De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch, palliatieve patiënt

Transcriptie

1 De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch, palliatieve patiënt Anne Beyen 3 maart 2012 palliatieve zorg bij bejaarden 1. evolutie in het zorgmodel 2. uitbreiding naar geriatrische zorg 1. evolutie in het zorgmodel (care tot jaren ) cure onbegrensde mogelijkheden ontstaan van chronische aandoeningen 1

2 1. evolutie in het zorgmodel (care tot jaren ) cure onbegrensde mogelijkheden ontstaan van chronische aandoeningen care = totaalzorg cure model : gevolgen voor bejaarden chronische aandoeningen : ongemakken en beperkingen afhankelijkheid zorgcircuit onbegrensde medische mogelijkheden ~ onrust : angst voor controleverlies angst voor eindeloze lijdensweg angst voor pijnlijk stervensproces vraag naar een ander zorgmodel waarom ander zorgmodel nodig? 1. multiple medische aandoeningen 2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact meer beperkingen meer zorgen nodig 3. grotere kans op bijwerkingen van medicatie 4. mineur probleem grote impact 2

3 5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen waarom ander zorgmodel nodig? 1. multiple medische aandoeningen 2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact 3. grotere kans op bijwerkingen van medicatie 4. mineur probleem grotere psychologische impact 5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen wat is de reden van achteruitgang en overlijden? wat moeten we (nog) doen? ethische vragen bij patiënt en familie 1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten (jonge) patiënt met gevorderde kanker 3

4 1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten (jonge) patiënt met gevorderde kanker patiënten bij wie de dood nakend is = opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg 1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten (jonge) patiënt met gevorderde kanker patiënten bij wie de dood nakend is = opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg probleem : wanneer geriatrisch? wanneer palliatief/terminaal? wie is de geriatrische patiënt? leeftijd? multipathologie? polypharmacie? fragiliteit ( frailty )? dementie? 4

5 geriatrisch profiel 1. leeftijd (vanaf 75 jaar) 2. multiple, chronische pathologie gewijzigde presentatie en verloop van pathologie polypharmacie 3. bedreigde validiteit 4.verminderde homeostase 5. somato-psycho-sociale verwevenheid geriatrisch profiel : leeftijd meestal hoogbejaard echter : GEEN absoluut criterium wel : afhankelijk van andere factoren geriatrisch profiel : multiple pathologie chronisch - degeneratief medische interventie : opvangen van acute opflakkeringen afremmen van verder beloop in stand houden van overblijvende functies beperken van verdere letsels voorkomen/beperken zorgbehoevendheid 5

6 vergrijzing en zorgbehoevendheid geriatrisch profiel : gewijzigde presentatie en verloop van pathologie andere presentatie van ziekten vage symptomen verwardheid ander klachtenpatroon andere verwoording geriatrisch profiel : verminderde homeostase vermindering van functionele capaciteit interindividuele verschillen : kalenderleeftijd biologische leeftijd veroudering pathologie 6

7 fysiek mobiliteit leeftijd, geslacht zintuigelijke functies voedingstoestand polypathologie mentaal cognitieve functies depressie angst frailty sociale- en omgevingsdimensies sociaal isolement woonomstandigheden financiële situatie onderwijsniveau frailty: - slechte prognose - onafhankelijk v onderliggende chronische ziekten - zorgbehoevendheid levensverwachting Walter LC. JAMA 2001;285:

8 diagnose van frailty niet evident geen duidelijk klinisch ziektebeeld voor patiënt geen reden om medische hulp te zoeken ouderdom screening voor frailty gewichtverlies > 5 % zwakte vermoeidheid pijn meet spierkracht/ wandeltest > 3 dgn/week 0-10 pijnschaal depressie voelt u zich depressief? vallen > 1x/ 6 mdn frail elderly aandoeningen die perfect behandelbaar zijn : atypische presentatie overlijden 8

9 frail elderly aandoeningen die perfect behandelbaar zijn : atypische presentatie overlijden aangrijpen : niet-behandel-beslissing = moeilijke beslissing allow natural death (AND) wanneer is een geriatrische patiënt palliatief? is frailty een indicator voor palliatieve zorg? wie is de geriatrische palliatieve patiënt? kwetsbaar fysiek cognitief psychosociaal beperkte levensverwachting 9

10 graad van progressie van een ziekte : functionele achteruitgang aantal hospitalisaties nieuwe medische verwikkelingen minder respons op medicatie merkers voor advanced care planning/palliatieve zorg hartfalen longaandoeningen dementie CVA NYHA IV, EF<20%, aritmie, cardiogeen embool,refractair aan R/ disabling dyspnoe, ESW<30%, frequente exacerbaties, cor pulmonale, hypoxemie en hypercapnie, tachycardie, gewichtsverlies zetel/bedgebonden, incontinentie,beperkte communicatie, voedingsproblemen, recidiverende infecties acute fase : coma, afwezige pijnprikkel, abnormale hersenstamreflex dysfagie dementieel beeld recidiverende infecties nieraandoeningen afzien v nierfunctievervangende therapie leveraandoeningen laag albumine, ascites, stollingsstoornissen, cachexie, alcoholmisbruik National Hospice organization guidelines; Clin Ger Med, 2000: 878 geriatrisch profiel : somato-psycho-sociale verwevenheid delirium depressie zelfverwaarlozing en ondervoeding verlies van mobiliteit thuissituatie mantelzorg : omringing 10

11 somato-psycho-sociale verwevenheid mentale en emotionele toestand : depressie (refractair) ~ kans op overlijden verlies van levenswil ~ kans op overlijden dementie ~ kans op overlijden niet aangepast reageren op alarmtekens of situaties aanwijzingen die een korte levensprognose voorspellen : onafhankelijk van een specifieke diagnose! 1. afname van de functionele status ~ ADL-activiteiten 2. voedingsstatus aanwijzingen om een terminale aandoening vast te stellen : 1. multipathologie 2. algemene toestand 3. graad van progressie van de ziekte 4. aanwijzingen van patiënt om van uitgebreide therapie af te zien 5. emotionele en mentale status van patiënt 11

12 terminale ziekte : definitie prognose < 6 maanden bij normaal verloop = theoretisch/statistiek = moeilijk causes of mortality year old 80 plus year old 12

13 SUPPORT: 9 diagnostic classes (6 month mortality of 50%) Knaus et al. The SUPPORT Prognostic Model: Objective estimates of Survival for Seriously Ill Hospitalized Adults. Ann Int Med SUPPORT: survival curves (6-month mortality) Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After Hospitalisation L Walter et al. JAMA 285 (23), 2001;

14 prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie onafhankelijke risicofactoren na multivariabele analyse : mannelijk geslacht +1 ADL afhankelijk (1-4) +2 alle 5 +5 chronisch hartfalen +2 maligniteit zonder meta s +3 met meta s +8 creatinine >3 mg/dl +2 laag serumalbumine ( g/dl) +1 (< 3.0 g/dl) +2 Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie 1-jaar mortaliteit 0-1 punten : 13% 2-3 punten : 20% 4-6 punten : 37% > 6 punten : 68% Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), CARING model high likelihood of death in 1 year C A R I N G Primary diagnosis of Cancer 2 Admissions to the hospital for a chronic illness within the last year Resident in a nursing home ICU admission with MOF Noncancer hospice Guidelines Fischer et al. A Practical Tool to Identify Patients Who May Benefit from a Palliative Approach: The CARING Criteria. Journal of Pain and Symptom Management

15 Mortality Risk Index Score for Stratification of Residents Into Levels of Risk for 6-Month Mortality. Mitchell, S. L., Kiely, D. K., Hamel, M. B., Park, P. S., Morris, J. N., & Fries, B. E. (2004). Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia JAMA: The Journal of the American Medical Association, 291(22), doi: /jama elke acute medische aandoening bij dementie : kans op overlijden Rozzini artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen 15

16 artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen betere vraag : Hoe groot is de kans dat patiënt nog zes maanden leeft probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid 2 potentiële gevolgen : 1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid 2 potentiële gevolgen : 1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg alleen indien verwacht positief > verwacht negatief zinvolle medische acte 16

17 probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid 2 potentiële gevolgen : 1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg alleen indien verwacht positief > verwacht negatief zinvolle medische acte belangrijk bij beslissingen rond het levenseinde aanknopingspunt voor vroegtijdige zorgplanning probleem van zinloze handeling : onvoorspelbaarheid van het leven mislukken van een goede behandeling geen standaarddefinitie van terminaal Morrison et al.: JAMA 2000; 284:

18 praktisch: besluitvorming 1. in goed gestructureerd overleg interprofessioneel: zorgverleners met naastbestaanden en patiënt praktisch: besluitvorming 1. in goed gestructureerd overleg 2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole 3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen 4. juiste medische beslissingen basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties praktisch: besluitvorming 1. in goed gestructureerd overleg 2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole 3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen 4. juiste medische beslissingen basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties advanced care planning 18

19 advanced care planning = individueel zorgenplan - consensusmodel = proces respect voor waarden van de patiënt respect voor levensvisie - visie op sterven respect voor familiale omstandigheden maatschappelijke context : gangbare waarden elementen van kwaliteitsvolle end-of-lifecare door bejaarden opgesteld : 1. goede pijn- en symptoomkontrole 2. vermijden van niet zinvolle verlenging van het sterven 3. gevoel van kontrole, om dan te kunnen loslaten o o i.v.m. bereiken van doelstellingen i.v.m. betrokkenheid bij de zorg 4. verzachten van het lijden 5. versterken van relaties met geliefden Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5),

20 Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), palliatieve zorgen bij bejaarden bedenkingen om te eindigen 1. dood = natuurlijk en onvermijdelijk achteruitgang en overlijden bij hoog bejaarden medisch falen maar deel van een natuurlijk proces 2. doel = symptoom- en pijncontrole psychische en spirituele pijn even belangrijk als fysieke pijn 3. patiënt en familie staan in het middelpunt the key to life is balance 20