraatcoma. Bij volwassenen is er geen bewezen gunstig effect van barbituraten onder deze omstandigheden (Niveau C) Insulten - Ontstaan bij ongeveer 20% van de patiënten na een ernstig neurotrauma en veroorzaakt secundaire hersenschade - Insulten kunnen convulsief en non-convulsief zijn. - Bij vermoeden van een epileptisch insult of bij onverklaarde bewustzijnsdaling moet laagdrempelig een EEG worden verricht. - Behandeling van de epilepsie conform het protocol epilepsie (link status epilepticus protocol) - Er wordt geen profylaxe toegepast omdat niet aangetoond is dat dit de uitkomst verbetert. Hypernatriemie
- Meestal tgv gebruik van hypertoon zout of mannitol - Diabetes Insipidus (DI) o Hypotone polyurie > 5-7 ml/kg/uur, SG urine < 1.005 o Normale/hoge serum osmolaliteit (> 300 mosm/l), lage urine osmolaliteit (50-200 mosm/l). o Behandeling: Volume verlies aanvullen met hypotoon intraveneus vocht of water per sonde (Na daling maximaal 0.5 mmol/l/uur). o Bij bewezen DI:desmopressine intraveneus 1-2 dd 1-4 mcrg. Hyponatriemie - Meestal tgv natriumverlies, zelden tgv SIADH. - Indien tgv natrium verlies in de nier (afname van terugresorptie bij eerder hoog natrium aanbod) behandelen door volume resuscitatie met NaCl 0.9%, eventueel aangevuld met NaCl 2.5% of zout per sonde. Indien hardnekkige hyponatriemie persisteert kan fludrocortison acetaat worden toegevoegd (Niveau D). - Indien tgv SIADH dan behandeling dmv vochtbeperking. Infecties - Meningitis o Er bestaat geen indicatie voor antibioticaprofylaxe bij liquor lek bij open schedelbasis fractuur Revalidatie - Indien de patiënt stabiel is en geen intracraniele hypertensie (meer) heeft, dient zo snel mogelijk te worden gestart met de revalidatie. - Bij opname wordt de revalidatie arts in consult gevraagd. - Iom de fysiotherapeut en revalidatie arts wordt een individueel revalidatie programma opgesteld, evt met hulp van ergotherapie en logopedie.
Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen Glasgow coma scale Openen van ogen (E score) Spontaan 4 Op aanspreken 3 Op pijnprikkel 2 Geen reactie 1 Beste motorische reactie (M score) Gehoorzaamt opdrachten 6 Lokaliseert pijnprikkel 5 Trekt terug op pijnprikkel 4 Abnormaal buigen op pijnprikkel 3 Abnormaal strekken op pijnprikkel 2 Geen reactie 1 Beste verbale reactie (V score) Spontaan praten 5 Gedesoriënteerd praten 4 Onsamenhangende woorden 3 Onverstaanbare geluiden 2 Geen reactie 1 Definitie neurotrauma Mild GCS 13-15 Matig GCS 9-12 Ernstig GCS < 9
Marshall CT classificatie I. Diffuse injury No visible intracranial pathology seen on CT scan II. Diffuse injury Cisterns are present with midline shift 0-5 mm and/or 1. Lesion densities present 2. No high- or mixed density lesion > 25 cc 3. May include bone fragmenst and foreign bodies III. Diffuse injury Cisterns compressed or absent with midline shift 0-5 mm, no high- or mixed-density lesion > 25 cc IV. Diffuse injury Midline shift > 5 mm, no high- or mixed-density lesion > 25 cc Evacuated mass lesion Nonevacuated mass lesion Any lesion surgically evacuated high- or mixed-density lesion > 25 cc, not surgically evacuated