Disclosure belangen sprekers

Transcriptie

1 Klaas Arts

2 Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling De betrokken relaties bij dit project zijn: Sponsoring of onderzoeksgeld: Honorarium of andere (financiële) vergoeding: geen geen Novartis, Glaxo Smith Kline, Lundbeck, Merck Serono (onderwijsprojecten, lezingen, adviezen) Aandeelhouder: Andere relatie, namelijk: geen Hoofdredacteur Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie, waarin geadverteerd wordt door vele farmaceutische bedrijven

3 Klaas Arts Gedragsneuroloog,

4 Overzicht 1. Vormen van agressie: proactief vs reactief 2. Cerebrale structuren en processen die hierbij een rol spelen 3. Agressie bij psychopathie en hersenletsel 4. Verschillende vormen van agressie bij hersenletsel en hun behandeling

5 Functie van agressie Agressie is in principe een vorm van normaal, functioneel gedrag, zowel bij dieren als bij mensen. 1. Proactieve, aanvallende agressie speelt een rol bij het veroveren of verdedigen van een prooi, een partner of een territorium. 2. Reactieve, verdedigende agressie speelt een rol bij het afweren van allerlei vormen van gevaar of bedreiging.

6 Agressie bij dier en mens Veel vormen van agressie, afhankelijk van: 1. Meer of minder doelgericht: gepland, gewild, vastberaden, vanuit een bepaalde intentie; 2. Meer of minder instrumenteel: gericht op het bereiken van een specifiek einddoel; 3. Meer of minder egosyntoon: in overeenstemming met wat men eigenlijk wil: ik-adequaat, zonder schuldgevoelens of lijdensdruk.

7 Verschillende vormen van agressie Proactieve agressie 1. Een roofdier dat op zijn prooi afgaat 2. Rustige, beheerste, doelgerichte en instrumentele agressie

8 Verschillende vormen van agressie Reactieve agressie 1. Een dier dat zich bedreigd voelt 2. Heftige, impulsieve, defensieve agressie vanuit angst

9 Reactieve agressie als laatste strategie Instinctieve reacties op bedreigingen 1. Freeze (bevriezen) wanneer het gevaar nog ver af is 2. Flight (vluchten) wanneer het gevaar dichterbij komt 3. Fight (vechten) wanneer ontsnappen niet meer lukt (reactieve agressie)

10 Proactieve vs reactieve agressie Proactieve agressie 1. Bedoeld en doelgericht 2. Niet geprovoceerd 3. Gepland 4. instrumenteel 5. Versterkt zichzelf 6. Koud, emotieloos, zonder empathie 7. Geen spijt (egosyntoon) Reactieve agressie 1. Niet doelgericht 2. Geprovoceerd 3. Plotselinge uitbarsting 4. impulsief 5. Heft zichzelf op 6. Heetgebakerd, vanuit angst/woede 7. Achteraf spijt (egodystoon)

11 Structuren die een rol spelen bij agressie

12 Structuren die een rol spelen bij agressie

13 Pathologische agressie: meestal een balansverstoring

14 Pathologische agressie: meestal een balansverstoring

15 Pathologische agressie: meestal een balansverstoring

16 Verschillende typen van agressie koude, instrumentele, doelgerichte, egosyntone, agressie warme, impulsieve, ongerichte, egodystone, agressie

17 Verschillende typen van agressie koude, instrumentele, doelgerichte, egosyntone, agressie warme, impulsieve, ongerichte, egodystone, agressie psychopathie

18 Verschillende typen van agressie koude, instrumentele, doelgerichte, egosyntone, agressie warme, impulsieve, ongerichte, egodystone, agressie hersenletsel

19 Structuren betrokken bij proactieve agressie Het circuit dat betrokken is bij proactieve agressief gedrag speelt ook een grote rol bij paargedrag (liggen in elkaars verlengde!): Tegelijk: - Agressief naar de concurrentie - Lief naar de (potentiële) partner Bij stoornissen: - Ook agressief naar de partner

20 Proactieve agressie bij psychopathie 1. Angst is de basis 2. Behandeling is afhankelijk - gericht van hoe die angst is ontstaan 3. De plannen en de praktijk in 2014 Psychopathie is het klassieke voorbeeld van gestoorde proactieve agressie: - koud - gepland - instrumenteel - egosyntoon - ook agressief naar partners en/ of leden van de eigen groep

21 Proactieve agressie bij psychopathie 1. Angst is de basis 2. Behandeling is afhankelijk wordt aangedaan van hoe (verminderde die angst is ontstaan 3. De plannen en de praktijk in 2014 Bij psychopathie is er sprake van een gestoorde verwerking van uitingen van verdriet bij anderen, wat leidt tot een gestoord leerproces betreffende het leed dat anderen activiteit in de amygdala). Daarnaast is er vaak een verminderde foutsignalering bij voorspellingen (striatum). Dit leidt tot een gestoord leerproces bij stimulus-reinforcement en response-outcome (vmpfc). Gestoorde inschattingen geven uiteindelijk gestoord gedrag.

22 Structuren betrokken bij pathologische agressie 1. Angst is de basis 2. Behandeling is afhankelijk van hoe die angst is ontstaan 3. De plannen en de praktijk in 2014 reactieve Winkler agressie Kliniek Wolfheze proactieve agressie

23 Structuren betrokken bij reactieve agressie Circuit dat betrokken is bij reactieve agressie loopt vanaf de mediale amygdala via de striae terminalis naar de mediale hypothalamus en vervolgens naar het dorsale deel van het peri-aquaductale grijs (PAG)

24 Structuren betrokken bij reactieve agressie Het circuit dat betrokken is bij reactieve agressie wordt gemoduleerd door de ventromediale prefrontale cortec (vmpfc) en mogelijk ook door delen van de anterieure cingulaire cortex (ACC)

25 Structuren betrokken bij reactieve agressie

26 Structuren betrokken bij reactieve agressie

27 Corticale laesies bij traumatisch hersenletsel

28 Agressie na hersenletsel Treedt vooral op na ernstige vormen van hersenletsel: 1. Na licht hersenletsel: 5-10% 2. In de acute fase na ernstig hersenletsel: 30-80% 3. In de chronische fase na ernstig hersenletsel: 15-50% 4. Sterk afhankelijk van co-morbiditeit voor en na het letsel (Persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen, pijn, alcohol- en drugsmisbruik, medicatie)

29 Het prototype: Organische agressieve syndroom (OAS) Treedt vooral op bij ernstige vormen van hersenletsel 1. Reactief: geprovoceerd door geringe aanleidingen 2. Niet-gereflecteerd: impulsief, niet gepland 3. Niet instrumenteel: heeft geen duidelijke doel 4. Explosief: plotseling en zonder duidelijke ontwikkeling 5. Periodiek: tussen de woedeaanvallen rustig en vriendelijk 6. Egodystoon: schuldgevoelens achteraf Yudofsky e.a. 1990

30 Agressie na hersenletsel: meestal impulsief Het organische agressieve syndroom (OAS) wordt relatief zelden gezien. Meestal wordt een andere vorm gezien: 1. Reactief: geprovoceerd door geringe aanleidingen 2. Niet-gereflecteerd: impulsief, niet gepland 3. Wel vaak instrumenteel: heeft een duidelijk doel / slachtoffer 4. Niet echt explosief, eerder escalerend: basisstemming is prikkelbaar en snel geïrriteerd ( kort lontje ) 5. Niet echt periodiek: tussen de woedeaanvallen niet rustig en vriendelijk: spanningsopbouw Wortzel en Arciniegas, 2013

31 Impulsieve agressie

32 Impulsieve agressie Impulsieve agressie na hersenletsel kan veroorzaakt worden doordat de orbitofrontale cortex beschadigd is en daardoor geen dempend of modulerend effect op het limbische systeem kan uitoefenen. Behandeling: 1. Vermindering van prikkels en vergroten van het gevoel van veiligheid door een rustige, gestructureerde omgeving; 2. Compenseren van de slecht functionerende vmpfc / orbitofrontale cortex door een vriendelijk-directieve benadering, foutloos leren en operante conditionering (token-systeem); 3. Medicatie die (via dopaminerge projecties?) de PFC stimuleert: amantadine en/of methylfenidaat; eventueel anti-epileptica of SSRI s; 4. Zo weinig mogelijk antipsychotica; geen benzodiazepines!

33 Episodische agressie Bij een deel van de hersenletselpatiënten treedt een beeld op dat lijkt op OAS, al treedt het later op en ook bij minder ernstige stoornissen 1. Reactief: geprovoceerd door geringe aanleidingen 2. Niet-gereflecteerd: impulsief, niet gepland 3. Niet instrumenteel: heeft geen duidelijke doel 4. Explosief: plotseling en zonder duidelijke ontwikkeling 5. Periodiek: tussen de woedeaanvallen rustig en vriendelijk 6. Egodystoon: schuldgevoelens achteraf Wood & Thomas, 2013

34 Episodische agressie

35 Episodische agressie Episodische agressie na hersenletsel kan veroorzaakt worden doordat het temperolimbische systeem periodiek overprikkeld is (epilepsieequivalent?), wat niet voldoende gemoduleerd (geremd) kan worden door de vmpfc. Behandeling: 1. Anti-epileptica (carbamazepine)? 2. Cognitieve gedragstherapie (CGT), vooral bij patiënten met duidelijke prodromale symptomen?

36 Agressie vanuit een depressie en/of angststoornis Vooral in het eerste jaar na hersenletsel treden veel depressies en angststoornissen op. 1. Reactief: geprovoceerd door geringe aanleidingen 2. Niet-gereflecteerd: impulsief, niet gepland 3. Wel vaak instrumenteel: heeft een duidelijk doel / slachtoffer 4. Niet echt explosief, eerder escalerend: basisstemming is prikkelbaar en snel geïrriteerd ( kort lontje ) 5. Niet echt periodiek: tussen de woedeaanvallen niet rustig en vriendelijk: spanningsopbouw

37 Agressie vanuit een depressie en/of angststoornis

38 Agressie vanuit een depressie en/of angststoornis Angst en depressie leiden tot een toegenomen uitscheiding van stresshormonen en daarmee tot een continue activatie van de amygdala en daarmee tot een verstoring van de balans tussen de PFC en het limbische systeem. De patiënt wordt gevoeliger voor (als bedreigend ervaren) prikkels. Deze vorm van reactieve agressie lijkt op impulsieve agressie. Behandeling: 1. Cognitieve gedragstherapie of een andere vorm van psychotherapie? 2. Antidepressiva (SSRI s; vanwege de bijwerkingen komen alleen sertraline, citalopram en escitalopram in aanmerking)? 3. Antipsychotica? Geen benzodiazepines!

39 Agressie als gevolg van een psychose

40 Agressie vanuit een secundaire psychose Psychosen kunnen leiden tot een verminderde activiteit van de vmpfc en/of een verandering van de activiteit in de temporale kwab, waardoor (toename van) reactieve agressie kan ontstaan. Behandeling: 1. Antipsychotica

41 Agressie is vaak een symptoom van een mismatch Het ontstaan van reactieve agressie bij hersenletselpatiënten is sterk afhankelijk van omgevingsfactoren. Hersenletselpatiënten zijn versterkt omgevingsafhankelijk. Verandering van omgeving en benadering kan ernstige reactieve agressie in korte tijd doen verdwijnen, ook zonder medicatie! Het is daarom zinvol om agressie niet te beschouwen als een symptoom van hersenletsel, maar als een symptoom van een mismatch tussen de mogelijkheden van de patiënt en de eisen die de omgeving aan hem/haar stelt. Het voorkomen van agressie door de beïnvloeding van omgevingsfactoren en aanpassing van de bejegening is veel effectiever dan de behandeling met medicatie.

42 Proactieve agressie na hersenletsel Psychopathie leidt gemakkelijk tot alcoholmisbruik en beide leiden tot een verhoogd risico op ongevallen en hersenletsel. De pre-existente psychopathie van de hersenletselpatiënt heeft een duidelijke invloed op de frequentie en de vorm van de agressie die na het hersenletsel optreedt. Alcoholmisbruik leidt tot een sterke toename van agressie, met name ook bij hersenletselpatiënten (via demping van de PFC en stimulering van de amygdala via vermindering van de serotonerge transmissie).

43 Proactieve agressie na hersenletsel Dank voor uw aandacht!