Palliatieve zorg voor patiënten met COPD. Lucie Masen- Poos; arts assistent longgeneeskunde Lucyl Verhoeven- de Laat; MANP

Transcriptie

1

2 Palliatieve zorg voor patiënten met COPD Lucie Masen- Poos; arts assistent longgeneeskunde Lucyl Verhoeven- de Laat; MANP

3 Indeling presentatie Casus; COPD algemeen; Assesment tools palliatieve fase; Interventies op klachten; Conclusie; Terugblik casus.

4 Dhr. Indeweg 57 jaar; COPD GOLD III ; Co-morbiditeit: - Refluxklachten bij hernia diafragmatica; - Cardiale ischemie, linkerventrikelfunctie 57% in 2006, status na stil infarct; - Recidiverende pneumothorax packyears, rookt 3-5 sig per dag (weer begonnen).

5 Dhr. Indeweg (2) 2006 Longrev. JBZ; 2013 polikl. longrev. JBZ; Fysio 2 x p/wk; POH ondersteuning stoppen met roken; Laatste jaar 3x opgenomen.

6 Status 1 Functioneel: - Mobiliteit: mobiel m lopen; - Hoesten:++; - Hyperreactiviteit: mist, parfum, gourmetten; - MRC: 5; - ADL zelfstandig; - Karnofsky;70; - Intake: matig, BMI 19.7 wv icc diëtiste; - Defecatie: g.b.; - Pijn: NRS 0; - Koorts: geen.

7 Status 2 Cognitief: reageert adequaat op vragen, vergeet veel; Emotioneel: coopingsstijl; nuchter en snel bagatelliseren, HADS angst 3/depressie 2 (geen interventie). Angst voor stikken/overlijden; Spiritueel: Met echtgenote besproken wat wensen zijn t.a.v. uitvaart; Sociaal: Gehuwd, 3 kinderen waarvan 2 nog thuiswonend, geen kleinkinderen; Echtgenote niet fit. Ziek thuis, werkt in JBZ als voedingsassistente. HADS echtgenote angst 4/depressie 5 (geen interventie). Ervaart angst en schuldgevoel; Middelste zoon PDD-NOS. Oudste zoon 6 verleden cannabis en schoolproblemen.; Volledig afgekeurd ivm zijn longen 2006, voordien bakker, AO sinds 2006; Werkt nog 9:00 bij Mailcompany.

8 Medicatie Zithromax 3xpw; Salbutamol 100 ug zn; Combivent vernevelaar 4dd1; Seretide 25/250 ug 2dd2; Pravastatine; Plavix.

9 Huidige situatie Neemt deel aan PROLONG studie; Is erg blij met de aangeboden ondersteuning; Kan niet uitleggen wat COPD is; Kan niet goed uitleggen wat hij kan doen als hij benauwd wordt; Weet niet goed wat zijn levensverwachting is; Echtgenote is overbelast.

10 Werkhypothese Patiënt met COPD gold D met onvoldoende ziekte-inzicht; Patiënt met COPD gold D met ineffectieve coping; Patiënt met COPD gold D waarvan mantelzorger overbelast is; Patiënt met COPD gold D met angst bij dyspneu; Patiënt met COPD gold D met angst voor verstikking.

11 Hulpvraag Minder hoesten; Om kunnen gaan met wisselende karakter COPD in relatie plannen activiteiten; Minder opnames; Hulp voor echtgenote.

12 Dhr. Indeweg interventies Telefonisch contact met POH/HA; Frequent telefonisch contact patiënt i.v.m. dreigende exacerbatie; Tijdens consulten aandacht voor; - Schuldgevoelens; - Invloed stress op dyspneu; - Wensen t.a.v. sterven; Overleg hoofdbehandelaar.

13

14 Prevalentie COPD (Bron: LINH, gegevens bewerkt door het RIVM).

15 Definitie COPD Niet volledig reversibele luchtwegobstructie; In het algemeen progressief; Veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen; Behandelbare ziekte, die voorkomen kan worden. WHO/GOLD

16 Oorzaken ROKEN; Luchtverontreiniging; Exacerbatie meestal geluxeerd door luchtweginfectie. WHO/GOLD

17 Symptomen Hoesten: slijmopgevende (ochtend)hoest, chronisch hoesten (> 3 maanden); Piepende ademhaling; Kortademigheid; Pijn op de borst; Ineffectief ophoesten; Ongewenst gewichtsverlies; Toenemende inspanningsbeperking en vermoeidheid; Bijwerkingen medicatie; Comorbiditeiten WHO/GOLD

18 Psychosociale complicaties Angst bij kortademigheid en vrees voor verstikking; Sociaal isolement; Verstoorde rolvervulling; Overbelasting mantelzorger.

19 Type COPD The pink puffer (type A) Ernstige kortademigheid; Pursed lips breathing; Normaal of laag PaCO2; Kleine afname PaO2; Gewichtsverlies; Verlaagde diffusie capaciteit; Emfyseem type. WHO/GOLD

20 Type COPD The blue bloater(type B) Ernstige hoest en sputum; Vocht retentie; Polycythemia; Cor pulmonale; Toegenomen PaCO2; Verlaagd PaO2; Bronchitis type. WHO/GOLD

21 Diagnostiek Afname van de elastische retractiekracht en de zuurstofopnamecapaciteit met als gevolg: Afname Forced expiratory volume in one second (FEV1); Afname vitale capaciteit (VC); FEV1/FVC < 0.70; Afname MEF25-75 (maximale expiratoire flow tussen 25 en 75 % van het totale volume); Afname diffusiecapaciteit.

22 GOLD indeling ernst COPD Gold I licht Gold II matig Gold III ernstig Gold IV zeer ernstig FEV1/FVC < 70 % en FEV1 > 80 % van voorspeld FEV1/FVC < 70 % en FEV % van voorspeld FEV1/ FVC < 70 % en FEV % van voorspeld FEV1/FVC < 70 % en FEV1 < 30 % van voorspeld of FEV1 < 50 % van voorspeld met tekenen van respiratoir falen of rechtsdecompensatie.

23 Nieuwe indeling ernst COPD

24

25 Verloop ziekte

26 Symptomen Kortademigheid Hoesten Vermoeidheid Pijn Slaapproblemen Klachten van de mond Somberheid Angst Gebrek aan eetlust Obstipatie Verwardheid Misselijkheid Laatste jaar 94% 70% 68% 68% 65% 63% 59% 53% 51% 36% 23% 4% Laatste 1-2 wkn 90% 52% 80% 49% 51% 48% 55% 64% 25% 22%

27 Assessment tools bepalen palliatieve fase COPD Longfunctie; FEV1 < 30% van voorspeld; Lab (slechte bloedgassen); Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie); MRC dyspnoe schaal score van 5; Gewicht (BMI <21 kg/m2) of spiermassaverlies; Slechte kwaliteit van leven score (CCQ of SGRQ); Relevante comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen); Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie; Steeds kortere intervallen tussen deze opnames; Beperkte vooruitgang na opnames. LAN Samenvatting Richtlijn Palliatieve zorg voor mensen met COPD 2011

28 MRC

29 Dyspnoe - Sluit comorbiditeit uit of behandel deze; - Beoordeel het al dan niet starten van zuurstof (0,25-2 liter per minuut) per patiënt; - Fysiotherapie: ademhalingsoefeningen, pursed lip training en houdingsadviezen; - Symptomatische medicamenteuze behandeling met morfine (naast luchtwegmedicatie): Startdosis bij een opioïd naive patiënt: 2 dd mg p.o. slow release morfine; - Voor acute dyspnoe ( doorbraakdyspnoe'): 5 mg snelwerkend morfine p.o. of 2,5 mg s.c.; Voeg eventueel een benzodiazepine toe, met name bij angst of spanning.

30 Hoesten - Behandel oorzaken zoals infectie; - Vermijd uitlokkende factoren zoals roken; - Bij (vastzittend) sputum: sputummobilisatie; - Medicamenteuze behandeling : Dextromethorfan 4-6 dd 15 mg p.o.; Codeïne 6 dd mg p.o. (in combinatie met een laxans); Slow release morfine 2 dd mg p.o. (in combinatie met een laxans); indien de patiënt reeds morfine gebruikt, dan de dosering met 50% verhogen; Bij therapie-resistente hoestklachten kan verneveling met lokale anesthetica overwogen worden: lidocaïne 2% tot 4 dd 5 ml (flacons van 20 en 30 ml).

31 Angst en depressie - Ga structureel na of er sprake is van angst en/of somberheid en maak deze angsten en/of somberheid bespreekbaar. Ondersteun daarbij ook de mantelzorg; - Overweeg cognitieve gedragstherapie; - Bij angstaanvallen: oxazepam 3 dd 5-10 mg p.o. of lorazepam 3 dd 0,5-4 mg p.o., of diazepam 1-2 dd 2-10 mg p.o.; - Bij depressie: Paroxetine 1 dd 20 mg p.o. Fluoxetine 1 dd 20 mg p.o. Citalopram 1 dd mg p.o. Escitalopram 1 dd 5-10 mg p.o. Sertraline start 1 dd 50 mg p.o. tot max. 1 dd 200 mg p.o. Venlafaxine start 1 dd 37,5-75 mg p.o. tot max 1 dd 300 mg p.o.

32 Conclusie Door het onvoorspelbare verloop van COPD is het moeilijk om aan te geven wanneer de laatste fase is begonnen. Dit maakt het zowel voor de patiënt als de zorgverlener moeilijk. Vanwege de onvoorspelbaarheid van de duur van het ziekteproces al bij aanvang begeleiding met de patiënt mogelijkheden van palliatieve zorg bespreken. Dus wat is er wel te bieden voor de patiënt (medicamenteus en niet medicamenteus). Bij aanvang van de begeleiding met patiënten en mantelzorgers bespreken waar patiënt wil sterven.

33 Surprisevraag?

34 Vervolg casus Maandelijkse consulten poli; Toevoeging van fentanyl transdermaal; Verbetering kwaliteit van leven - Sinds jaren weer op vakantie geweest Afname overbelasting mantelzorger.

35 Dank u voor uw aandacht