Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment bij consult en medebehandeling

Transcriptie

1 5 Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment bij consult en medebehandeling Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG) Initiatief Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) Medewerking Sectie ouderengeneeskunde NIV V&VN Met ondersteuning van Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten 30 Financiering SKMS 1

2 Colofon Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment bij consult en medebehandeling 5 10 NVKG 2012 Nederlandse Vereniging voor Klinsche Geriatrie Postbus 2704, 3500 GS Utrecht Tel. (030) info@nvkg.nl Website: Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, op openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van de tekst (of gedeelten) kunt u schriftelijk of per en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) is de wetenschappelijke beroepsvereniging voor klinisch geriaters en artsen in opleiding tot klinisch geriater. De NVKG richt zich op de kwaliteit van zorg voor geriatrische patiënten o.a. door het ontwikkelen van richtlijnen, het verrichten van visitaties en het verzorgen van nascholing. De afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten adviseert de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van kwaliteitsbeleid, de ontwikkeling van richtlijnen, indicatoren en visitatiemethodiek. 2

3 Inhoudsopgave Samenvatting... 4 Samenstelling werkgroep... 7 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding... 8 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling Hoofdstuk 3 De identificatie van kwetsbare ouderen Hoofdstuk 4 Het CGA bij consult en medebehandeling Hoofdstuk 5 Structurele geriatrische medebehandeling Hoofdstuk 6 Kennislacunes Appendix 1 Afkortingen Appendix 2 Belangenverklaringen Appendix 3 Zoekverantwoording Appendix 4 Indicaties voor geriater in consult

4 Samenvatting Dit is een samenvatting van de aanbevelingen uit de evidence-based richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment bij consult en medebehandeling. Het doel van deze aanbevelingen is verantwoording, optimalisering en kwaliteitsverbetering van de geriatrische ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in consult is gevraagd. De richtlijn is tot stand gekomen met de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen hebben geleid. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijntekst. Voor de identificatie van kwetsbare ouderen bij wie een klinisch geriatrisch consult meerwaarde heeft, beveelt de richtlijnwerkgroep aan: - er dient gescreend te worden met behulp van een instrument dat snel en eenvoudig afgenomen kan worden. Welk instrument daarvoor gebruikt dient te worden op de SEH, kan de werkgroep op dit moment nog niet zeggen; - de screeningsinstrumenten (ISAR, TRST, Runciman, Rowland) die in het buitenland zijn ontwikkeld voor gebruik op de spoedeisende hulp, zijn niet bruikbaar als screeningsinstrument op de Nederlandse spoedeisende hulp. De psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten zijn in de Nederlandse situatie nog onvoldoende aangetoond; - de ISAR en de ISAR-HP zijn mogelijk bruikbare screeningsinstrumenten om klinisch opgenomen ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen. Voor de uitvoering van het CGA bij patiënten bij wie de klinisch geriater in consult of medebehandeling is gevraagd, zijn de aanbevelingen van de richtlijnwerkgroep: - voer het CGA, in geval van intercollegiaal consult of medebehandeling, uit middels: 1. evaluatie van patiënt op de vier domeinen: - functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit); - psychische status (cognitie, stemming); - somatische status, voedingstatus en medicatiegebruik; - sociale context en inzet van professionele zorg. 2. duiding van multi-morbiditeit; 3. behandelingsadvies en gewenste follow-up. - het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten bij de uitvoering van het CGA, in geval van intercollegiaal consult of medebehandeling is niet obligaat, maar kan zinvol zijn ter verkrijging van objectiveerbare informatie; - wanneer een geriater in consult of medebehandeling wordt gevraagd dient efficiënt gebruik gemaakt te worden van de reeds aanwezige informatie over de patiënt; - bij de taakverdeling tijdens de consultvoering dient rekening te worden gehouden met de meest efficiënte inzet van de professionals gegeven de lokale omstandigheden; - het verdient aanbeveling er zorg voor te dragen dat het geadviseerde behandelplan besproken wordt met patiënt en/of zijn vertegenwoordiger, in principe door de hoofdbehandelaar; - de werkgroep adviseert het stroomschema op de volgende pagina op te volgen bij het uitvoeren van een CGA in geval van intercollegiaal consult of medebehandeling. 4

5 Voor het inzetten van structurele geriatrische medebehandeling beveelt de werkgroep aan: - zet structurele geriatrische medebehandeling danwel structurele ortho-geriatrische medebehandeling in voor patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. 5 Stroomschema het CGA bij consult/medebehandeling 5

6 * bij de globale inventarisatie dient gebruik gemaakt te worden van gegevens die reeds bekend zijn en verkregen worden uit het medisch en/of verpleegkundig dossier; ** de globale inventarisatie bestaat uit het verkrijgen van gegevens via: de anamnese en indien nodig via hetero-anamnese, zowel met betrekking tot huidige situatie als met betrekking tot premorbide functioneren; het onderzoek. ***zie verder ziekte-specifieke richtlijnen, bijvoorbeeld delier, dementie, depressie, polyfarmacie, vallen, voeding en incontinentie. Uitleg aanduiding professional: CA: consulentarts (klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde of arts-ass onder supervisie); VC: verpleegkundig consulent geriatrie; AA: afdelingsarts; AV: afdelingsverpleegkundige; DI: diëtist; MW: maatschappelijk werker; FY: fysiotherapeut. 6

7 Samenstelling werkgroep Werkgroep: - mevr. dr. B.M Buurman, V&VN; - mevr. drs. R. Csepán-Magyar, NVKG; - dhr. drs. L.G.M. Disselhorst, NVKG; - mevr. drs. M. Hartgerink (voorzitter), NVKG; - dhr. dr. H.A.A.M. Maas, NVKG; - mevr. prof. dr. A.B. Maier, NIV; - mevr. drs. A.C. van der Meer, NVKG; - mevr. dr. B.C. van Munster, NVKG/NIV; - dhr. drs. W. Sipers, NVKG. - mevr. drs. S.C. Stalpers-Konijnenburg Met ondersteuning van: - mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten; - mevr. K. Venhorst MSc, junior adviseur, Orde van medisch Specialisten; - mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten. 7

8 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding In 2010 is door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) de richtlijn Comprehensive Geriatric Assesement (CGA)* gepubliceerd (Molag et al., 2011). Hierin wordt de inhoud van het CGA gedefinieerd, waarbij de term CGA wordt gebruikt voor medisch specialistische diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen volgens het geriatrisch model in het ziekenhuis. Deze richtlijn beperkt zich tot patiënten op een afdeling klinische geriatrie en patiënten binnen de polikliniek geriatrie in zowel algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis als een GGZ-instelling. Patiënten die gezien worden in klinische consult of medebehandeling, vallen buiten deze richtlijn. Vanuit de NVKG is daarom initiatief genomen tot het opstellen van een addendum bij de richtlijn CGA die specifiek geldt voor patiënten die door het geriatrische team in consult of medebehandeling worden gezien; de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling. Het aantal ziekenhuisopnamen per tienduizend personen steeg onder de 65-plussers van 3131 in 1995 tot 5521 in Dat komt neer op een toename van ruim 75%. (CBS, 2012). Ouderen hebben een verhoogde kans om bijwerkingen door te maken, zoals infecties, delier en medicatiegerelateerde fouten. Bij 30 tot 60% van de patiënten van 70 jaar en ouder is na het ontslag uit het ziekenhuis sprake van functieverlies (Boyd et al., 2008). Veel van deze ouderen hebben naast de ziekte of aandoening waarvoor zij worden opgenomen één of meerdere geriatrische syndromen (Buurman et al., 2011). Er wordt van een geriatrische syndroom gesproken als sprake is van een symptoom of symptomencomplex bij ouderen als gevolg van meerdere aandoeningen of risicofactoren. Deze hebben niet noodzakelijkerwijs een onderlinge causale relatie. De belangrijkste geriatrische syndromen zijn: - cognitieve achteruitgang en acute verwardheid; - functieverlies en toegenomen zorgafhankelijkheid; - ondervoeding; - vallen en mobiliteitstoornis (bijvoorbeeld leidend tot een heupfractuur); - nieuw ontstane incontinentie. Deze single symptom states worden gezien als "final common pathways" voor tal van aandoeningen en hun onderlinge interacties bij ouderen (Inouye et al., 2007). De aanwezigheid van meervoudige aandoeningen en risicofactoren en hun complexe samenhang bij een geriatrisch syndroom maakt dat uitgebreide, meervoudige analyse middels Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) noodzakelijk is (JAGS Public Policy Committee, 1989). Zowel in het standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) als in het VMS Veiligheidsprogramma (2009) wordt gesteld dat geriatrische ziekenhuiszorg complicaties kan voorkomen en blijvend functieverlies kan verminderden. Een vroegtijdige identificatie van deze kwetsbare ouderen is noodzakelijk om onbedoelde en vermijdbare schade te voorkomen en ziekenhuisuitkomsten te verbeteren. In 2011 is vanuit de VMS een screeningsbundel geïntroduceerd voor patiënten ouder dan 70 jaar ter identificatie van kwetsbaarheid op factoren cognitie, mobiliteit, voeding en functiebeperking. Naast deze bundel bestaan andere screeningsinstrumenten die bruikbaar zijn om kwetsbare 8

9 ouderen met een verhoogd risico op het krijgen van complicaties en functieverlies op te sporen, zoals de Groninger Frailty Index (GFI), Identification of Seniors at Risk (ISAR), Hospital Admission Risk Profile (HARP) en de Score Hospitalier d evaluation du Risque de Perte d autonomie (SHERPA). Door middel van screening kunnen die ouderen worden geïdentificeerd, waarbij een CGA met daaruitvolgend gerichte interventies een toegevoegde waarde kunnen hebben. Het is van belang de juiste patiënten te selecteren bij wie een geriatrische interventie meerwaarde heeft. Patiënten die zich zelfstandig goed kunnen redden of juist terminaal ziek zijn, hebben géén baat bij een CGA (Graf et al., 2011). Het identificeren van kwetsbare ouderen en het verlenen van geriatrische zorg gebeurt per ziekenhuis op heel verschillende manieren. In de ziekenhuizen met een geriatrische functie zijn er grote verschillen in de wijze waarop en de indicaties waarvoor de geriater** in consult wordt gevraagd. In sommige klinieken wordt een standaard leeftijdsgrens en/of aandoening gehanteerd, in andere ziekenhuizen wordt het volledig aan de hoofdbehandelaar overgelaten wanneer een geriater in consult wordt gevraagd. Een lijst van de de NVKG met indicaties voor het vragen van een geriater in consult of medebehandeling, is te vinden in appendix 4. Ook de inhoud en uitvoering van de geriatrische ziekenhuiszorg in een consultatieve of medebehandelingsfunctie is zeer divers en kan variëren van een (in)formele regiefunctie en/of een medisch coördinerende functie, tot enkel het adviseren over één deel probleem. Wanneer een geriatrische patiënt door een andere specialist wordt opgenomen, is er a) sprake van een andere (werk)situatie en b) kan er sprake zijn van andere problematiek, waardoor (delen van) het CGA niet zinvol zijn. Zoals boven genoemd, maakt de aanwezigheid van meervoudige aandoeningen en risicofactoren en hun complexe samenhang bij een geriatrische syndroom uitgebreide, meervoudige analyse noodzakelijk. Het is daarom aannemelijk dat het onderzoek van de geriatrische patiënt op een andere afdeling inhoudelijk niet verschilt van dat op een geriatrische afdeling. Het effect van de geriatrische ziekenhuiszorg is mogelijk afhankelijk van de wijze waarop deze wordt toegepast (Ellis et al.,, 2011). Hierom wordt in deze richtlijn ook aandacht besteed aan de organisatie van de zorg rond de geriatrische patiënt in het ziekenhuis. De selectie van patiënten bij wie een geriatrische interventie meerwaarde heeft, de uitgebreidheid van het CGA, de taakverdeling tussen hoofdbehandelaar-geriatrisch team en de setting waarin het CGA plaats vindt, worden in verschillende uitgangsvragen in deze richtlijn onderzocht. Doel Het doel van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is verantwoording, optimalisering en kwaliteitsverbetering van de geriatrische ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in consult is gevraagd. In deze richtlijn zal een aanbeveling worden gedaan over het gebruik van screeningsinstrumenten naar kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH of opgenomen op een nietgeriatrische afdeling in het ziekenhuis. De richtlijn geeft aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandeladvies dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Tevens wordt een aanzet gegeven voor een bruikbaar organisatiemodel om deze adviezen en interventies te realiseren. 9

10 Uitgangsvragen In de richtlijn zullen de volgende uitgangsvragen beantwoord worden: 1. welk triage-instrument heeft de voorkeur om kwetsbare ouderen (VMS+)* te identificeren bij wie een klinisch geriatrisch consult een meerwaarde heeft? 2. welke onderdelen van het CGA dienen uitgevoerd te worden bij kwetsbare oudere patiënten en/of bij patiënten met een geriatrisch syndroom bij wie de klinisch geriater in consult of medebehandeling is gevraagd? 3. wat is de meerwaarde van structurele geriatrische medebehandeling voor kwetsbare ouderen ten opzichte van gebruikelijke zorg waarbij de hoofdbehandelaar de geriater in consult of medebehandeling vraagt? Afbakening - de richtlijn CGA van de NVKG is het uitgangspunt geweest voor het opstellen van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling; - de richtlijn geldt voor de volgende patiënten: kwetsbare ouderen die zijn opgenomen in algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis of ggz-instelling, inclusief patiënten op SEH, patiënten voor dagopname/-verpleging, IC en CC; - de richtlijn geldt niet voor voor patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling of gezien op de polikliniek geriatrie; - de geriatrische zorg wordt verleend door een team bestaande uit tenminste een geriater en een verpleegkundige; - de geriater is medebehandelaar of consulent. Waar mogelijk is geprobeerd onderscheid te maken tussen consulent of medebehandelaar. Begrippenkader en definities - comprehensive geriatric assessement (CGA): is gedefinieerd als een uitgebreid klinisch geriatrisch onderzoek, volgens de richtlijn CGA, waarbij onder regiefunctie van de KG multidisciplinair onderzoek plaatsvindt op de vier assen (somatisch, psychisch, sociaal en functioneel). De multipele problemen van een oudere worden opgespoord en beschreven om zo te komen tot een gecoördineerd en integraal behandelplan voor het individu gericht op herstel en behoud van functionaliteit (NVKG); - consulent arts: klinisch geriater of internist OG, of artsassistent onder diens supervisie, die het consult uitvoert; - functieverlies: betekent een vermindering van zelfredzaamheid. Daarbij ontstaan problemen in het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL: aankleden, wassen, toiletgang en mobiliteit) en ook bij meer complexe instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL: bijvoorbeeld koken, boodschappen doen) (Fried et al., 2001 en 2004); - geriatrische syndromen: een geriatrisch syndroom is een symptoom of een symptomencomplex bij de geriatrische patiënt als gevolg van meerdere aandoeningen en risiscofactoren. Voorbeelden zijn: cognitieve achteruitgang en acute verwardheid, depressieve stemming, instabiliteit (vallen), afwijkend gedrag, incontinentie en toegenomen zorgafhankelijkheid. Deze symptomen worden gezien als final common pathways voor tal van aandoeningen (Inouye); - geriatrische ziekenhuiszorg: geprotocolleerde multidisciplinaire ziekenhuiszorg door een specialist op het gebied van kwetsbare ouderen; - klinisch geriatrisch consult/medebehandeling: contact van de geriater en zijn team met een patiënt die door een andere hoofdbehandelaar is opgenomen, leidend tot een advies en eventueel medeverantwoordelijkheid voor de uitvoer hiervan; 10

11 kwetsbaarheid/frailty: er is geen consensus rond de definitie van kwetsbaarheid en de daarbij behorende klinische instrumenten. Kwetsbaarheid is een specifieke conditie bij ouderen die geassocieerd is met een verhoogd risico op functieverlies en die onderscheiden wordt van veroudering, beperkingen en multimorbiditeit (Walston et al., 2006; Van Iersel et al., 2009). Deze begrippen zijn onderling echter wel verbonden: kwetsbare personen zijn vaker oud, hebben meer dan één (chronische) ziekte (multimorbiditeit), een lager inkomen, een slechtere zelf-ingeschatte gezondheidstoestand en vaker last van beperkingen (zowel ADL als IADL) (Avila-Funes et al., 2008). Kwetsbaarheid geeft een verhoogde gevoeligheid weer voor de negatieve effecten van diverse stressoren zoals een acute ziekte. Die verhoogde gevoeligheid komt vaak tot uiting in een verminderd fysiek en sociaal functioneren, ziekenhuisopname, opname in een verpleeghuis of zelfs vroegtijdige sterfte; - structurele medebehandeling: standaard medebehandeling door een geriatrisch team bij een goed omschreven patiëntengroep, bestaande uit een CGA, gevolgd door een multidisciplinaire samenwerkingsvorm tussen een geriatrisch team en orgaanspecialist, in een frequentie van meer dan één keer per week; - VMS Kwetsbare Ouderen: veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen met verschillende thema s, waaronder Kwetsbare ouderen. Bij opname in het ziekenhuis worden bij patienten van 70 jaar en ouder vragen gesteld over delier, ondervoeding, vallen en fysieke beperkingen. Deze vragen zijn gekoppeld aan het in kaart brengen van geriatrische problemen bij opname in het ziekenhuis en het inzetten van de gerichte interventies. Veel ziekenhuizen gebruiken deze VMS vragen als een screeningsinstrument. Er is echter geen duidelijk afkappunt aangegeven en voor de voorspellende waarde is beperkt bewijs; - VMS+: patiënten die volgens de VMS screeningslijst een verhoogd risico op complicaties hebben. Richtlijngebruikers De richtlijn is primair bedoeld voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde en hun team, en secundair voor alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen. Literatuur Avila-Funes, J. A., Aguilar-Navarro, S., & Melano-Carranza, E. (2008). Frailty, an enigmatic and controversial concept in geriatrics. The biological perspective. Gac.Med.Mex., 144, Boyd, C.M., Landefeld, C.S., Counsell, S.R., Palmer, R.M., Fortinsky, R.H., Kresevic, D.,... Covinsky, K.E. (2008). Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. Journal of the American Geriatrics Society, 56, Buurman, B.M., Hoogerduijn, J.G., Gemert, E.A. van, Haan, R.J. de, Schuurmans, M.J., & Rooij, S.E. de (2012). Clinical characteristics and outcomes of hospitalized older patients with distinct risk profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoS.One., 7, e Centraal Bureau voor de Statistiek (2012). Gezondheid en zorg in cijfers geraadpleegd via NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/publicaties/archief/2012/2012-c156-pub.htm. Ellis, G., Whitehead, M.A., O Neill, D., Langhorne, P., & Robinson, D. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, Art No CD Fried, L.P., Ferrucci, L., Darer, J., Williamson, J.D., & Anderson, G. (2004). Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 59, Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A.B., Hirsch, C., Gottdiener, J.,... Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group (2001). Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 56, M146- M156. Graf, C.E., Zekry, D., Giannelli, S., Michel, J.P., & Chevalley, T. (2010). Efficiency and applicability of comprehensive geriatric assessment in the emergency department: a systematic review. Aging Clin Exp Res., 23 (4), Iersel, M.B. van, Jansen, D.R., & Olde Rikkert, M.G. (2007). Frailty in the elderly. [ Frailty bij ouderen ]. NTVG, 153, A183. Inouye, S.K., Studenski, S., Tinetti, M.E., & Kuchel, G.A. (2007). Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc., 55,

12 5 10 JAGS Public Policy Committee (1989).[Comprehensive geriatric assessment]. Journal of the American Geriatrics Society, 37, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (2010). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Geraadpleegd via Molag ML, Golüke-Willemse GAM, Arends AJ, van Barneveld TA. De richtlijn Comprehensive geriatric assessment. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3815. Walston. J., Hadley, E.C., Ferrucci, L., Guralnik, J.M., Newman, A.B., Studenski, S.A.,... Fried, L.P. (2006). Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research. Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006 Jun, 54 (6),

13 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling AGREE De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, addendum behorende bij de richtlijn CGA, is opgesteld conform de eisen in het rapport Richtlijnen 2.0 van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) ( dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 2.2 Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit klinisch geriaters met een vertegenwoordiging vanuit bestuur en commissie kwaliteitszaken van de NVKG, internisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen geriatrie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 2.3 Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden geen betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan vindt u in bijlage Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten en deze zijn besproken met de leden van de werkgroep. 2.5 Patiëntenperspectief Uit de oriënterende search kwamen geen relevante artikelen voor het patiëntenperspectief. Wel was bij de werkgroep een rapport bekend van PCOB, Unie KBO, ANBO en CSO over geriatrische zorg vanuit patiëntperspectief kwaliteitscriteria voor patiënten met een delier. De kwaliteitscriteria uit dit rapport werden door de werkgroepleden beoordeeld op bruikbaarheid en op deze manier meegenomen in de aanbevelingen. De concept versie van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is tevens voorgelegd aan de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) voor commentaar (niet ter autorisatie). 2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is. 13

14 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (National guideline clearinghouse, Medline) en naar systematische reviews (Medline, Cochrane Collaboration). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Bij deze zoekstrategie dient een kanttekening te worden gemaakt dat het voor het onderwerp van deze richtlijn moeilijk is om de juiste zoektermen te bepalen. De werkgroep acht het mogelijk dat sommige relevante artikelen hierdoor gemist zijn, met name wanneer het studies over consultatie betreft. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van de desbetreffende uitgangsvraag. 2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom Beoordeling kwaliteit studie van een evidencetabel. 2.9 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de gebruikelijke EBRO indeling gebruikt: zie tabel 2.1 (van Everdingen et al., 2004). Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje samenvatting van de literatuur. 14

15 Tabel 2.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie Diagnostische accuratesse onderzoek A1 A2 B C Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek) Niet-vergelijkend onderzoek Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek D Mening van deskundigen *Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies Formuleren van de conclusies Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 Eén onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in hoofdstuk 6. 15

16 Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen (NVKG, NIV, NOV, NVvH, NVN, Verenso en de NVvP), de V&VN en de CSO voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden voor publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in de tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKG ( de NIV ( en de kwaliteitskoepel ( Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit indien relevant in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden Herziening Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied Literatuur Adviescommissie Richtlijnen - Raad Kwaliteit. Medisch specialistische richtlijnen AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II Instrument. van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 16

17 Hoofdstuk 3 De identificatie van kwetsbare ouderen Uitgangsvraag 1 Welk triage-instrument heeft de voorkeur om kwetsbare ouderen (VMS+) te identificeren waarbij een klinisch geriatrisch consult* een meerwaarde heeft? Inleiding Niet bij alle ouderen is het risico op slechte uitkomsten na een ziekenhuisopname even groot. Dit risico hangt sterk samen met bepaalde risicofactoren die bij opname aanwezig zijn, zoals leeftijd, comorbiditeit en geriatrische problematiek. Belangrijk is daarom ouderen met dit verhoogde risico op slechte uitkomsten op te sporen door middel van een screeningsinstrument. Het doel van de screeningsinstrumenten is om deze ouderen een geriatrisch assessment met gerichte interventies aan te bieden opdat het risico op negatieve uitkomsten wordt verminderd. Om de bovenstaande uitgangsvraag te beantwoorden zijn twee specifieke deelvragen opgesteld: 1. wat is de voorspellende waarde (sensitiviteit, specificiteit, area under the curve) van de VMS kwetsbare ouderen-vragen op uitkomsten na ziekenhuisopname (functieverlies, opname in verpleeghuis, heropname en sterfte)? 2. welke screeningsinstrumenten bestaan er om ouderen met een verhoogd risico op slechte uitkomsten (functieverlies, opname in verpleeghuis, heropname en sterfte) op te sporen en wat zijn de psychometrische kwaliteiten van deze screeningsinstrumenten? Samenvatting van de literatuur VMS screeningsvragen Er zijn geen studies die de voorspellende waarde van de VMS screening op negatieve uitkomsten beschrijven. Screenen op de spoedeisende hulp In totaal zijn negen studies op de spoedeisende hulp uitgevoerd. De instrumenten die op de spoedeisende hulp zijn uitgetest zijn: 1. Identification of Seniors at Risk (ISAR); 2. Triage Risk Screening Tool (TRST); 3. Runciman; 4. Rowland. De inhoud van de gebruikte meetinstrumenten en de originele afkappunten staan in tabel 3.1 opgenomen. 17

18 Tabel 3.1 Kenmerken van de beschikbare meetinstrumenten, inclusief de items Instrument Cut off Jaar score Land waar instrument is ontwikkeld Aantal item Leeftijd patiënten (jaren) ISAR Canada Activiteiten van het dagelijks leven 2. Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven 3. Recente ziekenhuisopname 4. Visuele beperkingen 5. Cognitieve problemen 6. Gebruik van 3 of meer verschillende soorten medicatie ISAR-HP Nederland Hulp bij reizen 2. Hulp bij IADL 3. Opleiding na 14e levensjaar 4. Gebruik loophulpmiddel TRST Verenigde Staten Geheugenproblemen 2. Mobiliteitsproblemen 3. Recente val of problemen met maken transfers 4. Alleenstaand 5. Vijf of meer verschillende soorten medicatie 6. Recente ziekenhuisopname of bezoek aan spoedeisende hulp 7. Verpleegkundige maakt zich zorgen Runciman Engeland Soft tissue injury 2/3 Zelf reizen voor en na SEH bezoek 4/5 hulp nodig met boodschappen doen voor en na SEH bezoek 6/7 Hulp nodig bij aankleden voor en na SEH bezoek 8. Gebruik van diuretica 9. Problemen met waterhuishouding 10. Gebruik van loophulpmiddel 11. Adres herinneren Rowland Engeland Gebruik loophulpmiddel 2. Hulp nodig bij aankleden 3. Hulp nodig bij financiën 4. Hulp nodig bij boodschappen doen 5. Dagopvang 6. Gebruik medische hulpmiddelen 7. Professionele thuiszorg nodig Items Ontwikkeld of gevalideerd om ouderen met risico op de volgende uitkomsten op te sporen Functieverlies Heropname ziekenhuisopname Depressie Sterfte Verpleeghuisopname Functieverlies Sterfte Functieverlies Terugkerend spoedeisendehulp bezoek Ziekenhuisopname Functieverlies Heropname Heropname 18

19 SHERPA 2005 België Val in afgelopen jaar 2. Pre-existent IADL score 3. MMSE <15 uit Zelfervaren slechte gezondheid 5. Leeftijd VIP België Alleen wonen 2. Zelfstandig telefoneren 3. Zelfstandig wassen HARP Low, intermediat e and high risk 1996 USA Leeftijd 2. Lage MMSE 3. Beperkingen in IADL 4. Functioneren voor opname Compri Nederland 13 Alle patiënten opgenomen op interne geneeskunde 1. Verwachting verpleegkundige (3 vragen) 2. Verwachting arts (4 vragen) 3. Gezondheidsbeleving patiënt 4. Mobiliteitsproblemen 5. Meer dan 6 bezoeken aan arts 6. Gepensioneerde patiënt 7. Gebruik van meerdere medicatie 8. Geplande of ongeplande opname functieverlies Opname in verpleeghuis Risico op functieverlies Opnameduur Complexe zorgbehoeften 19

20 Tabel 3.2 geeft de verschillende screeningsinstrumenten getest op de spoedeisende hulp weer, met de gebruikte afkappunten en uitkomsten. Acht van de negen studies zijn buiten Nederland uitgevoerd Er is slechts één Nederlandse studie gedaan naar de voorspellende waarde van de instrumenten op ouderen die na een bezoek aan de spoedeisendehulp werden ontslagen naar huis. Daaruit bleek dat alle screeningsinstrumenten onvoldoende predictieve waarde hadden om terugkeer naar SEH, heropname en sterfte te voorspellen (Buurman et al., 2011). Screeningsinstrumenten ontwikkeld voor klinisch opgenomen patiënten In totaal zijn vier originele studies bij klinisch opgenomen patiënten uitgevoerd en twee systematiche reviews. De screeningsinstrumenten die bij klinisch opgenomen patiënten zijn gebruikt zijn: 1. Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients (ISAR-HP); 2. Identification of Seniors at Risk (ISAR); 3. Triage Risk Screening Tool (TRST); 4. Score Hospitalier d evaluation du Risque de Perte d autonomie (SHERPA); 5. Hospital admission Risk Profile (HARP); 6. Compri; 7. Voorlopige Indicator voor Plaatsing (VIP). In tabel 3.3 staan de verschillende screeningsinstrumenten die zijn gevalideerd voor gebruik tijdens opname. In vergelijking met de studies die zijn uitgevoerd op de SEH, richten de meeste studies in het ziekenhuis zich op opsporen van ouderen met verhoogd risico op functieverlies. Op de SEH ligt de nadruk op: heropname op de SEH en heropname in het ziekenhuis. De ISAR, HARP en Compri zijn voor de Nederlandse situatie gevalideerd om ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen (Hoogerduijn et al., 2010), waarbij de ISAR en HARP beiden redelijke psychometrische kwaliteiten hadden. In 2012 is de ISAR-HP gepubliceerd (Hoogerduijn et al., 2012) waarvan de voorspellende waarde beter is dan die in de validatiestudie van de ISAR en HARP. De ISAR-HP is ook gevalideerd in een externe populatie waarin de ISAR-HP een goede voorspellende waarde had voor functieverlies drie maanden na ontslag. De ISAR-HP is ook goed in staat ouderen met geriatrische problematiek te selecteren. Uit de gegevens uit de DEFENCE-studie blijkt dat ouderen met een score van twee of meer op de ISAR-HP significant meer geriatrische problemen hebben dan de groep met een score lager dan twee (gemiddeld zes versus twee geriatrische problemen)(buurman et al., 2012). De overige screeningsinstrumenten zijn getest in andere landen, zoals Belgie, Frankrijk en de Verenigde Staten. 20

21 Tabel 3.2 Screeningsinstrumenten in te zetten op de spoedeisende hulp Auteur Populatie uitkomstmaat Afkapp unt ISAR McCusker et al., 1999 Ouderen opgenomen of naar huis ontslagen na bezoek SEH Functieverlies Sterfte of opname in VPH Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Oppervlak onder de ROC curve McCusker et al., 2000 Ouderen opgenomen of naar huis ontslagen na bezoek SEH Opname in ziekenhuis Niet omschreven 0.68 Dendukuri et al., 2004 Ouderen opgenomen of naar huis ontslagen na bezoek SEH Bezoek aan SEH Opname Zkhs Functieverlies Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Moons et al., 2007 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Geyskens et al., 2008 Buurman 2011 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 120 dagen TRST Meldon et al., 2003 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen Lee et al., 2008 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen Hustey et al., 2007 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen Bezoek aan SEH of opname Zkhs Functieverlies Bezoek aan SEH Opname Zkhs Sterfte Bezoek aan SEH of opname ziekenhuis of VPH Bezoek aan SEH of opname ziekenhuis Functional decline Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Fan et al., 2006 Ouderen naar huis Bezoek aan SEH of Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven 21

22 Moons, 2007 Geyskens, 2008 Buurman, 2011 Runciman Runciman et al., 1996 Moons, 2007 Geyskens, 2008 Buurman, 2011 Rowland Rowland et al., 1990 Moons, 2007 Geyskens, 2008 Buurman, 2011 ontslagen vanaf SEH 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 120 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 120 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 120 dagen opname ziekenhuis of VPH Bezoek aan SEH of opname Zkhs Functieverlies Bezoek aan SEH Opname Zkhs Sterfte Functieverlies heropname Bezoek aan SEH of opname Zkhs Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Functieverlies Bezoek aan SEH Opname Zkhs Sterfte Bezoek aan SEH of opname Zkhs Functieverlies Bezoek aan SEH Opname Zkhs Sterfte Niet omschreven Niet omschreven

23 Tabel 3.3 Screeningsinstrumenten in te zetten in het ziekenhuis bij klinisch opgenomen patiënten Auteur populatie uitkomstmaat Afkappunt Sensitiviteit ISAR-HP Hoogerduijn, 2012 Acute opname inwendige geneeskunde Functieverlies op 90 dagen ISAR Braes et al., 2010 Acute opname Functieverlies Op 30 dagen Hoogerduijn, 2010 Acute opname inwendige geneeskunde Functieverlies Na 90 dagen TRST Braes, 2010 Acute opname Functieverlies Op 30 dagen HARP Sager et al., 1996 Hoogerduijn, 2010 SHERPA Cornette et al., 2006 VIP VandeWoude et al., 2006 Acute opname afdeling Acute opname inwendige geneeskunde Acute opname inwendige geneeskunde Chirurgie en inwendige geneeskunde 2 ontwikkelstudie 2 Validatiestudie Functieverlies Low risk 0-1 Intermediate risk 2-3 High risk 4-5 Functieverlies Low risk Intermediate risk High risk Functieverlies Mild <3.5 Moderate <5 High 6 Opname in verpleeghuis Verlengde ligduur Specificiteit Oppervlak onder de ROC curve Niet omschrev en Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven Braes, 2010 Acute opname Functieverlies Op 30 dagen COMPRI Hoogerduijn, 2010 functieverlies

24 Conclusies Niveau 3 Het is aannemelijk dat de screeningsinstrumenten (ISAR, TRST, Runciman, Rowland) die in het buitenland zijn ontwikkeld, geen voorspellende waarde hebben om kwetsbare ouderen te identificeren binnen de Nederlandse spoedeisende hulp. Bron (C: Buurman et al., 2011) Niveau 2 Het is aannemelijk dat de ISAR en de ISAR-HP een voorspellende waarde hebben om klinisch opgenomen ouderen met een verhoogd risico op functieverlies binnen de interne geneeskunde en cardiothoracale chirurgie op te sporen. De meerwaarde boven HARP is aangetoond. Bron (B: Hoogerduijn et al., 2010 en 2012) Overwegingen De VMS-kwetsbare ouderen-vragen worden momenteel breed toegepast in de Nederlandse ziekenhuizen. Er is behoefte om deze VMS-vragen in te kunnen zetten als screeningsinstrument om ouderen te selecteren die baat kunnen hebben bij een CGA. Er zijn vooralsnog geen gepubliceerde studies beschikbaar die laten zien of de VMS-vragen kunnen worden ingezet als screeningsinstrument. Binnen het Nationaal Programma ouderenzorg lopen momenteel een aantal studies waarin de VMS-vragen en de ISAR-HP gevalideerd worden. Binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg zijn een aantal netwerken bezig met onderzoek naar vergelijk tussen de VMS-vragen en de Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients (Hoogerduijn., 2012). Deze gegevens zijn nog niet gepubliceerd. In het LUMC en omliggende ziekenhuizen zijn de VMS-vragen getest bij 70-plussers; een interview in de periode van een maand vóór (bij electieve patiënten) en maximaal drie dagen na opname. De eerste cohort werd geïncludeerd tussen 1 oktober 2010 en 31 januari 2011, de validatiecohort precies een jaar later. In tabel 3.4 zijn de resultaten van deze studie weergegeven. De sensitiviteit van de VMS-vragen zijn relatief laag. Tabel 3.4 Resultaten onderzoek LUMC naar validatie van VMS-vragen Studie Populatie Uitkomstmaateit Afkappunt Sensitivi- Specifici AUC -teit Leiden- LUMC Ongepubl iceerde data 2010 Slechte uitkomst: functieverlie s, overlijden of ZZP-3 of hoger validatiecohort Acute en electief opgenomen op ortho, heelkunde, neuro en urologie; 70-plus Scoren van vms screening. Alle onderdelen krijgen punt punten >80 1 punt Er is veel onderzoek gedaan naar screeningsinstrumenten. De instrumenten die zijn ontwikkeld voor gebruik op de spoedeisende hulp zijn veelal in landen buiten Europa uitgevoerd. De organisatie van de spoedeisende hulp in die landen verschilt van de 24

25 organisatie in Nederland. In Amerika en Canada, waar de meeste screeningsinstrumenten zijn ontwikkeld, is de maximale verblijfsduur op de SEH vier dagen, terwijl dit in Nederland maximaal 24 uur is. Dit betreft een andere populatie. De resultaten van de studies die in Amerika en Canada uitgevoerd, zijn dan ook niet goed toepasbaar op de Nederlandse situatie. De meeste studies op de spoedeisende hulp richten zich op patiënten die na een bezoek op de spoedeisende hulp weer ontslagen worden. Er lijkt behoefte te zijn aan een screeningsinstrument dat op de spoedeisende hulp kan worden gebruikt, waarbij zowel ouderen die ontslagen worden, als ook de opgenomen ouderen met een verhoogd risico op slechte uitkomsten kunnen worden opgespoord. De Groningen Frailty Indicator wordt in de klinische praktijk veel toegepast. Er zijn echter geen studies gevonden die de validiteit en betrouwbaarheid van de GFI hebben onderzocht. De werkgroep is van mening dat er in ieder geval gescreend dient te worden om risicopatiënten te identificeren. Door te screenen kan een efficiëntieslag worden gemaakt. Met een snel en eenvoudig af te nemen instrument kan een selectie gemaakt worden van ouderen die baat kunnen hebben bij een compleet geriatrisch assessment en gerichte interventie. Welk instrument daarvoor gebruikt dient te worden kan de werkgroep op dit moment nog niet zeggen Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat er gescreend dient te worden met behulp van een instrument dat snel en eenvoudig afgenomen kan worden. Welk instrument daarvoor gebruikt dient te worden op de SEH kan de werkgroep op dit moment nog niet zeggen. De screeningsinstrumenten (ISAR, TRST, Runciman, Rowland) die in het buitenland zijn ontwikkeld voor gebruik op de spoedeisende hulp, zijn niet bruikbaar als screeningsinstrument op de Nederlandse spoedeisende hulp. De psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten zijn in de Nederlandse situatie nog onvoldoende aangetoond. De ISAR en de ISAR-HP zijn mogelijk bruikbare screeningsinstrumenten om klinisch opgenomen ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen Literatuur Braes, T., Moons, P., Lipkens, P., Sterckx, W., Sabbe, M., Flamaing, J.,... Milisen, K. (2010). Screening for risk of unplanned readmission in older patients admitted to hospital: predictive accuracy of three instruments. Aging-Clinical & Experimental Research, 22 (4), Buurman, B.M., Hoogerduijn, J.G., Gemert, E.A. van, Haan, R.J. de, Schuurmans, M.J., & Rooij, S.E. de (2012). Clinical characteristics and outcomes of hospitalized older patients with distinct risk profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoS.One., 7, e Buurman, B.M., Berg, W. van den, Korevaar, J.C., Milisen, K., Haan, R.J. de, & Rooij, S.E. de (2011). Risk for poor outcomes in older patients discharged from an emergency department: feasibility of four screening instruments. Eur.J.Emerg.Med., 18, Cornette, P., Swine, C., Malhomme, B., Gillet, J.B., Meert, P., & D'Hoore, W. (2006). Early evaluation of the risk of functional decline following hospitalization of older patients: development of a predictive tool. Eur.J.Public Health, 16, Dendukuri, N., McCusker, J., & Belzile, E. (2004). The identification of seniors at risk screening tool: further evidence of concurrent and predictive validity. J Am Geriatr Soc., 52 (2), Fan, J., Worster, A., & Fernandes, C.M. (2006). Predictive validity of the triage risk screening tool for elderly patients in a Canadian emergency department. American Journal of Emergency Medicine, 24 (5),