Een patiënt met een gemetastaseerd colorectaal carcinooom. Datum Jordanië, 1 e -2 e lijn, 2011 Spreker Ronald Hoekstra Internist-oncoloog ZGT Almelo

Transcriptie

1 Een patiënt met een gemetastaseerd colorectaal carcinooom. Datum Jordanië, 1 e -2 e lijn, 2011 Spreker Ronald Hoekstra Internist-oncoloog ZGT Almelo

2 Hr R 50 jaar VG schouderoperatie en operatie cervicale HNP Vanaf juni 2008 passageklachten met moeizame defaecatie, af en toe bloed bij de ontlasting. Bij aanvullend onderzoek in juli 2008 stenoserend adenocarcinoom sigmoid niet te passeren met colonoscoop. Echografisch multipele levermetastasen, nagenoeg alle segmenten. Wat te doen?

3 Behandelopties Resectabele levermetastasen: Sigmoidresectie, in 2 e instantie resectie levermetastasen. `Adjuvante chemotherapie. (in opzet curatief) Potentieel resectabele levermetastasen: Sigmoidresectie gevolgd door neoadjuvante combinatie chemotherapie en in 2 e instantie zo mogelijk resectie levermetastasen (in opzet curatief) Irresectabele levermetastasen: afhankelijk van ernst van passageklachten palliatieve chirurgische ingreep en daarna palliatieve chemotherapie (palliatief). Ondersteunende palliatieve behandeling (palliatief)

4 Te bespreken onderwerpen Verandering inzichten en behandelpties tav levermetastasen peritonitis carcinomatosa Curatie Mogelijkheden palliatieve chemotherapie Palliatieve zorg richtlijnen tav ascitesvorming misselijkheid en braken ileus Palliatie

5 Levermetastasen colorectaal carcinoom Bij diagnose CRC in 25% levermetastasen. Tijdens follow-up in totaal 50% levermetastasen. Mediane overleving 2 jaar en 5-jaars overleving van stadium IV colorectaal carcinoom zeer somber. In de laatste 10 jaar een enorme shift van palliatief traject en sombere prognose naar in opzet curatief traject door gebruik van chirurgische technieken, radiologische technieken en combinatie chemotherapie

6 Resectie levermetastasen 20% direct resectabel 80% niet resectabel - Nauwe relatie met bloedvaten/galwegen - Te weinig restlevervolume (min 30%) - Extrahepatische ziekte Inductiechemoterapie Vena porta embolisatie Combinatie met RFA (radio frequency ablation) Two stage hepatectomy 50% resectabel

7 Resultaten chirurge levermetastasen

8 Peritonitis carcinomatosa Patiënten die zich presenteren met of tijdens follow-up een peritonitis carcinomatosa ontwikkelen hebben over het algemeen een zeer slechte prognose. Met pallatieve chemotherapie slechts beperkte mediane overleving van 12 maanden Laatste 10 jaar verschuiving naar meer agressieve aanpak in geselecteerde groep patiënten met kans op curatie!!! Cytoreductieve chirurgie gecombineerd met HIPEC (Hyperthermie Intraperitoneale Chemotherapie)

9 Resultaten cytoreductieve chirurgie met HIPEC JCO, 2003 Verwaal et al Gerandomiseercde studie 105 ptn JCO, 2009, Elias et al Retrospectieve analyse 523 ptn

10 Boodschap 1 Bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom is het essentieel patiënten te selecteren die met meer agressieve behandeling lange overleving kunnen bereiken en zelfs curatie. Multidisciplinair bespreking belangrijke rol. Selectie van patiënten Welke aanvullend onderzoek Welke behandeling Timing Coördinatie

11 Terug naar de casus (2) Augustus 2008 proeflaparotomie: peritonitis carcinomatosa, irresectabel sigmoidcarcinoom, uitgebreide levermetastasen. Aanleggen van dubbelloops ileostoma en verwijzing internist. Vlot postoperatief hestel. Vitale man, lichte leverenzymstoornissen, gemotiveerd voor verder behandeling. Gezien combinatie van uitgebreide levermetastasen en pertonitis carcinomatosa geen kandidaat voor leverchirurgie en cytoreductieve chirurgie met HIPEC. Goede kandidaat voor palliatieve chemotherapie.

12 Palliatieve chemotherapie Wat zijn de mogelijkheden? Wanneer starten: bij symptomen (ter palliatie) of eerder? Wat zijn de resultaten?

13 Palliatieve chemotherapie CRC: mogelijkheden Middelen: 5-FU capecitabine (orale prodrug van 5-FU, Xeloda ) irinotecan (CPT-11) oxaliplatin bevacizumab (Avastin ), angiogeneseremmer panitumumab (Vectibix ), EGFR remmer Monotherapie of combinatietherapie: capecitabine, oxaliplatine ± bevacizumab (XELOX, CAPOX) 5-FU, irinotecan, ± bevacizumab (IFL)

14 Resultaten palliatieve chemotherapie JCO, 2005 Grothey Mediane overleving van 12 maanden naar bijna 2 jaar indien behandeling met 3 verschillende cytostatica

15 Boodschap 2 Toename mogelijkheden van behandeling van gemetastaseerde colorectale carcinoom met chemotherapie. Chemotherapie niet alleen ter palliatie van symptomen (voordelen afwegen tegen nadelen), maar vaak ook substantiële verbetering van prognose/overleving.

16 Terug naar de casus (3) t/m x oxaliplatin/capecitabine/bevacizumab. Behandeling goed verdagen, alleen neuropathieklachten CT abdomen: fraaie regressie van levermetastasen met slechts 1 afwijking herkenbaar. Afname mesenteriale lymfeklier, tumor scherper afgrensbaar proeflaparotomie, opheffen ileostoma, sigmoidresectie. PA: geen primaire tumor herkenbaar, wel lymfeklier- en omentummetastase. Postoperatief: platzbauch Toename buikomvang, snel vol gevoel. Conditie goed. CT abdomen: progressie levermetastasen, peritoneale implants, ascites ++, longmetastase. Mn klachten als gevolg van ascites. Hoe nu verder?

17 Ascites. Pathologische vochtophoping in peritoneaalholte. Indeling: aspect ascites: transudaat, exudaat, chyleus oorzaken: maligne vs niet maligne oorzaken pathogenese: verhoogde aanmaak vs verminderde afvloed Maligne ascites heeft slechte prognose: gemiddelde overleving 20 weken, 1 jrs overleving 10% beter bij ovarium en NHL, slechter bij maag, pancreasca aanwezigheid levermetastasen slechtere prognose

18 Ascites diagnostiek Anamnese, lich. onderzoek Aanvullend onderzoek: lab, echo/ct, proefpunctie Analyse ascites: aspect biochemisch onderzoek: albumne, LDH, leucocyten cytologisch onderzoek eventueel bacteriologisch onderzoek Transudaat: helder, LDH < 0,6 x serum LDH, serumalb-albumine > 11 Exudaat: troebeler, soms bloederig, hoog LDH, albumine en eiwit Chylus: melkachtig, hoog triglyceriden

19 Ascites oorzaken Maligne Niet maligne Peritonitis carcinomatosa Dec cordis Uitgebreide levermetastasen Levercirrhose Obstructie vena cava of vena hepaticae/porta Obstructie of beschadiging lymfevaten door tumor, operatie of radiotherapie Laag albumine door bv nefrotisch syndroom, ondervoeding, leverinsufficiëntie Infecties peritoneaalholte

20 Ascites behandeling Gericht op de oorzaak: chemotherapie Niet medicamenteus ontlastende ascitespunctie continue drainage peritoneoveuze shunt, stent v porta Medicamenteus waarde van diuretica is beperkt alleen zinvol bij transudaat, 43% respons 1 e keus spironolacton 1dd 100 mg, zn ophogen tot 400 mg zn toevoegen furosemide 2-3 dd mg.

21 Ontlastende ascitespunctie Eenvoudige procedure Goed te doen in thuissituatie Effect meestal 1-2 weken Bij transudaat enkele liters, bij exudaat maximale drainage Bijwerkingen: duizeligheid, lekkage na punctie, pijn, infectie of perforatie (zeldzaam)

22 Terug naar de casus (4) ontlastende ascitespunctie (5 liter) start wekelijks 5-FU/irinotecan/bevacizumab bijwerkingen beperkt, geen ascitesdrainage meer nodig na 2 en 4 cycli CT waarbij regressie. op verzoek patiënt pauze wintersport geweest. Toename ascites: drainage ascites 2 ltr hervatten 5-FU-irinotecan/bevacizumab 2 cycli progressie levermetastasen vakantie Tenerife opnieuw oxaliplatin/capecitabine: 3 cycli

23 Casus na 3 cycli: progressie. Toename buikpijn/ascites start Vectibix iv 2 wekelijks (panitumumab) Al snel huidtoxiciteit met acne, gelaat en romp. Met metronidazol en doxycycline goed onder controle Voelt zich stuk beter, afname buikpijn na 8 kuren toename buikpijn, afname conditie. Fentanyl 25, megesterolacetaat 2dd 160 mg, drainage chyleuze ascites 2 ltr (TG 4 mmol/l) Opnieuw ascitesdrainage. Gaat achteruit. Overleg huisarts. Zorg overdragen incl ascitespuncties Huisarts belt: toenemend misselijk en braken.

24 Misselijkheid en braken Misselijkheid en braken komen frequent voor bij vergevorderd stadium van kanker Zeer negatieve invloed op kwaliteit van leven Neurokinine-1-receptor

25 Oorzaken misselijkheid en braken Vertraagde maagontlediging -gastroparese (mech, medic, OK) -compressie maag -obstructie pylorus -gastritis (peptisch, medic, RT) Andere abdominale oorzaken -obstipatie -peritonitis carcinomatosa -ascites -ileus -levermetastasen Chemisch/metabool -opioiden (diverse mechanismen) -chemotherapie -electrolytstoornissen -nier/leverinsufficiëntie -RT Cerebraal/psychologisch -hersenmetastasen -invloeden geur/smaak -pijn -angst Vestibulair

26 Diagnostiek misselijkheid en braken Anamnese medicatie, tijdsrelatie braken en intake bijkomende klachten Lich onderzoek dehydratie buikonderzoek Aanvullend onderzoek lab: Ca, Na, K,Kr, leverenzymen X-BOZ gastroscopie

27 Behandeling (1) Zo mogelijk behandeling oorzaak Niet medicamenteuze therapie antitumor behandeling aanpassen medicatie (opioiden) bij obstructie pylorus of duodenum: stent overwegen zn obstipatie behandelen hypercalciemie:bisfosfonaat iv zo nodig ascitespunctie bij hersenmetastasen corticosteroiden bij ileus: maagsonde, octreotide of operatie leefregels/adviezen toediening vocht maagsonde of PEG-sonde

28 Medicamenteuze symptomatische behandeling 1 e stap Bij vertraagde maagontlediging Metoclopramide po Domperidom po of supp Bij gastroparese Idem Zn erythromycine 2-3 dd 250 mg Bij opioiden MCP of domperidom Bij hersenmetastasen Onvoldoende reagerend op dexamethason Cyclizine 3-4 dd po of supp of Haldol 2dd po Bij vestibulaire oorzaken Scopolamine pleister TTS Alternatief cyclizine Bij psychische factoren Oxazepam of lorazepam

29 Medicamenteuze symptomatische behandeling 2 e stap In 30% combinatie geïndiceerd: MCP of domperidom of haldol met dexamethason 3 e stap 5-HT3 antagonisten: ondansetron, 2dd 8 mg po of 1dd 16 mg supp met dexamthason. Cave obstipatie Olanzapine 1-2 dd 5 mg Levomepromazine: 1dd 6,25 mg zn max 1dd 25 mg

30 Misselijkheid en braken tgv ileus Ileus: verminderde of opgeheven passage van dunne en/of dikke darm. 3-15% van ptn met vergevorderd stadium van kanker, mn bij ovariumcarcinoom en coloncarcinoom. Oorzaken in palliatieve fase: Obstructie door primaire tumor of metastase Pseudoobstructie (peritonitis, infiltratie mesenterium, autonome dysfunctie bv diab mell, medicamenteus) Overige: adhesies, fibrose na RT, hypercalciemie, obstipatie) Peritonitis carcinomatosa meest voorkomende oorzaak

31 Dilemma s bij ileus Wel/niet laxeren Wel/niet neus-maagsonde Wel/niet parenteraal vocht Wel/niet operatie of stent Wel-niet insturen naar ziekenhuis

32 Chirurgie? Opties Resectie en anastomose Gastro enterostomie/bypass Ileo/colostoma adhesiolysis Beloop Mortaliteit 4-32% Postoperatieve complicaties 12-55% Succes 32-68% Mediane overleving na OK 1-11 mnd

33 Chirurgie? Voor chirurgie Tegen chirurgie Prognose > 2 mnd Eerste episode Mogelijk benigne oorzaak Gelocaliseerde obstructie Mogelijkheid to palliatieve chemotherapie Ernstige comorbiditeit Slechte voedingstoestand Ascites Geleidelijk ontstaan Eerdere radiotherapie Paralytische ileus Multipele obstructies

34 Indien geen chirurgie Eventueel stentplaatsing (duodenum of colon) Palliatieve chemotherapie (zelden) Conservatieve therapie laxeren rectaal: hoog opgaand klysma parenteraal vocht meestal niet neus-maagsonde, eventueel PEG Medicamenteus proefbehandeling dexamethason 8 mg sc/iv 5 dgn octreotide sc 3 dd antiemetica (domperidom, metoclopramide, haldol) scopolaminebutyl

35 Casus Om december nog enkele malen ascites drainage thuis door eigen huisarts. In enkele weken snel achteruit gegaan en eind december thuis overleden, 2½ jaar na stellen van diagnose coloncarcinoom met peritoneale en levermetastasen.

36 Boodschap 3 Palliatieve Zorg Richtlijnen voor de praktijk Uitstekende goed toegankelijke bron van informatie en praktische tips over de behandeling van vaak complexe palliatieve symptomen.